Krooniline sphenoidiit

Krooniline sfenoidiit (sfenoidaalse siinuse krooniline põletik, krooniline sfenoidaalse siinuse põletik, krooniline sfenoidaalne sinusiit (sinusiit sphenaiditis chronica).

„Kiiluluu krooniline põletik – kiiluluupõletik – on haigus, mille diagnoosimine tekitab sageli märkimisväärseid raskusi. Kiiluluu paiknemine koljupõhja sügavates osades, mis on funktsionaalselt olulised, aga ka külgnevate ninakõrvalkoobaste kaasatus põletikulisse protsessi aitavad kaasa ebaselgete, kustutatud kliiniliste sümptomite ilmnemisele, mis raskendab diagnoosimist. Kuulsa otolarüngoloogi S. A. Proskurjakovi (1939) seisukoht pole ka meie ajal oma aktuaalsust kaotanud, kelle sõnul peaks „kiiluluupõletiku“ diagnoos küpsema arsti enda peas, mis nõuab palju aega, kogemusi ja oskusi. See ilmselt seletab lahkamisel avastatud ja elu jooksul diagnoosimata kroonilise kiiluluupõletiku juhtude märkimisväärset protsenti, mis rõhutab kiiluluupõletiku „mainet“ kui „unustatud“ kiiluluupõletikku.“

Krooniline sfenoidiit on kiiluluu limaskesta krooniline põletik, mis tekib ägeda sfenoidiidi ebaefektiivse ravi tagajärjel, arvutatuna 2-3 kuu jooksul. Just sel perioodil, mil kiiluluu põletikuline protsess toimub, tekivad limaskestas sügavad, sageli pöördumatud patomorfoloogilised muutused, mis levivad sageli kiiluluu luuümbrisesse ja luukoesse. Kõige sagedamini esineb krooniline põletikuline protsess mõlemas kiiluluu siinuses; V. F. Melniku (1994) andmetel täheldatakse nende kahepoolset kahjustust 65% juhtudest, 70% juhtudest on krooniline sfenoidiit kombineeritud teiste paranasaalsete siinuste põletikuga. Kiiluluu siinuse isoleeritud kahjustused, mida täheldatakse 30% juhtudest, tekivad tõenäoliselt seoses nende primaarse nakatumisega nakkuskolletest, mis lokaliseeritud ninaneelu lümfadenoidsetes moodustistes, näiteks kroonilise adenoidiidi korral.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Haiguse esinemissagedus ei ole seotud elamisega konkreetses maailma piirkonnas; kroonilise sfenoidiidi tekkes mängivad olulist rolli allergilised protsessid ja varasemad ülemiste hingamisteede infektsioonid.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Põhjused krooniline sphenoidiit

Kroonilise sphenoiditi tekke põhjus on sama, mis krooniliste põletikuliste protsesside puhul teistes paranasaalsetes siinustes.

Haigustekitajateks on kõige sagedamini kokmikrofloora esindajad. Viimastel aastatel on teatatud kolme oportunistliku mikroorganismi - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ja Moraxella catharrhalis - eraldamisest haigustekitajatena. Täheldatakse mitmesuguste agressiivsete ühenduste teket, mida iseloomustab suurenenud virulentsus. Haigustekitajatena on sageli eraldatud seeni, viiruseid ja anaeroobe.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenesis

Kõige sagedamini mängivad kroonilise sfenoidiidi patogeneesis peamist rolli teiste paranasaalsete siinuste eelnevad kroonilised põletikulised haigused ja peamiselt etmoidse labürindi tagumiste rakkude krooniline loid põletik. Olulist rolli kroonilise sfenoidiidi patogeneesis mängib sfenoidse siinuse anatoomiline asend ja selle tihedad seosed nina-neelu lümfadenoidsete moodustistega. Kroonilise infektsioonikolde lokaliseerimine neis on oluline tegur sfenoidse siinuse limaskesta primaarse kroonilise põletiku tekkimisel. Kuulus prantsuse otolarüngoloog G. Portmann, kirjeldades kroonilist sfenoidiiti kui haigust, millel on napid sümptomid, kustutatud kliiniline pilt, mida sageli varjavad teiste paranasaalsete siinuste haigused, märgib, et krooniline sfenoidiit avaldub sageli kaudselt selle põhjustatud tüsistuste kaudu (nägemisnärvipõletik, basaalne pakümeningiit, nägemisnärvi-kiasmaatiline arahnoidiit jne).

Loodusliku väljapääsu kitsuse tõttu sulgub see turse leviku ja ninaõõne põletikulise limaskesta infiltreerumise korral. Sellises olukorras hakkab viimane kiiresti hapnikku omastama ja süsihappegaasi eraldama ning hapnikusisaldus väheneb järsult, kui siinuse valendikusse ilmub mädane eritis. Haigus tekib ka siis, kui ebasoodsad tegurid mõjutavad otseselt siinuse limaskesta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sümptomid krooniline sphenoidiit

Krooniline sfenoidiit avaldub mitmesuguste ja ebamääraste sümptomitega, mis on tõenäoliselt seotud siinuse sügava asukohaga koljupõhja piirkonnas, dientsefaali ja teiste oluliste ajustruktuuride lähedal. See põhjustab sageli neuroloogilisi tüsistusi ja asthenovegetatiivsete sümptomite ilmnemist: unehäired, isutus, mäluhäired, paresteesia, püsiv subfebriilne temperatuur, glükoositaluvuse häired. Kõige sagedamini avaldub krooniline sfenoidiit tuima valuga pea tagaosas ja eritisega ninaneelus, peamiselt hommikuti, hüpertermiaga koos subfebriilsete numbritega ja raske üldise nõrkusega. Haigusele on iseloomulik pikk kulg koos väljendumatute sümptomitega. Põletikuline protsess on sageli kahepoolne, 30% juhtudest täheldatakse siinuste isoleeritud kahjustusi.

Haiguse kolm kõige olulisemat sümptomit on püsivad, millest peamine on pideva lokaliseerimisega peavalu: siinuse kerge pneumatiseerumisega parietaalses piirkonnas ja suurema levikuga kuklasse. Sfenoidiidi iseloomulikuks tunnuseks on peavalude kiirgumine retroorbitaalsesse ja otsmikupiirkonda koos silmade "väljatõmbamise" või "püüdmise" tunnetega.

Teine tunnus on valu ilmnemine või suurenemine päikese käes ja kuumades ruumides ning öösel. Eeldatakse, et see on tingitud sekreedi aktiivsest aurustumisest kõrge õhutemperatuuri tõttu, koorikute ilmumisest, mis sulgevad siinuse väljapääsu. Selliseid peavalu tunnuseid kroonilise sfenoidiidi korral nimetatakse "sfenoidaalse valu sündroomiks". Teine oluline kliiniline tunnus on subjektiivne nina lõhn, mida tunneb ainult patsient ise. Lõhna ilmnemine on tingitud asjaolust, et siinuse loomulik ava avaneb haistmispiirkonnas. Kolmas tunnus on vähese ja viskoosse eritise voolamine mööda ninaneelu võlvi ja neelu tagaseina, mis põhjustab limaskesta ärritust ja sageli külgmist neelupõletikku kahjustuse küljel.

Kroonilise sfenoidiidi sümptomid sõltuvad peamiselt protsessi vormist (suletud, avatud) ja põletikulise protsessi humoraalsete derivaatide levikuteedest, mis omakorda määratakse kiiluluu anatoomilise struktuuri (selle maht, luuseinte paksus, dihiscenside, veresoonte emissaride olemasolu jne) poolt. Kiiluluu asukoht koljupõhjas ja oluliste ajukeskuste (hüpofüüsi, hüpotalamuse, teiste subkortikaalsete ganglionide, kavernoossete siinuste süsteemi jne) vahetus läheduses võib põhjustada otseste ja tagajärgede sümptomite ilmnemist, mis viitavad nende moodustiste osalemisele patoloogilises protsessis. Seetõttu sisaldavad kroonilise sfenoidiidi sümptomid, kuigi kustutatud, peidetud ja maskeeritud näiteks etmoidiidi tunnustega, siiski "spetsiifilisuse" elemente, mis on seotud eespool nimetatud "järelmõjude" sümptomitega, mis ei ole teiste paranasaalsete siinuste haiguste puhul eriti iseloomulikud. Selliste sümptomite näiteks võivad olla optilise-kiasmaatilise arahnoidiidi esmased ilmingud, röövnärvi parees jne.

Kroonilise sfenoidiidi "suletud" vorm, mida iseloomustab siinuse ja ninaneelu vahelise ühenduse puudumine (drenaažifunktsiooni puudumine), avaldub oluliselt selgemate sümptomitega kui "avatud" vorm, mille puhul siinuses moodustunud eritis vabaneb vabalt looduslike drenaažiavade kaudu. Suletud vormis (ninaneelus eritise puudumine) kurdavad patsiendid peas täis- ja raskustunnet, ninakõrvalkoobaste piirkonnas ja silmakoobaste sügavuses esinevat pinget; pidevaid, perioodiliselt süvenevaid peavalusid, mis kiirguvad pealaele ja silmakoopadele ning intensiivistuvad pea raputamisel. Kroonilise sfenoidiidi valusündroomi iseloomustab "pideva valupunkti" sümptom, mille lokaliseerimine on iga patsiendi jaoks rangelt individuaalne, kordudes rangelt samas kohas iga põletikulise protsessi ägenemise korral. Kroonilise sfenoidiidi kinnise vormi peavalud on põhjustatud mitte ainult sensoorsetele närvidele avaldatavast survest akumuleeruva eksudaadi tõttu, vaid ka sensoorsete närvilõpmete neuriitist, mis on iseloomulik igale kroonilisele sinusiidile, mille muutumine põletikuliste toksiinide poolt viib perivaskulaarse neuralgia ja neuropaatiate tekkeni, mis on iseloomulikud Sladeri, Charlini, Harrise sündroomidele jne. Sellised fikseeritud valulokused võivad hõlmata valu, mis kiirgub supra- ja infraorbitaalsetesse piirkondadesse, teatud hammastele, piimanäärme jätke piirkonda ja kaela ülaosale. Kroonilise sfenoidiidi ja kroonilise etmoidiidi kombineerimisel on võimalik hüposmia. Protsessi kinnine tüüp viib sfenoidse siinuse kudede mädanemiseni ning objektiivse ja subjektiivse kakosmiani. Kroonilise sfenoidiidi iseloomulikuks tunnuseks on nägemisteravuse langus isegi optilise-kiasmaatilise arahnoidiidi tunnuste puudumisel ning sageli on esinenud ka ajutist hüpoakuusi kuni täieliku paranemiseni.

Kroonilise sfenoidiidi "avatud" vormis on patsientide peamiseks kaebuseks viskoosse, ebameeldiva lõhnaga eritise olemasolu ninaneelus, mis kuivab kollakas-hallikasrohelisteks koorikuteks. Nende eritiste ja koorikute eemaldamiseks on patsiendid sunnitud kasutama ninaõõne ja ninaneelu loputamist erinevate lahustega.

Objektiivsete lokaalsete sümptomite hulka kuuluvad nina limaskesta hüpereemia ja ninakarbikute parenhümatoosne hüpertroofia; vasokonstriktorite ebapiisavalt efektiivne toime; mädane eritis ninakäikudes, mis kuivab raskesti eraldatavateks koorikuteks; haistmispilusse määratakse viskoosse mäda ja väikeste polüüpide kogunemine, mis võib viidata samaaegsele kroonilisele etmoidiidile. Neelu tagaseinal - ninaneelust voolavad viskoosne mäda ja koorikud; tagumise rinoskoopia käigus võib mõnikord tuvastada kiiluluuõõnest lähtuva polüüpi, mis on kaetud ülemisest ninakäigust voolava mädase eritisega ja katab keskmise ninakarbiku tagumist otsa. Viimane on hüpertrofeerunud, sageli muutunud polüüpideks. Mööda neelu tagaseina voolav mädane eritis koguneb larüngofarünksi ja kuivab raskesti rögaeritavateks koorikuteks.

Kroonilist sfenoidiiti iseloomustab reeglina loid kulg, rinoloogiliste sümptomite vähene nägemine ja seda saab põhimõtteliselt iseloomustada samade kriteeriumide alusel nagu kroonilisi põletikulisi protsesse teistes paranasaalsetes siinustes. Kroonilise sfenoidiidi korral tulevad aga sageli esile üldise iseloomuga sümptomid, näiteks neuroloogiliste ja asthenovegetatiivsete häirete tunnused (unehäired, mäluhäired, isutus, suurenenud ärrituvus). Seedetrakti häired ei ole haruldased hüpofarünksis kogunevate mädaste masside pideva neelamise tõttu. Nagu AS Kiselev (1997) märgib, võib mõnedel patsientidel tekkida raske hüpohondriline seisund, mis vajab psühhiaatrilist ravi. Tõenäoliselt on näidustatud neuroloogilised häired põhjustatud kroonilise põletiku fookuse toksikogeensest ja patorefleksiivsest mõjust, mis asub hüpofüüsi-hüpotalamuse ja limbilise-retikulaarse süsteemi lähedal. Seda tõendavad eelkõige emotsionaalsete häirete tunnused, tsentraalse pearingluse ilmnemine, süsivesikute ainevahetuse muutused jne.

Kroonilise sfenoidiidi areng, nagu ka teiste paranasaalsete siinuste krooniliste põletikuliste protsesside puhul, võib toimuda nii taastumise suunas kui ka haiguse lokaalsete ja üldiste ilmingute süvenemise suunas ning ebasoodsates tingimustes (üldised infektsioonid, vähenenud immuunsus, mõned süsteemsed haigused) on oht (sagedamini kui teiste paranasaalsete siinuste krooniliste põletikuliste protsesside korral) mitmete raskete tüsistuste (orbitaalne flegmon, nägemisnärvi põletik, koljupõhja pahümeningiit, nägemisnärvi-kiasmaatiline arahnoidiit, ajuabstsess, kavernoosse siinuse tromboflebiit jne) tekkeks.

[ 12 ], [ 13 ]

Vormid

Haigusel on kaks kliinilist vormi: eksudatiivne (katarraalne, seroosne, mädane) ja produktiivne (polüüpne ja polüüpne-mädane).

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika krooniline sphenoidiit

Suure hulga inimeste massilise läbivaatuse meetodiks võiks olla paranasaalsete siinuste fluorograafia või kompuutertomograafia.

Anamneesi kogumise etapis on vaja saada teavet haiguse kestuse, kliiniliste sümptomite tunnuste kohta, millel esmapilgul pole seda tüüpi sinusiidiga mingit seost. See puudutab eelkõige neuroloogilisi nägemishäireid, mis ilmnevad pideva pikaajalise peavalu ja ninaneelu eritise taustal.

Füüsiline läbivaatus

See on võimatu kiilukujulise siinuse asukoha iseärasuste tõttu,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Laboratoorsed uuringud

Tüsistuste puudumisel, nagu ka teist tüüpi sinusiidi puhul, on üldised vere- ja uriinianalüüsid vähe informatiivsed. Vere glükoositaseme dünaamika jälgimine on kohustuslik.

Instrumentaalne uuring

Tagumise rinoskoopia käigus ilmneb nina-neelu võlvi limaskesta turse ja hüpereemia, selle pinnal olevad koorikud ja mööda selle külgseina voolav „mädariba“. Kroonilise kineoidiidi korral avastatakse sageli vomeeri tagumise serva, koaanide ülemise serva ning ülemiste ja keskmiste ninakarpide tagumiste otste limaskesta hüperplaasia. „Mädariba“ teket saab tuvastada korduva tagumise rinoskoopia käigus pärast haistmispilu limaskesta hoolikat anemiseerimist. Enamikul patsientidest on keskmiste ninakarpide pidev turse ja hüpereemia, mis loob illusiooni nina tagumise-ülemise osa ülekasvust.

Orofarüngoskoopia abil saab tuvastada granulaarse farüngiidi tunnuseid.

Instrumentaalse diagnostika peamiseks meetodiks jääb radiograafia. Aksiaalprojektsioonis teostatuna võimaldab see selgitada siinuse pneumatiseerumise tunnuseid, kambrite olemasolu ja arvu, intersinus vaheseina asukohta, siinuste läbipaistvuse vähenemise olemust. Vees lahustuva kontrastaine sisseviimine siinusesse kateetri kaudu, mis sisestatakse kiilukujulise siinuse diagnostilise sondeerimise ajal, võimaldab põletikulise protsessi põhjustatud muutusi täpsemalt lokaliseerida.

Aksiaalses ja koronaalses projektsioonis tehtud KT ja MRI annavad kahtlemata oluliselt suurema hulga teavet, paljastades teiste paranasaalsete siinuste ja näo skeleti lähedalasuvate struktuuride osalemise põletikulises protsessis.

Kroonilise sphenoiditi diferentsiaaldiagnoos

Kliiniliste ilmingute lähim haigus on dientsefaalne sündroom, mis avaldub sageli subjektiivsete vahelduvate kuumuse ja külma "hoogude" aistingutena, mida sphenoidiitiga patsientidel ei täheldata.

On vaja eristada haigust kolju eesmise lohu arahnoidiitist. Peamiselt krooniline sfenoidiit erineb sellest patoloogiast "sferoidse valu sündroomi" olemasolu, eritiste tüüpilise lokaliseerimise ja röntgenülesvõtete poolest.

[ 19 ]

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Patsiendi jälgimine neuroloogi ja oftalmoloogi poolt dünaamikas on kohustuslik. Endokrinoloogi konsultatsioon on soovitav endokriinsete näärmete seisundi selgitamiseks, eriti kõrgenenud plasma glükoositaseme korral. Enne ja pärast kirurgilist sekkumist kiiluluu siinusesse on neuroloogi konsultatsioon kohustuslik.

Ravi krooniline sphenoidiit

Kroonilise sphenoiditi ravi eesmärgid on taastada kahjustatud siinuse drenaaž ja õhutamine, kõrvaldada seda segavad moodustised, eemaldada patoloogiline eritis ja stimuleerida reparatiivseid protsesse.

Näidustused haiglaraviks

Sfenoidaalse valu sündroomi esinemine, ninaneelu eritis, iseloomulikud röntgenpildi tunnused, samuti konservatiivse ravi ebaefektiivsus 1-2 päeva jooksul ja tüsistuste kliiniliste tunnuste ilmnemine on haiglaravi näidustused. Kroonilise sfenoidiidiga patsientidel peetakse sellisteks tüsistusteks haiguse ägenemist eelnevalt diagnoositud või pikaajalise ebaõnnestunud ravi korral, mitmesuguseid ja ebamääraseid sümptomeid, mis on seotud nina patoloogiaga.

Kroonilise sphenoiditi mittemeditsiiniline ravi

Füsioterapeutiline ravi: endonasaalne elektroforees penitsilliinantibiootikumidega, intrasinuskiirgus heelium-neoonlaserkiirtega.

Kroonilise sphenoiditi ravimite ravi

Kuni eritise mikrobioloogilise uuringu tulemuste saamiseni võib kasutada laia toimespektriga antibiootikume - amoksitsilliini, sealhulgas kombinatsioonis klavulaanhappega, tsefaloridiini, tsefotaksiimi, tsefasoliini, roksitromütsiini jne. Kultuuri tulemuste põhjal tuleks määrata sihipärased antibiootikumid; kui eritist puudub või seda ei ole võimalik saada, jätkatakse ravi. Fenspiriidi saab kasutada põletikuvastase ravi osana. Samal ajal viiakse läbi hüposensibiliseeriv ravi mebhüdroliini, kloropüramiini, ebastiini jne abil. Kerge toimega ravi alguses (efedriini lahus, dimetindeen kombinatsioonis fenüülfripiga ja öiste tilkade või pihusti asemel võib kasutada geeli) määratakse vasokonstriktoorsed ninatilgad (dekongestandid); kui 6-7 päeva jooksul ei ole mõju, viiakse ravi läbi imidasoolravimitega (nafasoliin, ksülometasoliin, oksümetasoliin jne). Immunomodulaatorite (3. ja 5. põlvkonna tüümuse rühma ravimid, asoksimeer) kasutamine on kohustuslik.

Lõhnaava limaskesta aneemiat viiakse läbi erinevate dekongestantide abil.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kroonilise sphenoiditi kirurgiline ravi

Ägeda kiilukujulise siinuse sondeerimine kateetrinõeltega. Eelnevalt tuleks teostada ninaõõne struktuuride (ninavaheseina deformatsioonid, keskmise ninakarbiku tagumise otsa hüpertroofia, adhesioonid, adenoidid) kirurgiline korrigeerimine, mis takistavad sedatsiooni. Teostatakse ettevaatlik ja järkjärguline pindmine anesteesia ning keskmise ninakäigu limaskesta aneemia. Anatoomilisteks orientiirideks on piriformse ava alumine serv, koaani ülemine serv, keskmine ninakarbiku ja ninavahesein. Sondeerimine toimub mööda Zuckerkandli joont, mis algab nina eesmisest selgroost, läbib keskmise ninakarbiku keskosa kiilukujulise siinuse esiseina keskosani. Tuleb meeles pidada, et siinuse väljalaskeava asub ninavaheseina suhtes 2–4 mm lateraalselt ja koaani servast 10–15 mm kõrgemal. Loodusliku väljalaskeava kaudu siinuse valendikku sisenemise märgiks on "läbikukkumise" tunne ja kateetri vertikaalse nihke võimatus. Pärast sisu aspireerimist pestakse õõnsust antiseptiliste lahuste või sooja 0,4% naatriumkloriidi lahusega. Seejärel asetatakse patsient selili, pea kergelt tahapoole kallutatud, ravim süstitakse kiiluluu siinuse luumenisse ja jäetakse 20 minutiks ravimi maksimaalseks imendumiseks.

Kroonilise sfenoidiidi ravitaktika määrab haiguse kliiniline vorm. Eksudatiivseid vorme (katarraalne, seroosne, mädane) ravitakse konservatiivselt sondeerimise ja pikaajalise drenaažiga, ravimite pideva manustamisega kiilukujulise ninaosakestesse. Produktiivseid vorme (polüüpne ja polüüp-mädane) ravitakse kirurgiliselt.

Kõige õrnem tüüpiline meetod kiiluluu avamiseks on transseptaalne. Pärast tüüpilist sisselõiget paljastatakse mukoperihondrium nelinurksele kõhrele. Eemaldatakse ainult selle muutunud osad, nagu ka luuosa puhul, kus resekteeritakse rostrumi poole jäävad osad. Eemaldatakse kiiluluu eesmise seina limaskest ja luuümbris, mis avatakse Hayeki tangidega. Eemaldatakse limaskesta patoloogiliselt muutunud osad, polüübid ja muud moodustised. Operatsioon lõpetatakse siinuse pesemisega laia anastomoosi ja ninaõõne tamponaadiga.

Bocksteini modifitseeritud Hayeki meetodil tehtud kiiluluu siinuse endonasaalses avauses resekteeritakse suurem osa keskmise ninakonka eesmisest osast, seejärel avatakse etmoidsiinuse tagumised rakud. Pärast luufragmentide eemaldamist visualiseeritakse kiiluluu siinuse esisein. Eessein murtakse konksu abil, mis on sisestatud selle loomulikku väljalaskeavasse, ja ava laiendatakse Hayeki tangidega.

Kiilukujulise siinuse endonasaalse avamise teostamisel endoskoopide abil või mikroskoobi kontrolli all peetakse mikrodebrideri kasutamist õrnemaks.

Kroonilise kiilupõletiku kirurgiline ravi on suunatud eelkõige kiilukujulise siinuse laia drenaažiava loomisele, mis iseenesest võib viia põletikulise protsessi kõrvaldamiseni. Kui siinuses on patoloogilisi kudesid (polüübid, granulatsioonid, nekrootilise luu piirkonnad, detriit, kolesteatoomassid), eemaldatakse need, järgides samal ajal põhimõtet säilitada limaskesta alad, mis on võimelised reparatiivseteks protsessideks.

Kroonilise sfenoidiidi kirurgilise ravi näidustused määratakse haiguse kestuse, selle kombinatsiooni põletikuliste protsessidega teistes paranasaalsetes siinustes, mittekirurgilise ja poolkirurgilise ravi ebaefektiivsuse, väljendunud subjektiivsete ja objektiivsete sümptomite, sealhulgas ninapolüübi, nägemiskahjustuse tunnuste, orbitaalsete ja koljusisesete tüsistuste kahtluse. Kirurgilise ravi näidustuste määramisel tuleks juhinduda ka vanade autorite seisukohast, et iga krooniline sfenoidiit on "pulbrivaat", millel aju "istub", "sigarit suitsetades" nii patsiendi kui ka raviarstide ebapiisava tähelepanelikkuse tõttu selle haiguse suhtes.

Kirurgilisi ravimeetodeid on üsna palju, neid kõiki eristatakse sphenoidse siinuse ligipääsu olemuse järgi ja jagatakse järgmisteks meetoditeks:

1. otsene endonasaalne etmoidosfenoidektoomia;
2. transsinomaxillaarne etmoidosfenoidektoomia;
3. transorbitaalne etmoidosfenoidektoomia;
4. transseptaalne kiilude eemaldamine.

Kuna kroonilise sfenoidiidi isoleeritud vorm on äärmiselt haruldane ja sageli kaasneb sellega teiste paranasaalsete siinuste haigus, on kõige sagedamini ja efektiivsemalt kasutatav meetod Pietrantonide Lima, mis võimaldab ühekordse juurdepääsu kaudu ülalõualuu siinusele, et revideerida kõiki ühepoolseid siinuseid, sealhulgas peamist, ilma et see mõjutaks või hävitaks sisemise nina anatoomilisi struktuure, nagu näiteks endonasaalsete ja transseptaalsete meetodite puhul. Kiilluu siinuse avamist tehakse harva iseseisva operatsioonina; enamasti avatakse kiilluu siinus koos etmoidse labürindiga.

Pietrantoni-de Lima meetod

See meetod tagab geminaalse sinusiidi korral kõigi paranasaalsete siinuste avanemise ja drenaaži, säilitades samal ajal ninakarbikud ja taastades ninaõõne füsioloogilised funktsioonid.

Näidustused: krooniline pansinusiit (lihtne ja komplitseeritud orbitaalse flegmoni, nägemisnärvipõletiku, nägemisnärvi-kiasmaatilise arahnoidiit, meningiidi, kavernoosse siinuse tromboflebiidi, ajuabstsessiga - oimus- ja parietaalsagaratega - ning vistseraalsete toksiliste infektsioonidega).

Operatsioonitehnika hõlmab järgmisi etappe:

1. ülalõuaurke avamine Caldwell-Luci meetodil;
2. etmoidluu labürindi avanemine ülalõuaurke tagumise-ülemise-sisenurga piirkonnas;
3. etmoidse labürindi eesmise ja tagumise raku eemaldamine (etmoidse labürindi dissektsioon Jansen-Winkleri järgi);
4. kiiluluu siinuse esiseina trepanatsioon, alustades kiiluluu harjast;
5. otsmiku siinuse endonasaalne avanemine (vastavalt näidustustele) ja kõigi avatud siinuste laia drenaaži moodustumine;
6. üldise postoperatiivse õõnsuse uurimine, selle peenestamine antibiootikumide pulbriseguga;
7. Kõigi avatud siinuste tamponaad ühe tampooniga, alustades nende sügavaimatest lõikudest; tampooni pikkus arvutatakse nii, et selle ots ulatuks suu eesruumis oleva nasolabiaalse voldi sisselõikest kaugemale, mille kaudu see hiljem eemaldatakse.

Hirschi järgi kiilukujulise siinuse transseptaalne avanemine

See meetod on kirurgilise protseduuri seisukohast kõige mugavam, pakkudes head ülevaadet kirurgilisest kohast kiiluluuõõnes, mõlema poole laia avamist, patoloogilise sisu võimalikult radikaalset eemaldamist ja stabiilse efektiivse drenaaži tagamist. Kirurgilise sekkumise efektiivsust suurendab oluliselt videoendoskoopilise tehnoloogia kasutamine viimases osas, mis võimaldab monitori ekraanil tuvastada ja eemaldada kõik, isegi kõige tähtsusetumad, patoloogiliste kudede fragmendid, järgides samal ajal limaskesta elujõuliste piirkondade säästmise põhimõtet. Lisaks võimaldab see meetod jõuda hüpofüüsini selle kasvajate korral.

Töötehnoloogia:

1. Limaskesta ja perikondriumi sisselõige ja eraldamine, nagu vaheseina operatsioonil kuni vomeerini (kaasa arvatud); mukoperihondriumi plaadi liigutamine lateraalsele küljele.
2. Ninavaheseina kõhrelise osa mobiliseerimine vastasküljele, milleks VI Voyachek pakkus välja sisselõiked (katkestused) ninavaheseina kõhrelisele osale ilma vastaskülje perikondriumi ja limaskesta läbi lõikamata; kui on vaja laiendada juurdepääsu kiiluluu siinuse esiseinale, on lubatud eemaldada kõhrelises osas ainult üksikuid osi, eriti neid, mis on kõverad ja takistavad ortograadset juurdepääsu kiiluluu siinusele. Ninavaheseina luulises osas eemaldatakse ainult need osad, mis jäävad kiiluluu siinuse rostrumi poole. AS Kiselev (1997) juhib erilist tähelepanu vajadusele säilitada etmoidluu perpendikulaarse plaadi ülemine osa mediaanse orientiirina (alumine osa eemaldatakse, et laiendada juurdepääsu kiiluluu siinuse rostrumile).
3. Killiani peeglite sisestamine järjest pikemate harudega nina vaheseina ja mukoperikondriumi vahele kiiluluu siinuse esiseinale ja selle avasse pikendatud Westi peitli, tangide või freesi abil. Kiudoptilise videomonitooringu seadme puudumisel kontrollitakse siinuse seisundit ja mahtu, selle sisu, intersinusaalse vaheseina olemasolu ja asendit nööpsondi abil, palpeerides järjestikku kõiki selle seinu, pöörates erilist tähelepanu ülemistele ja külgmistele.
4. Kiiluluu siinuse ava laiendatakse mugavate instrumentide (pikad peitlid, lusikad, pikad pöörlevad Gaeki tangid) abil. Pärast kiiluluu siinuse esiseina olulise osa eemaldamist ja selle taga oleva limaskesta dissekteerimist hammustatakse ära ka suur osa intersinusaalsest vaheseinast.
5. Limaskesta revisioon ja kuretaaž, järgides selle säästmise põhimõtet. See operatsiooni etapp on kõige efektiivsem nii limaskesta elujõuliste piirkondade säilitamise kui ka eluvõimetute kudede täieliku eemaldamise osas mikrovideo kirurgilise meetodi abil, kuvades kirurgilist välja monitori ekraanil.
6. Ninavaheseina osade ümberpaigutamine Killiani peegli eemaldamise teel. Järgnevaks hoolduseks (osoonitud destilleeritud veega loputamine, ravimite manustamine) sisestatakse siinusesse sobiva pikkusega rangluualune kateeter ja tehakse mõlema ninapoole eesmise aasa tamponaad, nagu ka pärast vaheseina paigaldamist. Tampoonid eemaldatakse 24–48 tunni pärast, kateeter nädala pärast.

Operatsioonijärgne ravi

Nädala jooksul viiakse läbi üldist ja lokaalset antibiootikumravi, siinuse igapäevane loputamine antiseptiliste lahustega, üldine sümptomaatiline ravi ja ravimid, mis suurendavad organismi spetsiifilist ja mittespetsiifilist resistentsust.

Endonasaalne polüsinusotoomia

AS Kiselev kirjeldas seda tüüpi operatsiooni kui "kaasaegset", mille dikteeris tõenäoliselt tema enda ulatuslik kogemus. Operatsioonile eelneb ninaõõne üksikasjalik uuring kaasaegse endoskoopilise seadme abil. Selle uuringu eesmärk on tuvastada endonasaalsed anatoomilised tunnused, mida tuleb operatsiooni ajal arvesse võtta, ja kui avastatakse rikkumisi, mis võivad häirida endonasaalset juurdepääsu kiiluluu siinusele, esitatakse nende kõrvaldamise plaan. Selliste rikkumiste ja patoloogiliste seisundite hulka kuuluvad nina vaheseina väljendunud kõverus, eriti selle sügavates osades, hüpertrofeerunud ninakarbiit, eriti keskmiste, polüüpide, eriti kooriku lokaliseerumise olemasolu, samuti mitmed düsmorfoloogilised nähtused, mis võivad oluliselt häirida ortograadset penetratsiooni rostrumile.

Kui selle kirurgilise sekkumise teostamiseks ei ole mehaanilisi takistusi, on järgmiseks sammuks keskmise ninakonka luksatsioon ninavaheseina suhtes, et tuvastada uncinate jätke, palpeerides seda nööpsondiga. Jätke taga määratakse etmoidbulla eesmine sein, mis koos sellega moodustab poolkuukujulise lõhe. Seejärel lõigatakse sirpikujulise noaga ülalt-alla liigutusega uncinate jätke ära ja eemaldatakse ninapintsettidega. Uncinate jätke eemaldamine avab juurdepääsu bullale, mis avatakse samade tangide või mõne muu mugava instrumendiga. Bulla avamine annab juurdepääsu etmoidlabürindi ülejäänud rakkudele, mis eemaldatakse järjestikku, mis viib etmoidluu "katuse" paljastumiseni. Instrumenti mediaalses suunas ja ülespoole suunatud liigse jõuga liigutamisel on oht etmoidplaati kahjustada ja tungida läbi eesmise koljulõhe. Vastupidi, instrumendi liigne külgmine nihkumine võib kahjustada paberplaati ja silmakoopa sisu.

Järgmine samm on ülalõualuu siinuse suudme laiendamine, milleks sisestatakse endoskoobi 30° vaatenurgaga ots keskmisesse ninakäiku ja nööpsondi abil leitakse ülalõualuu siinuse loomulik suudme. See asub alumise ninakäru ülemise serva taga ja pisaraküübruse tasemest eespool; selle läbimõõt on tavaliselt 5–7 mm. Seejärel laiendatakse loomulikku suudmeava spetsiaalsete tangide, tangide või küreti ja terava lusika abil. Siiski tuleb meeles pidada, et suudmeava laiendamine pisaraküübruse tasemest kaugemale kahjustab tavaliselt pisarajuhasid ja keskmise ninakäru tagumise otsa tasemest tagapool võib kahjustada kiilupaunaarterit (a. sphenopalatine). Suudmeava liigne ülespoole laiendamine võib viia selle tungimiseni silmakoopasse.

Järgmine etapp on kiiluluu avamine, mis tehakse läbi selle esiseina luupintsettidega. Saadud ava laiendatakse Gaeki tangidega. Seejärel uuritakse siinust endoskoobi abil ja tehakse kuretaaž, järgides limaskesta säästmise põhimõtet.

Järgmisena tehakse otsmikusoonte intranasaalne avamine, mis A. S. Kiselevi sõnul on endonasaalse sinusotoomia kõige keerulisem tüüp. Pärast luutüve esialgset eemaldamist ja etmoidluu labürindi eesmiste rakkude avamist, mis moodustavad otsmikusoonte kanali esiseina, muutub nähtavaks otsmikusoonte sissepääs, millesse sisestatakse orienteerimiseks sond. Otsmikusoonte sissepääsu laiendamiseks on vaja eemaldada otsmikusoonte luumass, mis kujutab endast ohtu tungida eesmisse koljulõhesse, eriti otsmikuluu arenguanomaaliate korral. Seega, kui sondi otsmikusoonde sisestamine ei ole võimalik, on vaja loobuda selle intranasaalsest avamisest ja sobivate näidustuste korral minna üle välisele juurdepääsule.

Edasine haldamine

Ninaõõne ja ninaneelu ise loputamine sooja 0,9% naatriumkloriidi lahusega, kasutades selliseid seadmeid nagu "Rinolife" või "Dolphin".

Kroonilise sphenoiditi ägeda ja ägenemise korral ilma tüsistuste tunnusteta on siinuse sondeerimisega konservatiivse ravi korral ligikaudne töövõimetuse kestus 8-10 päeva. Endonasaalne sekkumine pikendab raviperioodi 1-2 päeva võrra.

Patsiendi teave

• Hoiduge tuuletõmbusest.
• Vaktsineerige end gripi vastu.
• Ägeda hingamisteede viirusnakkuse või gripi esimeste nähtude ilmnemisel pöörduge spetsialisti poole.
• Raviarsti soovitusel teostada ninahingamise taastamiseks ja ninaõõne anatoomiliste struktuuride korrigeerimiseks ninaõõne kirurgiline sanitaarprotseduur.

Ärahoidmine

Kroonilise sphenoiditi ennetamine hõlmab hüpotermia vältimist, üldise ja kohaliku immuunsuse taseme jälgimist ning ülemiste hingamisteede põletikuliste haiguste, sealhulgas ägeda sinusiidi hoolikat ravi.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognoos

Kroonilise sfenoidiidi prognoos on enamikul juhtudel soodne, isegi mõningate koljusisestest tüsistustest hoolimata, kui need avastatakse õigeaegselt ja rakendatakse radikaalset ravi. Funktsionaalsest küljest on kõige ohtlikumad kiiresti progresseeruv silmakoopa flegmoon, nägemisnärvi põletik ja nägemisnärvi-kiasmaatiline arahnoidiit. Prognoos on väga tõsine ja mõnel juhul pessimistlik, paraventrikulaarsete ja ajutüve abstsessidega, kiiresti progresseeruva kavernoossete siinuste tromboflebiidiga, mis levib aju naaberveenide süsteemidesse.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]