Kroonilise frontiidi kirurgiline ravi

Kroonilise frontaalsinusiidi kirurgilisel ravil on järgmised eesmärgid: frontaalsiinuse avamine selle revideerimiseks vajalikus ulatuses, patoloogiliselt muutunud limaskesta ja muude patomorfoloogiliste moodustiste (granulatsioonkude, polüübid, luukoe nekrootilised piirkonnad jne) eemaldamine, füsioloogilise revideerimine või uue püsiva frontaalsinusaalse anastomoosi moodustamine frontaalsinususe drenaaži- ja ventilatsioonifunktsiooni tagamiseks. Teiste paranasaalsete siinuste kaasuvate haiguste esinemisel - nende üheastmeline kirurgiline sanatsioon. Kõigil uue frontaalsinusaalse anastomoosi moodustamise juhtudel on näidustatud keskmise ninakonkha eesmise otsa mediaalne luksatsioon ja etmoidse labürindi kõigi periinfundibulaarsete rakkude eemaldamine, mis tagab loomuliku kanali toimimise võimaluse ja hõlbustab ka uue frontaalsinusaalse anastomoosi moodustumise protsessi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kroonilise otsmikusinusiidi operatsioonid

Kõik kroonilise otsmikusinusiidi kirurgilise ravi lähenemisviisid jagunevad väliseks transfrontaalseks (otsmikusoonte esiseina trepanatsioon Ogston-Luci järgi, Kunti järgi - otsmikusoonte esiseina, kulmukaare ja otsmikusoonte alumise seina täielik resektsioon koos nahaklapi invaginatsiooniga otsmikusoonte tagumise seina piirkonda); väliseks transorbitaalseks (otsmikusoonte alumise seina trepanatsioon Jansen-Jacquesi järgi); transnasaalseks (luumassi eemaldamine otsmikusoonte kanali ees, sisestades viimasesse eelnevalt kumera nupukujulise sondijuhiku Halle-Wacquet-Denisi järgi). Paljud teised otsmikusoonte avamise meetodid on tegelikult ülaltoodud meetodite modifikatsioonid. Tuleb märkida, et Kunti operatsiooni ei kasutata praegu selle traumaatilise olemuse ja pärast seda tekkiva kosmeetilise defekti tõttu.

Väline Ogston-Luke'i meetod

See kirurgiline lähenemine otsmikusoonte avamisele on omamoodi analoog Caldwell-Luci operatsioonile ülalõuaurkeurke puhul. Välismaal on see meetod kõige populaarsem tänu oma delikaatsusele, vähesele traumale, heale ligipääsule siinuse "sisemusse", selgete näidustuste olemasolule selle kasutamiseks ja headele tingimustele postoperatiivse õõnsuse hooldamiseks.

Näidustused: mittekirurgiliste ravimeetodite (trepanopunktsioon, antibiootikumravi, ninakinnisusevastased vahendid jne) ebaefektiivsus; otsmikusoonte endonasaalse drenaaži võimatus loomuliku otsmikusoonte kanali kaudu; krooniline otsmikusoonte põletik koos otsmikusoonte mitmekambrilise struktuuriga, polüpoosne otsmikusoonte põletik, traumajärgne otsmikusoonte põletik, traumaatilise päritoluga luufragmentide ja võõrkehade olemasolu otsmikusoontes, silmakoopa tüsistused, äge meningoentsefaliit kroonilise otsmikusoonte põletiku tüsistusena, otsmikuluu süüfilise igemed jne.

Vastunäidustused: äge tüsistusteta otsmikusinusiit, alla 14-aastased lapsed, üldised süsteemsed haigused, mis on ajutiseks või püsivaks vastunäidustuseks mis tahes kirurgilisele sekkumisele. Otsmikusinuse kirurgilise sekkumise küsimus elutähtsatel näidustustel teatud vastunäidustuste esinemisel otsustatakse vastavalt konkreetsele kliinilisele juhtumile ja riskiastmeid kaaludes.

Preoperatiivne ettevalmistus on tüüpiline, nagu on kirjeldatud Caldwell-Luci operatsiooni puhul.

Infiltratsioonianesteesia hõlmab piirkondlikku ja kohalikku anesteesiat.

Regionaalne anesteesia:

• Otsmikunärvi anesteesia tehakse 3-5 ml 1% novokaiini lahuse infiltratsiooniga kulmukaare piirkonda, selle keskelt veidi sissepoole; 3 cm pikkune nõel sisestatakse, kuni see puudutab silmakoopa ülemist seina;
• Sisemise ninanärvi etmoidaalsete närviharude anesteesia; nõel sisestatakse 1 cm silma sisemise kommissuurist kõrgemale 2 cm sügavusele kuni kokkupuuteni luuga ja pärast nõela veresoonde sisenemise puudumise kontrollimist süstitakse 3 ml 1% novokaiini lahust.

Kohalik tuimestus seisneb kulmukaare ja ümbritsevate kudede rikkalikus 1% novokaiinilahuse intradermaalses ja subkutaanses infiltratsioonis, mille pindala peaks ületama sisselõike suurust, sh katma nahka 3-4 cm ninajuurest allpool. Tuimestusprotseduur lõpetatakse vastava ninapoole sügava aplikatsioonianesteesiaga lehtri, keskmise ninakonka, ninavaheseina kõrgete osade ja haistmispilu piirkonnas.

Operatsioonitehnika. Eesmise siinuse "lihtne trepanatsioon" (vastavalt E. Eskati definitsioonile) koosneb viiest etapist.

1. Naha ja luuümbrise sisse tehakse üheastmeline sisselõige kogu ülemise kaare pikkuse ulatuses; hemostaas saavutatakse veresoonte ligeerimise või termokoagulatsiooni teel; silm kaitstakse marlilapiga; pehmed koed eraldatakse koos luuümbrisega sirge laia peitli abil, paljastades eesmise kühmu ja eesmise siinuse esiseina; luupinda laiendatakse konksude või kahe Janseni laiendaja abil.
2. Otsmikusoont trepaneeritakse soonelise peitli või sooneliste Voyacheki peitlitega, liikudes keskjoonest 1 cm väljapoole; luuhaava servi laiendatakse ja silutakse luutangidega või lõigates luuhaava servi järk-järgult väikeste laastudega sooneliste Voyacheki peitlitega maha.
3. Uuritakse siinuseõõnt, määratakse limaskesta patoloogiliste muutuste piirkonnad ja patoloogiliste kudede olemasolu; teostatakse õõnsuse kuretaaž, eriti ettevaatlikult intersinusaalse vaheseina piirkonnas, mis võib koosneda ainult ühest limaskesta duplikaadist, et mitte viia nakkust vastassiinusesse, kui see pole nakatunud; kuretaaž tuleks ettevaatlikult teostada siinuse medullaarseina piirkonnas; pärast siinuse revisjoni lõpetamist soovitab G. Laurens teha siinuse ajutise tamponaadi ülemises välimises piirkonnas.
4. Moodustub frontonaalne drenaažikanal; siinuse alumises sisenurgas leitakse loodusliku frontonaalse kanali ülemine ava ja sinna sisestatakse pika käepidemega terav lusikas, mille läbimõõt ei ületa 5 mm, ning tehakse kanali ettevaatlik kuretaaž, samal ajal kui lusika terav serv ei ole suunatud silmakoopa poole, et mitte kahjustada selle seinu.

Instrumenti liigutatakse sissepoole, ettepoole, tahapoole, allapoole, ülespoole, hävitades loomuliku otsmiku-ninakanali kudesid ja ümbritsevaid sõelaluu rakke suuruseni, mis võimaldab väikese sõrme otsa tehtud auku sisestada. Kuna selle etapiga kaasneb märkimisväärne verejooks, on enne selle rakendamist soovitatav teha tagumine ninatamponaad, et vältida vere sattumist neelu ja kõri. Pärast kunstliku otsmiku-ninakanali moodustamist eemaldatakse ajutine tampoon siinusest (vt 3. etapp) ja tehakse Mikulichi järgi otsmiku-ninasiinuse lahtine tamponaad, alustades siinuse kaugematest nurkadest, asetades tampooni akordioni kujul, nii et selle eemaldamine ei põhjusta tampooni teiste osade kinnikiilumist kanalisse. Tampooni ots sisestatakse ninapintsettidega kanali ülemisse (sinuse) avasse ja langetatakse ninaõõnde, kust see välja tuuakse ja kinnitatakse puuvillase marliankruga ninasõõrmesse sellel küljel, kus operatsioon tehti. Nina teine pool jäetakse vabaks. Seejärel eemaldatakse koanaalne tampoon (vt operatsiooni 4. etapp).

5. Nahahaav õmmeldakse atraumaatilise nõela abil 3-4 õmblusega, õmbluste alla asetatakse marlirull. Õmblused eemaldatakse 6. päeval pärast operatsiooni. Operatsioon lõpetatakse tropi ja laubasideme paigaldamisega.

Kimshani järgi eesmise siinuse fronto-orbitaalne trepanatsioon

See meetod on 20. sajandil kõige levinumaks muutunud, kuna see ühendab endas sellised positiivsed omadused nagu lai lähenemine opereeritud piirkonnale võimalusega vajadusel avada peaaegu kõik etmoidse labürindi ja isegi kiiluluu siinuse rakud, patoloogiliselt muutunud kudede täieliku eemaldamise põhimõtete järgimine ja hea kosmeetiline tulemus, optimaalse otsmikunina tehiskanali loomine koos üsna tõhusa meetodiga selle säilitamiseks. Selle meetodi puhul on võimalik samaaegselt opereerida teist otsmikuninat intersinusaalse vaheseina kaudu, ilma et oleks vaja teist frontotoomiat. Nagu A. S. Kiselev (2000) märgib, on see operatsioon eelistatav keskmiste ja eriti suurte otsmikuninade puhul. Näidustused ja vastunäidustused on samad, mis Ogston-Luke'i meetodil. V. V. Shapurov (1946) toob välja järgmised näidustused Killiani operatsiooniks otsmikuninal:

1. otsmiku siinuse krooniline empüem koos luuseinte, eriti aju seina hävimisega;
2. korduv otsmikusinusiit või sinusiit, mis ei parane pärast teisi kirurgilisi sekkumisi;
3. eesmise siinuse kasvajad;
4. võõrkehad eesmise siinuse vigastuste tagajärjel;
5. Ägeda ja kroonilise mädase frontaalse sinusiidi intrakraniaalsed tüsistused.

Anesteesia. Kasutatakse nii kohalikku kui ka üldnarkoosi, olenevalt näidustustest ja vastunäidustustest. Praegu tehakse vastunäidustuste puudumisel kõik paranasaalsete siinuste kirurgilised sekkumised üldnarkoosis.

Kirurgiline tehnika. Operatsiooni nimetus (otsmikusoonte fronto-orbitaalne trepanatsioon või orbitofatsiaalne frontotoomia) tuleneb asjaolust, et selle kirurgilise sekkumise käigus avatakse otsmikusoonte näosein ja selle silmakoopa sein, säilitades samal ajal Killiani luusilla nende seinte avade vahel, mis annab fronto-orbitaalsele piirkonnale füsioloogilise kuju "sarikana". Tehniliselt hõlmab Killiani järgi klassikaline otsmikusoonte operatsioon mitut etappi.

1. Naha ja pehmete kudede luuümbrise üheetapiline sisselõige mööda joont, kulmu välisservast kaarjas, kuid välise nina külgpind nasolabiaalvoldini (piriformse ava serv). AS Kiselev (2000) soovitab mitte teha luuümbrise sisselõiget silmakoopa supermediaalse serva piirkonnas. Enne sisselõiget soovitab V. V. Shapurov teha tulevase sisselõike joonega risti juhtsälgud ainult epidermise sügavusele, mis on vajalikud haava servade kosmeetiliseks korrektseks sobitamiseks selle lõpliku õmblemise ajal. Hemostaas.
2. Pehmete kudede eraldamine mööda sisselõikejoont orbiidi ülaservast ülespoole 1-1,5 cm võrra ilma luuümbrise eraldumiseta, pöörates erilist tähelepanu sellele, et silma supermediaalse nurga all olev luuümbris jääks luu külge. See tingimus on vajalik tulevase luu-luuümbrise klapi normaalseks toitumiseks.
3. Luuümbrise sisselõige, mis on paralleelne esimese sisselõikega, sellest 0,5–1 cm kõrgemal. See tähistab tulevase Killiani silla piire.
4. Periosteumi irdumine sisselõikest ülespoole ja eesmise luu näopinna kortikaalse kihi paljastumine.
5. Otsmikusoonte esiseina trepanatsioon, mis tehakse kas soonelise peitliga või ajukoore "kündmise" ja käsnjate luukillude eemaldamise teel Voyacheki sooneliste peitlitega. Ava on algselt väikese suurusega ja selle abil saab määrata siinuse suuruse ja sisu ning orientatsiooni tulevase silla ülemise serva suhtes.
6. Otsmikusoonte näoseina trepanatsiooniava laiendamine toimub mugavate instrumentide abil (Haeki näpitsad, luutangid, Voyacheki peitlid jne). Ava suurust mõõdetakse siinuse mahu ja selle sisu (polüübid, kolesteatoom, granulatsioon, kasvaja), selle seinte patoloogilise seisundi (osteomüeliit, sekvestratsioonide ja fistulite olemasolu), patoloogilise protsessi olemuse järgi ning olenevalt nendest näitajatest on mõnikord vaja eemaldada kogu otsmikusoonte näosein.
7. Killiani sõnul oli järgmine etapp kogu otsmikusagara sisu väljakraapimine. Praegu on selline radikaalne lähenemine otsmikusagara limaskestale vastuvõetamatu. Suhtumine sellesse on dikteeritud Caldwell-Luci operatsiooni kirjelduses esitatud kaalutlustel. Intrakraniaalsete tüsistuste (ekstra- ja subduraalne abstsess, otsmikusagara abstsess, meningoentsefaliit jne) korral omandab kirurgiline sekkumine ulatusliku iseloomu ja selle määrab intrakraniaalse patoloogilise protsessi tüüp.
8. Luuüss eraldatakse sisselõike servast allpool joont, säilitades luu külge kinnitunud luuüssu sisselõigete 2 ja 3 vahel tervena. Eraldamine teostatakse otsmikusoonte alumisel (orbitaalsel) seinal ja välise nina külgpinnal. Nimetatud eraldamine teostatakse ainult silmakoopa seina pinna sisemisel kolmandikul, et mitte kahjustada ülemise kaldlihase kõõlust, mis kinnitub väljapoole. Välise nina külgpinnal eraldatakse luuüss pisarakoti lohu ülemise servani. 8. staadiumis kaitstakse silma marli salvrätikute ja sobiva suurusega teelusikatäie abil. Luu trepanatsiooni ajal ollakse paberplaadi suhtes ettevaatlik.
9. Otsmikusoonte alumise seina trepanatsioon algab luuümbrise sisselõike alt, et tähistada silla alumist serva, ja jätkub mööda ülalõualuu otsmikuprotsessi kuni ninaõõnde sisenemiseni. Nööpsond, mis sisestatakse siinuse küljelt silla alt läbi otsmikusoonte kanali ninaõõnde, on juhiseks luu eemaldamisel kitsa soonelise peitliga. Nina luusse ja limaskestale posteromediaalses suunas tehtud ava kaudu on vajadusel võimalik avada etmoidluu labürindi rakke, olles ettevaatlik etmoidluu ja paberplaatide suhtes. Sama lähenemisviisi abil saab avada ka kiiluluu.
10. Haava kiht-kihilt õmblemine, alumised kihid katgutiga, nahk atraumaatilise nõelaga, sobitades samal ajal juhtsälgud.
11. Operatsiooni viimaseks etapiks on kummist või polümeermaterjalist drenaažitoru paigaldamine. Toru ülemine ots peaks olema eesmise siinuse põhja tasemel, kuid kui see on paigaldatud kõrgemale, siis lõigatakse siinuses oleva toru osa külgseintele aknad, et kogunev eritis ja veri voolaksid torusse ja väljuksid selle alumise otsa kaudu. Viimane, mis ulatub 1 cm nina eeskojast kaugemale, õmmeldakse kinni, seotakse siidniidiga ja kinnitatakse pea külge nii, et toru ei kukuks operatsioonijärgsest õõnsusest välja. Kantakse tropi side. Teisel päeval pestakse siinust antiseptilise lahusega, sinna süstitakse antibiootikumilahust, samuti on võimalik kasutada vereurmarohi, naistepuna, kummeli, rodiola ja teiste taimsete preparaatide infusioone, mis soodustavad eesmise siinuse reparatiivseid ja regeneratiivseid protsesse. Toru eemaldatakse 3 nädala pärast.

Operatsioonijärgne ravi. Operatsioonijärgse ravi olemuse määravad siinuse algseisund, st patoloogilised muutused, mida kasutati kirurgilise sekkumise näidustustena, viimaste maht ja postoperatiivse õõnsuse seisund, tüsistuste, sealhulgas silmakoopa ja koljusisesete, olemasolu või puudumine, samuti antud meditsiiniasutuses kasutatav tehnika. Reeglina piirdub tüsistusteta mädase otsmikusinusiidi korral ilma luukoe kahjustuseta ja osaliselt säilinud limaskestaga operatsioonijärgne ravi antibiootikumide parenteraalse manustamise ja otsmikusinuse igapäevase loputamisega ühe ülaltoodud lahusega. Komplitseeritud juhtudel (otsmikuluu osteomüeliit, ajuseina hävimine, silmakoopa flegmoon jne) ravitakse haava avatud kujul: igapäevane loputamine antibiootikumilahusega, selle koostise muutmine, lõdvalt tampoonimine Solcoseryl geelis või mõnes muus reparandis immutatud tampooniga, kuni haav on nekrootilisest koest puhas ja sinna ilmuvad normaalsed granulatsioonid, mis on haava paranemise esimesed märgid. Seejärel täidetakse haav järk-järgult granulatsioonikoega, samal ajal kui sisselõike servadele tekib armkude, mis tõmbab need õõnsusse.

Kui see protsess omapäi jätta, tekib sisse tõmbunud, kosmeetiliselt kahjustunud arm. Seega, kui piirkond on piisavalt granulatsioonkoega täidetud, värskendatakse haava servi sisselõigetega, eemaldatakse armkude ja kantakse peale sekundaarsed õmblused, jättes haava külgnurka mitmeks päevaks kummist drenaaži. Et vältida kunstliku otsmiku-ninakanali kadumist pärast toru eemaldamist, näpistatakse või eemaldatakse selles tekkivad granulatsioonid terava lusikaga või keevitatakse hõbenitraadiga ja töödeldakse ka Ritteri otsmikusondidega. See postoperatiivse patsiendihoolduse etapp on kõige töömahukam ja vastutusrikkam, kuna valdav enamus kroonilise otsmikusinusiidi ägenemistest ja korduvatest operatsioonidest on põhjustatud otsmiku-ninakanali liigkasvust. Seda protsessi soodustab ka mõnede inimeste kudede individuaalne võime vigastuse korral massiivselt ja karmilt armistuda. Eesmise ninakanali ahenemise ja obliteratsiooni vältimiseks postoperatiivsel perioodil on pakutud välja mitmeid meetodeid, mis kasutavad inertseid polümeermaterjale, arvukalt allo- ja heteromaterjale ning erinevaid bužjenaaži ja kuretaaži meetodeid. Nagu aga alati täheldatud, on edukas tulemus enamasti saavutatud vaid siis, kui autor ise ühte või teist meetodit kasutas.

Sellega seoses äratas meie tähelepanu Gerard Schageri (1990) poolt VT Palchuni kliinikus välja töötatud meetod, mis põhineb seestpoolt titaannikliidsulamiga tugevdatud lüofiliseeritud arteri kasutamisel spiraaltoru kujul otsmiku-ninakanali proteesina. Sellel arteril on nn struktuurimälu ja see on jahutatud temperatuurini +10 °C, seda spiraali saab kergesti ribaks venitada ja sellisel kujul sisestada lüofiliseeritud arteri luumenisse ning tugevdada "drenaažitransplantaadina" katgutiõmblustega otsmiku-ninakanali eelnevalt ettevalmistatud luupõhjas. Kehatemperatuurini kuumutamisel omandab metallriba taas spiraali kuju ja tugevdab arteri seinu, takistades nende kokkuvarisemist. Anastomoosi ja siinuse edasine hooldus toimub üldtunnustatud viisil. 30 päeva pärast eemaldatakse metallist tugevdusspiraal, olles eelnevalt otsmiku-ninakanalit loputanud jahutatud antiseptilise lahusega. Spiraali jahutamine annab sellele plastilised omadused ja seda saab pintsettide või tangidega kergesti eemaldada, venitades ribaks, jättes maha hästi vormitud anastomoosi, mille seinad omandavad vajaliku elastsuse tänu sidekoe moodustumisele lüüsitud arteri kohas.

Otsmiku siinuse transorbitaalne avamine N. V. Belogolovovi järgi. N. V. Belogolovov nimetas oma meetodit "Halle vzryachuyu", st nagu kirjutab V. P. Šapurov (1946): "...mida Halle teeb intranasaalse püstoliga, teeb Belogolovov väliselt, kuid ligipääsetavus, siinuse nähtavus, operatsiooni ohutus ja lihtsus muudavad selle eelistatavamaks kui Halle operatsioon." Tõenäoliselt võib tänapäevastes tingimustes, mikrovideoendosurgilise tehnoloogia üha laialdasema kasutamise korral, endonasaalne Halle meetod teatud tingimustel taas omandada "valitud meetodi" staatuse, näiteks kui patsient (peamiselt naine) on välise sisselõike vastu.

Näidustused on samad, mis Killiani operatsioonil. Nagu AS Kiselev (2000) märgib: "See operatsioon on üks õrnemaid frontotoomia variante ja eriti efektiivne väikeste siinuste puhul, kui luuseinte ulatuslikku trepanatsiooni pole vaja. Selle eripära seisneb luumassi eemaldamises piriformse ava küljelt, mis lihtsustab tehnikat oluliselt."

Operatsioonitehnika hõlmab järgmisi etappe.

1. Kulmu sälgud haava servade õigeks joondamiseks õmblemisel. Killiani kaarjas sisselõige; verejooksu peatamine.
2. Pehmete kudede ja luuümbrise irdumine.
3. Otsmiku siinuse orbitaalseina trepanatsioon (vt Killiani operatsiooni 9. etapp).
4. Otsmikuurgete revisioon läbi alumise seina laiendatud ava, eriti efektiivne videokirurgilise meetodi kasutamisel. Patoloogilise sisu eemaldamine urgetest. Ajutine tamponaad.
5. Belogolovovi meetodi eripäraks on see, et otsmiku-ninakanali avamine toimub piriformse ava küljelt, mille jaoks lõigatakse ülemise lõualuu otsmikujätkesse soon, mis on paralleelne jätke ja ninaluu vahelise õmblusega. Luu eemaldatakse nina limaskestale kogu moodustunud luuvahe ulatuses, püüdes samal ajal mitte limaskesta vigastada.
6. Nimetatud limaskestast lõigatakse välja spetsiaalne klapp, mis moodustab vaheseina luuvahe ja ninaõõne vahele ning asetatakse see luuhaava servale. Selleks tehakse limaskestale sisselõige mööda vahevao esi- või tagumist serva ja selle alla täiendav põikisuunaline sisselõige. Saadud klapp volditakse kergesti tagasi luuhaava servale.
7. Kummist või muust materjalist toru sisestatakse nina kaudu eesmise siinusesse, püüdes mitte klappi nihutada ja tagades selle fikseerimise selle toruga.
8. Haavaõmbluste ja sidemete paigaldamine. Postoperatiivne ravi ei erine praktiliselt Killiani operatsioonist. Drenaaž eemaldatakse 2-3 nädala pärast. Kui kasutatakse metallspiraaliga tugevdatud lüofiliseeritud arterit, eemaldatakse spiraal 30 päeva pärast.

Silma pühitakse hommikul ja õhtul 3% boorhappe lahuses immutatud vatitupsuga, mille järel tilgutatakse konjunktiivikotti 1-2 tilka 1% kollargooli lahust või 20% naatriumsulfatsüüli lahust. Pärast drenaaži eemaldamist jälgitakse kunstliku otsmiku-ninakanali seisundit ja vajadusel tehakse teatud manipulatsioone keskmise rhinoskoopia või vidusoskoopia abil, et vältida selle hävimist (granulatsioonide eemaldamine, bougienage Ridderi bougies'e abil, kauteriseerimine 20% hõbenitraadi lahusega jne).

Halle'i järgi etmoidse labürindi otsmiku siinuse avamise endonasaalne meetod

Enne endoskoopilise videoendosurgilise meetodi kasutuselevõttu kodumaiste ninakirurgide poolt ei olnud Halle meetod laialt levinud kitsas endonasaalses ruumis operatsiooni käigus tekkivate tehniliste raskuste tõttu. See kirurgiline lähenemine ei tekita aga erilisi raskusi, kui opereeritud poolel on ninaõõnsus lai ja otsmiku siinuse anteroposteriorne suurus on piisavalt suur (vastavalt kolju külgmisele röntgenülesvõttele). Sellegipoolest, kui kõverat sondi ei ole võimalik otsmiku siinusesse läbi loomuliku suudme sisestada, siis, nagu V. V. Shapurov (1946) soovitab, on vaja Halle meetodist loobuda ja minna üle välisele meetodile. Looduslikku suudmesse sisestatud sond on selle endonasaalse operatsiooni luustaadiumi läbiviimiseks vajalik tugipunkt. Kaasaegsetes tingimustes on Halle meetodil põhineva endoskoopilise kirurgia meetodi kasutamine, eriti kui patsient on välise sisselõike vastu, muutumas mõnevõrra aktuaalseks.

Näidustused: otsmiku siinuse lihtne krooniline empüem, ühepoolne frontoetmoidiit.

Kirurgiline tehnika hõlmab järgmisi operatsiooni etappe.

1. Nina külgseina limaskestalt, mis asub keskmise ninakonka ees, lõigatakse välja nelinurkne klapp, tehes luusse U-kujulise sisselõike ja eraldades selle tahapoole ja allapoole alumise ninakonka eesmise otsa tasemeni; nööpsondi sisestamine otsmiku-ninakanalisse, mis on peamiseks tugipunktiks kirurgilise sekkumise luulises osas.
2. Sondi ees asuva luulise eenduva osa (agger nasi) löömine soonelise peitliga või puurimine freesiga, orienteerudes kogu aeg viimase asendis. Peitli või lõikuriga moodustatakse soon püriformse ava servast otsmikusoonte põhjani.
3. Samade instrumentide abil perforeeritakse ja laiendatakse otsmikusoonte alumine osa suuruseni, mis võimaldab otsmikusoonde sisestada kitsa, terava lusika (painduva) või küreti. Videokiu tehnoloogia abil uuritakse ninakõrvalkoopa.
4. Eesmise siinuse limaskesta kraabitakse ülalmainitud instrumentidega pimesi, kuni verejooks peatub, ja loomulikult hävitatakse need limaskesta piirkonnad, mis ei ole läbinud sügavaid patomorfoloogilisi muutusi ja on võimelised taastuma, ning isegi terve limaskest. Videokirurgilise operatsioonimeetodi puhul on siinuse patoloogilise sisu eemaldamise protseduur äärmiselt õrn ja aitab lühendada operatsioonijärgset perioodi ning reparatiivsete protsesside arengut tänu normaalse limaskesta säilinud saarekestele, mis on võimelised taastuma ja katma paljastunud luud. Pimeda kraapimise korral on suur tähtsus "instrumendi tunnetusel", mille abil kirurg määrab puudutades eemaldatava koe tiheduse, konsistentsi, mahu ja muud omadused. Sellisel juhul tuleb olla eriti ettevaatlik otsmiku siinuse silmakoopa ja aju seinte piirkonnas tegutsedes. Pärast kuretaaži lõpetamist sisestatakse otsmiku siinusesse kitsas kuiv tampoon, millega puhastatakse siinus lõpuks allesjäänud patoloogilistest fragmentidest ja verest.
5. Limaskestast lõigatud klapp asetatakse eelnevalt moodustatud luukoesse nii, et see moodustab katte.
6. Operatsioon viiakse läbi drenaažitoru sisestamisega otsmikusoonde läbi selles tehtud augu nii, et selle ots jääb ninasõõrmeõõnde, tõustes selle põhjast 4-6 mm kõrgemale. See saavutatakse sobiva välise mõõtmise abil, mille käigus toru asetatakse näole nii, et selle alumine ots jääb 1 cm ninasõõrme servast allpool ja ülemine ots 0,5 cm kulmukaare kohal. Toru ülemise otsa seintesse lõigatakse 2-3 väikest akent läbimõõduga 2-3 mm, et tagada ninasoonte efektiivsem drenaaž. Toru kinnitatakse ninaõõne küljele tampooniga, mis pole vajalik, kui selle välimine ots võetakse ligatuurile ja kinnitatakse pea külge siidniidiga. Sellisel juhul paigaldatakse toru ümber nina eesruumi puuvillafiltrid ja pannakse peale tropitaoline side.

Patsiendi postoperatiivne hooldus on sama, mis Belogolovovi operatsioonil.

[ 10 ]