Mis põhjustab kroonilist pankreatiiti?

Krooniline pankreatiit lastel, nagu ka täiskasvanutel, on polüetioloogilise iseloomuga ja on pankrease patoloogia peamine vorm. Lastel peetakse peamiseks etioloogiliseks põhjuseks kaksteistsõrmiksoole haigusi (41,8%), sapiteede haigusi (41,3%), harvemini soolepatoloogiat, pankrease arenguanomaaliaid, kõhutraumasid. Kaasuvad tegurid: bakteriaalsed ja viirusnakkused (hepatiit, enteroviirus, tsütomegaloviirus, herpes, mükoplasma infektsioonid, nakkav mononukleoos, epideemiline mumps, salmonelloos, sepsis jne) ja helmintiaasid (opisthorchiaas, strongüloidiaas, giardiaas jne). Pankreatiidi tekkele võivad kaasa aidata sidekoe süsteemsed haigused, hingamisteede haigused, endokriinorganite haigused (hüperlipideemia, kõige sagedamini I ja V tüüp; hüperparatüreoos, hüperkaltseemia, hüpotüreoos), krooniline neerupuudulikkus ja muud seisundid. On tõestatud mõnede ravimite toksiline toime atsinaarkoele, mis viib ravimitest põhjustatud pankreatiidi tekkeni (glükokortikosteroidid, sulfonamiidid, tsütostaatikumid, furosemiid, metronidasool, MSPVA-d jne). Alkohoolsete jookide ja muude mürgiste ainete joomise tagajärjel võivad kõhunäärmes tekkida pöördumatud muutused.

Geneetilised ja kaasasündinud tegurid võivad põhjustada ka pankrease väljendunud morfoloogiliste muutuste teket päriliku pankreatiidi, tsüstilise fibroosi, Shwachman-Diamond sündroomi ja pankrease ensüümide isoleeritud puudulikkuse korral.

Päriliku pankreatiidi esinemissagedus teiste etioloogiliste vormide hulgas on 3–5%, pärandumine toimub autosomaalselt dominantselt. Haiguse areng on põhjustatud pankrease ensüümide (trüpsinogeeni ja trüpsiini) geenimutatsioonist. Katioonse trüpsinogeeni geeni R117H mutatsioon viib kontrolli kaotamiseni pankrease proteolüütiliste ensüümide aktiveerimise üle. Päriliku pankreatiidi kliinilised sümptomid tekivad reeglina 3–5 aasta vanuselt, haigust iseloomustab valu raskus ja düspeptiline sündroom. Vanusega suureneb ägenemiste sagedus, tekib raske pankrease puudulikkus. Ultraheliuuringul diagnoositakse kaltsifitseeriv pankreatiit.

Kroonilise pankreatiidi etioloogias mängivad olulist rolli allergilised haigused, toidu sensibiliseerimine, ksenobiootikume sisaldavate toiduainete ja mitmesuguste kõhunääret kahjustavate lisandite tarbimine. Kui pankreatiidi põhjust ei ole võimalik kindlaks teha, diagnoositakse idiopaatiline pankreatiit. Mõned teadlased eristavad pankreatiidi autoimmuunset varianti, sealhulgas primaarset.

Enamikul lastest tekib krooniline pankreatiit sekundaarselt (86%); primaarse haigusena esineb see palju harvemini - 14% patsientidest.

Kroonilise pankreatiidi patogenees

Kõhunäärme patoloogilise protsessi arengumehhanismi mõistmiseks tuleks kõik tegurid jagada kahte rühma. Esimesed on tegurid, mis raskendavad kõhunäärmemahla väljavoolu ja viivad duktaalse hüpertensioonini. Teised on tegurid, mis aitavad kaasa näärme atsinaarrakkude otsesele primaarsele kahjustusele. Peamise etioloogilise teguri kindlakstegemine on vajalik terapeutiliste meetmete põhjendatud määramiseks.

Enamiku kroonilise pankreatiidi vormide arengumehhanismi peamiseks lüliks on pankrease ensüümide aktiveerimine näärme juhades ja parenhüümis. Patoloogiliste reaktsioonide kaskaadis on eriline koht proteolüütilistel ensüümidel (trüpsiin, kümotrüpsiin jne) ja harvemini lipolüütilistel ensüümidel (fosfolipaas A). Autolüüsi protsess viib tursete, atsinaarrakkude hävimiseni ja infiltratsioonini. Kordumise korral viib see näärme skleroosi ja fibroosini koos sekretoorse puudulikkuse tekkeni. Võimsate inhibeerivate süsteemide tõttu võib näärme patoloogiline protsess piirduda interstitsiaalse tursega ilma nekroosi tekketa, mida sagedamini täheldatakse lapsepõlves. Krooniline pankreatiit lastel on sageli eelnevalt põetud ägeda pankreatiidi tagajärg.

Üleminek kroonilistele vormidele võib olla subkliiniline, mis omakorda viib tüsistusteni (tsüstid, muutused kanalisüsteemis jne).

Kroonilise pankreatiidi tekkes mängivad olulist rolli ka põletikumediaatorid. Põletikuvastaste tsütokiinide hulka kuuluvad interleukiinid 1, 6, 8, tuumorinekroosifaktor ja trombotsüütide agregatsioonifaktor. Samal ajal ei sõltu tsütokiinide tootmine pankreatiidi põhjusest. Tsütokiinreaktsioonide aktiveerumine avaldab pankrease atsinotsüütidele kahjulikku mõju.

Kõhunäärme patoloogiline protsess võib alguse saada seedetrakti hormoonide ja bioloogiliselt aktiivsete ainete puudusest. Kaksteistsõrmiksoole haiguste korral, millega kaasneb motoorika häire ja limaskesta atroofiliste protsesside areng, on tõestatud sekretiini, koletsüstokiniini, pankreosümiini ja serotoniini sünteesivate hormoone tootvate rakkude arvu vähenemine. Soolehormoonide ainevahetuse ja ladestumise häired põhjustavad näärme düstroofilisi muutusi, pankrease sekreedi väljavoolu raskusi, kaksteistsõrmiksoole motoorika häireid, rõhu langust selles ja sulgurlihase aparaadi talitlushäireid. Nendes tingimustes toimub atsinaarrakkude atroofia ja nende asendamine sidekoega.