Kroonilise granulomatoosse haiguse sümptomid

Kroonilise granulomatoosse haigusega patsiendid kannatavad raskete korduvate bakteriaalsete ja seeninfektsioonide all, mis mõjutavad peamiselt väliskeskkonnaga kokkupuutuvaid organeid (kopsud, seedetrakt, nahk ja nendest organitest verevoolu väljutavad lümfisõlmed). Seejärel võivad infektsiooni hematogeense leviku tõttu kahjustada saada ka teisi organeid, kõige sagedamini maksa, luid, neere ja aju.

2/3 kroonilise granulomatoosse haigusega patsientidest ilmnevad esimesed sümptomid esimesel eluaastal (lümfadeniit, kopsupõletik, pärasoole abstsessid ja osteomüeliit), mädased nahakahjustused (mõnikord sünnist alates) ja seedetrakti tüsistused (oksendamine mao antraliosa ummistuse tõttu granuloomi poolt, korduv verejooks kroonilise koliidi taustal), kuigi on kirjeldatud ka hilisemaid juhtumeid haiguse kliiniliste ilmingute tekkest. A. Lun jt. vaatlesid 43-aastast naist, kellel oli tüüpiline kroonilise granulomatoosse haiguse kliiniline pilt, sealhulgas aspergilloos ja soolegranuloomide teke, kellel haiguse esimesed tunnused tekkisid 17-aastaselt. Patsiendi geneetiline uuring näitas gp91-phox geeni mutatsiooni koos X-kromosoomi mitterandomiseeritud lüonisatsiooniga.

Kliinilised ilmingud võivad olla väga erinevad, mõnedel kroonilise granulomatoosse haigusega lastel võib esineda mitu eespool loetletud tüsistust, samas kui teistel võivad haiguse ilmingud olla minimaalsed. Mõnel juhul võib kroonilise granulomatoosse haiguse esimesi ilminguid ekslikult pidada teisteks seisunditeks, näiteks püloorseks stenoosiks, lehmapiimavalguallergiaks, rauavaegusaneemiaks. Kroonilise granulomatoosse haigusega laste uurimisel võib sageli täheldada füüsilise arengu mahajäämust ja aneemiat, eriti haiguse X-seotud vormi korral. Tavaliselt haigestuvad X-seotud kroonilise granulomatoosse haiguse vormiga lapsed varem ja palju raskemalt kui autosomaalselt retsessiivse päranditüübiga lapsed, eriti p47-phox puudulikkusega.

Staphylococcus aureus, Aspergillus seened, soole gramnegatiivne floora, Burkholderia cepacia (varem tuntud kui Pseudomonas cepacia) on KGD nakkuslike tüsistuste kõige levinumad patogeenid. Enamik neist mikroobidest toodavad katalaasi. Katalaas lagundab mikroobi enda elutegevuse käigus tekkinud vesinikperoksiidi, takistades seeläbi neutrofiilidel vabade radikaalide "laenamist" tapmiseks. Samal ajal surevad kroonilise granulomatoosse haigusega patsientide neutrofiilides katalaasnegatiivsed mikroorganismid, näiteks streptokokid, kuna nad hävitatakse nende endi ainevahetusproduktide - vesinikperoksiidi - toimel.

Seennakkusi avastatakse 20%-l kroonilise granulomatoosse haigusega, peamiselt aspergilloosiga patsientidest.

Kopsukahjustus on kroonilise granulomatoosse haigusega patsientide kõigis vanuserühmades kõige tüüpilisem nakkuslik tüsistus. Nende hulka kuuluvad korduvad kopsupõletikud, hilaarsete lümfisõlmede kahjustus, pleuriit, pleura empyem, Staphylococcus aureus'e, Aspergillus sp. ja soole gramnegatiivsete bakterite (Escherichia coli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia) põhjustatud kopsuabstsessid.

Põletiku tekke eest vastutavat patogeeni ei ole rögas alati võimalik tuvastada, mistõttu kopsude radiograafiliste muutuste avastamisel määratakse empiiriline antibakteriaalne ravi, mis hõlmab ülalkirjeldatud mikroorganismide spektrit. Tavaliselt on see aminoglükosiidide ja tseftasidiimi kombinatsioon. Juhul, kui empiirilisele ravile ei reageerita, kasutatakse invasiivsemaid diagnostilisi meetodeid (bronhoskoopia, kopsude peennõelbiopsia, avatud kopsubiopsia), kuna selliste mikroorganismide nagu näiteks Nokardia avastamisel on vaja spetsiifilist antibakteriaalset ravi. Üks olulisemaid kopsukomplikatsioonide tekitajaid kroonilise granulomatoosse haigusega patsientidel on Burkholderia cepacia ja sellega seotud bakterid B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei ja B. pickettii. Need bakterid on kroonilise granulomatoosse haigusega patsientidel ebatavaliselt virulentsed ja on üks peamisi surmaga lõppeva kopsupõletiku põhjuseid neil. Enamik Burkholderia baktereid on resistentsed aminoglükosiidide ja tseftasidiimi suhtes. Lisaks kasvavad Burkholderiaga nakatunud patsientide röga kultuurid sageli väga aeglaselt, mis võimaldab patogeenil patsiendi kehas vohada kuni endotoksilise šoki tekkeni. Juhtudel, kui patogeeni saab enne protsessi levikut tuvastada, on efektiivne intravenoosne trimetoprim-sulfametoksasooli suurtes annustes manustamine.

Nahaabstsessid ja lümfadeniit on kroonilise granulomatoosse haiguse järgmised kõige levinumad nakkuslikud tüsistused, mida kõige sagedamini põhjustavad S. aureus ja gramnegatiivsed organismid, sealhulgas B. cepatia ja Serratia morcescens. Need infektsioonid vajavad täielikuks ravimiseks pikaajalist antibiootikumravi ja sageli drenaaži.

Maksa- ja subdiafragmaabstsessid on samuti kroonilise granulomatoosse haiguse sagedane tüsistus, mille kõige sagedamini põhjustab S. aureus. Patsientidel esineb tavaliselt palavikku, halba enesetunnet, kaalulangust ja isutust. Tavaliselt ei esine valu isegi kahjustatud organi palpeerimisel ning maksafunktsioonis ei ole sageli laboratoorseid kõrvalekaldeid. Need seisundid reageerivad ka pikaajalisele massiivsele antibakteriaalsele ravile; harvadel juhtudel on näidustatud operatsioon.

Kroonilise granulomatoosse haiguse kõige raskem nakkuslik tüsistus on aspergilloos. Kroonilise granulomatoosse haiguse aspergilloosi raviprotokollid hõlmavad amfoteritsiin B pikaajalist kasutamist ja võimalusel aspergilloomi eemaldamist. Kirurgilist ravi ei kasutata aga alati, kuna kahjustuse lokaliseerumine kopsudes, lülikehas, ribides ja ajus välistab selle meetodi. Seega on kroonilise granulomatoosse haigusega patsientide aspergilloosi peamine ravimeetod pikaajaline (4-6 kuud) konservatiivne ravi, kasutades amfoteritsiin B-d annuses 1,5 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta ja selle kombinatsiooni griasooli tüüpi seenevastaste ravimitega (itrakonasool, vorikonasool). Lisaks on oluline kindlaks teha ja võimaluse korral kõrvaldada aspergilloosi allikas patsiendi keskkonnas, kuna see võib vähendada uuesti nakatumise riski.

Osteomüeliit ja pararektaalsed abstsessid on tüüpilised ka kroonilise granulomatoosse haigusega patsientidele ning vajavad nagu teisedki nakkuslikud tüsistused pikaajalist intensiivset antibakteriaalset ja seenevastast ravi.

Limaskesta kahjustuste hulka kuuluvad haavandiline stomatiit, gingiviit, püsiv riniit ja konjunktiviit. Enteriiti ja koliiti, mis on kroonilise granulomatoosse haigusega patsientidel sagedased, võib olla raske Crohni tõvest eristada. Ament ja Ochs (1973) kirjeldasid ka perianaalseid fistuleid, B12-vitamiini malabsorptsiooni ja steatorröad. Enamikul neist patsientidest leiti histiotsüüte pärasoole ja tühisoole limaskesta biopsiatest.

Lisaks nakkuslikele tüsistustele on mõnedel kroonilise granulomatoosse haigusega patsientidel kirjeldatud autoimmuunhaigusi. Süsteemset ja diskoidset luupust on kirjeldatud nii X-seotud kui ka autosoom-retsessiivse haiguse tüübiga patsientidel. Tüdrukul, kellel on p47 puudulikkus, on kirjeldatud juveniilset reumatoidartriiti positiivse reumatoidfaktoriga.

Kroonilise granulomatoosse haigusega patsiendid on tavaliselt lühemad kui nende vanemad või normaalsed õed-vennad. Selliste patsientide füüsilise arengu mahajäämus võib olla sekundaarne raskete krooniliste infektsioonide (kasvukiirus suureneb haiguse asümptomaatilisel perioodil), toitumisvaeguse tõttu seedetrakti haaratuse tõttu ja see võib olla ka haiguse geneetiline tunnus, mis peegeldab membraani defekti mitte ainult vereloomerakkudes, vaid ka teistes rakkudes kroonilise granulomatoosse haigusega patsientidel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]