Krooniline perikardiit

Krooniline perikardiit on üle 6 kuu pikkune perikardi põletikuline haigus, mis tekib primaarse kroonilise protsessina või ägeda perikardiidi kroonilise või korduva käigu tagajärjel; hõlmavad eksudatiivseid, liimitavaid, eksudatiivseid-kleepuvaid ja kitsendavaid vorme.

Kood ICD-10

• 131,0. Krooniline adhesiivne perikardiit,
• 131.1 Krooniline konstriktiivne perikardiit,
• 131,8. Muud perikardi täpsed haigused,
• 131,9. Perikardi haigused, täpsustamata.

Kroonilise perikardiidi epidemioloogia

Haigus on haruldane, võib-olla igas vanuses.

[1], [2], [3], [4], [5]

Kroonilise perikardiidi põhjused

Perikardi kokkutõmbumine toimub tavaliselt pikaaegse põletiku tõttu, mis põhjustab perikardi fibroosi, paksenemist ja kaltsifikatsiooni. Igasuguse etioloogiaga perikardiit tulemus võib viia südame ülesehitamiseni.

Konditermilise perikardiidi tüüpilised põhjused:

• Idiopaatiline: 50-60% juhtudest ei leita ühtegi põhihaigust (võib eeldada, et varem ei leitud viiruslikku perikardiiti).
• Nakkuslik (bakteriaalne): tuberkuloosne perikardiit, bakteriaalne infektsioon, mis põhjustab pankrease perikardiidi (3-6%).
• Kiirgus: pikaajaline (pärast 5-10 aastat) mediastiinumi ja rindkere kiiritust (10-30%).
• Operatsioonijärgne operatsioon: igasugune operatiivne või invasiivne sekkumine, kus perikardium oli kahjustatud (11-37%).

Kroonilise perikardiidi harvemad põhjused:

• Seennakkused (Aspergillus, Candida, Coccidioides) immuunpuudulikkusega patsientidel.
• Kasvajad: pahaloomuliste levikut (kõige tüüpilisem metastaaside kopsuvähi, rinnavähi ja lümfoomi) võivad avalduda kivi südame paksenemise vistseraalne ja parietal kiht perikardi.
• Sidekoehaigused (reumatoidartriit, SLE, süsteemne sklerodermia, dermatomüosiit) (3-7%).
• Ravimid: prokaiinamiid, hüdralasiin (ravimi põhjustatud luupuse sündroom), metisergiid, kabergoliin.
• Rindkere seina trauma (tuim ja läbitungiv).
• Krooniline neerupuudulikkus.

Kroonilise perikardiidi harvaesinevad põhjused:

• Sarkoidoos.
• Müokardiinfarkt: südameinfarkti juhtumeid pärast müokardiinfarkti on kirjeldatud juhul, kui Dressler'i ajalugu on ajaloos või hemopericard pärast trombolüütilist ravi.
• Perkutaanne sekkumine pärgarteritele ja südamestimulaatoritele.
• Pärilik perikardiit (Nanism Malibrea).
• Haiguse gyer-IgG4 (kirjanduses on üksikud juhud kirjeldatud).

Arenenud riikides on enamus konstriktiivse perikardiidi juhtumeid idiopaatilised või arvatavasti viiruslikud või seotud rindkere operatsiooniga. Arengumaades domineerivad nakkushaigused, eriti tuberkuloos.

[6], [7]

Kroonilise perikardiidi patogenees

Perikardiaalset ahenemine tavaliselt tekib siis tihe sklerootiliseks paksendatud ja sageli lubjastunud perikardi piirab täitumine südamesse, põhjustades languse väljutuse. Varase diastoolne täidis muutub kiiresti, sest suure veenirõhu, kuid niipea, kui saavutatakse mahu piirneb südamepaun, mis lisaks diastoolne täidise lakkab. Piirates hilises faasis Täitumispiiraja viib iseloomulik diastoolne "süvendid ja platoo" on rõhukõverana õiges ja / või vasaku vatsakese ja vähenemine lõpp-diastoolse vatsakese maht. Patofüsioloogiliste südame markeri perikardi ahenemine teenindab reguleeritav lõpp-diastoolse rõhu kõikides südame kambreid (sh rõhk parempoolse ja vasakpoolse atria siiski tekivad veenipaisu poolt süsteemsest vereringest selgemalt väljendunud kui kopsupais). Tihe perikardi vähendab mõju kõikumisi intratorakaalse seotud survest hingamist, südant kojad täidis, mille tulemuseks on sümptom Kussmaul (no vähendab süsteemseid veenirõhu sissehingamise ajal), ning vähendab täitumine südame vasakut sissehingamise ajal. Kõik see põhjustab kroonilist venoosse seisundi ja südameväljundi vähenemist.

Perikardi kokkutõmbumine võib tekkida ilma kaltsiumisisalduse tekkimiseta ja mõnel juhul isegi ilma perikardi paksenemiseta (kuni 25% juhtudest).

Krooniline eksudatiivne perikardiit

Krooniline eksudatiivne perikardiit on põletikuline perikardi efusioon, mis kestab mitu kuud kuni mitu aastat. Etioloogia sarnaneb ägeda perikardiidiga, kuid tuberkuloosi, kasvaja ja immuunsusega seotud haigustega esineb sagedamini. Ülalpool kirjeldatud perikardi efusiooni kliinilisi sümptomeid ja diagnoosi on kirjeldatud, on aeglaselt kasvavad kroonilised efusioonid reeglina veidi sümptomaatilised. Suurte asümptomaatiliste krooniliste perikardi efusioonidega on tihtipeale võimalik ootamatult halvendada südame tamponaadi arengut. Selleks soodustavad hüpovoleemiat, tahhüarütmia paroksüüme, äge perikardiidi ägenemist. Oluline on diagnoosida potentsiaalselt kõvenevat haigusvõimelist kõvenevat vormi, mis nõuab spetsiifilist etiotroopset ravi (tuberkuloos, autoimmuunsed ja hajunud sidekoehaigused, toksoplasmoos). Sümptomaatiline ravi ja nähtused perikardiocentsees ja perikardi drenaažil on samad nagu ägedas perikardiidis. Südame tamponaadiga sagedaste kopsupõletiku ägenemiste korral võib olla kirurgiline ravi (perikardiototoomia, perikardektoomia).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Krooniline eksudatiivne-kitsenev perikardiit

See on harvaesinev kliiniline sündroom, mida iseloomustab perikardi efusiooni ja perikardi ahenemise kombinatsioon ning struktuuri säilimine pärast efusiooni eemaldamist. Igasugust kroonilist perikardi efusiooni võib korraldada konstriktiivse-eksudatiivse seisundi korral, enamasti eksudatiivselt konstriktiivse perikardiidi põhjuseks on tuberkuloos. Selle haiguse perikardi efusioon eristub eksistentsi suuruse ja kestuse järgi, efusiooni tuvastamisel tuleb seda hinnata etioloogia ja hemodünaamilise tähtsuse kindlaksmääramisel. Südamiku kitsendamise mehhanism on vistseraalse perikardi kokkupressimine. Parietaalse ja vistseraalse perikardi paksenemine saab kindlaks teha ehhokardiograafia või MRI abil. Hemodünaamilised omadused - pikaaegne diastoolse rõhu suurenemine paremas ja vasakus vatsakuses pärast perikardi vedeliku eemaldamist tagastab rõhu perikardi alla nullini või läheneb sellele nullile. Mitte kõik eksudatiivse konstriktiivse perikardiidi juhtudest ei progresseeru kroonilise kitsendava perikardiidiga. Perikardiotsenteesiga ravi võib osutuda ebapiisavaks, vistseraalse perikardekandeemiaga on viidatud vistseraalse perikardi püsiva kitsendamise kinnitamisele.

[15], [16], [17], [18]

Krooniline konstriktiivne perikardiit

Kroonilisest perikardiit - remote tagajärjel äge või krooniline perikardiit, kusjuures fibrootiliste paksenemist, tihendamiseks ja / või lupjumise Parietaal- ja harvemini, vistseraalne perikardi häiriks tavalist diastoolne täitumine sobivalt viib kroonilise venoosse ummikute ja südame vähenenud, samuti kompenseeriva naatriumipeetus ja vedelik.

[19], [20], [21],

Kroonilise perikardiidi sümptomid

Konstriktiivsele kroonilise perikardiit avaldub mitmesuguseid sümptomeid tõttu kõrgendatud süsteemne veenirõhu ja madala väljutuse, mis arenguga on tavaliselt mõne aasta jooksul. Beki triada kõige iseloomulikum on kõrge venoosne rõhk, astsiidid, "väike vaikne süda". Diagnoos "konstriktiivsele perikardiit" tuleb kahtlustada patsientidel parempoolne südamepuudulikkus normaalse süstoolse funktsiooni vatsakesed, tursega kägiveenidesse, pleuraefusioon, hepatosplenomegaalia, astsiit, seletamatu muudest põhjustest. Vere laboratoorsetes uuringutes diagnoositakse KP sageli aneemia ja maksaensüümide aktiivsuse suurenemist.

Haiguse etioloogia hindamiseks on oluline haiguse ajalugu (haigused, operatsioonid, südame traumad, kiiritusravi).

Paksenemine kokkutõmbumisreaktsioonist perikardi patoloogia, ei võrdu kombinatsiooni kliinilisi sümptomeid, ehhokardiograafilist ja hemodünaamiline märke sobivalt ahenemine normaalse perikardi paksus ei välista kasutusjuhendi.

Kroonilise konstriktiivse perikardiidi kliinilised sümptomid

Patsiendi kaebused ja haiguse ajalugu:

• treenimine, köha (ei ole kalduvas asendis);
• kõhu tõus, hiljem alajäseme turse;
• nõrkus treeningu ajal;
• valu rinnus (harva);
• iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, puhitus, valu ja raskus kõhukinnisus paremas ülemises ruudus (maksa, soolte venoosse vereringe nähud);
• üsna sageli - maksa krüptogeense tsirroosi esialgne vale diagnoos.

Inspekteerimisandmed ja füüsilised uurimismeetodid.

Üldkontroll:

• akrotsüanoos, näo tsüanoos, kõhulahtisus, näo, kaela paistetus (Stokes krae);
• perifeerne ödeem;
• laiendatud etappides võib olla lihasmassi kadu, kahheksia ja kollatõbi.

Kardiovaskulaarsüsteem:

• kägiveenid (uuritakse patsienti püstiasendis ja pikali), kõrge veenirõhu, Kussmaul sümptomi (suurenemise või ei vähene süsteemne veenirõhu hingamisel), kägiveen tõhustatud vajutades ala paremal hypochondrium, pulseerimise veenid, nende diastoolne kokkuvarisemist (sümptom Friedreich);
• apikaalne impulss tavaliselt ei nähta;
• südamepuhkuse piirid on tavaliselt vähe muutunud;
• tahhükardia koos treenimisega ja puhata;
• Südametoonid võib summutada, "perikardi tone" - täiendav tooni protodiastoly high tone (vastab järsk pidurdumine vatsakese täidise alguses diastoli) - esineb peaaegu pooltel patsientidel. See on spetsiifiline, kuid mitte tundlik KP märgi; inhaleerimise alguses kuuldakse teise tooni laiali kopsuarteri kohal; mõnikord - tritsipiidi puudulikkus;
• paradoksaalne impulsi (harva üle 10 mmHg, kui ei ole samaaegne perikardiefusiooniga ebanormaalselt kõrge vererõhk), nõrk pulss, ajal sügav inspiratsiooni võivad kaduda (Rigel kaubamärk);
• vererõhk on normaalne või madal, saab impulsi rõhku vähendada.

Seedetrakti, hingamisteede ja muude organite süsteemid:

• Maksa pulsatsiooniga hepatomegaalia võib leida 70% patsientidest; splenomegaalia, Pika maksa pseudokirroos;
• Muud sümptomid, mida põhjustab krooniline ülekoormatus maksas; astsiit, vaskulaarsed tärnid, peopesa erüteem;
• Pleura efusioon (kauss on vasakpoolne või kahepoolne).

Konditermilise perikardiidi instrumenteeritud diagnoos (Euroopa Kardioloogia Seltsi diagnoosi ja ravi juhendid, 2004)

Metoodika	Tüüpilised tulemused
EKG	See võib olla normaalne või diagnoosida madalpinge QRS üldistatud inversioon või T-saki lamenemine, täpsemalt kõrge P laine (P Kõrge kontrastsusega madalpinge QRS), kodade virvendus (ühel kolmandikul patsientidest), kodade laperdus, atrioventrikulaarblokaadi intraventrikulaarsed ülejuhtehäired
Rindkere röntgen	Väikesed ja mõnikord modifitseeritud vormi süda, südamepaun lubjastumise "fikseeritud" keskmes asendi muutus, mõnikord - pleuraefusioon või pleura adhesioonid, pulmonaalvenoosse hüpertensiooni
EkoKG	Tihendav (2 bw) ja lupjumise perikardi ja kaudsete märkide: ahenemine, suurenenud kodade kaudu normaalsel ja normaalse vatsakeste süstoolne funktsioon (väljutusfraktsiooniga kohta); paradoksaalne "pendular" liikumine interventricular vaheseina diastooli varases faasis; vasaku vatsakese tagumise seina süstool-diastoolse liikumise lamestamine; vasaku vatsakese läbimõõt ei suurene pärast varajast täitmisetappi; alumine õõnesveen ja maksa veenid, mis on laienenud piiratud hingamisteede vibratsiooniga
Doppleri ehhokardiograafia	Mõlema ventrikli täitmise piiramine (erinevus hingamisraskuste ülekantava kiirusega rohkem kui 25%)
Transsofageaalne ehhokardiograafia	Perikardi paksuse hindamine
Arvutimontograafia või MRI	Perikardi paksenemine (> 4 mm) ja / või kaltsifikatsioon, parempoolse või mõlema ventrikli kitsenev konfiguratsioon, ühe või mõlema kõhukinnisuse tõus. Õõnesveeni venitamine
Südame kateteriseerimine	"Diastoolne ja sissetõmbetsükliga llago" (või "ruutjuur") kohta rõhukõverana õiges ja / või vasaku vatsakestes joondatud lõpp-diastoolse rõhu südame kambreid (vahe lõpp-diastoolse rõhu vasaku ja parema vatsakese ei ületa 5 mm Hg ); X langus säilib ja parempoolse aatriumiga rõhukõvera Y-langus on väljendatud
Ventrikulaaride angiograafia	Ventrikode langus ja peavigastuste suurenemine; diastooli varase faasi kiire täitmine ja edasise tõusu lõpetamine
Korrelatsioon	Näidatakse üle 35-aastastele patsientidele

[22], [23], [24]

Näpunäited teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Kardioloog (ehhokardiograafia, perikardiotsenteesia ja invasiivsete hemodünaamiliste uuringute tulemuste tõlgendamine).

Kardiokirurg (kirurgilise ravi näidustuste hindamine).

Kroonilise perikardiidi diferentseeritud diagnoos

Kaasa arvatud:

• Piirava kardiomüopaatia (arka doos, amüloidoos, hemokromatoos, endokardiit Leffler);
• teise etioloogia kongestiivne parem vatsakese südamepuudulikkus, sealhulgas kopsu süda, parempoolne ventrikulaarne infarkt, triksepiidi deformatsioon;
• südame tamponaadi (koos tamponaadi sagedamini kui ahenemine, ilmutavad paradoksaalse impulsi ühenduseta Y-madalseis süsteemne veenirõhu, väljendati ahenemine Süsteemsete veenirõhu ajal tamponaadi sissehingatava väheneb, samas ahenemine venoosse sissehingatava rõhk ei vähenenud või suurenenud.);
• südame tuumor - õige ateüriumi, esmase südame tuumori (lümfoom, sarkoom) segu;
• keskmise kasvajad;
• eksudatiivne konstriktiivne perikardiit;
• maksa tsirroos (süsteemne venoosne rõhk ei suurenenud);
• õõnesveeni sündroom, nefrootiline sündroom ja muud gipoonkoticheskie tingimustes, mis põhjustab tugevat turset ja astsiit (nt hüpoalbumineemia esmane soole limfangioektazii, soole lümfoom, Whipplel tõbi);
• astsiidi ja tursega patsientidel kahtlustatakse munasarjade kartsinoom;
• Vasaku vatsakese tipu või vasaku vatsakese tagumise seina isoleeritud kaltsifikatsioon on kõige tõenäolisemalt seotud vasaku vatsakese aneurüsmiga kui perikardi kartsineerimisega.

[25], [26], [27], [28], [29]

Kroonilise perikardiidi ravi

Kroonilise perikardiitravi eesmärgid on südame kitsaravimise kirurgiline korrigeerimine ja südame paispuudulikkuse ravi

Haiglaravi näitajad

Hospitaliseerimine on näidustatud vajaduse korral invasiivsete uuringute ja kirurgilise ravi jaoks.

Kroonilise perikardiidi konservatiivne ravi

Konservatiivne lecheniehronicheskogo perikardiit läbi vähesel määral ahenemine, operatsiooni ettevalmistamise või patsientidel mitteresetseeriv Lisaks iga üksiku patsiendi suhtes hiljutine ilmnemine ägeda perikardi ahenemine kirjeldatud kadumist või vähenemist sümptomite ja nähtude ahenemise raviks põletikuvastaseid ravimeid, kolhitsiini ja / või glükokortikoidide.

[30], [31], [32]

Kroonilise perikardiidi mittefarmakoloogiline ravi

• füüsilise ja emotsionaalse koormuse piiramine;
• soola piiramine (optimaalselt vähem kui 100 mg päevas) ja vedeliku sisaldus toidus, alkoholi tarbimine;
• iga-aastane gripivastane vaktsineerimine;
• on soovitatav vältida naatriumiresistentsust soodustavate ravimite kasutamist (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, glükokortikoidid, lagritsa preparaadid).

Kroonilise perikardiidi ravimine

Väiksemate efektiivsete annustega tuleb kasutada turse ja astsiiti sisaldavaid diureetikume (silmas). On vaja vältida hüpovoleemiat, arteriaalset hüpotensiooni ja neerupeptopfüseerimist. Lisaks kasutatakse kaaliumi säästvaid diureetikume (neerufunktsiooni ja kaaliumi plasmataseme kontrolli all). Plasma ultrafiltreerimine võib parandada tõsise ülekoormusega patsientide seisundit.

On vaja vältida beeta-adrenoblokeerijate või aeglase kaltsiumikanalite blokaatorite määramist, mis vähendavad kompenseerivat sinussa tahhükardiat. Soovitav on mitte vähendada südame löögisagedust alla 80-90 minuti kohta.

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid või angiotensiini retseptori blokaatorid, mis võivad vähendada vererõhku ja põhjustada neerupuudulikkust, tuleb kasutada ettevaatusega neerufunktsiooni kontrolli all.

[33], [34], [35], [36]

Kroonilise perikardiidi kirurgiline ravi

Perikardekandeemia, millel on vistseraalse ja parietaalset perikardi lai eemaldamine, on peamine ravimeetod, millel on väljendunud krooniline ahenemine. Konduktiivsete hemodünaamiliste häirete täielikku kadumist pärast seda operatsiooni kirjeldatakse ligikaudu 60% -l patsientidest. Operatsioon on näidustatud II või III funktsionaalse klassi (MUNA) vereringetõvega kaasneva COP-ga patsientidel. Operatsioon viiakse tavaliselt läbi keskmise sternotomiataga ligipääsu, mõnel juhul on torakoskoopiline juurdepääs asjakohane. Hümgepoolse perikardiidiga esmane juurdepääs koos külgse torakotoomiaga. Seda olulist operatsiooniriski iseloomustavat operatsiooni ei näidata kitsenduste nõrkade ilmingutega, mida väljendatakse perikardi limaskestamise või raske vigastuse, müokardi märgatava fibroosi tõttu. Operatsioonirisk on suurim eakatel patsientidel kiiritushaiguse, raske neerufunktsiooni häirete, raske neerupuudulikkuse ja müokardiaalse düsfunktsiooni juhtude korral.

Ligikaudsed töövõimetuse tingimused

Konditermilise kroonilise perikardiidiga vähendab töövõimet üldjuhul pidevalt.

[37], [38]

Kroonilise perikardiidi prognoos

Operatsiooniline suremus perikardektoomia ajal COPis on isegi spetsialiseerunud asutustes 5-19%. Perikardektoomia pärast pikaajaline prognoos sõltub CP etioloogiast (idiopaatilise konstriktiivse kroonilise perikardiidi parem prognoos). Kui kirurgilise ravikuuri andmed määrati kindlaks varakult, vastab pikaaegne suremus pärast perikardektoomia suremust üldkogumites. Perikardekandeemiaga seotud suremus on kõige enam seotud müokardi avastamata fibroosiga enne operatsiooni.