Kroonilise obstruktiivse bronhiidi diagnoosimine

Vermeirc (1996) pakkus välja järgmised kroonilise obstruktiivse bronhiidi diagnostilised kriteeriumid:

• bronhide obstruktsioon (kliinilised ilmingud ja FEV1 langus alla 84% ja/või Tiffeneau indeksi langus alla 88% eeldatavast väärtusest);
• bronhide obstruktsiooni pöördumatus või osaline pöörduvus, FEV1 väärtuste varieeruvus (spontaanne varieeruvus) päeva jooksul vähem kui 12%;
• järjepidevalt kinnitatud bronhide obstruktsioon - vähemalt 3 korda üheaastase vaatlusperioodi jooksul;
• vanus, tavaliselt üle 50 aasta;
• haigus avastatakse tavaliselt suitsetajatel või inimestel, kes puutuvad kokku tööstuslike õhusaasteainetega;
• kopsuemfüseemi füüsilised ja radiograafilised tunnused;
• haiguse püsiv progresseerumine piisava ravi puudumisel, mis avaldub õhupuuduse suurenemises ja FEV1 aastases vähenemises rohkem kui 50 ml võrra.

Kroonilise obstruktiivse bronhiidi raskusastme hindamine

Venemaa Pulmonoloogiaühingu metodoloogiliste soovituste "Krooniline obstruktiivne bronhiit" (Moskva, 1997) kohaselt hinnatakse kroonilise obstruktiivse bronhiidi raskusastet FEV1 väärtuse abil. Kroonilise obstruktiivse bronhiidiga patsientide raskusastme hindamise lähenemisviisi täiendab haiguse staadiumi määramine haiguse raskusastme üldpildi põhjal, bronhide obstruktsioonihäired vastavalt Ameerika Rindkerearstide Seltsi soovitustele.

• I staadium. FEV1 on üle 50% eeldatavast väärtusest. Haigusel on elukvaliteedile vähene mõju. Patsiendid ei vaja sagedasi perearsti läbivaatusi. Raske düspnoe esinemine sellistel patsientidel nõuab täiendavaid uuringuid ja pulmonoloogi konsultatsiooni.
• II staadiumi FEV1 on 35–49% eeldatavast väärtusest. Haigus vähendab oluliselt elukvaliteeti. Vajalik on sagedane meditsiiniasutuse külastus ja pulmonoloogi jälgimine.
• III staadium. FEV1 on alla 34% eeldatavast väärtusest. Haigus vähendab dramaatiliselt elukvaliteeti. Vajalik on sagedane meditsiiniasutuste külastamine ja pulmonoloogi jälgimine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kroonilise obstruktiivse bronhiidi uuringuprogramm

1. Üldine vere- ja uriinianalüüs.
2. Vere alkoholisisaldus: üldvalgu ja valgufraktsioonide sisaldus, fibriin, haptoglobiin, seromukoid, siaalhapped, bilirubiin, aminotransferaasid, glükoos, kreatiniin.
3. IAC: vere koostis ja T- ja B-lümfotsüütide funktsionaalse võimekuse määramine, T-lümfotsüütide alampopulatsioonide, immunoglobuliinide, ringlevate immuunkomplekside määramine.
4. Kopsude röntgenuuring.
5. Spiromeetria; tippvoolumeetria või pneumotahomeetria.
6. EKG.
7. Ehhokardiograafia.
8. Röga üldine ja bakterioloogiline analüüs.

Laboratoorne ja instrumentaalne diagnostika

Haiguse algstaadiumis on patsiendi põhjalik küsitlemine, anamneesiandmete hindamine ja võimalike riskitegurite väljaselgitamine väga olulised. Sel perioodil on objektiivse kliinilise läbivaatuse tulemused, samuti laboratoorsed ja instrumentaalsed andmed väheinformatiivsed. Aja jooksul, kui ilmnevad esimesed bronhoobstruktiivse sündroomi ja hingamispuudulikkuse tunnused, omandavad objektiivsed kliinilised, laboratoorsed ja instrumentaalsed andmed üha suurema diagnostilise tähtsuse. Lisaks on haiguse arengu staadiumi, KOK-i raskusastme ja ravi efektiivsuse objektiivne hindamine võimalik ainult kaasaegsete uurimismeetodite abil.

Röntgenuuring

Rindkere organite röntgenülesvõte kahes projektsioonis on kõigi KOK-i patsientide kohustuslik uuringumeetod. Uuring võimaldab tuvastada bronhoobstruktiivse sündroomi tunnuseid, sealhulgas kopsuemfüseemi, mõningaid KOK-i tüsistusi (bronhektaasia, kopsupõletik, pneumotooraks, pulmonaalne arteriaalne hüpertensioon, krooniline kopsuhaigus jne) ja kaudselt hinnata haiguse faasi.

Uuringu oluline eesmärk on KOK-i radioloogiline diferentsiaaldiagnostika haigustega, millega kaasneb ka pikaajaline köha ja õhupuudus (kopsuvähk, kopsutuberkuloos, bronhektaasia, tsüstiline fibroos jne).

KOK-i algstaadiumis võivad radiograafilised muutused puududa. Haiguse progresseerumisel hakkavad ilmnema selged kopsuemfüseemi radiograafilised tunnused, mis peegeldavad eelkõige kopsude õhulisuse suurenemist ja veresoonte ahenemist. Selliste radiograafiliste tunnuste hulka kuuluvad:

• kopsuväljade kogupindala suurenemine;
• kopsude läbipaistvuse püsiv vähenemine;
• kopsumustri ammendumine kopsuväljade perifeerias;
• piiratud ülikõrge läbipaistvusega alade ilmumine, mis vastab suurtele emfüsematoossetele bulladele;
• diafragma kupli lamenemine ja selle liikuvuse oluline piiramine hingamise ajal (alla 3-5 cm);
• südame põikmõõtmete vähenemine ("tilk" või "rippuv" süda);
• retrosternaalse ruumi laienemine ja teised.

Loetletud kopsuemfüseemi radioloogilised tunnused on bronho-obstruktiivse sündroomi esinemise kõige olulisem kinnitus patsiendil.

Põletikuliste bronhide kahjustuste radiograafilisi tunnuseid on raskem tuvastada. Mõõduka kuni raske KOK-i korral võib bronhide põletikuga kaasneda turse, millele järgneb peribronhiaalse ja interstitsiaalse koe skleroosi teke ning kopsumustri omapärane stringilisus. Suhteliselt harvadel juhtudel, reeglina pikaajalise haiguse anamneesiga, täheldatakse kopsumustri retikulaarset deformatsiooni retikulaarse pneumoskleroosi kujul, mis lokaliseerub peamiselt kopsude alumistes osades. Kopsumustri deformatsioon on kopsumustri elementide normaalse kulgemise ja kuju muutus, mis moodustab juhuslikult hargneva võrgustiku. Need muutused on tingitud peribronhiaalsete kudede skleroosist, samuti interlobulaarsetest ja intersegmentaalsetest vaheseintest.

Üks kopsumustri vaesumise põhjuseid on KOK-i põdevatel patsientidel esinev bronhide läbitavuse väljendunud kahjustus, millega sageli kaasneb mikroatelektaasi teke. Nendel juhtudel on kopsumustri vaesumise põhjuseks samaaegselt toimuv kopsukoe kompenseeriv ülevenitus piiratud alal, mis asub otse mikroatelektaasi piirkonna kõrval.

Lõpuks, rasketel juhtudel võib tuvastada radiograafilisi pulmonaalhüpertensiooni ja kroonilise kopsuhaiguse tunnuseid koos parema vatsakese hüpertroofia ja laienemisega. Pulmonaalhüpertensiooni arengut näitab kopsuarteri kõigi suurte harude laienemine juurtes (üle 1,5–1,6 cm) ja väikeste perifeersete lihaselise tüüpi arterite kaliibri vähenemine ("kaliibri hüppe" sümptom). Samuti on täheldatud kopsuarteri tüve koonuse punnitust südame vasaku kontuuri teise kaare suurenemise kujul.

KOK-i põdevatel patsientidel esinevaid parema vatsakese hüpertroofia radiograafilisi tunnuseid ei avastata alati, peamiselt südame üldise põiksuuruse vähenemise ("rippuv" süda) ja raske emfüseemi esinemise tõttu, mis suurendab retrosternaalset ruumi ja näib nihutavat parema vatsakese seina rindkere eesmisest seinast eemale.

Röntgen-kompuutertomograafial (KT) on traditsioonilise röntgenuuringu ees olulisi eeliseid ning see võimaldab tuvastada bronhide ja kopsuemfüseemi põletikulise kahjustuse tunnuseid isegi haiguse varases staadiumis.

Näiteks kopsuemfüseemi diagnoosimiseks kasutatakse kompuutertomograafiat (KT), mille käigus kvantitatiivselt mõõdetakse kopsu läbipaistvust sisse- ja väljahingamisel. Vaatamata suurele infomahule kasutatakse KT-d KOK-i põdevatel patsientidel harva bronhide ja kopsuparenhüümi kahjustuse kinnitamiseks. Sagedamini kasutatakse KT-d kopsukasvajate, tuberkuloosi või muude KOK-i kliinilise pildiga sarnaste haiguste välistamiseks.

Vereanalüüs

KOK-i ägenemisega võib kaasneda neutrofiilne leukotsütoos, mille korral verevalem nihkub vasakule ja ESR suureneb, kuigi need muutused ei ole kohustuslikud.

Haiguse pikaajalise kulgemise korral, millega kaasneb kroonilise hingamispuudulikkuse ja hüpokseemia teke, saab perifeerses veres määrata sekundaarse erütrotsütoosi tunnuseid (erütrotsüütide arvu suurenemine, hemoglobiinisisalduse suurenemine, vere viskoossuse ja hematokriti suurenemine (naistel üle 47% ja meestel üle 52%). Selle taustal on sageli täheldatud ESR-i langust 1-3 mm/h-ni.

Samuti täheldatakse ägeda faasi valkude (a1-antitrüpsiini, a2-glükoproteiini, a2-makroglobuliini, haptoglobuliini, tseruloplasmiini, seromukoidi, C-reaktiivse valgu), samuti a2- ja beeta-globuliinide seerumisisalduse suurenemist, mis näitab põletikulise protsessi aktiivsust bronhides.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Röga uuring

KOK-i põdevate patsientide röga uurimine erineb vähe kopsupõletikuga patsientide vastavast protseduurist. Limasegu röga mikroskoopilisel uurimisel, mis tavaliselt vastab bronhide põletikulise protsessi mõõdukale aktiivsusele, domineerivad määrdumisproovides neutrofiilid (kuni 75%) ja alveolaarsed makrofaagid. Mädast endobronhiidi iseloomustab veelgi suurem neutrofiilide sisaldus (kuni 85–95%) ja düstroofiliselt muutunud bronhide epiteelirakud.

Obstruktiivse bronhiidi raske ägenemise, mädase röga või bronhide põletiku sagedaste ägenemistega patsientidel on vaja kindlaks teha endobronhiidi tekitaja. Selleks tehakse röga või BAL-i bakterioloogiline uuring.

Kõige sagedamini põhjustab kroonilise bronhiidi ägenemisi Haemophilus influenzae või Haemophilus influenzae ja Moraxella seos. See seos on eriti levinud suitsetajatel, sealhulgas inimestel, kes ei põe kroonilist obstruktiivset bronhiiti. Muudel juhtudel on endobronhiidi põhjustajaks pneumokokid ja teised streptokokid.

Eakatel, nõrgenenud patsientidel, kellel on raske KOK, võivad rögas domineerida stafülokokid, pseudomonas aeruginosa ja klebsiella.

Lõpuks on viimastel aastatel suhteliselt noortel ja keskealistel patsientidel bronhide põletikulise protsessi põhjustajaks üha enam muutunud rakusisesed („ebatüüpilised”) mikroorganismid: klamüüdia, legionella või mükoplasma (mõnes riigis kuni 20–30%).

Bronhoskoopia

Bronhoskoopia on praegu üks levinumaid ja informatiivsemaid hingamisteede uurimise meetodeid. Meetod võimaldab:

1. visuaalselt hinnata hingamisteede anatoomilisi tunnuseid, hingetoru, peamiste, segmentaalsete ja subsegmentaalsete bronhide seisundit;
2. teostada trahheobronhiaalpuu huvipakkuvate piirkondade biopsia ja saada materjali histoloogiliseks ja tsütoloogiliseks uuringuks;
3. Bronhiaalse loputusvee aspiratsiooni abil materjali saamiseks tsütoloogiliseks, immunoloogiliseks ja bakterioskoopiliseks uuringuks
4. terapeutilistel eesmärkidel tehke bronhide loputust.

KOK-i põdevatel patsientidel on bronhoskoopia soovitatav järgmistel juhtudel:

• kliiniliste ja radioloogiliste tunnuste olemasolul, mis kahtlustavad kopsukasvaja esinemist;
• kui röga on mädane;
• kui kahtlustatakse trahheobronhiaalset düskineesiat;
• kopsuverejooksu allika määramisel;
• kui haiguse etioloogia selgitamiseks on vaja hankida aspiratsioonimaterjali (näiteks bronhide ja kopsude nakkusprotsessi põhjustaja tuvastamiseks);
• vajadusel terapeutilistel eesmärkidel ravimite (näiteks antibiootikumide) kohalik manustamine otse kahjustatud piirkonda;
• terapeutilise bronhide loputuse läbiviimisel.

Bronhoskoopia peamised vastunäidustused on:

• äge müokardiinfarkt või ebastabiilne stenokardia;
• raske II6-III staadiumi vereringepuudulikkus ja/või hemodünaamiline ebastabiilsus;
• paroksüsmaalsed südame rütmihäired;
• arteriaalne hüpertensioon koos vererõhu tõusuga üle 200 ja 110 mm Hg või hüpertensiivne kriis;
• äge tserebrovaskulaarne õnnetus;
• kiiresti progresseeruv hüperkapnia;
• patsiendi teadvuseta seisund, täielik kontakti puudumine patsiendiga;
• ülemiste hingamisteede ägedad põletikulised haigused või kasvajad (äge larüngiit, kõrivähk jne);
• ebapiisav instrumentaalne varustus ja meditsiinipersonali väljaõpe.

Tuleb rõhutada, et arteriaalse hüpokseemiaga patsientidel ja isegi vere hüübimissüsteemi häirete ja trombotsütopeeniaga patsientidel on bronhoskoopia üsna ohutu. Kuid isegi viimastel juhtudel ei ole bronhide limaskesta ja kopsu parenhüümi biopsia ega muud invasiivsed protseduurid näidustatud.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Uurimistehnika

Bronhoskoopia, mis on üsna keerukas tehniline instrumentaalne uuringumeetod, mis on seotud patsiendile teatud riskiga, tuleks läbi viia ainult haiglate spetsialiseeritud pulmonoloogiaosakondades, kus on elustamisteenus. Uuring viiakse läbi spetsiaalsetes röntgenbronholoogia ruumides, mis vastavad väikese operatsioonitoa või kirurgilise riietusruumi nõuetele, või endoskoopia ruumis, mis on varustatud mobiilse röntgeniaparaadiga, eelistatavalt elektronoptilise muunduri ja televisiooniga.

KOK-i põdevatel patsientidel tehakse uuring painduva bronhofiberskoobi abil lokaalanesteesias 2,4% trimekaiini, 2–4% lidokaiini või 1% dikaiiniga. Esialgu saavutatakse ülemiste hingamisteede – suuneelu ja häälepaelte – tuimestamine lokaalanesteesiaga loputamise või määrimise teel. 5 minuti pärast sisestatakse bronhofiberskoop läbi alumise ninakäigu või suuõõne ja sissehingamisel juhitakse see läbi häälepilu. Aseptika paigaldamisega bronhoskoobi kaudu saavutatakse hingetoru ja suurte bronhide tuimestamine.

Bronhofibroskoobi abil läbiviidav uuring hõlmab mitut etappi:

Häälepaelte, subglottilise ruumi, hingetoru, peamiste, segmentaalsete ja subsegmentaalsete bronhide seisundi visuaalne hindamine.

Bronhisisu aspireerimine spetsiaalse bronhofibroskoobi abil. Bronhisisu aspireeritakse järgnevaks bakterioloogiliseks, tsütoloogiliseks ja muud tüüpi uuringuks. Väikese koguse bronhisekreediga tilgutatakse esmalt bronhi umbes 20 ml isotoonilist lahust ja seejärel aspireeritakse see lahus koos bronhisisuga, saades nn bronhide loputusrežiimid, mis seejärel allutatakse bakterioloogilisele ja tsütoloogilisele uuringule.

Diagnostiline subsegmentaalne bronhoalveolaarne loputus (BAL) bronhoalveolaarse sisu tsütoloogiliseks ja bakterioloogiliseks uurimiseks. Selle protseduuri läbiviimiseks viiakse bronhofiberskoop visuaalse kontrolli all subsegmentaalse bronhi suudmesse ja bronhofiberskoobi aspiratsioonikanali kaudu süstitakse bronhi umbes 50–60 ml isotoonilist naatriumkloriidi lahust, seejärel aspireeritakse bronhi valendikust tulev vedelik spetsiaalsesse polüetüleenist topsi (BAL). Lahuse sisseviimist ja BAL-i aspiratsiooni korratakse 2–3 korda. BAL sisaldab rakulisi, valke ja teisi alveoolide komponente ning vähemal määral bronhide sisu. Bronhide eritiste segunemise vähendamiseks kasutatakse bakterioloogiliseks ja tsütoloogiliseks uuringuks saadud BAL-i teist või kolmandat osa, mitte esimest. Bronhiaalne biopsia, mis viiakse läbi spetsiaalsete painduvate tangide (otsene bronhiaalne biopsia) või umbes 2 mm läbimõõduga harja (harja või pintslibiopsia) abil, mis viiakse visuaalse endoskoopilise kontrolli all bronhofibroskoobi aspiratsioonikanali kaudu uuritavasse piirkonda. Pärast biopsiamaterjali võtmist valmistatakse sellest kohe määrdeproovid.

Vajadusel saab teha transbronhiaalse (intrapulmonaalse) biopsia ja trahhomonhiaalsete lümfisõlmede punktsioonbiopsia.

Mõned loetletud meetodid on patsiendi jaoks väga keerulised ja ohtlikud, seega sõltub igaühe valik bronhoskoopia konkreetsetest näidustustest ja vastunäidustustest, bronhoskoopia ruumi seadmetest, eriti röntgentelevisiooniseadmetest, ja endoskoopia spetsialisti kvalifikatsioonist. Kõigil bronhofibroskoopia juhtudel tehakse hingetoru ja bronhide seisundi visuaalne hindamine.

Hingetoru ja bronhide seisundi visuaalne hindamine

Hingamisteede haiguste diagnoosimise efektiivsus bronhoskoopia abil sõltub mitte ainult endoskoopiaruumi seadmetest ja endoskoopiaarsti kvalifikatsioonist, vaid ka konkreetse uurimismeetodi õigest valikust, samuti raviarsti-terapeudi teadmistest meetodi diagnostilistest võimalustest.

Häälepaelte, subglottilise ruumi, hingetoru ja bronhide põhjalik uurimine võimaldab meil hinnata ülemiste ja alumiste hingamisteede anatoomilisi tunnuseid, tuvastada põletikulisi, neoplastilisi ja muid muutusi limaskestal ning hinnata ka mõningaid hingetoru ja bronhide düsfunktsioone.

Hüpotooniline trahheobronhiaalne düskineesia. KOK-i põdevate patsientide puhul on väga tüüpiliseks tunnuseks bronhide seinte elastsete omaduste rikkumine, mille korral esineb mõnel juhul hüpotoonilise trahheobronhiaalse düskineesia kliiniline pilt, mille diagnoosi saab kinnitada ainult endoskoopiliselt.

Trahheobronhiaalne düskineesia on nende organite limaskesta tagumise membraanse osa prolaps hingetoru või suurte bronhide luumenisse, põhjustades piinava, kähiseva köha hooge, millega kaasneb lämbumishoog, stridorhingamine ja isegi teadvusekaotus. Tuleb meeles pidada, et ainus usaldusväärne ja samal ajal kättesaadav meetod trahheobronhiaalse düskineesia avastamiseks on bronhoskoopia.

Trahheobronhiaalse düskineesia peamine endoskoopiline tunnus on hingetoru ja peamiste bronhide membraanseina hingamisliigutuste amplituudi märkimisväärne suurenemine võrreldes normiga ja vastavalt ka nende väljahingatava ahenemise aste. Tuletagem meelde, et tavaliselt vaikse väljahingamise ajal on limaskesta membraanse osa kergelt märgatav pundumine hingetoru ja bronhide valendikku; sissehingamisel naaseb see algasendisse. Sundhingamise või köhimise korral suureneb hingetoru ja peamiste bronhide seina väljahingatav pundumine; tavaliselt ei ületa selline väljahingatava valendiku ahenemine aga 30%.

I astme düskineesia korral aheneb hingetoru ja peamised bronhid väljahingamisel 2/3-ni nende valendikust, säilitades samal ajal nende normaalse (ümara) konfiguratsiooni või valendiku mõningase lamenemise. II astme düskineesiat iseloomustab tagumise ja eesmise membraanseina täielik sulgumine väljahingamisel ning hingetoru ja bronhide valendiku märkimisväärne lamenemine.

KOK-i põdevatel patsientidel esinev trahheobronhiaalne düskineesia võib sundväljahingamise ajal oluliselt suurendada hingetoru ja peamiste bronhide resistentsust ning süvendada hingamisteede väljahingamisobstruktsiooni.

Põletikulised muutused limaskestal. Hingetoru ja bronhide limaskesta põletikuliste muutuste endoskoopilised tunnused on järgmised:

• hingetoru ja bronhide limaskesta hüpereemia;
• limaskesta turse;
• limaskesta verejooks instrumentaalse palpatsiooni ajal;
• muutused limaskesta veresoonte mustris;
• limaskestade või mukopurulentsete eritiste individuaalsed kogunemised (katarraalse endobronhiidi korral) või rohke mädane sisu bronhide valendikus (näiteks mädase endobronhiidi korral) jne.

Viimasel tunnusel on iseseisev ja väga oluline diagnostiline väärtus ning see viitab mädasele protsessile kopsus, kuigi see ei pruugi alati olla põhjustatud mädasest bronhiidist (mäda võib bronhide luumenisse sattuda alveolaarkoest, abstsessist jne). Selline endoskoopiline pilt nõuab alati patsientide edasist põhjalikku uurimist.

J. Lemoine'i (1965) kõige levinuma klassifikatsiooni kohaselt on visuaalsel vaatlusel tuvastatud kolm peamist põletikuliste bronhide kahjustuste vormi:

1. Difuusne endobronhiit, mida iseloomustab põletiku levik kõikidesse nähtavatesse bronhidesse ja limaskesta põletiku distaalse piiri puudumine.
2. Osaliselt difuusne endobronhiit, mille puhul põletiku tunnused püsivad kõigis nähtavates bronhides, välja arvatud ülemiste lobide bronhid.
3. Piiratud (lokaalne) endobronhiit, millel on selgelt määratletud põletikuliste muutuste piirid, mis paiknevad pea- ja lobaarsetes bronhides ning puuduvad segmentaalsetes ja subsegmentaalsetes bronhides.

Visuaalse endoskoopilise pildi, samuti kirjeldatud endobronhiidi vormide histoloogiliste ja tsütoloogiliste muutuste uurimisel saab eristada erinevaid bronhiidi morfoloogilisi tüüpe:

• lihtne (katarraalne) endobronhiit;
• mädane endobronhiit;
• atroofiline endobronhiit.

Katarraalne (lihtne) endobronhiit on kõige sagedasem KOK-i põdevatel patsientidel. Sellisel juhul ilmneb endoskoopiline uuring hüpereemia, turse ja bronhide limaskesta suurenenud verejooks. Mädast endobronhiiti iseloomustab eelkõige mädase röga olemasolu bronhide valendikus. Lõpuks iseloomustab atroofilist endobronhiiti limaskesta hõrenemine ja kuivus, suurenenud veresoonte muster, iseloomulike peente voltide teke limaskestal, bronhide näärmete suuõõnte lagunemine ja laienemine ning kalduvus verejooksule.

Endoskoopilise uuringu tulemuste hindamisel tuleb meeles pidada, et limaskesta visuaalset uurimist saab teha ainult kuni segmentaalsete bronhide 5-7. gradatsiooni tasemeni. Väiksemate bronhide kahjustuse kohta teabe saamiseks, mis on tüüpiline KOK-i põdevatele patsientidele, saab kasutada bronhide loputusvedeliku või BAL-materjalide uuringu tulemusi.

Bronhoskoopia käigus saadud BALF-i uuring hõlmab järgmist:

1. bronhoalveolaarse sisu rakulise koostise uuring;
2. patogeensete mikroorganismide avastamine ja võimaluse korral nakkusliku põletikulise protsessi põhjustaja identifitseerimine ning vajadusel
3. BALF-i biokeemiline analüüs (valkude, lipiidide, ensüümide, immunoglobuliinide jne sisalduse määramine).

BALF-uuringu ulatus määratakse iga kord arsti ees seisvate konkreetsete diagnostiliste ülesannete järgi.

BALF-i tsütoloogiline analüüs. Bronhoalveolaarse sisu rakulise koostise uurimiseks tsentrifuugitakse BALF-i temperatuuril +4 °C ja settest valmistatakse määrded, mis värvitakse Romanovsky-Giemsa või muude värvainetega ja mikroskoopitakse. Rakkude koguarv 1 ml BALF-is loendatakse hemotsütomeetril või automaatses hemoanalüsaatoris.

Tavaliselt on rakkude arv 1 ml BAL-is 0,5–10,5 x 10 ^5. Neist alveolaarsed makrofaagid moodustavad üle 90% kõigist rakulistest elementidest, lümfotsüüdid umbes 7% ja neutrofiilid alla 1%. Teised rakulised elemendid on äärmiselt haruldased.

Kopsuhaiguste diagnoosimine BALF-i tsütoloogilise uuringu tulemuste põhjal põhineb peamiste rakuliste elementide (alveolaarsed makrofaagid, lümfotsüüdid ja neutrofiilid) suhte muutustel, nendes rakkudes täiendavate kaasamiste tuvastamisel ja nende morfoloogia ning histokeemiliste omaduste häirimisel, samuti uute patoloogiliste rakkude tuvastamisel. KOK-i patsientidel tuvastatakse BALF-is neutrofiilide ja lümfotsüütide sisalduse suurenemine.

BALF-i mikrobioloogiline uuring

Suur praktiline tähtsus on kopsude põletikulise protsessi patogeenide tuvastamisel bronhide ja bronhoalveolaarsete sisude abil. Trahheobronhiaalsete loputusvedelike (bronhide loputusvee) ja BALF-i mikrobioloogilise uuringu diagnostiline tähtsus on mõnevõrra suurem kui vastaval röga uuringul, kuna uuritavat materjali saab otse kahjustusest. BALF-i mikrobioloogilisel uuringul on eriti suur diagnostiline väärtus Pneumocystis carini, mycobacterium tuberculosis, tsütomegaloviiruse, seente ja teiste patogeenide põhjustatud hingamisteede infektsioonide korral.

Samal ajal ei võimalda bronhoskoopia protseduuri keerukus bronhide või bronhoalveolaarse sisu aspireerimisega veel seda meetodit laialdaselt kasutada põletikulise protsessi tekitaja tuvastamiseks ja mikrofloora tundlikkuse määramiseks antibiootikumide suhtes. Seetõttu on enamasti eelistatav röga mikrobioloogiline uurimine.

BALF-i saamise bronhoskoopiline meetod nakkusprotsessi tekitaja kindlakstegemiseks on ilmselt õigustatud ainult juhtudel, kui erinevatel põhjustel puudub röga või selle mikrobioloogilise uuringu tulemused on küsitavad ning tuvastatakse põletikulise protsessi kliiniliselt kiire progresseerumine ja ettenähtud ravi mõju puudumine. Kliinilises praktikas kasutatakse bronhoskoopia käigus saadud BALF-i mikrobioloogilise uurimise meetodit tavaliselt siis, kui on ka muid bronhoskoopia näidustusi.

BALF-i biokeemiline uuring koos valgusisalduse, siaalhapete, haptoglobiini, lipiidide peroksüdatsiooniproduktide, antioksüdantide ja muude ainete määramisega on väga paljutõotav suund kopsude ja bronhide põletikulise protsessi aktiivsuse ja astme hindamiseks ning mõnede bronhide kahjustuse vormide diferentsiaaldiagnostikaks. Kuid need ei ole kliinilises praktikas veel laialdast rakendust leidnud.

Biopsia käigus saadud materjali uurimine

Tsütoloogiline uuring. Tsütoloogilise uuringu materjaliks on bronhoskoopia käigus saadud määrdproovid, kahjustatud piirkonna harjakraapimised, bronhide sisu aspiraadid, BALF, punktsioonid, samuti biopsia abil võetud koetüki prindid. Biopsia käigus saadud materjali tsütoloogiline uuring võimaldab suure tõenäosusega diagnoosida rakkude morfoloogilisi muutusi, mis on iseloomulikud suurtele kopsukahjustuste rühmadele (näiteks ägedad või kroonilised põletikulised haigused) või isegi üksikute haiguste patognomoonilised tunnused.

Seega iseloomustavad kopsude ja bronhide ägedaid põletikulisi muutusi (bronhiit, kopsupõletik, abstsess) amorfsete nekrootiliste masside olemasolu, suur hulk polümorfonukleaarseid leukotsüüte, epiteelirakkude reaktiivsed struktuurimuutused kuni nende atüüpia tekkeni.

Krooniliste põletikuliste haiguste korral avastatakse biopsiamaterjalist põletikuliste infiltraatide rakud (polümorfonukleaarsed leukotsüüdid, lümfotsüüdid, monotsüüdid, plasmarakud, makrofaagid jne), bronhide epiteelirakkude reaktiivsed muutused ja pokaalrakkude hüperplaasia.

Biopsiate histoloogiline uuring. Histoloogiliseks uuringuks kasutatakse mikropreparaate, mis on valmistatud koetükist, mis on saadud hingetoru ja bronhide limaskesta otsese biopsia, transbronhiaalse, transbronhiaalse ja muud tüüpi trahheobronhiaalse puu, kopsukoe, lümfisõlmede ja pleura biopsia abil.

KOK-i põdevatel patsientidel saab seda meetodit kasutada bronhide limaskesta kroonilise põletiku iseloomulike morfoloogiliste tunnuste tuvastamiseks - bronhide epiteeli muutused, bronhide seinte turse ja leukotsüütide infiltratsioon, bronhide näärmete hüperplaasia jne. Atroofilise endobronhiidiga patsientidel tuvastatakse sekreteerivate pokaalrakkude ja basaalkihi rakkude arvu vähenemine, bronhide epiteeli degenereerunud rakkude sisalduse oluline suurenemine ning bronhide epiteeli atroofia ja metaplaasia histoloogilised tunnused.

Välise hingamisfunktsiooni hindamine

Kõige olulisem meetod, mis võimaldab kvantitatiivselt hinnata KOK-i põdevate patsientide ventilatsioonihäirete astet, haiguse raskusastet ja bronhide obstruktsiooni olemust, on välise hingamisfunktsiooni (ERF) määramine.

Nendest häiretest saab kõige täielikuma pildi kopsude kogumahu struktuuri analüüsimisel, mis määratakse kogu keha pletüsmograafia meetodil. Selle keeruka ja kalli uurimismeetodi kasutamine on aga laialdases kliinilises praktikas piiratud. Seetõttu hinnatakse KOK-i põdevatel patsientidel FVD-d tavaliselt arvutispirograafia ja voolumahu ahela kvantitatiivse analüüsi abil. KOK-i põdevatel patsientidel annab see meetod bronhoobstruktiivse sündroomi raskusastme hindamiseks üsna vastuvõetavaid tulemusi.

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on obstruktiivse sündroomi peamine spirograafiline märk sunnitud väljahingamise aeglustumine hingamisteede takistuse suurenemise tõttu. Peamised spirogrammi näitajad, mis neid häireid peegeldavad, on:

• FEV1 - sunnitud väljahingatav maht 1 sekundis;
• FEV1/FVC (Tiffeneau indeks);
• Keskmine forsseeritud ekspiratoorne voolukiirus on 25–75% FVC-st (FEV1 25–75%).
• Maksimaalne forsseeritud ekspiratoorne voolukiirus FVC väärtustel 25%, 50% ja 75% (FVC 25%, FVC 50%, FVC 75%).

Laialdases kliinilises praktikas kasutatakse FEV1 indikaatorit, mida peetakse bronhoobstruktiivse sündroomi markeriks. Arvatakse, et selle indikaatori langus alla 80% oodatavast väärtusest on bronhoobstruktiivse sündroomi märk.

Samal ajal tuleb meeles pidada, et FEV1 absoluutväärtused võivad väheneda mitte ainult bronhide obstruktsiooni, vaid ka raskete piiravate häirete korral, mis on tingitud kõigi kopsumahtude ja -mahtude, sealhulgas FVC ja FEV1 proportsionaalsest vähenemisest. Seetõttu on bronhoobstruktiivse sündroomi usaldusväärsem näitaja Tiffio indeks - FEV1 ja FVC suhe (FEV1/FVC). Selle näitaja vähenemine alla 70% enamikul juhtudel näitab bronhide obstruktsiooni sündroomi esinemist.

Veelgi informatiivsem väikeste hingamisteede obstruktsiooni näitaja on ilmselt SOC25-75% näitaja ehk keskmine volumetriline õhuvoolu kiirus forsseeritud väljahingamisel, mõõdetuna suhteliselt väikeste kopsumahtude tasemel. Näiteks on näidatud, et SOC25-75% näitaja on varasem ja tundlikum spirograafiline marker suurenenud väikeste hingamisteede takistuse kohta. Sellisel juhul muutub voolumahu ahela kuju: ahela väljahingatava osa terminaalne piirkond muutub nõgusaks. See näitab, et osa FVC-st väikeste kopsumahtude tasemel hingatakse välja suhteliselt madala volumetrilise kiirusega, mis on tüüpiline väikeste hingamisteede obstruktsioonile.

Samal ajal tuleb meeles pidada, et SOC25-75% näitajate muutuste antud tõlgendus ja vooluhulga ahela viimase osa kuju ei ole veel üldtunnustatud.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Bronhiaalse obstruktsiooni astme hindamine

Euroopa Hingamisteede Seltsi (ERS) 1995. aasta soovituste kohaselt kasutatakse KOK-i põdevate patsientide bronhide obstruktsiooni astme ja vastavalt KOK-i raskusastme hindamiseks kliinilises praktikas praegu FEV1 väärtusi, kuna hoolimata kõigist piirangutest on see näitaja äärmiselt lihtne mõõta ja piisavalt reprodutseeritav. Eristatakse kolme suhtelise FEV1 väärtuse vähenemise astet.

• kerge aste - FEV1 > 70% eeldatavast väärtusest;
• mõõdukas aste - FEV1 vahemikus 50–69%;
• raske aste - FEV1 < 50%.

FEV1 absoluutväärtuste vähenemise aste korreleerub hästi haiguse prognoosiga. Seega patsientidel, kellel on mõõdukad hingamisteede obstruktsiooni tunnused ja FEV1 on üle 1 l, on 10-aastane suremus veidi suurem kui isikutel, kes ei põe KOK-i. Kui KOK-i põdevatel patsientidel on FEV1 absoluutväärtused alla 0,75 l, on suremus ainuüksi esimesel aastal alates jälgimise algusest umbes 30% ja 10-aastase jälgimise jooksul ulatub see 90–95%-ni.

Ameerika Rindkerearstide Seltsi soovitatud ja tänapäeva vene meditsiinikirjanduses laialdaselt esitatud KOK-i patsientide haiguse staadiumite järgi klassifitseerimise kriteeriumid põhinevad samuti peamiselt FEV1 vähenemise astme hindamisel. Need erinevad aga mõnevõrra ülaltoodud EPO soovitustest. Ameerika Rindkerearstide Seltsi ettepaneku kohaselt tuleks eristada KOK-i kolme staadiumi:

• 1. etapp - FEV1 on üle 50% eeldatavast väärtusest. Haigus vähendab veidi elukvaliteeti ja nõuab perioodilisi külastusi üldarsti (terapeudi) juurde. Patsientide põhjalikumat uurimist, sh arteriaalse vere gaasikoostise ja kopsumahtude uurimist, ei ole vaja.
• 2. etapp - FEV1 35%-lt 49%-le oodatavast väärtusest. Elukvaliteet langeb märkimisväärselt. Vajalikud on sagedased külastused meditsiiniasutustesse, pulmonoloogi jälgimine ning vere gaasikoostise, kopsude kogumahu struktuuri, kopsude difusioonivõime ja muude parameetrite määramine.
• 3. etapp - FEV1 on alla 35% oodatavast väärtusest. Haigus vähendab dramaatiliselt elukvaliteeti. Vajalikud on sagedased külastused meditsiiniasutustesse, pulmonoloogi jälgimine, patsientide põhjalik läbivaatus, sh vere gaasikoostise, kopsude kogumahu struktuuri, kopsude difusioonivõime, bronhide resistentsuse jms määramine. Arteriaalse hüpokseemia tuvastamisel (PaO2 alla 55 mm Hg) on patsiendid hapnikravi kandidaadid.

Seega võib selle klassifikatsiooni kohaselt FEV1 langust alla 50% pidada haiguse teise staadiumi (ja KOK-i mõõduka raskusastme) märgiks, samas kui ERS-i soovitatud bronhide obstruktsiooni astme kriteeriumide kohaselt vastab selle näitaja sama langus raskele bronhide obstruktsioonile.

Euroopa Hingamisteede Seltsi soovitatud bronhide obstruktsiooni astme kriteeriumid on paremini kooskõlas kodumaise meditsiinipraktika eesmärkidega, kuna need suunavad arsti KOK-i põdeva patsiendi ravis spetsialistide (pulmonoloogide) varasemale kaasamisele. Lisaks oleks diagnoosimisel õigem märkida mitte KOK-i kulgu staadium, mis muide sõltub mitte ainult FEV1 väärtustest, vaid ka haiguse objektiivsetest funktsionaalsetest ja morfoloogilistest omadustest: bronhide obstruktsiooni ja hingamispuudulikkuse astmest, kopsuemfüseemi olemasolust, gaasivahetushäirete astmest ja olemusest, pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni tunnuste olemasolust, samuti kompenseeritud ja dekompenseeritud kroonilisest kopsuarterihaigusest jne.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Bronhoobstruktsiooni pöörduvuse määramine

KOK-i põdevatel patsientidel on bronhide obstruktsiooni pöörduvuse kindlakstegemiseks soovitatav kasutada bronhodilataatorteste. Enamasti tehakse test lühitoimeliste beeta2-adrenergiliste retseptorite agonistide sissehingamise _teel:

• salbutamool (2,5–5 mg);
• fenoterool (0,5–1,5 mg);
• tebutamiin (5–10 mg).

Bronhodilatatoorset toimet hinnatakse 15 minuti pärast.

Samuti on võimalik kasutada antikolinergilisi ravimeid, näiteks ipratroopiumbromiidi annuses 0,5 mg (sissehingamisel), mõõtes bronhodilateerivat toimet 30 minutit pärast sissehingamist.

FEV1 väärtuste suurenemine 15% või rohkem viitab bronhide obstruktsiooni pöörduva komponendi, eriti bronhospasmi, olemasolule, mis kindlasti muudab soovitavaks määrata nende patsientide raviks sobivaid bronhodilataatoreid. Samal ajal tuleb meeles pidada, et bronhodilataatori sissehingamisele vastuse puudumine ühe testi ajal ei ole põhjus bronhodilataatorravi mittemääramiseks.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

FEV1 jälgimine

FEV1 korduv määramine (monitooring) võimaldab KOK-i diagnoosi lõplikult kinnitada, kuna selle haiguse iseloomulikuks tunnuseks peetakse FEV1 aastast vähenemist enam kui 50 ml võrra. Tavaliselt ei ületa selle näitaja füsioloogiline langus küpses ja vanemas eas, alates 35–40. eluaastast, 25–30 ml aastas. FEV1 aastase vähenemise suurusjärk KOK-i patsientidel on tugevaim prognostiline näitaja, mis näitab bronhoobstruktiivse sündroomi progresseerumise kiirust. Lisaks sõltub FEV1 vähenemise kiirus KOK-i patsientidel patsientide vanusest, suitsetamise kestusest, päevas suitsetatavate sigarettide arvust, bronhide põletikulise protsessi iga-aastaste ägenemiste sagedusest ja raskusastmest. On näidatud, et kroonilise obstruktiivse bronhiidi kliiniliselt olulised ägenemised põhjustavad FEV1 järsu languse, mis püsib kuni 3 kuud pärast põletiku leevenemist.

Kopsude kogumahu struktuuri määramine (TLC)

Enamikul juhtudel piisab KOK-i põdevate patsientide bronhide obstruktsiooni astme iseloomustamiseks FEV1, FEV1/FVC ja SEF25–75% määramisest. FEV1 olulise languse korral (alla 50% eeldatavast väärtusest) on aga reeglina vaja üksikasjalikumat uuringut kopsuventilatsiooni vähenemise mehhanismide kohta. Tuletagem meelde, et suurte ja väikeste bronhide põletikulised ja struktuurimuutused, ekspiratoorne trahheobronhiaalne düskineesia, väikeste bronhide ekspiratoorne kollaps, kopsuemfüseem jne võivad nende häirete esinemisele kaasa aidata. Nende mehhanismide osalemise üksikasjalikum iseloomustamine kopsuventilatsiooni vähenemises on võimalik ainult kopsude kogumahu (TLC) struktuuri uurimisel.

Üldiselt on KOK-i patsientidel täheldatud kopsu kogumahu (TLC), funktsionaalse jääkmahu (FRC), jääkmahu (RV) ja RV/TLC suhte suurenemist. Kuid mitte kõigil patsientidel ei esine TLC ja TLC proportsionaalset suurenemist, kuna viimane näitaja võib jääda normaalseks. Seda seletatakse esiteks bronhide obstruktsiooni taseme erinevustega. Seega, kui domineerib suurte hingamisteede obstruktsioon, täheldatakse TLC suurenemist, samas kui TLC tavaliselt ei suurene. Seevastu väiksemate perifeersete bronhide obstruktsiooni korral suurenevad mõlemad näitajad paralleelselt.

Emfüsematoosse KOK-iga patsientidel on märkimisväärselt suurenenud RVC ja TLC, mis peegeldab kopsu parenhüümi väljendunud ülevenitust. Nendel patsientidel on FEV1 oluline langus, samas kui bronhide inspiratoorne takistus jääb normaalseks.

Bronhiidi tüüpi KOK-i patsientidel on jääkmaht (RV) märkimisväärselt suurenenud, kuigi kopsude kogumaht (TLC) võib jääda normaalseks või suureneda vaid veidi. FEV1 väheneb paralleelselt bronhide resistentsuse suurenemisega sissehingamise ajal.

Restriktiivsete häirete levimuse korral jäävad RVC ja TLC normaalseks või vähenevad koos FRC-ga. Obstruktiivse sündroomi korral suureneb RVC/TLC (üle 35%) ja FRC/TLC (üle 50%). Segatüüpi ventilatsioonihäirete korral täheldatakse TLC väärtuse vähenemist ja samaaegset RVC/TLC ja FRC/TLC suhete suurenemist.

Siiski tuleb meeles pidada, et kopsude kogumahu struktuuri määramine jääb endiselt suurte spetsialiseeritud meditsiinikeskuste eesõiguseks.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Kopsude difusioonivõime uuring

Kopsude difusioonivõime häire on ka üks olulisemaid rütme arteriaalse hüpokseemia tekkeks KOK-i ja kopsuemfüseemiga patsientidel. Kopsude difusioonivõime vähenemine on seotud alveolaar-kapillaarmembraani efektiivse pindala vähenemisega, mis on primaarse kopsuemfüseemiga patsientidele väga tüüpiline. Bronhiidi tüüpi KOK-i korral kannatab kopsude difusioonivõime vähemal määral.

Vere gaasikoostis

Gaasikoostise (PaO2, PaCO2) ja vere pH määramine on raske KOK-iga patsientidel tekkiva hingamispuudulikkuse ühed olulisemad tunnused. Meeldetuletuseks, et KOK-iga patsientidel tekiva arteriaalse hüpokseemia (PaO2 vähenemine) põhjuseks on kopsude ventilatsiooni-perfusiooni suhete häire, mis on põhjustatud alveolaarse ventilatsiooni väljendunud ebaühtlusest, samuti kopsude difusioonivõime häire emfüseemi tekke ajal. Hüperkapnia (PaCO2 suurenemine > 45 mm Hg), mis tekib haiguse hilisemates staadiumides, on seotud ventilatiivse hingamispuudulikkusega, mis on põhjustatud funktsionaalse surnud ruumi suurenemisest ja diafragma hingamislihaste funktsiooni vähenemisest.

Kroonilise hingamispuudulikkusega patsientidele tüüpiline respiratoorne atsidoos (vere pH langus alla 7,35) kompenseeritakse pika aja jooksul neerude poolt naatriumvesinikkarbonaadi tootmise suurendamisega, mis on normaalse pH taseme säilitamise põhjus.

Vere gaasikoostise ja happe-aluse tasakaalu määramise vajadus tekib reeglina kriitilises seisundis KOK-iga patsientidel, näiteks ägeda hingamispuudulikkusega patsientidel. Neid mõõtmisi tehakse intensiivravi osakondades (elustamine). Kuna gaasikoostise määramiseks on vaja arteriaalse vereproovi võtmist reie- või õlavarrearteri punktsiooni teel, ei saa seda meetodit pidada rutiinseks ja täiesti ohutuks. Seetõttu kasutatakse praktikas kopsude vere hapnikuga küllastamise (hapnikuga varustatuse) võime hindamiseks sageli üsna lihtsat meetodit - pulssoksümeetriat.

Pulssoksümeetria on meetod hemoglobiini (SaO2) hapnikuküllastuse määramiseks pulseerivates arteriaalsetes veresoontes.

Meetod ei võimalda hinnata PaCO2 taset, mis piirab oluliselt selle diagnostilisi võimalusi. Lisaks tuleb meeles pidada, et O2 indikaatorit mõjutavad paljud tegurid, näiteks kehatemperatuur, hemoglobiini kontsentratsioon veres, vere pH ja seadme mõned tehnilised omadused.

Arvatakse, et kui SaO2 indikaator langeb alla 94%, on soovitatav teha arteriaalse vere gaasikoostise invasiivne määramine, kui seisund nõuab kopsude hapnikuga varustatuse ja ventilatsiooni täpsemat hindamist.

Patsientide läbivaatus

Uuringuandmed sõltuvad kroonilise obstruktiivse bronhiidi raskusastmest ja kestusest. Haiguse algstaadiumis iseloomulikke tunnuseid ei ole. Kroonilise obstruktiivse bronhiidi progresseerumisel kopsuemfüseemi tekke tõttu muutub rindkere kuju, see muutub tünnikujuliseks, kael on lühike, ribid on horisontaalsed, rindkere anteroposteriorne suurus suureneb, rindkere lülisamba küfoos muutub väljendunuks, rangluuülesed ruumid paisuvad. Rindkere liikumine hingamise ajal on piiratud, roietevaheliste ruumide tagasitõmbumine on väljendunum.

Kroonilise obstruktiivse bronhiidi rasketel juhtudel paisuvad kägiveenid, eriti väljahingamisel; sissehingamisel kägiveenide turse väheneb.

Hingamispuudulikkuse ja arteriaalse hüpokseemia tekkega ilmneb naha ja nähtavate limaskestade difuusne soe tsüanoos. Kopsupuudulikkuse tekkega tekib akrotsüanoos, ilmneb alajäsemete turse, epigastriline pulsatsioon ja iseloomulikuks muutub ortopnea.

Kroonilise obstruktiivse bronhiidi tüüpiline tunnus on sundväljahingamise aeglustumine. Selle sümptomi avastamiseks palutakse patsiendil sügavalt sisse hingata ja seejärel võimalikult kiiresti ja täielikult välja hingata. Tavaliselt kestab täielik sundväljahingamine vähem kui 4 sekundit, kuid kroonilise obstruktiivse bronhiidi korral kestab see palju kauem.

Kopsuuuring

Kopsuemfüseemi tekke ajal tekkiv löökheli on kastikujulise varjundiga, kopsude alumised piirid on langetatud, kopsu alumise serva liikuvus on oluliselt vähenenud.

Kopsude auskultatsioonil on näha pikaajalist väljahingamist ja kähedat vesikulaarset hingamismustrit. Kroonilise obstruktiivse bronhiidi klassikaline auskultatsiooniline tunnus on vilistavad kuivad räginad normaalse hingamise või sunnitud väljahingamise ajal. Tuleb märkida, et kerge bronhide obstruktsiooni korral on vilistavaid või sumisevaid räginaid võimalik tuvastada ainult horisontaalasendis, eriti sunnitud väljahingamise ajal ("latentne bronhide obstruktsioon"). Raske bronhide obstruktsiooni korral on vilistavad kuivad räginad kuuldavad isegi kaugelt.

Bronhiaalse obstruktsiooni diagnoosimiseks saab kasutada B. E. Votchali pakutud väljahingamispalpatsiooni ja vastetesti.

Väljahingamise palpeerimine toimub järgmiselt. Seisvas asendis hingab patsient sügavalt sisse ja seejärel hingab maksimaalse jõuga välja arsti peopessa, mis asub patsiendi suust 12 cm kaugusel. Arst määrab väljahingatava õhuvoolu jõu (tugev, nõrk, mõõdukas), võrreldes seda oma väljahingamise jõuga. Samal ajal määratakse väljahingamise kestus (pikk - üle 6 sekundi, lühike - 3 kuni 6 sekundit, väga lühike - kuni 2 sekundit). Kui bronhide läbitavus on häiritud, väheneb väljahingamise jõud ja pikeneb selle kestus.

Tikuproov viiakse läbi järgmiselt. Põlev tikk asetatakse patsiendi suust 8 cm kaugusele ja palutakse see välja puhuda. Kui patsient ei suuda seda välja puhuda, näitab see bronhide läbitavuse olulist häiret.

Kardiovaskulaarne uuring

Kardiovaskulaarsüsteemi uurimisel avastatakse sageli tahhükardiat ja võib olla kõrgenenud arteriaalne rõhk. Neid muutusi seletatakse hüperkapniaga koos perifeerse vasodilatatsiooni ja suurenenud südame väljundmahuga.

Paljudel patsientidel esineb parema vatsakese tõttu epigastriline pulsatsioon. See pulsatsioon võib olla tingitud parema vatsakese hüpertroofiast (kroonilise kopsuhaiguse korral) või südame asendi nihkumistest kopsuemfüseemi tõttu.

Emfüseemi tõttu on südamehelid summutatud ja kopsuarteri teise heli rõhutamine määratakse sageli pulmonaalse hüpertensiooni tõttu.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Seedesüsteemi uurimine

Raske kroonilise obstruktiivse bronhiidi korral avastatakse sageli krooniline gastriit koos sekretoorse funktsiooni vähenemisega ning võib tekkida maohaavand või kaksteistsõrmiksoole haavand. Raske kopsuemfüseemi korral on maks langenud, selle läbimõõt on normaalne; erinevalt kongestiivsest maksast on see valutu ja selle suurus ei muutu pärast diureetikumide kasutamist.

Hüperkapnia kliinilised ilmingud

Bronhiaalse obstruktsiooni püsiva progresseerumise korral võib tekkida krooniline hüperkapnia. Hüperkapnia varajased kliinilised tunnused on:

• unehäired - unetus, millega võib kaasneda kerge segasus;
• peavalu, mis intensiivistub peamiselt öösel (sel kellaajal intensiivistub hüperkapnia ventilatsiooni halvenemise tõttu);
• suurenenud higistamine;
• isu järsk langus;
• lihaste tõmblemine;
• suured lihaste värisemised.

Vere gaasikoostise uurimisel määratakse süsinikdioksiidi osarõhu suurenemine.

Hüperkapnia süvenedes süveneb ka segasus. Raske hüperkapnia äärmuslik ilming on hüperkapniline hüpokseemiline kooma, millega kaasnevad krambid.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spirograafia

Bronhide läbitavuse häiret näitab kopsude forsseeritud vitaalkapatsiteedi (FVC) ja esimese sekundi forsseeritud ekspiratoorse mahu (FEV1) vähenemine.

FVC on õhu hulk, mida saab välja hingata kiireima, sunnitud väljahingamisega. Tervetel inimestel ületab FVC 75% VC-st. Bronhiaalse obstruktsiooni korral on FVC oluliselt vähenenud.

Bronhiaalse obstruktsiooni puudumisel lahkub kopsudest vähemalt 70% õhust sunnitud väljahingamise esimesel sekundil.

Tavaliselt arvutatakse FEV1 protsendina elutähtsast mahust – Tiffeneau indeksist. See on tavaliselt 75–83%. Kroonilise obstruktiivse bronhiidi korral on Tiffeneau indeks oluliselt vähenenud. Kroonilise obstruktiivse bronhiidi prognoos korreleerub FEV1 väärtustega. FEV1 korral üle 1,25 l on kümneaastane elulemus umbes 50%; FEV1 korral 1 l on keskmine eluiga 5 aastat; FEV1 korral 0,5 l elavad patsiendid harva üle 2 aasta. Euroopa Hingamisteede Seltsi (1995) soovituste kohaselt hinnatakse kroonilise obstruktiivse bronhiidi raskusastet, võttes arvesse FEV1 väärtust. Haiguse progresseerumise kindlakstegemiseks kasutatakse FEV1 korduvat määramist. FEV1 vähenemine rohkem kui 50 ml aastas näitab haiguse progresseerumist.

Bronhiaalset obstruktsiooni iseloomustab maksimaalse väljahingatava voolukiiruse vähenemine vahemikus 25–75% FVC-st (MEF25%), mis määratakse mahu-voolu kõvera analüüsimise teel.

MEF25-75 sõltub vähem pingutusest kui FEV1 ja on seetõttu haiguse algstaadiumis tundlikum õhuvoolu takistuse indikaator.

Kroonilise obstruktiivse bronhiidi korral on kopsude maksimaalne ventilatsioon (MVL) oluliselt vähenenud - maksimaalne õhukogus, mida kopsud ventileerivad 1 minuti jooksul sügava ja sagedase hingamise korral.

MVL-i normaalväärtused:

• alla 50-aastased mehed - 80–100 l/min;
• üle 50-aastased mehed - 50–80 l/min;
• alla 50-aastased naised - 50–80 l/min;
• üle 50-aastased naised - 45–70 l/min;

Sobiv maksimaalne ventilatsioon (IMV) arvutatakse järgmise valemi abil:

DMVL = YEL x 35

Tavaliselt on minimaalne vedelikupeetus (MVL) 80–120% DMVL-ist. COB-s on MVL oluliselt vähenenud.

Pneumotahomeetria

Pneumotakomeetria abil määratakse õhuvoolu mahuline kiirus sissehingamisel ja väljahingamisel.

Meestel on maksimaalne väljahingatava õhu voolukiirus umbes 5–8 l/s, naistel 4–6 l/s. Need näitajad sõltuvad ka patsiendi vanusest. Soovitatav on määrata kindlaks õige maksimaalne väljahingatava õhu voolukiirus (PMEF).

DMSF = tegelik VC χ 1,2

Kui bronhide läbitavus on häiritud, väheneb väljahingamisel õhuvoolu kiirus märkimisväärselt.

Tippvoolumõõtmine

Viimastel aastatel on laialt levinud bronhide läbitavuse seisundi määramine tippvoolumeetria abil – mõõtes maksimaalset väljahingatava voolukiirust (l/min).

Tegelikult võimaldab tippvoolumõõtmine määrata tippvoolukiirust (PEF), st maksimaalset kiirust, millega õhk pärast maksimaalset sissehingamist sundväljahingamisel hingamisteedest lahkuda saab.

Patsiendi PSV väärtusi võrreldakse normaalväärtustega, mis arvutatakse sõltuvalt patsiendi pikkusest, soost ja vanusest.

Bronhide läbitavuse häire korral on PSV normist oluliselt madalam. PSV väärtus korreleerub tihedalt esimese sekundi forsseeritud ekspiratoorse mahu väärtustega.

Tippvoolumõõtmist soovitatakse teha mitte ainult haiglas, vaid ka kodus, et jälgida bronhide läbitavuse seisundit (PSV määratakse erinevatel kellaaegadel enne ja pärast bronhodilataatorite võtmist).

Bronhide avatuse seisundi üksikasjalikumaks iseloomustamiseks ja bronhide obstruktsiooni pöörduva komponendi kindlakstegemiseks kasutatakse bronhodilataatoritega (antikolinergilised ja beeta2-adrenergilised stimulandid) tehtud teste.

Berodual test (kombineeritud aerosoolpreparaat, mis sisaldab antikolinergilist ipratroopiumbromiidi ja beeta2-adrenergilist agonisti fenoterooli) võimaldab objektiivselt hinnata nii adrenergilisi kui ka kolinergilisi komponente bronhide obstruktsiooni pöörduvuses. Enamikul patsientidest suureneb pärast antikolinergiliste ravimite või beeta2-adrenergiliste agonistide sissehingamist FVC. Bronhide obstruktsiooni peetakse pöörduvaks, kui FVC suureneb pärast näidustatud ravimite sissehingamist 15% või rohkem. Enne bronhodilataatoritega ravi määramist on soovitatav läbi viia näidustatud farmakoloogilised testid. Inhalatsioonitesti tulemust hinnatakse 15 minuti pärast.

Diagnoosi sõnastamine

Kroonilise bronhiidi diagnoosimisel on vaja võimalikult täielikult kajastada järgmisi haiguse tunnuseid:

• kroonilise bronhiidi vorm (obstruktiivne, mitte-obstruktiivne);
• bronhide põletikulise protsessi kliinilised, laboratoorsed ja morfoloogilised tunnused (katarraalne, mukopurulentne, mädane);
• haiguse faas (ägenemine, kliiniline remissioon);
• raskusaste (vastavalt ERS-i klassifikatsioonile);
• tüsistuste esinemine (kopsuemfüseem, hingamispuudulikkus, bronhektaasia, kopsuarteri hüpertermia, krooniline kopsuhaigus, südamepuudulikkus).

Lisaks dešifreeritakse võimaluse korral haiguse nakkav olemus, mis näitab bronhide põletikulise protsessi võimalikku tekitajat. Juhtudel, kui haiguse (bronhiidi) nosoloogilist kuuluvust on võimalik selgelt kindlaks teha, võib termini "KOK" välja jätta. Näiteks:

• Pneumokokkist põhjustatud krooniline katarraalne lihtne (mitte obstruktiivne) bronhiit ägenemise faasis.
• Krooniline mitte-obstruktiivne mädane bronhiit, ägenemise faas.
• Krooniline obstruktiivne katarraalne bronhiit, kopsuemfüseem. Kerge raskusaste. Ägenemisfaas. Esimese astme hingamispuudulikkus.

Mõistet "KOK" kasutatakse tavaliselt diagnoosi panemisel raskematel juhtudel (mõõdukas ja raske raskusaste), kui haiguse nosoloogilise kuuluvuse kindlakstegemine tekitab teatud raskusi, kuid esineb bronhoobstruktiivse sündroomi kliinilisi ilminguid ja kopsude hingamisstruktuuride kahjustusi. Sellisel juhul dešifreeritakse mõiste "KOK" võimaluse korral, märkides ära haigused, mis viisid selle arenguni. Näiteks:

• KOK: krooniline obstruktiivne katarraalne bronhiit, kopsuemfüseem. Mõõdukas raskusaste. Ägenemisfaas. Hingamispuudulikkus II aste. Krooniline kopsuarteri südamehaigus, kompenseeritud.
• KOK: krooniline obstruktiivne mädane bronhiit, obstruktiivne kopsuemfüseem. Raske kulg. Kliinilise remissiooni faas. Hingamispuudulikkus II aste. Polütsüteemia. Krooniline kopsuhaigus dekompenseeritult. Krooniline südamepuudulikkus II FC.
• KOK: bronhiaalastma, krooniline obstruktiivne mädane bronhiit, kopsuamfüseem. Raske kulg. Ägenemisfaas, mille põhjuseks on Haemophilus influenzae ja Moraxella seos. Hingamispuudulikkus II aste. Krooniline kopsuhaigus dekompenseeritult. Krooniline südamepuudulikkus II FC.