Kuidas ravitakse kroonilist neerupuudulikkust?

Enne kroonilise neerupuudulikkusega patsiendi ravi alustamist on vaja kindlaks teha neerupuudulikkuse tekkeni viinud haigus, neerufunktsiooni häire staadium ning peamised kliinilised ja laboratoorsed sümptomid. Nende oluliste näitajate üheselt mõistetav tõlgendamine on oluline ravitaktika jaoks ning seetõttu samade terminoloogiliste ja diagnostiliste lähenemisviiside kasutamine.

Kroonilise neerupuudulikkusega patsiendid vajavad dieedi korrigeerimist ja sündroomi ravi.

Valgu-energia alatoitumuse vältimiseks on soovitatav kõrge kalorsusega ja madala valgusisaldusega dieet.

Madala valgusisaldusega dieet. Valgu ainevahetusproduktidel on oluline roll kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumise immuun- ja mitteimmuunmehhanismides (suurenenud neeruplasmavool, mis viib hemodünaamiliste häireteni). Madala valgusisaldusega dieedi järgimine neerupuudulikkuse algstaadiumis aitab vähendada liigset fosfori kontsentratsiooni ja aeglustada sekundaarse hüperparatüreoidismi ja neerude osteodüstroofia arengut. Siiski ei ole soovitatav laste toidus valgusisaldust järsult vähendada (erinevalt täiskasvanutest). Lastel peaks see olenevalt vanusest, soost ja kroonilise neerupuudulikkuse raskusastmest olema 0,6–1,7 g/kg kehakaalu kohta päevas (70% - loomsed valgud).

Valgu-energia alatoitumuse (PEM) vältimiseks, mille risk on kroonilise neerupuudulikkusega lastel suurem kui täiskasvanutel ja kui mitmed tooted on sunnitud toidust välja jätma, on vajalik nende täielik asendamine teiste samaväärse toiteväärtusega ja bioloogilise väärtusega toodetega. Soovitatav on kasutada aminohapete ketoanalooge, samuti lisada toidusedelisse sojatooteid.

Hüpofosfaadi dieet. Hüpofosfaadi dieeti tuleks järgida, kui SCF on alla 50 ml/min, samas kui fosforisisaldus päevases toidus ei tohiks ületada 800–1000 mg. Fosfaadirikkad tooted on piim ja piimatooted, oad, sojaoad, oad, herned, läätsed, valgurikkad tooted (munad, lambaliha, linnuliha, maks, lõhe, sardiinid, juustud), leib ja teraviljatooted (maisileib, oder, kliid, vahvlid), šokolaad, pähklid.

Kuna lastel on kroonilise neerupuudulikkuse varases staadiumis, mille päevane fosfaatide sisaldus toidus on üle 1 g, raske hüpofosfaadi dieedist kinni pidada, on ette nähtud neid siduvad ained.

Kroonilise neerupuudulikkuse ravimite ravi

• Neerupuudulikkuse konservatiivne ravi algab selle arengu algstaadiumis ja selle määrab aluseks oleva haiguse ja kroonilise neerupuudulikkuse raskusaste, teiste organite ja süsteemide tüsistuste esinemine.
• Pikaajalise neeruhaigusega lapsed, kelle endogeense kreatiniini kliirens on langenud alla 70 ml/min, kuuluvad nefroloogi ambulatoorsele jälgimisele.
• Vereseerumis sisalduvate lämmastikjääkide sisalduse veidi vähendamiseks võib kasutada enterosorbente, mis seovad kreatiniini, uureat ja teisi seedetraktis erituvaid toksilisi saadusi. Sorbentide kasutamise absoluutne vastunäidustus on haavandiline protsess ja/või verejooks seedetraktis.
• ^{Ravi peaks hõlmama osteodüstroofia ennetamise meetmeid: Ca2} paratüreoidhormooni, fosfaatide ja aluselise fosfataasi aktiivsuse kontsentratsiooni regulaarne jälgimine alates kroonilise neeruhaiguse varasest staadiumist lastel (SCF <60 ml/min), kaltsiumipreparaatide manustamine koos D3-vitamiini aktiivsete _{metaboliitidega}.
• Neeruasendusravi saavatel patsientidel osteodüstroofia ennetamise ja ravi peamised meetmed:
  • normaalse kaltsiumisisalduse säilitamine veres;
  • dialüüsivedeliku piisava kaltsiumisisalduse tagamine;
  • toiduga fosfaadi tarbimise vähendamine;
  • fosfaatide sideainete kasutamine;
  • _{D3-vitamiini metaboliitide} aktiivsete vormide manustamine;
  • atsidoosi korrigeerimine;
  • Hemodialüüsilahuse valmistamiseks kasutatava vee täielik puhastamine.
• D-vitamiini preparaatide väljakirjutamine enne hüperparatüreoidismi ilmsete tunnuste (hüpokaltseemia, paratüreoidhormooni kontsentratsiooni tõus, aluselise fosfataasi aktiivsus veres) ilmnemist, mis aitab ennetada osteodüstroofiat ja tagada lapse rahuldava arengu. Renaalse osteodüstroofia edukaks raviks ja ennetamiseks peaks paratüreoidhormooni sisaldus olema dialüüsieelse staadiumi normi piires ja dialüüsi saavatel lastel 150–250 pg/ml.

• AKE inhibiitorite kasutamine aitab vältida neerudes sklerootiliste muutuste progresseerumist neerude hüperperfusiooni vähenemise ja arteriaalse rõhu languse tõttu. Seetõttu võib AKE inhibiitoreid kombinatsioonis angiotensiini retseptori antagonistide, beetablokaatorite ja aeglase kaltsiumikanali blokaatoritega pidada arteriaalse hüpertensiooni baasraviks. Näiteks kaptopriil suukaudselt annuses 0,3–0,5 mg/kg 2–3 annusena või enalapriil suukaudselt annuses 0,1–0,5 mg/kg üks kord päevas pikka aega (arteriaalse rõhu kontrolli all).
• Aneemia varajane korrigeerimine, mis võimaldab vähendada vasaku vatsakese massiindeksit kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel predialüüsi ja dialüüsi staadiumis. Ravi erütropoetiin beetaga alustatakse, kui hemoglobiini kontsentratsioon ei ületa korduva testimise käigus 110 g/l. Efekti puudumine või ebapiisav ravivastus erütropoetiin beetaga on tavaliselt tingitud absoluutsest või funktsionaalsest rauapuudusest. Selle preparaate on soovitatav määrata kõigile aneemiaga patsientidele.
• Kroonilise neerupuudulikkusega patsientidele predialüüsi ja dialüüsi perioodidel, kelle hemoglobiinisisaldus on alla 110 g/l, võib määrata järgmise raviskeemi: erütropoetiin beetat subkutaanselt 2-3 korda nädalas nädalas annuses 50-150 RÜ/kg hemoglobiini kontsentratsiooni ja hematokriti kontrolli all, mida määratakse iga 2-4 nädala järel. Vajadusel suurendatakse ühekordset annust iga 4 nädala järel 25 RÜ/kg võrra, kuni saavutatakse optimaalne hemoglobiini kontsentratsioon. Seejärel määratakse säilitusannus: lastele kaaluga alla 10 kg - 75-150 RÜ/kg (umbes 100 RÜ/kg); 10-30 kg - 60-150 RÜ/kg (umbes 75 RÜ/kg); üle 30 kg - 30-100 RÜ/kg (umbes 33 RÜ/kg). Samal ajal on ette nähtud rauapreparaadid (kolmevalentsed).

Ravi eesmärk on suurendada hemoglobiini kontsentratsiooni 10-20 g/l kuus. Kui pärast erütropoetiin beetaga ravi alustamist või pärast järgmist annuse suurendamist suureneb hemoglobiinisisaldus 2-4 nädala jooksul vähem kui 7 g/l, suurendatakse ravimi annust 50%. Kui hemoglobiini kontsentratsiooni absoluutne tõus pärast ravi alustamist ületab 25 g/l kuus või selle sisaldus ületab sihtväärtust, vähendatakse erütropoetiin beeta nädalaannust 25-50%.

Neeruasendusravi kroonilise neerupuudulikkuse korral

Laste neerufunktsioonide asendamise probleem on keeruline ja seda pole veel kogu maailmas lahendatud. Selle põhjuseks on neerusiirdamise tehniline keerukus väikelapsel ja pikaajaliselt toimiva hemodialüüsi veresoonetee loomine, samuti neerude kaotatud humoraalsete funktsioonide ravimitega asendamise raskus. Neeruasendusravi otsus tuleks teha õigeaegselt, et vältida ureemia pöördumatuid tagajärgi lihasluukonnale, lapse arengupeetust ja siseorganite kahjustusi.

Näidustused neeruasendusravi alustamiseks kroonilise neerupuudulikkusega lastel:

• SCF alla 10,5 ml/min;
• ureemia sümptomite ja selle tüsistuste esinemine: perikardiit, iiveldus, oksendamine, ravile allumatu turse, raske atsidoos, vere hüübimishäired, neuropaatia, raske BEN, mille korral SCF on alla 15-20 ml/min.

Nefroloogiateenistusel peaks olema võimalus kasutada kõiki kolme neeruasendusravi meetodit (peritoneaaldialüüs, hemodialüüs ja neerusiirdamine), mis võimaldab valida patsiendile optimaalse meetodi.

Täieliku hemodialüüsi jaoks on vaja läbi viia 4-5 tundi kestvaid seansse 3 korda nädalas, protsessi hoolikalt jälgides, eriti lastel ja ebastabiilse hemodünaamikaga patsientidel.

Hemodialüüsil ei ole absoluutseid vastunäidustusi, kuid võib esineda juhtumeid, kus seanssi ei saatehnilistel põhjustel läbi viia.

Hemodialüüsi vastunäidustused:

• lapse väike kehakaal ja sellest tulenev suutmatus luua veresoonte juurdepääsu piisava verevoolu tagamiseks;
• kardiovaskulaarne puudulikkus;
• hemorraagiline sündroom (hepariniseerimise ajal on oht raskeks verejooksuks).

Sellistel juhtudel on näidustatud peritoneaaldialüüs. Lastel on peritoneaalne ligipääs lihtne teostada. Kateetriga seotud tüsistused ei ole tavaliselt eluohtlikud. Pidevat ambulatoorset peritoneaaldialüüsi teevad vanemad kodus; protseduur on valutu ja võtab vähe aega. Perioodiliselt (üks kord 2 nädala jooksul) tehakse vereanalüüse ja patsienti uuritakse kliinikus.

Peritoneaaldialüüsi eelised:

• haigete laste valikul on hemodialüüsiga võrreldes vähem piiranguid (eriti lapse vanuse ja kehakaalu osas);
• Peritoneaaldialüüsi saavatel patsientidel on neerude jääkfunktsioon säilinud paremini kui hemodialüüsi saavatel patsientidel. Seetõttu sobib peritoneaaldialüüs paremini patsientidele, kellel on märkimisväärne neerude jääkfunktsioon ja selle taastamise võimalus.
• Kirjanduse andmetel täheldati neerusiirdamise parimaid tulemusi peritoneaaldialüüsi saavatel patsientidel;
• Peritoneaaldialüüs pakub paremat elukvaliteeti: lapsed saavad elada kodus, käia koolis ja elada aktiivset eluviisi.

Peritoneaaldialüüs on eelistatud ravi alustamise meetod, kuna see aitab säilitada neerude jääkfunktsiooni ja on kasulikum kardiovaskulaarsüsteemile.

Peritoneaaldialüüsi vastunäidustused:

• kõhuõõne leke (ileostoomia, drenaaži olemasolu, laparotoomia järgsed varajased staadiumid);
• adhesioonid ja kasvaja moodustised kõhuõõnes, piirates selle mahtu;
• kõhuseina mädane infektsioon või peritoniit.

Kroonilise neerupuudulikkusega lastel alustatakse dialüüsi tavaliselt ainult hilisema neerusiirdamise eesmärgil, kuna lapse dialüüsiperiood on piiratud. Tuleb meeles pidada, et koos medikamentoosse raviga ei taasta see neerude kaotatud humoraalseid funktsioone. Seetõttu on soovitav, et siirdamise ooteaeg ei ületaks 1-2 aastat ning füüsilise arengu mahajäämuse ja neerude osteodüstroofia sümptomite süvenemise korral peaks see olema oluliselt lühem.

Neeru siirdamine on optimaalne meetod kroonilise neerupuudulikkuse lõppstaadiumis lapsel korrigeerimiseks. Lastel ei ole siirdamiseks absoluutseid vastunäidustusi. Suhtelised, ajutised vastunäidustused, mis vajavad ravi ja dialüüsi, hõlmavad pahaloomulisi kasvajaid ja mõningaid haigusi, millega kaasneb siirdamise korral suur retsidiivi oht. Laste peamine elundite allikas on täiskasvanud doonorid. Täiskasvanud neeru suurus võimaldab seda lapsele siirdada isegi noores eas. Lapse läviväärtusteks, mille saavutamisel on täiskasvanud doonorilt neeru siirdamine võimalik, peetakse 70 cm pikkust ja 7 kg kaalu. Neeru siirdamiseks kasutatakse nii surnukeha kui ka elusaid sugulusdoonoreid. Nad peavad olema retsipiendiga ühilduvad veregrupi poolest, neil peab olema negatiivne ristlümfotsütotoksilisuse test (doonori lümfotsüütide ja retsipiendi seerumi kombineerimisel tsütolüüsi puudumine). Soovitav on peamise histosobivuskompleksi (HLA) antigeenide sobivus.

Pärast neerusiirdamist peab laps saama kogu siirdamisfunktsiooni perioodi jooksul immunosupressiivset ravi, mille eesmärk on äratõukereaktsiooni ennetamine. Immunosupressioonirežiimi peamine põhimõte on 2-3 ravimi kombinatsioon väikestes annustes. Nende valik sõltub kõrvaltoimete olemasolust ja raskusastmest. Nende põhimõtete põhjal valitakse lapsele immunosupressioonirežiim, millega ei kaasne olulisi kõrvaltoimeid ega mõjuta elukvaliteeti.

Ravi efektiivsuse hindamine

Kroonilise neerupuudulikkuse efektiivset ravi näitab kreatiniini ja uurea lämmastiku kontsentratsiooni järkjärgulise suurenemise puudumine veres, aneemia, osteodüstroofia ja muud kroonilise neerupuudulikkuse tüsistused, patsientide normaalne areng ja rahuldav heaolu.

Kroonilise neerupuudulikkuse prognoos

Igal neeruasendusravi meetodil on teatud eluiga ning siirdamist ei peeta ravi viimaseks etapiks, vaid ainult üheks etapiks. Pärast siirdamisfunktsiooni kaotust on võimalik naasta peritoneaaldialüüsi või peritoneaalfunktsiooni kaotuse korral hemodialüüsi koos järgneva uuesti siirdamisega. Neeruasendusravi praegune arengutase võimaldab ennustada mitu aastakümmet aktiivset ja täisväärtuslikku elu. Sellest hoolimata peetakse kroonilist neerupuudulikkust progresseeruvaks haiguseks ja dialüüsi saavate laste suremus on 30–150 korda suurem kui üldpopulatsioonis. Praeguses etapis on lapse, kes alustas dialüüsi enne 14. eluaastat, eeldatav eluiga umbes 20 aastat (USA andmed). Seetõttu peaks kroonilise neerupuudulikkuse diagnostiline ja terapeutiline lähenemine olema suunatud primaarsele ennetamisele, varajasele diagnoosimisele ja aktiivsele ravile kõigis etappides.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]