^

Tervis

A
A
A

Kroonilise mandlipõletiku kirurgiline ravi

 
, Meditsiiniline toimetaja
Viimati vaadatud: 06.07.2025
 
Fact-checked
х

Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.

Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.

Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.

Poolkirurgilised meetodid on efektiivsed ainult siis, kui neid tehakse vastavalt asjakohastele näidustustele ja mandlite parenhüümis oluliste patoloogiliste muutuste ning metatonsillaarsete tüsistuste puudumisel. Sisuliselt tuleks neid pidada abimeetodiks, mis optimeerib järgnevat mittekirurgilist ravi. Esiteks on see suunatud lünkade avamisele ja nende tühjendamise hõlbustamisele detriidist, kapseldatud abstsessidest ning mandlite kudedes olevate suletud ruumide kõrvaldamisele. Varasematel aastatel kasutati selleks galvanokauteerimist, diatermokoagulatsiooni ja lakunadissektsiooni. Praegu on kroonilise tonsilliidi lakunaarse vormi korral endiselt asjakohane ainult lakunadissektsioon.

Selleks kasutatakse ühte kahest meetodist - lünga dissekteerimist spetsiaalse kitsa, kõvera, vikatikujulise skalpelli (lakunotoomi) abil või galvanokauteerimismeetodit. Mõlemal juhul on soovitatav lüngad pesta päev enne sekkumist, vabastades need patoloogilisest sisust. Vahetult enne sekkumist pestakse lüngad uuesti väikese koguse antiseptilise lahusega (furatsiliin või antibiootikum) ja pärast anesteesia manustamist kasutatakse ühte ülaltoodud meetoditest. Lakunotoomi kasutamisel sisestatakse selle tera sügavale lünga, püüdes jõuda selle põhjani, ja see dissekteeritakse väljapoole suunatud liigutusega, lõhestades mandli piki krüpti. Sama manipuleerimist tehakse ka teiste selle meetodiga ligipääsetavate lüngadega. Haavapindade paranemise vältimiseks määritakse neid mitu päeva 5% hõbenitraadi lahusega. Kui lünka ei lõigata lõpuni, on oht isoleerida lõikamata osa armkoega ja moodustada suletud ruum - suletud nakkusallikas ja keha allergiseerumine. Sellistel juhtudel omandab kompenseeritud tonsilliit järk-järgult laguneva iseloomu ja patsiendi seisund halveneb.

Galvanokauteri abil lakunotoomia teostatakse järgmiselt. Pärast ülalkirjeldatud ettevalmistust sisestatakse lakunasse täisnurga all painutatud nööpsond ja alustades lakuna sissepääsust, lõigatakse see kuuma kauteriga järk-järgult sondi lõpuni. Vajadusel lükatakse galvanokauterit edasi 2-3 mm (mitte rohkem!) võrra, et jõuda krüpti põhja.

Kroonilise tonsilliidi ja palatinaalsete mandlite füsioloogilise hüpertroofia kirurgilised ravimeetodid.

Mandlite krooniliste haiguste kirurgilist ravi on praktiseeritud juba Hippokratese ja Celsuse ajast. Nii eemaldas Aulus Cornelius Celsus, kes elas 1. sajandi lõpus eKr ja 1. sajandi esimesel poolel pKr, eelmise sajandi 10. aastatel eKr mandlid nimetissõrme küünega või lõikas need skalpelliga välja, kui armkapslist tekkis „takistus“. Oetius, kartes verejooksu, eemaldas ainult mandlite vaba osa. Pärast mandlite eemaldamist soovitas ta kuristada jahutatud äädikaveega. Umbes 750. aastal pKr praktiseerinud Paulus Enginast vähendas mandlite eemaldamise näidustusi miinimumini. Abulkar (Abulkar) kirjeldab 2. aastatuhande alguses suulaemandlite eemaldamise operatsiooni järgmiselt: patsiendi pea kinnitatakse kirurgi põlvede vahele, assistent surub keele alla, mandlid haaratakse konksuga ja lõigatakse kääride või kaarja teraga noaga välja. Sushruta - suur iidne India arst ja teadlane - entsüklopedist, üks Ayurveda koostajaid, juba enne seda, kui Abulkar pakkus välja suulae mandlite eemaldamise operatsiooni, haarates need konksuga ja lõigates sirbikujulise noaga ära.

Varakeskajal, kuni 14. sajandini, oli kalduvus mandleid paljude haiguste imerohuna eemaldada (muide, mõned terapeudid taaselustasid selle lähenemisviisi 20. sajandi teisel poolel). Umbes 1550. aastal pakkus prantsuse arst J. Guillemeau esimesena välja traatsilmuse kasutamise hüpertrofeerunud mandlite eemaldamiseks, mille põhimõte on säilinud tänapäevani. Umbes 1900. aastal täiustasid seda meetodit itaallane Ficano ja prantslane Vacher.

Krüokirurgia suulae mandlite puhul. Krüokirurgia on meetod, mille puhul patoloogiliselt muutunud kudesid hävitatakse ja eemaldatakse lokaalselt madalate temperatuuridega. Nagu märkis E. I. Kandel (1973), üks Vene krüokirurgia rajajaid, tehti külma abil kudede hävitamise katseid 1940. aastatel, kui Ameerika kirurg T. Frey jahutas opereerimatutel patsientidel vähkkasvajaid pikka aega ja saavutas, ehkki ajutise, kuid märgatava kasvu aeglustumise ja isegi kasvajate hävimise.

Meetod võimaldab täielikult hävitada teatud mahu koe nii keha pinnal kui ka ühegi organi sügavuses; see ei kahjusta ümbritsevaid terveid rakke. Krüodestruktsioonikohad paranevad tavaliselt ilma jämedate armide või suurte kosmeetiliste defektide tekkimiseta. Otolarüngoloogias kasutatakse krüokirurgiat mandlite ja kõri kasvajate eemaldamiseks. Rakkude surm temperatuuridel oluliselt alla 0 °C toimub järgmistel põhjustel:

  1. rakkude dehüdratsioon jääkristallide moodustumise ajal, millega kaasneb elektrolüütide kontsentratsiooni järsk tõus ja mis viib "osmootse šokini";
  2. rakumembraanide fosfolipiidide denatureerimine;
  3. rakumembraani mehaaniline kahjustus rakusisese vedeliku külmumise ajal laienemise tagajärjel, samuti teravnurksed välised ja rakusisesed jääkristallid;
  4. termiline šokk;
  5. vere staas külmutustsoonis ja mikrotsirkulatsiooni häire kapillaarides ja arterioolides, mis viib isheemilise nekroosini. Praegu kasutatakse kolme lokaalse külmutamise meetodit: aplikatsioon (krüosond asetatakse krüodestruktsiooniga piirkonda); koesisene (krüosondi terav ots sisestatakse koe sügavamatesse osadesse); külmutustsooni loputamine jahutusvedelikuga.

Krüokirurgiliseks kasutamiseks on loodud nii universaalseid kui ka kitsalt funktsionaalseid seadmeid ja aparaate autonoomseks ja statsionaarseks kasutamiseks. Need kasutavad mitmesuguseid külmaaineid - vedelat lämmastikku, dilämmastikoksiidi, tahket süsinikdioksiidi, freooni. Freooni ja teiste külmaainete testimine näitas, et krüokirurgiaks sobib kõige paremini vedel lämmastik (-195,8°C).

Krüokirurgilist meetodit kasutatakse laialdaselt ajukirurgiates. 1961. aastal kasutati seda esmakordselt USA-s stereotaktiliste operatsioonide käigus, et luua aju sügavates subkortikaalsetes struktuurides rangelt lokaliseeritud, 7–9 mm läbimõõduga kahjustuskolle.

Patomorfoloogilised muutused. Nagu märkisid V. S. Pogosov jt (1983), tekib lokaalse külmumise tagajärjel jäätsoon, mis on ümbritsevast koest selgelt piiritletud. Jääkonglomeraadi moodustumise tsoonis toimub koenekroos, kuid krüodestruktsiooni fookus on alati väiksem kui külmumistsoon. Krüonekroos areneb järk-järgult mitme tunni jooksul ja saavutab maksimaalse arengu 1-3 päeva jooksul. Nekroositsooni histoloogilisel uurimisel jälgitakse rakuliste elementide kontuure pikka aega. Protsess lõpeb õrna armi moodustumisega. Kui ühe krüoteraapia seansi tulemusel ei saavutata kavandatud koekahjustuste mahtu, tehakse korduvaid krüoteraapia seansse. 1962. aastal lõid Nõukogude teadlased A. I. Šalnikov, E. I. Kandel ja teised seadme süvaaju moodustiste krüogeenseks hävitamiseks. Selle põhiosa on õhuke metalltoru (kanüül) iseseisva reservuaariga, kuhu valatakse vedelat lämmastikku, mida hoitakse Dewari anumas.

Erinevatel kudedel on krüoteraapia suhtes erinev tundlikkus. Kõige tundlikumad on need, mis sisaldavad suures koguses vett (parenhüümsed organid, lihas- ja ajukude); sidekoel (luu, kõhr, armkude) on madal tundlikkus. Verega hästi varustatud organitel ja kudedel, sealhulgas veresoontel, on krüoteraapia suhtes madalam tundlikkus kui madalama verevoolukiirusega kudedel. Nagu märkisid V. S. Pogosov jt (1983), on lokaalne külmutamine ohutu, veretu ja sellega ei kaasne olulisi kardiovaskulaarsüsteemi refleksreaktsioone; seetõttu tuleks lokaalset krüoteraapiat liigitada õrna ja füsioloogilise meetodina. Selle meetodi autorite sõnul on see valikmeetod mõnede kõrva-nina-kurguhaiguste korral ja mõnel juhul saab seda edukalt kasutada kirurgilise ravi vastunäidustuste korral; lisaks saab seda meetodit kasutada koos viimasega.

Krüoaparaatidel on mitmesuguseid modifikatsioone, mis on loodud nii üldiseks kasutamiseks kui ka spetsiaalselt krüolöögiks konkreetsele piirkonnale või organile. Suulae mandlite krüokirurgias saab kasutada nii autonoomseid krüoaplikaatoreid kui ka statsionaarselt töötavaid aplikaatoreid. Nende erinevus seisneb selles, et autonoomne krüoaplikaator ühendab soojusisolatsiooniga reservuaari 120 ml jahutusvedelikuga, mille külge on kinnitatud jahutusvedeliku juht, mille tööots on kanüüliga hinge abil ühendatud. Kontaktkrüolöögiks mõeldud krüoaparaatides saavutatakse otsa jahutamine jahutusvedeliku ringluses otsas.

Krüoteraapia kroonilise tonsilliidi korral. Krüoteraapiat suulaemandlite raviks kasutatakse kroonilise tonsilliidiga patsientidel, kui suulaemandlite kirurgiline eemaldamine on vastunäidustatud. Arvestades suulaemandlite külmutamise praktiliselt mitteinvasiivset meetodit ning valu ja patoloogiliste reflekside puudumist, mis tekivad mandlite kirurgilisel eemaldamisel, saab lokaalset külmutamist kasutada raskete südame-veresoonkonna haigustega patsientidel, nagu II-III astme hüpertensioon, erineva etioloogiaga südamerikked, aju- ja südameveresoonte raske ateroskleroos koos kliiniliselt avalduvate puudulikkuse tunnustega. Autorid märgivad, et suulaemandlite krüokirurgiline ravi on lubatud vere hüübimishäiretega seotud haiguste (Werlhofi tõbi, Schönlein-Henochi tõbi, hemofiilia jne), neeruhaiguste, endokriinsüsteemi haiguste, kardiovaskulaarsete reaktsioonidega üldise neuroosi ja menopausi korral. Lisaks võib suulaemandlite krüokirurgia olla valitud meetodiks eakatel inimestel, kellel esinevad ülemiste hingamisteede atroofilised nähtused, suulaemandlite patoloogiliselt muutunud jäänused pärast nende varasemat eemaldamist jne.

Krüokirurgilise sekkumise protseduur palatinaalsetele mandlitele viiakse läbi haiglas. Kaks päeva enne operatsiooni määratakse patsiendile rahustid ja trankvilisaatorid, vajadusel korrigeeritakse südame-veresoonkonna, vere hüübimissüsteemi jne funktsioone. Preoperatiivne ettevalmistus on sama, mis tonsillektoomia korral. Operatsioon viiakse läbi lokaalanesteesias (2 ml 1% dikaiini lahuse pealekandmine, 10 ml 1% novokaiini või lidokaiini lahuse infiltratsioon läbi eesmise hambakaare retrotonsillaarruumi).

Krüoteraapiat teostatakse kirurgilise krüoaplikaatori abil, millel on toru, mille kaudu viiakse toru distaalsesse otsa kanüül, mis on valitud vastavalt suulaemandli suurusele, ja mille otsa kinnitatakse krüoaplikaatoriga kaasasolev ots hingedega kinnitusdetaili abil. Toru valendik peaks vabalt läbima kanüüli külge kinnitatud otsa. Selles olekus on seade krüoteraapiaks valmis. Ots peaks vastama mandli külmunud pinnale ja tagama mandliga tiheda kontakti. Vahetult enne krüoteraapiat täidetakse krüoaplikaatori reservuaar vedela lämmastikuga. Operatsioon algab siis, kui ots jahtub temperatuurini -196 °C; see hetk vastab läbipaistvate vedela õhu tilkade moodustumisele otsa pinnale. Mandlite lokaalne külmutamine viiakse läbi kahetsüklilisel meetodil, st operatsiooni käigus külmutatakse ja sulatatakse iga mandel kaks korda. Kogu protseduur koosneb 6 etapist:

  1. Pärast seda, kui otsa temperatuur on saavutatud vajalikul tasemel, viiakse toru mandli pinnale ja kinnitatakse sellele;
  2. Liigutage kanüüli otsaga mööda toru mandli poole ja suruge see kindlalt viimase vastu;
  3. külmutage mandlit 2-3 minutit;
  4. aplikaatori eemaldamine koos otsaga orofarünksist;
  5. mandlite sulatamine;
  6. toru eemaldamine.

Kroonilise tonsilliidi krüoaplikatsiooniprotseduuri läbiviimine nõuab eriteadmisi ja oskusi, mis on sama keerulised ja täpsed kui tonsillektoomia protseduurid. Enne krüoaplikatsiooniprotseduuri kuivatatakse mandli pind põhjalikult marlipalliga, vastasel juhul tekib mandli otsa ja otsa vahele jääkiht, mis takistab soojusülekannet mandli otsast. Krüoaplikaatori ja tuubi asukoht külmutamise ajal mandli pinna suhtes jääb muutumatuks. Mandli ja otsa vahelise tiheda kontakti puudumisel toimub ainult pealiskaudne külmutamine; liigne surve aplikaatorile viib jahutatud otsa sügavale sukeldumiseni mandlisse ja selle "kinnipüüdmiseni" külmunud koe poolt. Sellisel juhul muutub operatsioon kontrollimatuks, kuna pärast külmutamist (2-3 minutit) ei ole võimalik otsa (operatsiooni 4. etapp) eemaldada ja krüoekspositsiooni õigeaegselt peatada. See viib märkimisväärsete reaktiivsete muutusteni mandlite piirkonnas, neelu külgpinnal ja orofarünksis ning keha väljendunud üldise reaktsioonini (tugev kurguvalu, pehme suulae ja keele halvatus, kehatemperatuuri märkimisväärne tõus jne). Toru ebapiisavalt tihe fikseerimine mandli pinnale viib sülje sattumiseni krüoteraapia tsooni ja otsa külmumiseni mandli külge, samuti külmumisvööndi levimiseni mandlitest kaugemale.

Pärast külmutusperioodi lõppu eemaldatakse orofarünksist ainult aplikaator (kanüül koos selle külge kinnitatud otsaga) ja voolik jäetakse mandlile fikseeritult (nagu külmutamise ajal) ning selle valendik suletakse käsna või vatiga. Toru abil ümbritsevast soojast õhust ja kudedest isoleeritud mandlid sulavad 4-5 minuti jooksul. Pärast esimest krüoteraapia tsüklit paremal mandlil tehakse sama tsükkel vasakul mandlil. Seejärel korratakse samas järjekorras teist külmutustsüklit esmalt paremal, seejärel vasakul mandlil.

Pärast krüoteraapiat tekivad mandlites järgmised visuaalsed ja struktuurilised muutused. Vahetult pärast külmutamist muutub mandel valgeks, väheneb selle suurus ja see tiheneb. Pärast sulatamist see paisub ja veresoonte pareetiline laienemine tekitab mulje, et mandel on verd täis. Lakunade kaudu ilmub seroosne eritis. Järgmise paari tunni jooksul suureneb hüpereemia ja mandel muutub sinakaslillaks. Päev hiljem ilmub selle pinnale õhuke valge nekrootiline kate selge piirjoonega. 2-3 päeva pärast mandli turse kaob, nekrootiline kate tiheneb ja muutub halliks. 12-21 päeva pärast on mandli pind puhas. Suulaemandli täieliku hävimise korral tekib nišši õhuke, õrn, vaevumärgatav arm, mis ei deformeeri kaart ega pehmet suulage. Suulaemandlite osalise hävimise korral armkude ei määrata. Positiivse terapeutilise efekti saavutamiseks on V. S. Pogosov jt. (1983) soovitavad krüoteraapia seanssi korrata 4-5 nädala pärast, et saavutada enamiku mandlikoe hävitamine.

Krüokirurgia efektiivsus kroonilise tonsilliidi korral sõltub mitmest tegurist. Esiteks määrab selle mandlikoe hävimise sügavus. Patoloogiliselt muutunud osade piisavalt täieliku elimineerimise korral kaovad või muutuvad nõrgalt väljendunuks kroonilise tonsilliidi kliinilised tunnused, sealhulgas ägenemised, retsidiivid ja tonsillokardiaalse sündroomi tunnused. Reumatoid-, südame-, neeru- jne metatonsillaarsed tüsistused lakkavad progresseerumast ja alluvad tõhusamalt sobivale eriravile.

Palatinaalsete mandlite krüoteraapia probleemi uurivad eksperdid ei soovita seda meetodit kasutada suurte mandlite ja mandliga sulanud väljendunud kolmnurkse voldi korral. Kui tonsillektoomiale ei ole vastunäidustusi, tuleks kroonilise tonsilliidi ravis eelistada seda meetodit.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.