Kroonilise neerupealiste puudulikkuse ravi

Kroonilise neerupealiste puudulikkuse ravi on suunatud ühelt poolt neerupealiste kahjustusi põhjustanud protsessi kõrvaldamisele ja teiselt poolt hormoonide puuduse asendamisele.

Kui kahtlustatakse neerupealiste tuberkuloosset protsessi, on vaja määrata tuberkuloosivastaseid ravimeid kursustel ftisiaatri järelevalve all. Neerupealiste autoimmuunkahjustusega patsiente ravitakse levomisooli ja tümosiiniga, mille eesmärk on normaliseerida T-supressorite puudust. Praegu ei ole see laialdast kasutamist leidnud.

Hüpokortikismi soovitatav dieet peaks sisaldama suurenenud kalorite, valkude, vitamiinide ja lauasoola hulka kuni 3–10 g päevas.

Asendusravi sünteetiliste hormoonidega, millel on glükokortikoidne, mineralokortikoidne ja anaboolne toime, on kroonilise neerupealiste puudulikkusega patsientidele eluliselt tähtis ning seda ei saa mingil juhul katkestada. Neerupealiste puudulikkuse kompenseerimine sõltub mitte ainult manustatud ravimi kogusest, vaid ka erinevatest organismi funktsionaalse seisundiga seotud seisunditest. Hormoonide sünteetilised analoogid käituvad organismis erinevalt looduslikest analoogidest. Näiteks on teada, et spetsiifiline valk transkortiin seob umbes 92% kortisoolist ja ainult 70% selle sünteetilistest analoogidest. Arvatakse, et hormoonide imendumine seedetraktis on peaaegu täielik, kuid mao ja soolte erinevate häirete korral võivad need seisundid olla häiritud. Suukaudseks manustamiseks kasutatakse glükokortikoidi toime sünteetilisi analooge: hüdrokortisoon, kortisoonatsetaat, prednisoloon, prednisoon, metüülprednisoloon. Hüdrokortisoon on ainus glükokortikoid, millel on loodusliku hormooni omadused. Praegu on see Venemaal registreeritud nime all Cortef ja seda kasutatakse 5, 10 ja 20 mg tablettidena.

Kortisooniga ravi algas 1930. aastatel ja vaatamata paljude uute analoogide ilmnemisele pole see oma olulisust kaotanud tänaseni. Maksas muundub kortisoon peamiselt kortisooliks ja muutub füsioloogiliselt aktiivseks. Ravimi kõrgeim kontsentratsioon veres määratakse 1-2 tundi pärast manustamist ja 8-10 tunni pärast on see peaaegu tuvastamatu. 9a-fluorokortisool on kortisoonist efektiivsem - juba 30 minutit pärast manustamist suureneb selle tase veres märkimisväärselt, saavutades maksimaalse 6-8 tunni pärast. Prednisoloon püsib veres 12-36 tundi ja intramuskulaarselt manustatud hüdrokortisoon - 4-6 tundi. Kroonilise neerupealiste puudulikkuse kompenseerimiseks on vaja kasutada prednisolooni ja kortisooni kombinatsiooni. Ravimite annus sõltub haiguse raskusastmest ja kompensatsiooni astmest.

Kerge kroonilise neerupealiste puudulikkuse korral on soovitatav ravida kortisooniga annuses 12,5–25 mg päevas ühes või kahes annuses. Kui annust võetakse üks kord, siis hommikul pärast hommikusööki. Ravi võib kombineerida askorbiinhappe määramisega annuses 1–1,5 g päevas söögi ajal.

Haiguse mõõduka raskusastme korral määratakse tavaliselt prednisoloon - 5-7,5 mg pärast hommikusööki ja pärastlõunal - 25 mg kortisoonatsetaati.

Raske kroonilise neerupealiste puudulikkusega patsiendid, mida täheldatakse nii Addisoni tõve korral kui ka pärast neerupealiste eemaldamist Itsenko-Cushingi tõve ja teiste haiguste tõttu, peavad mõnikord glükokortikoide välja kirjutama kolmes annuses ja tingimata kombineerima neid DOXA preparaatidega. Näiteks prednisolooni soovitatakse annuses 5–7,5 mg koos 1 DOXA tabletiga keele alla pärast hommikusööki, kortisooni - annustes 25 mg pärast lõunat ja 12,5 mg pärast õhtusööki. Madala vererõhu ja halva isu korral võib päeva jooksul retseptidele lisada 1 DOXA tableti. Arvatakse, et antud annused, kuigi neid peetakse skemaatilisteks, peaksid kompenseerima neerupealiste puudulikkust, kui puuduvad põhjused, mis nõuaksid nende suurendamist. Glükokortikoidide objektiivseteks indikatiivseteks mõjudeks on kehakaalu suurenemine, iivelduse ja seedetrakti häirete kadumine, naha ja limaskestade pigmentatsiooni vähenemine ning veetaluvuse paranemine või taastumine.

AKTH, kortisooli, aldosterooni ja reniini aktiivsuse radioimmunoanalüüsi plasmas peetakse Addisoni tõve asendusravi efektiivsuse süstemaatiliseks hindamiseks vähe kasulikuks.

Mõõduka kuni raske kroonilise neerupealiste puudulikkuse korral tuleks enamikule Addisoni tõvega patsientidest ja kõigile adrenalektoomiajärgsetele patsientidele lisaks glükokortikoidravimitele anda mineralokortikoidse toimega ravimeid. Deoksükortikosteroonatsetaadi päevane vajadus on 5–10 mg. DOXA preparaate on saadaval erinevates vormides suukaudseks ja intramuskulaarseks manustamiseks. DOXA 5 mg tablette kasutatakse keelealuselt. DOXA 0,5% õlilahust kasutatakse 1 ml intramuskulaarselt. Pikaajalise vabanemisega ravim deoksükortikosterooni trimetüülatsetaat määratakse intramuskulaarselt 1 ml üks kord iga 10–12 päeva järel. Kõige aktiivsem sünteetiline mineralokortikoid on fludrokortisoonatsetaat. Poolas toodetakse seda nime all Cortinef ja Ühendkuningriigis Florinef. Ravimit annuses 0,05–0,1 mg kasutatakse säilitusravimina. Haiguse dekompensatsiooni perioodil suurendatakse selle annust 2–3 korda. Mineralokortikoidide toime objektiivsete näitajate hulka kuuluvad vererõhu tõus, naatriumi/kaaliumi suhte normaliseerumine, naatriumitaseme tõus plasmas ja kaaliumisisalduse vähenemine.

Kroonilise neerupealiste puudulikkuse asendusravi puhul on mitu olulist tingimust. Ravimite annuse ja manustamise aja määramisel tuleb arvestada kortikosteroidide tootmist ja eritumise igapäevast rütmi tervel inimesel: 2/3 päevasest annusest manustatakse kella 7-9 vahel ja % pärastlõunal; ravimid määratakse alati pärast sööki. Kortikosteroidide kasutamine aastate jooksul võib põhjustada seedetrakti häireid; stressi, infektsioonide, operatsioonide, vigastuste korral suureneb glüko- ja mineralokortikoidide annus 2-3 korda võrreldes säilitusannusega.

Kroonilise neerupealiste puudulikkusega patsientidel seedetrakti häirete korral asendatakse suukaudsed ravimid hüdrokortisooni parenteraalse manustamisega annuses 50–100 mg 4–6 korda päevas ja DOXA-ga annuses 5–15 mg, kuni seisund kompenseerub.

Itsenko-Cushingi tõve tõttu neerupealise eemaldamise järgselt on vaja pikemalt peatuda patsiendi ravi iseärasustel. Pärast ühe neerupealise eemaldamist hormoonravi ei määrata, kuna allesjäänud neerupealine kompenseerib organismi hormoonide vajadust. Pärast teise neerupealise eemaldamist (II etapp) saavad patsiendid kohe esimesel päeval intravenoosselt tilguti 75–100 mg vees lahustuvat hüdrokortisooni. Samal ajal määratakse hüdrokortisooni intramuskulaarsed süstid vastavalt järgmisele skeemile: 1–2 päeva – 50–75 mg iga 3 tunni järel, 3. päev – 50 mg iga 4–5 tunni järel, 4.–5. päev – 50 mg iga 5 tunni järel, 6.–7. päev – 50 mg iga 8 tunni järel, 9.–10. päev – 50 mg 2 korda päevas. Reeglina viiakse patsiendid alates 8.–9. päevast järk-järgult üle suukaudsetele kortikosteroididele ning jälgimise ajal määratakse kindlaks ravimi kindel annus. Prednisolooni määratakse annuses 5–15 mg päevas või 5 mg ravimit hommikul koos 1 tableti DOXA-ga või 1 tablett Cortinefi ja 25 mg kortisooni pärastlõunal. Kui neerupealiste eemaldamise järel püsib patsientidel hüpertensioon, määratakse asendusravi annus sama, mis ilma hüpertensioonita patsientidel, ning kasutatakse ka DOXA-ravimeid. Hormoonasendusravi kombineeritakse antihüpertensiivsete ravimitega, eelistatakse rauwolfia ravimeid. Tuleb märkida, et neerupealiste puudulikkuse ja hüpertensiooniga patsientidel võib Addisoni kriis tekkida kõrge vererõhu taustal. Nendes tingimustes vajavad patsiendid ravi, mille eesmärk on Addisoni kriisi kõrvaldamine.

Pärast väiksemaid kirurgilisi sekkumisi manustatakse kroonilise neerupealiste puudulikkusega patsientidele (abstsessi avamine, biopsia, hamba väljatõmbamine) 50 mg hüdrokortisooni intramuskulaarselt 3 korda 1. päeval, 50 mg 2 korda 2.-3. päeval ja alates 3.-4. päevast viiakse patsient üle tavapärasele kortikosteroidravimite annusele tablettidena.

Kroonilise neerupealiste puudulikkusega patsientidele plaaniliste kirurgiliste sekkumiste korral manustatakse hüdrokortisooni intramuskulaarselt iga 8 tunni järel operatsioonile eelneval päeval. Operatsioonipäeval manustatakse intramuskulaarselt 75 mg hüdrokortisooni ja operatsiooni ajal tilgutatakse intravenoosselt 75–100 mg vees lahustuvat hüdrokortisooni soolalahuses või 5% glükoosilahuses. 1.–2. päeval pärast operatsiooni manustatakse hüdrokortisooni intramuskulaarselt iga 6 tunni järel annuses 50–75 mg. 3.–4. päeval 50 mg iga 8 tunni järel ja 5.–6. päeval 50 mg 2 korda päevas ning prednisolooni manustatakse suu kaudu annuses 5–10 mg päevas. 7. päeval manustatakse intramuskulaarselt 50 mg hüdrokortisooni ja 5 mg prednisolooni 2–3 korda päevas. Alates 8. päevast viiakse patsiendid üle tavapärasele suukaudsele asendusravile kortikosteroididega vastavalt fikseeritud annusele, mis on iga patsiendi jaoks individuaalne. Lisaks saavad patsiendid esimese 3-4 päeva jooksul ühekordse intramuskulaarse süstina 5-10 mg DOXA-d. Postoperatiivsel perioodil on vajalik patsiendi seisundi hoolikas jälgimine. Selleks tuleb vererõhku mõõta iga tund. Neerupealiste puudulikkuse tunnuste korral tuleb kiiresti alustada vees lahustuva hüdrokortisooni täiendavat intravenoosset manustamist kiirusega 75 mg 1-1,5 tunni jooksul. Manustatavate hormoonide kogus peaks olema suur ja nende kasutamise kestus võib varieeruda sõltuvalt patsiendi seisundist, kirurgilise sekkumise raskusastmest ja tüsistustest.

Erakorralise operatsiooni korral manustatakse vahetult enne operatsiooni intramuskulaarselt 75–100 ml hüdrokortisooni ja seejärel vastavalt antud skeemile.

Kroonilise neerupealiste puudulikkuse ravis võivad esineda nii glükokortikoid- kui ka mineralokortikoidravimite üledoosi sümptomid. Selle tunnusteks on kiire kaalutõus, peavalud, lihasnõrkus, vererõhu tõus, vedelikupeetus, näo turse, kaaliumisisalduse langus plasmas ja naatriumisisalduse suurenemine. Manustatavate ravimite annust tuleks vähendada vähemalt poole võrra. Üledoosi sümptomid kaovad aeglaselt 4–8 nädala jooksul. Säilitusannust tuleks vähendada pärast ravimist tingitud hüperkortitsismi kõrvaldamist.

See nähtus esineb sageli glükokortikosteroidide suurenenud annuste korral. DOXA lisamine ravile võimaldab vähendada glükokortikoidhormoonide annust ja kompenseerida neerupealiste puudulikkust.

Kokkuvõtteks on vaja arvestada asendusravi iseärasustega kroonilise neerupealiste puudulikkusega patsientidel raseduse ajal, kombinatsioonis suhkurtõvega, kilpnäärme ja kõrvalkilpnäärme haigustega. Asendusravi annus raseduse ajal jääb samaks, pärast 3. kuud on vajalik väike suurendamine. Kõik patsiendid hospitaliseeritakse enne sünnitust. Sünnituse ajal manustatakse hormoone samadel tingimustel nagu plaaniliste operatsioonide ajal. Kroonilise neerupealiste puudulikkuse ja suhkurtõve kombinatsiooni korral on soovitatav esmalt kompenseerida neerupealiste puudulikkus ja seejärel suurendada insuliiniannust. Kroonilise neerupealiste puudulikkuse ja hüpotüreoidismi või türeotoksikoosi kombinatsiooniga patsientidel saavutatakse esmalt neerupealiste puudulikkuse täielik kompenseerimine ja seejärel lisatakse kas türoksiini või kilpnäärmevastane ravi. Samad tingimused kehtivad ka hüpoparatüreoidismi korral. Kroonilise neerupealiste puudulikkusega patsiente tuleks jälgida ja neile tuleks tasuta manustada kortikosteroide.

Prognoos

Sünteetiliste hormoonide kasutamine kroonilise neerupealiste puudulikkuse asendusraviks on avanud laialdased võimalused selle haiguse raviks ja patsientide eluea pikendamiseks.

Haiguse prognoos sõltub aktiivse tuberkuloosi esinemisest teistes organites (miliaarne, neeru-, kopsu-) ja patsiendi tundlikkusest antibakteriaalse ravi suhtes.

Neerupealiste autoimmuunkahjustuse korral sõltub patsiendi tulevik teiste endokriinsete näärmete kombineeritud kahjustusest, näiteks suhkurtõve tekkest.

Patsiendi seisundit ja elu määravad ravimiannuste õige valik, nende kombinatsioon, hoolikas manustamine ja enesekontroll.

Kroonilise neerupealiste puudulikkuse kulgu raskendavad kaasnevad haigused kujutavad endast suurt ohtu. Õige taktika nii kaasuvate haiguste ja kirurgiliste sekkumiste kui ka sünnituse juhtimise korral aitab ära hoida kriisi ja selle tagajärgede teket.

[ 1 ]

Töövõime

Patsiendi üleviimine kergele tööle, mis ei hõlma rasket füüsilist koormust, öövahetusi ja standardiseeritud tööpäeva, aitab säilitada töövõimet.

Kroonilise neerupealiste puudulikkuse ennetamine taandub meetmetele, mida võetakse tuberkuloosi ja autoimmuunhaiguste esinemissageduse vähendamiseks. Need probleemid on seotud sotsiaalsete ja keskkonnaprobleemidega.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]