Krooniline polüpoosne rinosinusiit

Põletikuline protsess koos polüüpide moodustumisega ninas ja ninakõrvalkoobastes koos korduva kasvuga viitab kroonilise ninapolüüpidega rinosinusiidi (KRSn) tekkele. Polüübid ilmuvad ikka ja jälle, hoolimata konservatiivsest ravist ja kirurgilisest ravist. Patoloogiline protsess levib mikrotsirkulaarsesse kihti ja sekretoorsetesse näärmestruktuuridesse. Polüpoosi moodustuvad peamiselt neutrofiilide ja eosinofiilidega infiltreerunud tursetest kudedest. Reaktsioonis osalevad ka teised lümfadenoidsed struktuurid. Ravimeetmed on keerulised, suunatud patsientide elukvaliteedi parandamisele ja retsidiivide ennetamisele.

Epidemioloogia

Kroonilise polüpoosse rinosinusiidi kliiniliste ilmingutega levimus on 1–5%. Krooniline polüpoosne rinosinusiidi vorm on keskealiste haigus, mille keskmine algusaeg on 42 aastat ja tüüpiline diagnoosimise vanus 40–60 aastat. [ 1 ] Statistika kohaselt esineb seda patoloogiat 2–4%-l Euroopa elanikkonnast, kuid haiguse subkliinilise kulgu esinemissagedus on palju suurem ja hinnanguliselt umbes 30% üldpopulatsioonist.

Stevensi ja tema kolleegide 2015. aastal läbi viidud uuring KRSwNP-ga patsientidest, kellele tehti siinuseoperatsioon kolmanda astme raviasutuses, näitas, et KRSwNP-ga naistel on haigus raskem kui meestel. [ 2 ] Lapseeas esineva esinemissageduse kohta on suhteliselt vähe statistikat. Alla kümneaastastel lastel esineb kroonilist polüpoosset rinosinusiiti teadaolevalt palju harvemini kui noorukitel ja täiskasvanud patsientidel. Mõnede andmete kohaselt esineb ninapolüüpe mitte rohkem kui 0,1%-l lastest.

Naissoost esindajad on mõnevõrra harvemad. Sagedamini leitakse patoloogiat keskealistel meestel.

Kõige sagedasem haiguse sümptom, millega patsiendid arstide poole pöörduvad, on ninakinnisus.

Põhjused krooniline polüpoosne rinosinusiit

Krooniline polüpoosne rinosinusiit viitab multifaktoriaalsetele haigustele, millel puudub ühtne tekketeooria. Siiski on olemas lokaalne ja süsteemne patoloogia, mille puhul patoloogiline protsess mõjutab ainult siinuste limaskesta või on kombineeritud selliste haigustega nagu tsüstiline fibroos, bronhiaalastma, Kartageneri sündroom, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite talumatus jne. Päriliku eelsoodumuse osakaalu polüpoosse rinosinusiidi tekkes ei saa välistada.

Atoopia rolli kroonilise riniidi ja ninapolüübiga (KRSwNP) puhul on uuritud arvukates uuringutes. Kuigi allergilise riniidi ja ninapolüüpidega patsientide osakaal on sarnane üldpopulatsiooniga (0,5–4,5%),1 on 51–86% KRSwNP-ga patsientidest sensibiliseerunud vähemalt ühe aeroallergeeni suhtes. [ 3 ] Praeguseks pole ükski uuring kindlaks teinud seost ühe konkreetse aeroallergeeni suhtes sensibiliseerumise ja KRSwNP tekke vahel, kuid siinusehaigus võib allergeenihooajal süveneda. [ 4 ]

Astma ja kroonilise rinosinusiidi (KRSwNP) seost on üksikasjalikumalt määratletud. Valdaval enamusel astmaatikutest (~88%) on vähemalt mingisugused radioloogilised tõendid siinusepõletiku kohta. Täpsemalt öeldes on KRSwNP esinemise esinemissagedus hinnanguliselt 7% kõigist astmaatikutest, samas kui astmat on kirjeldatud 26–48% KRSwNP-ga patsientidest. [ 5 ]

Histoloogiliselt koosnevad ninapolüübid haigestunud, sageli metaplaasiaga epiteelist, mis paikneb paksenenud basaalmembraanil, ning paistes stroomast, millel on osa näärmetest ja veresoontest ning puuduvad närvilõpmed. Tüüpilisele polüpoosi stroomale on iseloomulikud tugibaasi moodustavad fibroblastid, valed tsüstid ja rakuelemendid, peamiselt eosinofiilid, mis paiknevad näärmete ja veresoonte lähedal, samuti katteepiteelkoe all.

Arvatavasti tekib korduvate nakkusprotsesside tõttu tekkivate kasvude alguses limaskesta püsiva turse, mida provotseerib rakusisese vedeliku transpordi häire. Aja jooksul basaalse epiteeli membraan rebeneb, tekivad prolapsid ja granulatsioonid.

Riskitegurid

Limaskestade kudede põletikulise protsessi teket ja kroonilise polüpoosse rinosinusiidi esinemist mõjutavad tegurid:

• Sisemised tegurid:
  • Pärilik eelsoodumus;
  • Meessugu ja keskea;
  • Bronhiaalastma esinemine;
  • Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite talumatus;
  • Arahhidoonhappe metabolismi häire;
  • Immuunpuudulikkuse seisundid;
  • D-hüpovitaminoos;
  • Ainevahetushäired, rasvumine;
  • Obstruktiivse uneapnoe sündroom;
  • Gastroösofageaalne refluks;
  • Ninaõõne anatoomilised anomaaliad.
• Välised tegurid:
  • Nakkuspatoloogiad;
  • Bakteriaalne kandja (nt stafülokokk);
  • Viiruslikud, koroonaviiruse infektsioonid, sealhulgas mööduva iseloomuga infektsioonid;
  • Seenhaigused;
  • Allergeenid (ravimid, taimed, tööstuslikud jne);
  • Kutsealased tegurid (tolmused ruumid, kokkupuude kemikaalide, metallide, hallituse või roostega, regulaarne kokkupuude loomade või mürkidega jne).

Pathogenesis

Praegu on kroonilise polüpoosse rinosinusiidi patogeneesi kohta teada järgmised eeldused:

• Eosinofiilne põletikuline protsess. Eosinofiilsed rakud mängivad polüpoosse rinosinuiidi põletikulise reaktsiooni tekkes olulist rolli. On teada, et polüpoosi kudedes suureneb interleukiin-5, eosinofiilide katioonse valgu, eotaksiini ja albumiini sisaldus. Kõik need komponendid aktiveerivad eosinofiilide migratsiooni, pikendavad apoptoosi, mille tulemuseks on eosinofiilse põletikulise reaktsiooni teke. Mis täpselt selle protsessi käivitab, pole teada.
• IgE-sõltuv allergiline reaktsioon (teooria on teoreetiline ja pole veel kinnitust leidnud). Kroonilise polüpoosse rinosinusiidiga patsiendid on altid õietolmuallergiale ja allergilisele riniidile.
• Interleukiin (IL)-17A, tsütokiin, mida toodavad peamiselt Th17 rakud, mängib olulist rolli allergiliste reaktsioonide, põletiku ja autoimmuunsuse tekkes. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Arahhidoonhappe metabolismi häire. Tsüklooksügenaasi inhibeerivad salitsülaadid aktiveerivad arahhidoonhappe alternatiivse metabolismikanali, mis omakorda muundub 5-lipooksügenaasi toimel leukotrieenideks. Arahhidoonhappe laguproduktid toimivad tugevate põletikuliste mediaatoritena: neil on võime käivitada eosinofiilide migratsiooni hingamisteede limaskestale, kus sunditakse tekkima põletikuline reaktsioon.
• Bakterite kaasatus. Bakteriaalsete patogeenide rolli kroonilise polüpoosse rinosinusiidi tekkes uuritakse praegu aktiivselt. On teada, et igal teisel patsiendil on Staphylococcus aureus'e eksotoksiini suhtes spetsiifilise IgE olemasolu. On tõenäoline, et nakkustekitajad osalevad patogeneetilises mehhanismis, kuid mitte tavaliste allergeenidena, vaid tugevate antigeenidena, mis toetavad eosinofiilset põletikulist vastust. Staphylococcus aureus'e enterotoksiini peetakse polüüpide moodustumise ja edasise kasvu ning isegi bronhiaalastma samaaegse arengu põhjustajaks. Bakterite kaasatust näitab ka spetsiifiliste "neutrofiilsete" kasvajate ja polüpoosse mädase rinosinusiidi tuvastamine.
• Seeninvasioon. Seeneniidistiku osakesed on hingamissüsteemis kõikjal levinud, seega leidub neid nii tervetel inimestel kui ka patsientidel, kellel on eelsoodumus polüpoosse rinosinusiidi tekkeks. Teises indiviidide rühmas aktiveeruvad eosinofiilid, mis T-lümfotsüütide mõjul migreeruvad siinustes olevasse limasekreeti. Eosinofiilid ründavad seeneosakesi, vabastades toksilisi valke, mis viib paksu mutsiini moodustumiseni siinuste valendikus, kahjustades limaskesta, provotseerides põletikulist reaktsiooni ja seejärel polüpoosi kasvu. Arvatavasti võivad seeneniidistiku osakesed esile kutsuda ja säilitada põletikku ja polüüpide kasvu haiguse eelsoodumusega inimestel siinustes. Seda teooriat pole aga veel piisavalt kinnitatud.
• ÄGEDAD HINGAMISTEED. On kliinilisi tõendeid selle kohta, et viirused soodustavad sageli polüüpide taastekkimist ja intensiivset kasvu isegi väidetavalt stabiilse remissiooni korral.
• Pärilik eelsoodumus. Selle teooria kinnituseks on selge seos polüüpide esinemise ja selliste geneetiliste patoloogiate nagu Kartageneri sündroom ja tsüstiline fibroos vahel. Teadlased ei ole veel suutnud tuvastada konkreetset geeni, mis vastutab probleemi tekkimise eest, selliseid töid on vähe.
• Sinuste endi patoloogiad (täiendava siinuseõõne olemasolu, tsüstilised neoplasmid jne).

Kohaliku polüpoosse rinosinusiidi põhjustajana peetakse õhujuhtivuse häireid põhjustavateks mitmesugusteks anatoomilisteks defektideks (kõlvunud ninavaheseina, ninakonka ebakorrapärane struktuur või konksukujuline jätke). Peamise õhuvoolu suuna muutmisel tekib vastavate limaskestade tsoonide regulaarne ärritus. Õhus olevad bakterid, viirused ja antigeenid aitavad kaasa kahjustatud piirkondade transformatsioonile, käivituvad rakkude infiltratsiooni protsessid, tekib ostiomeataalse moodustise hüpertroofia ja blokeerimine.

Kuna krooniline polüpoosne sinusiit on polüetioloogiline haigus, ei ole välistatud igasuguste bioloogiliste kõrvalekallete, kaasasündinud või omandatud, patoloogiline mõju, mis esinevad nii kehas tervikuna kui ka üksikutes organites, rakkudes või subtsellulaarsetes struktuurides. Seega võib teatud panuse anda autonoomse närvisüsteemi rikkumine - eriti parasümpaatilise osakonna liigne aktiivsus. Eelsoodumus haiguse tekkeks ei pruugi avalduda enne kokkupuudet mis tahes provotseeriva teguriga: infektsioon, allergeenid, mehaanilised kahjustused, keemilised kahjustused jne.

Sõltumatu patogeneesi rajana vaadeldakse kroonilist mädast-põletikulist reaktsiooni pimesoole ninakõrvalkoobastes. Siin muutub krooniline polüpoosne rinosinutiit sekundaarseks patoloogiaks ja areneb peamiselt siinuses, kus esineb mädane põletik. Mis puutub difuussesse protsessi, siis sellega kaasneb järkjärguline levik kõigi juhuslike ninakõrvalkoobaste limaskestadele. Seda tüüpi haigus kuulub süsteemsetesse vormidesse, see on seotud immuunkaitse häirete ja organismi üldise reaktsioonivõime vähenemisega.

Sümptomid krooniline polüpoosne rinosinusiit

Krooniline polüpoosne rinosinutiit avaldub kahe või enama sümptomina, millest peamiseks on ninakinnisus ja ninahingamisraskused. Lisasümptomiteks on ninaeritis, näovalu (rõhutunne kahjustatud ninakõrvalkoobaste projektsioonis), lõhnataju häired, mis kestavad üle 12 nädala. Nagu näha, on ülaltoodud sümptomatoloogia mittespetsiifiline ja võib esineda kroonilise sinusiidi korral ilma ninapolüübita. Seetõttu on oluline diagnoosida ninakõrvalkoobaste kompuutertomograafia ja/või ninaendoskoopia abil.

Patsiendid, kellel tekib aerodünaamiliste kõrvalekallete tõttu polüpoosne rinosinuiit, kurdavad ninahingamisprobleemide üle. Uuringu käigus on võimalik tuvastada polüpoosi moodustis, mis blokeerib ühte ninapoolt, või kõrvale kalduv vaheseina koos ebakorrapärase kestade struktuuriga. Eritist ei pruugi olla.

Seenhaiguse kroonilise polüpoosse rinosinusiidi esimesteks tunnusteks on peavalu. Võimalik on nii ühepoolne kui ka kahepoolne ninakõrvalkoobaste kahjustus. Polüpoosi moodustised meenutavad mõnikord granulatsioone, mida täheldatakse ka bakteriaalse protsessi korral. Sageli esineb periostiiti.

Arahhidoonhappe ainevahetushäirega patsientidel on ninapolüübid erineva välimusega, moodustades tahke polüpoosi limamassi (mädase põletiku korral on polüüpidel tihedam struktuur). Appendikulaarsed ninakõrvalkoopad on täidetud viskoosse, lohiseva eritisega, mida on ninakõrvalkoobaste seintest raske eraldada.

Reeglina ilmnevad esimesed sümptomid siis, kui kasvajad kasvavad ja ninakõrvalkoobastest lahkuvad. Patsiendil on terav ninakinnisus, mida vasokonstriktorite kasutamine ei kõrvalda. Keskmiselt arvatakse, et KRSsNP-ga patsientidel on ninakõrvalkoobaste sümptomid raskemad kui kroonilise ninapolüüpideta rinosinusiidiga (KRSsNP) patsientidel. [ 10 ], [ 11 ] 126 KRS-iga patsiendi kohordis leidsid Banjeri ja kolleegid, et ninakinnisus ja hüposmia/anosmia olid KRSsNP-ga olulisemalt seotud, samas kui näovalu/survetunne oli KRSsNP-ga patsientidel sagedasem. [ 12 ] Täiendavad uuringud KRSsNP-ga patsientide kohta valitud kolmanda taseme raviasutustes näitasid, et KRSsNP-ga patsientidel esines sagedamini rinorröad, rasket ninakinnisust ja haistmis-/maitsemeele kaotust kui KRSsNP-ga patsientidel. [ 13 ], [ 14 ]

Täiendavate patoloogiliste tunnuste hulka kuuluvad:

• Sagedased peavalud;
• Lõhnatundlikkuse kahjustus või kaotus;
• Lima ja/või mäda eritis;
• Võõrkeha tunne ninaõõnes;
• Hingamisprobleemid, mõnikord neelamisprobleemid;
• Unehäired, ärrituvus.

KRSwNP-ga patsientidel on keskmiselt ulatuslikum paranasaalsete siinuste haaratus kui KRSsNP-ga patsientidel, mida näitavad halvemad kompuutertomograafia ja siinuse endoskoopia leiud. [ 15 ] Isegi pärast paranasaalsete siinuste operatsiooni võivad KRSwNP-ga patsientidel olla siinusehaiguse objektiivsed näitajad halvemad kui KRSsNP-ga patsientidel, kes on samuti operatsiooni läbinud. [ 16 ]

Polüpoosne rinosinutiit lastel

Väikelastel (alla 10-aastastel) on krooniline polüpoosne rinosinusiit palju haruldasem kui täiskasvanutel (mitte rohkem kui 0,1% kõigist lastest). Laste ninapolüüpide patogeneetiline mehhanism on halvasti mõistetav. Arvatavasti tekivad neoplasmid krooniliste põletikuliste protsesside, geneetiliste haiguste tõttu, millega kaasnevad hingamissüsteemi limaskesta kahjustused. Sageli räägime tsüstilise fibroosi ja primaarse ripsdüskineesia sündroomidest.

Polüpoosse rinosinusiidi ja allergiliste haiguste vahel on teatav seos. Seega esineb lastel seda kombinatsiooni enam kui 30% juhtudest.

Kroonilise polüpoosse rinosinusiidi kliiniline pilt lastel on praktiliselt sama, mis täiskasvanutel. Eksperdid märgivad aga, et lastel põhjustavad polüübid elukvaliteedi ilmsemat halvenemist ja mõjutavad negatiivselt teiste seotud patoloogiate prognoosi.

Valdav laste sümptom muutub ninakinnisuseks, mis sageli suureneb.

Lapsepõlves leitakse antrohoanaalseid polüüpe kõige sagedamini 70–75% juhtudest. Suuri üksikuid moodustisi diagnoositakse harvemini.

Etapid

Kroonilise polüpoosse rinosinusiidi astme objektiivseks hindamiseks kasutatakse Lund-Kennedy staadiumiskaalat:

• 0 - polüüpe pole näha;
• 1 Polüpoos, mis piirdub keskmise ninakäiguga;
• 2 - polüübid ulatuvad keskmise ninakesta alumisest piirist kaugemale ninaõõnde.

Samuti hinnatakse limaskesta turse astet:

• 0 - turset pole;
• 1 - väike, mõõdukas turse;
• 2 - esinevad polüpoosi koe muutused.

Ebanormaalse eritise esinemine:

• 0 - tühjenemist ei toimu;
• 1 - limaeritus;
• 2 - eritis on paks (tihe) ja/või mädane.

Vormid

Üldiselt jaguneb krooniline rinosinutiit polüübivabaks ja polüpoosseks rinosinutiitiks. Praeguseks ei ole olemas kroonilise polüpoosse rinosinutiiti otseselt üldtunnustatud klassifikatsiooni. Kuid eksperdid eristavad haiguse erinevaid tüüpe, olenevalt kliinilistest ja histoloogilistest tunnustest, samuti patoloogia põhjustest.

Sõltuvalt polüüpide histoloogilisest struktuurist eristatakse:

• Allergiline polüpoosne rinosinutiit (tuntud ka kui ödeemne, eosinofiilne);
• Polüpoosne tsüstiline sinusiit, fibrootiline põletikuline, neutrofiilne;
• Näärme rinosinutiit;
• Sinusiit koos stromaalse atüüpiaga.

Etiopatogeneesi iseärasuste kohaselt liigitatakse haigus järgmiselt:

• Polüpoos, mis tekib paranasaalsete siinuste ja ninaõõne aerodünaamiliste häirete tagajärjel;
• Polüpoosne mädane rinosinutiit tekib nina ja ninakõrvalkoobaste kroonilise mädase põletikulise protsessi taustal;
• Seenpolüüp;
• Arahhidoonhappe ainevahetushäiretest tingitud rinosinutiit;
• Tsüstilise fibroosi, Kartageneri sündroomi põhjustatud polüpoos.

Enamik eksperte on seisukohal, et krooniline polüpoosne rinosinutiit ei ole üksik nosoloogiline üksus, vaid sündroom, mis hõlmab mitmeid patoloogilisi seisundeid, alates ükskõik millise siinuse lokaalsest kahjustusest kuni difuusse patoloogiani, mis esineb bronhiaalastma, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite talumatuse ja geneetiliselt määratud haiguste taustal.

Lisaks esile tõstetud:

• Kroonilise polüpoosse rinosinusiidi difuusne kahepoolne vorm (mida iseloomustab polüüpide kasvu progresseerumine ninaõõnes ja kõigis siinustes);
• Haiguse ühepoolne, üksildane vorm (eriti etmohoanaalne, antrohoanaalne, sfenohoanaalne rinosinutiit).

Tüsistused ja tagajärjed

Kõige sagedasemad tüsistused on sagedased ninaverejooksud, krooniline nohu, haistmismeele halvenemine või kadumine. Lisaks esineb sageli sekundaarne infektsioon, mis suurendab mädase mikrofloora tekkimise ohtu, mis aitab kaasa mädase põletikulise protsessi tekkele ninaõõnes. Komplitseeritud juhtudel ei ole välistatud septiliste seisundite teke.

Polüübid ise ei kujuta endast ohtu patsiendi elule, kuid halvendavad oluliselt selle kvaliteeti. Ninaõõne ja ninakõrvalkoobaste moodustised muutuvad ideaalseks kohaks erinevate mikroorganismide settimiseks ja kogunemiseks, mis viib sagedaste bakteriaalsete infektsioonide, ninaverejooksu, tonsilliidi, nohu, sinusiidi, trahheiidi ja larüngiidi ning teiste haiguste tekkeni, millel võib samuti olla keeruline kulg.

Ninapolüübid on ohtlikud pideva kroonilise põletiku tõttu. Kasvajad takistavad normaalset hingamist ja lima eritumist. Selle tulemusena tekivad sellised probleemid nagu:

• Obstruktiivne uneapnoe (hingamise katkestused une ajal, unehäired);
• Bronhiaalastma kordumised;
• Ninaõõne ja ninakõrvalkoobaste sagedased infektsioonid.

Ebasoovitavate tagajärgede vältimiseks on vaja õigeaegselt konsulteerida arstiga, läbida kõik vajalikud diagnoosimise ja ravi etapid.

Diagnostika krooniline polüpoosne rinosinusiit

Diagnostilised meetmed algavad kaebuste ja anamneesi kogumisega ning objektiivse uuringuga. Saadud teavet kasutatakse edasiste diagnostiliste taktikate määramiseks.

Spetsialist selgitab:

• Esialgsete sümptomite (nina kaudu hingamisraskused, ebanormaalne voolus, peavalu, haistmishäired) ilmnemise aeg;
• Kui on esinenud rinosinuiiti;
• Kas ENT-organitele on tehtud kirurgilisi sekkumisi;
• Kas patsient on võtnud mingit ravi (teise arsti poolt määratud või ise ravinud).

Kohustuslik on välja selgitada polüpoosi geneetilise eelsoodumuse tõenäosus ja uurida haiguslugu. Erilist tähelepanu tuleks pöörata geneetiliste haiguste, bronhiaalastma, endokrinoloogiliste häirete ja halbade harjumuste esinemisele.

Seejärel teostab arst nina eesmise ja tagumise rhinoskoopia, ninaõõne endoskoopia. Tähelepanu pööratakse struktuuri anatoomiale, limaskestade seisundile ja ostiomeataalsele kompleksile. Polüpoosse rinosinusiidi korral avastatakse polüübid tavaliselt ninakäigus või väljaspool seda, ninaõõnes ja/või ninaneelus. Samuti määratakse limaskesta turse, lima või mädase eritise olemasolu. Oluline on välja selgitada polüpoosi arengustaadium.

Histoloogilised analüüsid on kohustuslikud. Tüüpilisele polüpoosi väljakasvule on iseloomulik kahjustatud, sageli metaplastiline epiteelkude, mis paikneb tihenenud basaalmembraanil, samuti tursunud stroom väikese arvu näärmete ja hõreda veresoonte võrgustikuga, minimaalse närvilõpmete arvuga. Stroomas esinevad fibroblastid, millel põhineb tugiraamistik, samuti rakulised elemendid ja valetsüstid. Peamised esinevad rakud on neutrofiilid ja eosinofiilid, mis paiknevad veresoonte ja näärmete lähedal või vahetult epiteelkoe all. [ 17 ]

Instrumentaalne diagnostika hõlmab eelkõige radioloogilisi uuringuid - eelkõige ninakõrvalkoobaste kompuutertomograafiat. KT võimaldab teil välja selgitada põletikulise reaktsiooni intensiivsust, tuvastada anatoomilisi tunnuseid. Kui operatsioon on ette nähtud, peab spetsialistil olema põhjalik teave sekkumispiirkonna kohta, et vältida operatsioonijärgsete tüsistuste teket. Röntgenipiltide abil uurib arst üksikasjalikult ülalõualuu, otsmiku- ja kiilnihõljukõrvalkoopaid, võre-labürindi eesmist ja tagumist osa. Seisundit hinnatakse punktides järgmise skaala alusel:

• 0 - siinuse pneumaatiseerumine on olemas;
• 1 - pneumaatika on osaliselt vähenenud;
• 2 - pneumaatilisus on kokku vähenenud.

Lisaks hinnatakse mõlema poole ostiomeataalse kompleksi seisundit punktides:

• 0 - patoloogilisi muutusi pole;
• 2 - ostiomeataalne kompleks pole määratletud.

Maksimaalne võimalik koguskoor difuusse polüpoosse rinosinusiidiga patsientidel on 24 punkti.

Diferentseeritud diagnoos

Kui lastel ja eakatel patsientidel avastatakse ninapolüüpe, tuleb pöörata erilist tähelepanu järgmiste seisundite välistamisele:

• Lapsepõlves - tsüstiline fibroos kahepoolse patoloogilise protsessi korral, entsefalocele - ühepoolse protsessi korral;
• Eakatel patsientidel - muud healoomulised ja pahaloomulised kasvajad, mis on eriti oluline ühepoolsete kahjustuste või ebatüüpilise lokaliseerimise korral.

Polüpoosne rinosinusiit ja bronhiaalastma koos kujutavad endast ühte keerulisemat haigusfenotüüpi, mille puhul on raske anda soovitusi patsientide diagnostiliseks ja terapeutiliseks raviks.

Kõigil patsientidel, kes otsivad arstiabi, kogutakse üksikasjalik elu- ja haiguslugu ning kohustuslik allergoloogiline anamnees.

Kõigil juhtudel tehakse diferentsiaaldiagnostika järgmiste kasvajate puhul:

• Pööratud papilloom on epiteeli kasvaja, millel on pahaloomulise degeneratsiooni võimalus.
• Lamerakk-kartsinoom on siinuste kõige levinum pahaloomuline kasvaja.
• Melanoom on pahaloomuline kasvaja, mis koosneb ninaõõne või paranasaalsete siinuste melanotsüütidest.
• Esthesioneuroblastoom on haruldane kasvaja tüüp, mis areneb haistmisnärvi neuroepiteelist.
• Hemangioperitsütoom on vaskulaarne kasvaja, mis tekib koljupõhjas.
• Nina glioom on haruldane healoomuline gliaalkoe kasvaja. 40% juhtudest on tegemist intranasaalse glioomiga.
• Juveniilne nasofarüngeaalne angiofibroom on haruldane healoomuline vaskulaarne kasvaja, mis sarnaneb polüüpiga.

Ühepoolse patoloogilise protsessi korral on vaja välistada kõikvõimalikud healoomulised ja pahaloomulised kasvajad. Iga kasvaja on võimeline jäljendama kroonilist polüpoosset rinosinuiiti või sellega koos esinema. Kõik kirurgilise sekkumise käigus eemaldatud polüpooskoed tuleb läbi viia histomorfoloogilise uuringuna, et välistada pahaloomulisuse ja metaplaasia võimalus, ning seejärel valida ratsionaalne ravi.

Ravi krooniline polüpoosne rinosinusiit

Ravimeetodite hulka kuuluvad õrn kirurgia, pikad inhaleeritavate glükokortikosteroidide kuurid ja lühikesed süsteemsete kortikosteroidide kuurid. Mõnedel patsientidel on näidustatud seenevastane ravi ja antibiootikumid.

KRSwNP-ga patsientide ravivõimalused on endiselt piiratud. Hiljutiste USA suuniste kohaselt on haigetele patsientidele esmase ravina soovitatav nii paiksed kortikosteroidid kui ka soolalahusega ninaloputus. [ 18 ] Intranasaalsed kortikosteroidid võivad vähendada ninapolüüpide suurust, vähendada ninakõrvalkoobaste sümptomeid ja parandada patsientide elukvaliteeti. [ 19 ], [ 20 ] Suukaudsed kortikosteroidid võivad samuti vähendada polüüpide suurust ja parandada sümptomeid, kuid neid tuleks alati määrata ettevaatusega, kuna need on seotud tõsiste süsteemsete kõrvaltoimetega. [ 21 ] Antibiootikumid võivad olla kasulikud KRSwNP infektsioossete ägenemiste ravis, kuid suurtes randomiseeritud uuringutes puudub kliiniliselt oluline efektiivsus (st polüüpide vähenemine).

Ravimiteraapia hõlmab järgmiste ravimirühmade ja ravimeetodite kasutamist:

• Paiksed glükokortikosteroidid (ninakõrval) aitavad vähendada polüüpide suurust ja ennetada varajast retsidiivide teket pärast kasvajate kirurgilist eemaldamist. Kõrvaltoimed piirduvad enamasti ninakuivuse ja ninaverejooksuga. Läätse seisundile ja silmasisesele rõhule mõju ei ole. Kõige sagedamini kasutatakse selliseid ravimeid nagu mometasoon, flutikasoon, tsiklesoniid, harvemini budesoniid, beklometasoon, betametasoon, deksametasoon, triamtsinoloon. Standardannus on 200–800 mikrogrammi.
• Kortikosteroidimplantaatide implanteerimine võrelabürinti on näidustatud patsientidel, kellel esineb korduv krooniline polüpoosne rinosinusiit pärast siinuseoperatsiooni. See protseduur parandab ninakäikude läbitavust ja pikendab remissiooniperioodi. Enamasti on tegemist iseenesest imenduva implantaadiga, mis vabastab mometasoonfuroaati annuses 370 mikrogrammi. Implantaadi toime kestus on 1 kuu.
• Kortikosteroidravimite lühiajalised kuurid (1 kuni kolm nädalat) hõlmavad metüülprednisolooni suukaudset manustamist koguses 1 mg kehakaalu kilogrammi kohta, mida vähendatakse järk-järgult 2-3 nädala jooksul. See lähenemisviis võimaldab vähendada kliiniliste ilmingute iseloomu ja parandada siinuste seisundit. Ravi kombineeritakse sageli antibiootikumravi või inhaleeritavate kortikosteroididega. Näide ravist: Prednisoloon suukaudselt annuses 0,5-1 mg/kg päevas 10-15 päeva jooksul. Annust vähendatakse järk-järgult, alates kaheksandast päevast, 5 mg kaupa päevas kuni ravimi täieliku ärajätmiseni. Kroonilise polüpoosse rinosinusiidi korral on optimaalne läbi viia 1-2 sellist ravikuuri aastas.
• Ninaõõne loputamine füsioloogilise naatriumkloriidi lahuse või Ringeri lahusega, sageli naatriumhüaluronaadi, ksülitooli ja ksüloglükaani lisamisega, näitab samuti positiivset terapeutilist toimet.
• Vajadusel on ette nähtud süsteemsete antibiootikumide lühikesed või pikad kuurid (kõrvaltoimed: soolefunktsiooni häired, isutus). Tuleb märkida, et väikestes annustes makroliididel on immunomoduleeriv toime, mis tagab stabiilse postoperatiivse remissiooni. Pikaajalise kuuri määramisel tuleb arvestada makroliidide võimaliku kardiotoksilisusega.
• Ninaõõne loputamiseks kasutatakse paikseid antibakteriaalseid aineid. Näiteks mupirotsiini lahusel on sarnane efektiivsus suukaudse amoksitsilliini/klavulanaadiga, mida on edukalt kasutatud Staphylococcus aureuse vastu.
• Antihistamiinikumid sobivad samaaegsete allergiate raviks.

Füsioteraapia on vastunäidustatud tsüstilise ja polüpoosse rinosinusiidi korral.

Bioloogiline ravi polüpoosse rinosinusiidi korral

Kui kroonilise polüpoosse rinosinusiidi kulgu ei ole võimalik kontrolli alla saada, lisatakse põhiravile bioloogiline ravi monoklonaalsete antikehadega. Kahepoolse patoloogilise protsessiga patsientidel, kellel on juba tehtud siinuseoperatsioon, määratakse polüpoosse rinosinusiidi ravi monoklonaalsete antikehadega, kui on täidetud kolm kriteeriumi, ja nelja kriteeriumi korral patsientidel, kellel operatsiooni ei tehtud või kui operatsioon ei ole võimalik:

Bioteraapia kriteeriumid	Kriteeriuminäitajad
T2-põletikulise protsessi kliinilised ilmingud. Süsteemse kortikosteroidravi vajadus või vastunäidustuste olemasolu. Ilmselgelt negatiivne mõju elukvaliteedile. Lõhnafunktsiooni märgatav halvenemine. Kombinatsioon bronhiaalastmaga.	Koe eosinofiilide arv vaateväljas (x400) on suurem kui 10 või vere eosinofiilide arv on suurem kui 250 kL/μL või IgE koguhulk on suurem kui 100 RÜ/ml. Rohkem kui kaks ravikuuri aastas või pikaajaline madala annusega ravi. SNOT-22 skaalal 40 punkti või rohkem. Anosmia. Bronhiaalastma, mis vajab regulaarset kortikosteroidide inhalatsioonravi.

Bioteraapia tulemusi tuleks hinnata 4 kuu ja ühe aasta möödudes selle alustamisest. Kui ülaltoodud kriteeriumide (vähemalt ühe) kohaselt positiivset ravivastust ei ole, lõpetatakse see ravi.

Tulemuste hindamise kriteeriumid:

• Polüüpide suuruse vähenemine;
• Kortikosteroidravimite süsteemse kasutamise vajaduse vähendamine;
• Paranenud haistmisfunktsioon;
• Üldiselt paranenud elukvaliteet;
• Taustapatoloogiate mõju vähendamine.

Bioteraapia suurepäraseks näitajaks peetakse positiivset ravivastust kõigile ülaltoodud kriteeriumidele, mõõdukaks näitajaks aga positiivset ravivastust kolmele või neljale kriteeriumile. 1-2 kriteeriumi puhul hinnatakse ravivastust nõrgaks.

Praeguseks on terapeutiliste ainetena kasutatud mitmesuguseid monoklonaalseid antikehi, eelkõige Dupilumabi, [ 22 ] Omalizumabi, Mepolizumabi, [ 23 ] Benralizumabi, Reslizumabi. Dupilumabipõhine subkutaanne lahus – Dupixent polüpoosse rinosinusiidi korral on sageli eelistatud ravim. [ 24 ] Täiskasvanu algne soovitatav annus on 300 mg iga kahe nädala järel. Kui süst jääb vahele, tuleb see teha nii kiiresti kui võimalik ja seejärel jätkata vastavalt eelnevalt määratud raviskeemile.

Dupilumab	300 mg subkutaanselt üks kord iga kahe nädala järel. 12 kuu pärast võib manustamissagedust muuta ühe korrani iga nelja nädala järel.
Omalizumab	Alustades annusest 75 kuni 600 mg subkutaanselt üks kord iga 2 kuni 4 nädala järel.
Mepolitsumab	100 mg subkutaanselt üks kord kuus.

Taimne ravi

Ametlik meditsiin ei kiida heaks rahvameditsiini kasutamist kroonilise polüpoosse rinosinusiidi korral, mis on seotud haiguse süvenemise ja polüüpide kasvu intensiivsuse suurenemise riskiga. Rahvapäraseid ravimeid on lubatud kasutada ainult pärast arstiga konsulteerimist ja arsti poolt määratud peamise ravi taustal.

Võimalikud fütoteraapia retseptid:

• Kõrvitsaseemned (5 spl) jahvatatakse 200 ml astelpajuõliga, segatakse hästi. Võtke 1 tl iga päev 15 minutit enne esimest söögikorda. Vastuvõtu sagedus: 10 päeva, seejärel 5-päevane paus, kuni seisundi püsiv paranemine on märgatav. Ravimit tuleb hoida külmkapis.
• Sega võrdsetes osades kummeli ja vereurmarohi. Vala 1 spl saadud segust 200 ml keeva veega, lase kaane all mitu tundi tõmmata. Võta 1 spl ravimit 30 minutit enne iga söögikorda. Ravi kestus on 4 nädalat, seejärel saab vastuvõttu korrata pärast 10-päevast pausi.
• Pane potti 1 spl kadakamarju, vala peale 200 ml keeva vett ja hoia madalal kuumusel 10 minutit. Seejärel jahuta ravim, filtreeri ja joo 50 ml kolm korda päevas tund pärast sööki.

Kirurgiline ravi

Kirurgiline sekkumine seisneb funktsionaalses endoskoopilises kirurgias polüüpide eemaldamiseks, anatoomiliste defektide (kõrvalekaldunud vaheseina, ninakestade hüpertroofia jne) korrigeerimiseks, siinuseõõne suuruse kontrollimiseks ja korrigeerimiseks, patoloogiliste kasvude poolt mõjutatud võre labürindi rakkude avamiseks ja eemaldamiseks.

Polüübid eemaldatakse minimaalselt invasiivse kirurgia põhimõtete kohaselt, kahjustades limaskoe minimaalselt. Ninavaheseina opereeritakse, säilitades selle tugifunktsiooni. Kui avastatakse täiendav ülalõualuu siinuse ühendus, ühendatakse see peamise ühendusega.

Kui tegemist on polüpoosse mädase rinosinuiidiga, hõlmab sekkumine ühenduse taastamist ninaõõnega, tingimuste loomist normaalseks õhuvahetuseks siinustes, kasvajate ja mäda eemaldamist. Sellisel juhul ei eemaldata siinuste limaskesta, olenemata turse olemasolust. Enne operatsiooni jätkamist selgitab arst välja põletikulise protsessi mikrobioloogilised tunnused, määrab kindlaks patogeeni tüübi ja selle tundlikkuse antibakteriaalsete ravimite suhtes.

Sarnast lähenemisviisi kasutatakse seenpolüpoosist tingitud sinusiidi korral. Sellisel juhul on mõnikord vaja läbi viia mikrogaymorotoomia läbi esiseina või läbi alumise ninakanali. Peamine tingimus seenprotsessi kõrvaldamiseks siinustes on aeratsiooni taastamine.

Tsüstilise fibroosiga patsientidel eemaldatakse Kartageneri sündroomi polüübid regulaarselt, sest kõigil juhtudel esineb moodustiste taaskasv.

Ärahoidmine

Kroonilise polüpoosse rinosinusiidi tekkeks ei ole spetsiifilist ennetusmeetodit. Soovitatav on vältida riskitegurite mõju, külastada süstemaatiliselt arste ennetavateks uuringuteks ja ravida õigeaegselt kõiki otolarüngoloogilisi haigusi.

Eelneva polüpoosiga patsiendid peaksid tegema kõik endast oleneva, et vältida polüübi kasvu kordumist. Arstivisiidid planeeritakse vastavalt individuaalsele ajakavale ja hõlmavad ninaõõne regulaarset kontrolli, eritiste ja kogunemiste eemaldamist ning lokaalset ravi antiseptikumidega. Pikaajalise ravi korral on ette nähtud lokaalne ravi kortikosteroididega. Kui patsiendile tehti operatsioon, peaks edaspidi arsti külastama iga kolme kuu tagant. Varasemate mädaste või seenhaiguste korral ninakõrvalkoobaste puhul külastatakse arsti vähemalt kord kuue kuu jooksul.

Kui krooniline polüpoosne rinosinutiit on kombineeritud bronhiaalastma või mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite talumatusega, määratakse kortikosteroidide intranasaalne manustamine pikaks ajaks (mitu aastat või kogu eluks). Kui polüüpide kasvu ei ole võimalik ravimitega peatada, tehakse korduv sekkumine, mis takistab moodustiste intensiivset kasvu ja blokeerib ninahingamist.

Soodsatel asjaoludel võib kortikosteroidravi suveperioodiks ajutiselt peatada ja jätkata varasügisel, mis on seotud polüüpide taaskasvu suure riskiga.

Prognoos

Ravi peamine eesmärk on pikendada haiguse asümptomaatilist perioodi ja parandada patsiendi elukvaliteeti. Enamik patsiente peab läbima korduvaid ja mitmekordseid endoskoopilisi operatsioone, manustama iga päev intranasaalselt lokaalseid kortikosteroide (sageli kogu eluks, regulaarsete intervallidega).

Patsiente jälgib süstemaatiliselt otolarüngoloog( iga 2-3 kuu tagant).Ravi prognoos sõltub mitte ainult teostatud kirurgilisest sekkumisest, raviarsti kvalifikatsioonist, vaid ka patsiendi vastavusest meditsiinilistele soovitustele.

Oluline on mõista, et ninapolüüpide eemaldamine ei kõrvalda nende tekkimise algpõhjust, seega võivad moodustised teatud aja möödudes uuesti ilmneda. Kordumise tõenäosuse vähendamiseks on vaja järgida arsti soovitusi ja pärast kirurgilist sekkumist läbida pikaajaline ravimteraapia.

Polüpoosne rinosinutiit ja armee

Kui ajateenijal diagnoositakse nina ja ninakõrvalkoobaste polüübid, saab talle määrata järgmised abikõlblikkuse kategooriad:

• Sobib sõjaväeteenistuseks;
• Piiratud.

Teenuse osutamise piirangud on võimalikud, kui krooniline polüpoosne sinusiit on ametlikult kinnitatud, sealhulgas kompuutertomograafia abil. Lisaks peab patsient registreerimise ajal olema dispanseri registris vähemalt kuus kuud.

Kui ajateenijale tehti kasvajate eemaldamiseks kirurgiline operatsioon ja samal ajal ei tekkinud retsidiivide teket ning tervisele ohtu ei ole, määratakse kategooria "sõjaväeteenistuseks sobiv".

Kui on dokumentaalseid tõendeid neoplasmide regulaarse kordumise, hingamisprobleemide või rinosinusiidi tüsistuste kohta, siis võime rääkida sobivuse piirangutest, harvemini - teenistuskõlbmatusest.

Enamasti muutub krooniline polüpoosne rinosinutiit ägedas faasis mobiliseerimisest ja kohustuslikust teenistusest edasilükkamise näidustuseks.