Kroonilise neerupuudulikkuse patogenees

On kindlaks tehtud, et enamikul patsientidest, kelle SCF on umbes 25 ml/min ja alla selle, tekib paratamatult terminaalne krooniline neerupuudulikkus, olenemata haiguse olemusest. Intrarenaalse hemodünaamika reageerib adaptiivselt funktsioneerivate nefronite massi vähenemisele: resistentsuse vähenemine funktsioneerivate nefronite aferentsetes (rohkem väljendunud) ja eferentsetes arterioolides, mis viib intraglomerulaarse plasmavoolu kiiruse suurenemiseni, st glomerulite hüperperfusioonini ja hüdraulilise rõhu suurenemiseni nende kapillaarides. Selle tulemuseks on hüperfiltratsioon ja seejärel glomeruloskleroos. Tubulaarse epiteeli (peamiselt proksimaalse) düsfunktsioon on tihedalt seotud tubulointerstitsiaalse fibroosi tekkega. Tubulaarne epiteel on võimeline sünteesima laia valikut tsütokiine ja kasvufaktoreid. Vastuseks vigastusele või ülekoormusele suurendab see adhesioonimolekulide ekspressiooni, endoteliini ja teiste tsütokiinide sünteesi, mis soodustavad tubulointerstitsiaalset põletikku ja skleroosi. Samaaegse arteriaalse hüpertensiooni korral neerupealise hemodünaamika autoregulatsiooni häire tingimustes mõjutab süsteemne arteriaalne rõhk glomerulaarseid kapillaare, süvendades hüperperfusiooni ja suurendades intraglomerulaarset hüdraulilist rõhku. Kapillaarseina pinge viib basaalmembraani terviklikkuse ja läbilaskvuse häireni ning seejärel valgumolekulide ekstravasatsioonini mesangiumi. Mehaanilise vigastusega kaasneb glomerulaarsete rakkude düsfunktsioon koos tsütokiinide ja kasvufaktorite vabanemisega, mille toime stimuleerib mesangiumi proliferatsiooni, mesangiaalmaatriksi sünteesi ja laienemist ning viib lõpuks glomeruloskleroosini. Igasugune veresoone seina kahjustus stimuleerib trombotsüütide agregatsiooni tromboksaani vabanemisega, mis on võimas vasokonstriktor, millel on oluline roll arteriaalse hüpertensiooni tekkes. Suurenenud reaktsioonivõimet ja trombotsüütide agregatsiooni stimuleerib hüperlipideemia, mille kombinatsiooniga arteriaalse hüpertensiooniga kaasnevad veelgi selgemad muutused glomerulites.

Kroonilise neerupuudulikkuse morfoloogiliseks substraadiks on glomeruloskleroos, mida iseloomustab olenemata neerupatoloogia primaarsest põhjusest glomerulaaride ammendumine, mesangiaalskleroos ja rakuvälise maatriksi laienemine, mis hõlmab laminiini, fibronektiini, heparaansulfaadi proteoglükaani, IV tüüpi kollageeni ja interstitsiaalset kollageeni (tavaliselt glomerulites puudub). Rakuvälise maatriksi suurenemine, mis asendab funktsionaalselt aktiivset kude, on keeruline protsess, mis hõlmab mitmesuguseid kasvufaktoreid, tsütokiine ja kuumašoki valke.

Kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumise tegurid: arteriaalne hüpertensioon, funktsioneerivate nefronite massi vähenemine enam kui 50%, fibriini moodustumine glomerulites, hüperlipideemia, püsiv nefrootiline sündroom. Kroonilise neerupuudulikkuse korral on häiritud osmo- ja mahuregulatsioon, vere ioonkoostis, happe-aluse tasakaal. Samal ajal on häiritud lämmastikumetabolismi lõppsaaduste, võõrkehade, valkude, süsivesikute ja lipiidide metabolismi eritumine ning suureneb liigsete orgaaniliste ainete ja bioloogiliselt aktiivsete ainete sekretsioon.

Glomeraarfiltratsiooni vähenemine kroonilise neerupuudulikkuse korral 30–20 ml/min-ni viib atsidoammoniogeneesi häireni ja aluselise reservi ammendumiseni. Vesinikioonide vabanemise vähenemise tõttu ammooniumvormis säilinud uriini hapestamise võime tingimustes tekib atsidoos ja neerutorukeste aparaadis bikarbonaatide reabsorptsiooniprotsesside häire. Happe-aluse tasakaalu muutused aitavad kaasa osteopaatia, hüperkaleemia ja anoreksia tekkele. Neerufunktsiooni halvenemisega kaasneb hüperfosfateemia ja hüpokaltseemia, aluselise fosfataasi aktiivsuse suurenemine ja paratüreoidhormooni hüpersekretsioon kõrvalkilpnäärmete poolt.

Neerufunktsiooni halvenedes väheneb D-vitamiini aktiivsete metaboliitide tootmine. Selle tulemusena väheneb kaltsiumi imendumine soolestikus ja tagasiimendumine neerudes, mis viib hüpokaltseemia tekkeni. On täheldatud otsest seost neerufunktsiooni languse ja 1,25(OH) _2- vitamiini D3 kontsentratsiooni vähenemise vahel _veres.

Suurtes kontsentratsioonides toimib fosfaat ureemilise toksiinina, mis määrab ebasoodsa prognoosi. Hüperfosfateemia aitab kaasa ka hüpokaltseemia, sekundaarse hüperparatüreoidismi, osteoporoosi, arteriaalse hüpertensiooni ja ateroskleroosi tekkele. Hüperparatüreoos koos D-vitamiini aktiivse metaboliidi [1,25(OH) _2- vitamiin D3 _] tootmise häirega aitab kaasa osteoklastide aktiivsuse suurenemisele luudes, mis viib kaltsiumi leostumiseni luudest ja renaalse osteodüstroofia tekkeni.

Neerud on endogeense erütropoetiini allikaks (umbes 90%), seega krooniline neerupuudulikkus viib neerude erütropoetiini patogeneetiliselt olulise defitsiidini. Sellisel juhul on häiritud erütroblastide moodustumine ja globiini süntees ning tekib aneemia. On leitud otsene seos kreatiniini ja hemoglobiini taseme vahel veres. Täiskasvanutel tekib aneemia kroonilise neerupuudulikkuse hilisemas staadiumis kui lastel. Lisaks esineb viimastel sageli kasvupeetust ja mida varem krooniline neerupuudulikkus tekib, seda väljendunum see on. Kõige olulisemad kõrvalekalded füüsilises arengus on täheldatud lastel, kellel on kuseteede kaasasündinud patoloogia.

Kasvuhäirete patogenees ei ole täielikult teada. Selle võimalikud põhjused kroonilise neerupuudulikkuse korral:

• endogeenne (neeruhaigus või -sündroom);
• valgu puudus või toidu vähenenud energiaväärtus;
• vee-elektrolüütide tasakaaluhäired;
• atsidoos;
• neerude osteodüstroofia;
• neeruaneemia;
• hormonaalsed häired.

On tõestatud, et kroonilise neerupuudulikkusega laste kasvupeetus ei ole seotud kasvuhormooni sekretsiooni vähenemise ega insuliinilaadse kasvufaktori-1 puudulikkusega. Eeldatakse, et see on tingitud viimast siduvate valkude sisalduse suurenemisest glomerulaarfiltratsiooni vähenemise tõttu, mis omakorda viib insuliinilaadse kasvufaktori-1 bioloogilise aktiivsuse vähenemiseni.

Hilinenud puberteet ja hüpogonadism esinevad 50%-l kõigist puberteedieas kroonilise neerupuudulikkusega lastest. Enne puberteeti ja selle ajal tekkiv ureemia põhjustab munandite eksokriinse funktsiooni selgemaid muutusi kui krooniline neerupuudulikkus, mis tekib pärast sugunäärmete küpsemist.

Laste ebatervislik toitumine viib kiiresti valgu-energia defitsiidi tekkeni, mis on tavaliselt kombineeritud osteodüstroofia tunnustega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]