Kuidas ravitakse trombootilist trombotsütopeenilist purpurat?

Kuna idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura patogenees põhineb autoantikehadega koormatud trombotsüütide hävimisel retikulohistiotsütaarse süsteemi rakkude poolt, on trombotsütopeenilise purpura ravi peamised põhimõtted järgmised:

• autoantikehade tootmise vähenemine;
• autoantikehade trombotsüütidega seondumise häire;
• antikehadega sensibiliseeritud trombotsüütide hävimise kõrvaldamine retikulohistiotsüütilise süsteemi rakkude poolt.

Limaskestade verejooksu puudumisel, kerge ekhümoosi korral pärast verevalumeid ja trombotsüütide arvu üle 35 000/mm3 korral ^ei ole ravi tavaliselt vajalik. Patsiendid peaksid vältima kontaktsporti. Menstrueerivatele tüdrukutele on kasulikud pika toimeajaga progesterooni preparaadid (Depo-Provera ja teised), et edasi lükata menstruatsiooni mitme kuu võrra ja vältida intensiivset emakaverejooksu.

Glükokortikoidid

Toimemehhanism

• Trombotsüütide fagotsütoosi pärssimine antikehadega, mis on fikseeritud nende pinnal põrnas.
• Antikehade tootmise häire.
• Autoantikehade antigeeniga seondumise häire.

Näidustused

Limaskestade verejooks; väljendunud purpura ja rikkalikud hematoomid verevalumite kohtades, eriti peas ja kaelal; progresseeruv purpura; trombotsütopeenia kauem kui 3 nädalat; korduv trombotsütopeenia; trombotsüütide arv alla 20 000/mm3 minimaalse purpuraga primaarsetel patsientidel ^.

Manustamisviisid

• Suukaudsete kortikosteroidide standardannused on prednisoloon 1-2 mg/kg päevas või 60 mg/ ^m2 päevas 21 päeva jooksul järkjärgulise lõpetamisega. Annust vähendatakse olenemata trombotsüütide arvust, remissiooni hinnatakse kuuri lõpus. Remissiooni puudumisel või trombotsüütide arvu vähenemisel pärast normaalsete väärtuste saavutamist glükokortikoidide toimet ei jätkata. Täieliku hematoloogilise ravivastuse puudumisel kortikosteroidide standardkuuri ajal lõpetatakse prednisolooni manustamine "vahelduva kuurina" (igal teisel päeval pärast pausi, 5 mg). Kortikosteroidide kuuri on võimalik korrata 4 nädala pärast. Kortikosteroidide pikaajaline kasutamine idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral on ebasoovitav, kuna see võib viia trombopoeesi pärssimiseni.
• Suukaudsete kortikosteroidide suured annused 4-8 mg/kg päevas 7 päeva jooksul või metüülprednisolooni 10-30 mg/kg päevas 3-7 päeva jooksul koos ravimi kiire ärajätmisega. Nädala pärast korratakse kuure (2-3 kuuri).
• Hemorraagilise sündroomi kiiremaks leevendamiseks rasketel juhtudel manustatakse parenteraalsete kortikosteroidide suuri annuseid 10–30 mg/kg päevas metüülprednisolooni või solumedrooli 500 mg/ ^m2 päevas intravenoosselt 3–7 päeva jooksul. Kui on vaja edasist ravi, viiakse patsient üle standardsetele suukaudsetele annustele.
• Steroidiresistentsete idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuraga patsientide puhul on võimalik deksametasooniga "pulssravi" - 6 tsüklit 0,5 mg/kg päevas (maksimaalselt 40 mg/päevas) 4 päeva jooksul iga 28 päeva järel, suukaudselt.

Erinevate autorite sõnul on kortikosteroidide võtmise efektiivsus 50–80%. Kõrvaltoimed nende kasutamisel: hüperkortitsismi sümptomid, peptiline haavand, hüperglükeemia, hüpertensioon, suurenenud infektsioonirisk, müopaatia, hüpokaleemia, steroidne psühhoos, munasarjade düsfunktsioon tüdrukutel, kasvupeetus.

Intravenoosne immunoglobuliin

Toimemehhanism:

• makrofaagide Fc retseptorite pöörduv blokaad;
• B-lümfotsüütide autoantikehade sünteesi pärssimine;
• trombotsüütide ja/või megakarüotsüütide kaitsmine antikehade eest;
• T-lümfotsüütide abistaja- ja supressoraktiivsuse moduleerimine;
• komplemendist sõltuva koekahjustuse pärssimine;
• taastumine püsivatest viirusnakkustest spetsiifiliste antikehade sissetoomise kaudu.

Ägeda idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura näidustused:

• võimalusel - esmatasandi sekkumine;
• vastsündinu sümptomaatiline immuuntrombotsütopeenia;
• alla 2-aastased lapsed, kes on kortikosteroidide toime suhtes resistentsed.

Kaasaegsed intravenoossed immunoglobuliini (IVIG) preparaadid peavad vastama WHO 1982. aastal määratletud nõuetele: vähemalt 1000 ühikut verd, vähemalt 90% immunoglobuliine G, natiivne immunoglobuliin G (Fc fragmendi kõrge aktiivsus), immunoglobuliinide G normaalne jaotus alaklassidesse, füsioloogiline poolväärtusaeg. Lisaks peab IVIG-l olema madal antikomplementaarne aktiivsus ja kahekordne viiruse inaktiveerimine (puhas immunoglobuliin G).

Intravenoossed immunoglobuliini preparaadid, mis on heaks kiidetud kasutamiseks

Söömiseks valmis	Kontsentraatide kujul
Inimese normaalne immunoglobuliin (intraglobin) (Biotest, Saksamaa), inimese normaalne immunoglobuliin intravenoosseks manustamiseks (imbio-gam) (IMBIO, Venemaa), (octagam) (Octapharma, Šveits), IG VIENNA NIV (Kedrion, Itaalia)	Immunoglobuliin (Biochemie, Austria), sandoglobuliin (Sandoz, Šveits), inimese normaalne immunoglobuliin (Endobulin S/D) (Austria), (Biaven BH (Pharma Biajini, Itaalia), (Venoglobulin) (Paster Merieux, Prantsusmaa), inimese normaalne immunoglobuliin (Gabriglobin) (Ivanovskaya SPK, Venemaa)

Intravenoossete immunoglobuliinipreparaatide võrdlusomadused

	IG Viin	Inimese immunoglobuliin normaalne (oktagaam)	Inimese normaalne immunoglobuliin (intraglobiin)	Sando globuliin
IgG, mg/ml	49-51	51-53	41-42	45–47
Fc integreeritud molekulid, %	98-101	99-102	68–87	81–88
IgA, mg/ml	0–0,015	0,05–0,1	1,5–2,0	0,5–0,75
IgM, mg/ml	0	0,01–0,02	0,06–0,08	0,01–0,02
Stabilisaator	Maltoos	Maltoos	Glükoos	Sahharoos
CMV antikehade tiiter, U/ml	50,0	22,0–23,0	12.0	Rohkem kui 10,0

Intravenoossed immunoglobuliini manustamise režiimid

• Ägeda idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral - koguannus 1-2 g/kg kuuri kohta vastavalt skeemile: 400 mg/kg päevas 5 päeva jooksul või 1 g/kg päevas 1-2 päeva jooksul. Alla 2-aastased lapsed taluvad esimese ja teise põlvkonna ravimite 5-päevast protokolli paremini.
• Kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral - algannus 1 g/kg päevas 1-2 päeva jooksul, seejärel ühekordsed infusioonid annuses 0,4-1 g/kg, olenevalt ravivastusest, et säilitada ohutu trombotsüütide tase (üle 30 000/mm3 ⁾. IVIG kasutamine on kasulik koos kortikosteroidide vahelduvate kuuridega.

Ägeda idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuraga patsientide ravivastuse määr on 80–96,5% juhtudest. Võrreldes kortikosteroidide kasutamisega suureneb trombotsüütide arv võrreldava kestusega verejooksude ajal kiiremini. Umbes 65% kortikosteroididele resistentsetest idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuraga lastest saavutab pärast IVIG kuuri pikaajalise remissiooni.

IVIG ravimite kõrvaltoimed:

• anafülaktilised reaktsioonid (IgA taseme langusega patsientidel);
• peavalu (20% juhtudest);
• palavik koos külmavärinatega (1-3% juhtudest);
• hemolüütiline aneemia positiivse Coombsi testiga.

Teaduskirjanduses on kirjeldatud aseptilise meningiidi juhtum pärast IVIG infusiooni, samuti IVIG retsipientide (Gammaguard "Baxter") nakatumist C-hepatiidi viirusega, kuid alates 1994. aastast, pärast ravimite tootmistehnoloogia täiustamist, pole selliseid olukordi enam ette tulnud.

Paratsetamooli (10–15 mg/kg iga 4 tunni järel) ja difenhüdramiini (difenhüdramiini) (1 mg/kg iga 6–8 tunni järel) profülaktiline manustamine vähendab külmavärinatega kaasneva palaviku sagedust ja raskust ning deksametasooni intravenoosne manustamine annuses 0,15–0,3 mg/kg aitab leevendada peavalu IVIG infusioonide ajal.

Glükokortikoidide ja intravenoosse immunoglobuliini kombineeritud kasutamine

Näidustused:

• verejooks limaskestadelt;
• ulatuslikud petehhiad, purpura ja ekhümoos;
• sisemise verejooksu, eriti koljusisese verejooksu sümptomid ja/või tunnused.

Kombineeritud kasutamine põhjustab trombotsüütide arvu kiirema suurenemise kui kumbki ravim eraldi. Seda kasutatakse eluohtliku verejooksu korral ja operatsiooniks ettevalmistamisel. Erakorralise abinõuna võib glükokortikoidina kasutada metüülprednisolooni 30 mg/kg päevas 3 päeva jooksul või solumedrooli 500 mg/ ^m².

RhD-vastased immunoglobuliinid

Toimemehhanism:

• makrofaagide Fc-retseptorite blokeerimine antikehadega laetud erütrotsüütide poolt;
• trombotsüütidevastaste antikehade moodustumise pärssimine;
• immunomoduleeriv toime.

Idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura kasutamise tingimused - RhD-positiivsed mitte-splenektomeeritud patsiendid.

Anti-RhD immunoglobuliini preparaadid: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Kanada), NABI (Boca Ration, FL, USA), Partogamma (Biagini, Pisa, Itaalia), Resogam (Genteon Pharma, Saksamaa).

Manustamisviis:

• optimaalne ravikuuri annus on 50 mikrogrammi/kg ravikuuri kohta ühekordse intravenoosse infusiooni või fraktsionaalse intramuskulaarse manustamise vormis 2-5 päeva jooksul;
• kui hemoglobiini kontsentratsioon patsiendi veres on alla 100 g/l, on ravimi annus 25–40 mcg/kg kuuri kohta, kui hemoglobiin on 100 g/l – 40–80–100 mcg/kuur;
• ^{Trombotsüütide arvu hoidmiseks üle 30 000/ mm3} korduvad anti-D immunoglobuliini kuurid 3–8 nädalaste intervallidega.

Trombotsüütide arvu ja hemoglobiini taset jälgitakse 3.-4. päeval pärast ravi algust. Hematoloogilise ravivastuse puudumine anti-D immunoglobuliini esimesele kuurile ei ole teise kuuri vastunäidustus, kuna 25% patsientidest, kes ravile ei reageerinud, saavutavad hematoloogilise ravivastuse ravimi korduval manustamisel. Kortikosteroididele resistentsete patsientide seas saavutab 64% remissiooni pärast anti-D immunoglobuliini kuuri. Trombotsüütide arvu olulist suurenemist täheldatakse 48 tundi pärast ravimi manustamist, seega ei ole selle kasutamine eluohtlikes olukordades soovitatav.

Kõrvaltoimed:

• gripilaadne sündroom (palavik, külmavärinad, peavalu);
• Hemolüüsist tingitud hemoglobiini ja hematokriti taseme langus, mida kinnitab positiivne Coombsi test.

Anti-D immunoglobuliini preparaatide kasutamisel ei ole teatatud viirusinfektsiooni juhtudest. Ägedad allergilised reaktsioonid on ebatõenäolised. On kirjeldatud IgE-vahendatud ja immuunkompleksi poolt indutseeritud allergilisi reaktsioone. IgA puudulikkusega patsientidel ei ole allergilisi reaktsioone kirjeldatud. Hemolüüs on tavaliselt ekstravaskulaarne. Vähestel kirjeldatud intravaskulaarse hemolüüsi juhtudel kroonilist neerupuudulikkust ei tekkinud. Hemoglobiinitaseme langus on keskmiselt 5-20 g/l ja see on lühiajaline (1-2 nädalat).

RhD-vastase immunoglobuliini kasutamine on ohutu, mugav, odav ja efektiivne 79–90%-l kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga patsientidest ning lastel sagedamini kui täiskasvanutel.

Glükokortikoidide, intravenoosse immunoglobuliini ja anti-D immunoglobuliini toimemehhanism

Efekt	Kortikosteroidid	Intravenoosne immunoglobuliin	Anti-D immunoglobuliin
Kapillaaride resistentsuse suurenemine	+	-	-
Retikuloendoteliaalne blokaad	+/-	+	+
Antikehade seondumine trombotsüütidega	+	+/-	-
FcR sidumishäire	+	+	+/-
T-lümfotsüütide supressioon	+	+	-
Immunoglobuliinide süntees	See suureneb	See suureneb	Normaalne/suureneb
Tsütokiinide tootmine	See suureneb	See suureneb	Norm

Interferoon alfa

Interferoon-alfa-2b-d saab kasutada kortikosteroididele resistentse kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura ravis. Hematoloogiline ravivastus saavutatakse 72%-l patsientidest, sealhulgas 33%-l, kes kortikosteroididele ei reageerinud.

Toimemehhanism idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral: autoantikehade tootmise pärssimine interferoon-alfa-2b inhibeeriva toime tõttu immunoglobuliinide tootmisele B-lümfotsüütide poolt.

Manustamisskeem: 0,5–2x106 ^U, olenevalt vanusest, subkutaanselt või intramuskulaarselt 3 korda nädalas (tavaliselt esmaspäevast kolmapäevani-reedeni) 1–1,5 kuu jooksul. Hematoloogiline vastus ilmneb 7.–39. päeval alates ravi algusest. Hematoloogilise vastuse puudumisel ravi lõpetatakse, selle olemasolul jätkatakse seda kuni 3 kuud. Pärast ravikuuri lõppu ravimi manustamine kas lõpetatakse või määratakse säilitusannus, mille manustamise sagedust vähendatakse 1–2 korrani nädalas (valitakse individuaalselt). Haiguse ägenemise korral (tavaliselt 2–8 nädalat pärast kasutamise lõppu) on näidustatud korduv kuur, millel on sama efektiivsus. Interferoon-alfa-2b säilitusravi kestust hematoloogilise vastuse korral ei ole kindlaks määratud.

Kõrvaltoimed: gripilaadne sündroom (palavik, külmavärinad, peavalu, lihasvalu), valu ja punetus süstekohas, maksatoksilisus, müelopoeesi pärssimine (annustes üle 2x10 ⁶ U), depressioon noorukitel.

Kõrvaltoimete (gripilaadse sündroomi) raskusastme vähendamiseks on enne ravimi esmakordset manustamist soovitatav paratsetamooli profülaktiline manustamine.

Danasool

Danasool on sünteetiline androgeen, millel on nõrk viriliseeriv aktiivsus ja immunomoduleeriv toime (T-supressori funktsiooni taastamine).

Danasooli toimemehhanism idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral:

• moduleerib Fc-gamma retseptorite ekspressiooni mononukleaarsetel fagotsüütidel ja takistab antikehadega laetud trombotsüütide hävimist;
• pärsib autoantikehade tootmist;
• omab sünergiat kortikosteroididega, soodustab steroidide vabanemist nende sidemetest globuliinidega ja suurendab nende juurdepääsu kudedele.

Manustamisviis:

Toime stabiliseerimiseks 10–20 mg/kg päevas suu kaudu (300–400 mg/m2 ^{) 2–3 annusena 3 kuu jooksul või kauem.}

Kõrvaltoimed:

Akne, hirsutism, kehakaalu tõus, maksakahjustus.

Hematoloogiline ravivastus tekib umbes pooltel kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuraga lastest, sealhulgas kortikosteroididele resistentsetel lastel. Ravi efektiivsus suureneb pärast splenektoomiat. Enamikul juhtudel on ravivastus mittetäielik.

Vinkristiin

Vinkristiini kasutatakse annuses 0,02 mg/kg (maksimaalselt 2 mg) intravenoosselt üks kord nädalas, kokku 4 manustamiskorrana.

Vinblastiin

Vinblastiini manustatakse intravenoosselt annuses 0,1 mg/kg (maksimaalselt 10 mg) üks kord nädalas, kokku 4 manustamiskorrana.

Kui vinkristiin ja vinblastiin on efektiivsed, suureneb trombotsüütide arv kiiresti, sageli normaalse tasemeni. Enamik lapsi vajab ohutu trombotsüütide arvu säilitamiseks korduvaid annuseid 2–3-nädalaste intervallidega. Kui 4 nädala jooksul ei ilmne ravivastust, ei ole edasine kasutamine näidustatud.

Täielikku hematoloogilist remissiooni 0,5–4 aasta jooksul on kirjeldatud ligikaudu 10%-l patsientidest ja mööduvat ravivastust pooltel.

Kõrvaltoimed: perifeerne neuropaatia, leukopeenia, alopeetsia, kõhukinnisus, nekroos nahaalusesse koesse sisenemisel.

Tsüklofosfamiid

Tsüklofosfamiidi (tsüklofosfamiid) kasutatakse immunosupressandina. Kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuraga patsientidel saavutatakse ravi ajal hematoloogiline ravivastus 60–80% ja see kestab kauem kui teiste ravimitega. Täielik hematoloogiline ravivastus pärast ravi lõppu tekib 20–40% juhtudest. Parimad tulemused on näidatud lühikese haiguse kestusega splenektomiseeritud patsientidel.

Toimemehhanism on immuunvastuses osalevate lümfotsüütide kloonide proliferatsiooni pärssimine.

Manustamisskeem: 1-2 mcg/kg päevas suu kaudu. Hematoloogiline vastus saavutatakse 2-10 nädalat pärast ravikuuri algust.

Kõrvaltoimed: müelopoeesi pärssimine, alopeetsia, maksatoksilisus, hemorraagiline tsüstiit, leukeemia (kauged tüsistused).

Asatiopriin

Autoimmuunhaigustega patsientidel kasutatakse asatiopriini immunosupressandina. Trombotsüütide arvu suurenemist täheldatakse 50%-l idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuraga patsientidest ja täielikku hematoloogilist ravivastust 10–20%-l.

Manustamisskeem: 1–5 mg/kg päevas (200–400 mg). Kuni maksimaalse ravivastuse saavutamiseni võib ravi kestus olla 3–6 kuud. Kuna haigus kordub pärast ravimi kasutamise lõpetamist, on vajalik säilitusravi.

Kõrvaltoimed: anoreksia, iiveldus, oksendamine, mõõdukas neutropeenia, lümfoomid (kauged tüsistused).

Selle ravimi eeliseks lastel on kasvaja arengu madalam esinemissagedus võrreldes tsüklofosfamiidiga (tsüklofosfamiid).

Tsüklosporiin

Tsüklosporiin (tsüklosporiin A) on mittesteroidne immunosupressant, mis pärsib rakulist immuunsust. Ravim toimib aktiveeritud T-lümfotsüütidele-efektoritele, pärssides tsütokiinide (interleukiin-2, interferoon-gamma, tuumorinekroosifaktor) tootmist.

Manustamisskeem: suu kaudu annuses 5 mg/kg päevas mitme kuu jooksul. Hematoloogiline vastus ilmneb 2-4 nädalat pärast manustamise algust kliiniliste ja hematoloogiliste parameetrite mõningase stabiliseerumise ja trombotsüütidevastaste antikehade taseme languse näol. Haiguse ägenemised tekivad kohe pärast ravimi ärajätmist.

Kõrvaltoimed: hüpomagneseemia, hüpertensioon, maksa- ja neerutoksilisus, sekundaarsed kasvajad (kauged tüsistused). Kõrvaltoimete raskusaste ja tsüklosporiini kasutamisest tingitud ebaselge toime muudavad selle kasutamise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral ebasoovitavaks.

Trombotsüütide ülekanded

Trombotsüütide ülekanne on näidustatud neuroloogiliste sümptomite tekkimisel, mis viitavad koljusisese verejooksu võimalusele, samuti kirurgiliste sekkumiste ajal sügava trombotsütopeeniaga patsientidel, kes on resistentsed konservatiivsele ravile. Kuigi trombotsüütide eluiga on lühike, võib trombotsüütide ülekannetel olla ajutine hemostaatiline toime. Samal ajal on idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura kestuse pikenemise hirm sensibiliseerumise ohu tõttu vaid teoreetiline. Trombotsüütide ülekannet kasutatakse kõrge riskiga idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuraga patsientidel, kellel on positiivne kliiniline efekt. Trombotsüütide kontsentraadi ülekanne viiakse läbi fraktsionaalselt 1-2 annuse tunnis või 6-8 annuse kaupa iga 4-6 tunni järel, kuni saavutatakse kliiniline ja hematoloogiline vastus. Transfusiooni efekti tugevdab IVIG eelnev manustamine.

Splenektoomia

Trombotsütopeenilise purpura konservatiivse ravi mõju puudumise, sügava trombotsütopeenia, hemorraagilise sündroomi ja eluohtliku verejooksu riski korral on patsientidel soovitatav splenektoomia. Operatsiooni küsimus otsustatakse igal juhul eraldi.

Splenektoomia näidustused:

• raske äge idiopaatiline trombotsütopeeniline purpura koos eluohtliku verejooksuga, kui ravimravile ei reageerita;
• haiguse kestus üle 12 kuu, trombotsütopeenia alla 10 000/mm3 ^ja verejooksu anamnees;
• krooniline idiopaatiline trombotsütopeeniline purpura, millega kaasnevad verejooksu tunnused ja püsiv trombotsüütide arv alla 30 000/mm3, ^kui ravile ei ole mitu aastat reageeritud.

Aktiivse eluviisiga ja sagedaste vigastustega patsientidel võib splenektoomiat teha varem.

Kuna pärast operatsiooni on oht generaliseerunud infektsioonide tekkeks, tehakse splenektoomiat ainult selgete näidustuste korral. Operatsioon on harva vajalik 2 aasta jooksul pärast diagnoosi saamist, kuna trombotsütopeenia on hästi talutav ja kortikosteroidide ja IVIG-ga kergesti kontrollitav. Trombotsüütide arvu spontaanne taastumine võib toimuda 4-5 aasta pärast, seega on operatsiooni läbiviimisel vajalik olla väga ettevaatlik. Kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuraga lastel täheldatakse spontaanset remissiooni 10-30% juhtudest mitu kuud või aastat pärast diagnoosi saamist, kuid täiskasvanutel väga harva.

Splenektoomiaks ettevalmistus hõlmab kortikosteroidide, IVIG või anti-D immunoglobuliini manustamist. Kortikosteroide manustatakse täisannustes operatsioonile eelneval päeval, operatsioonipäeval ja mitu päeva pärast seda, kuna enamikul patsientidest on neerupealiste puudulikkus varasema kortikosteroidide kasutamise tõttu. Kui vahetult enne operatsiooni tekib aktiivne verejooks, võib osutuda vajalikuks trombotsüütide ja punaste vereliblede ülekanne ning metüülprednisoloon (solumedrol) annuses 500 mg/m2 ^päevas. Enne plaanilist operatsiooni on kohustuslik kõhu ultraheliuuring täiendavate põrnade avastamiseks (15% juhtudest) ja vastuolulistel juhtudel on vajalik radioisotoop-skaneerimine.

Trombotsüütide arvu täielik ja pikaajaline taastumine pärast splenektoomiat toimub ligikaudu 50%-l patsientidest. Hea prognostiline märk on ravivastus kortikosteroididele ja IVIG-le enne operatsiooni (splenektoomia on 80–90% efektiivne), samuti trombotsüütidevastaste antikehade puudumine pärast seda. 25%-l splenektoomia läbinud lastest ei saavutata kliinilist ja hematoloogilist ravivastust ning nad vajavad edasist ravi.

Eelistatavalt tehakse operatsioon laparoskoopiliselt (võimalik, et 90% patsientidest), mis võimaldab vähendada kirurgilise sekkumise mahtu ja verekaotuse taset, tagada patsiendile kiirema naasmise aktiivsesse ellu ja lühendada haiglaravi perioodi. Postoperatiivne arm on umbes 1 cm pikk ja ei tekita ebamugavust.

Surmaga lõppevate bakteriaalsete infektsioonide esinemissagedus hilisel postoperatiivsel perioodil, eriti lastel, kellele tehti splenektoomia enne 5. eluaastat, on 1:300 patsienti aastas. Enamik neist tekib 2 aasta jooksul pärast operatsiooni. Peamised põhjused on pneumokokk- ja meningokokk-infektsioonid, mis arenevad fulminantse sepsisena koos DIC-ga ja neerupealiste hemorraagiatega. Seetõttu on soovitatav hiljemalt kaks nädalat enne operatsiooni manustada pneumokokk-, meningokokk- ja Haemophilus influenzae vaktsiine ning pärast splenektoomiat manustada pikaajalist, vähemalt 2-aastast, profülaktilist bensüülpenitsilliini. Mõned autorid soovitavad piirata manustamist bitsilliini-5-ga (bensatiinbensüülpenitsilliin + bensüülpenitsilliinprokaiin) igakuiselt 6 kuu jooksul pärast operatsiooni.

Splenektoomia võimalikuks alternatiiviks on põrna endovaskulaarne oklusioon, mida saab teha ka raske trombotsütopeeniaga patsientidel. Stabiilse kliinilise ja hematoloogilise efekti saavutamiseks on vajalik järk-järgult eemaldada 90–95% elundi parenhüümist. Organismi immunoloogiline reaktiivsus pärast põrna endovaskulaarset oklusiooni säilib tänu 2–5% põrnakoe toimimisele, mis säilitab verevarustuse tänu külgteedele, mis on oluline lastepraktikas. Operatsiooniriski vähendamiseks on võimalik mitu päeva enne splenektoomiat kasutada põrna proksimaalset endovaskulaarset oklusiooni.

Plasmaferees

Patsientidel, kellel püsib trombotsütopeenia ja eluohtlik verejooks vaatamata meditsiinilisele sekkumisele ja splenektoomiale, võib trombotsüütidevastaste antikehade kiireks eemaldamiseks kasutada proteiin A kolonnidest läbi lastud plasma reinfusiooni. Raske idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuraga patsientidel kiirendab see ringleva trombotsüütidevastase faktori eliminatsiooni.

Eluohtliku verejooksuga laste ravi:

• trombotsüütide ülekanded;
• solumedrool 500 mg/m2 ^päevas intravenoosselt 3 annusena;
• intravenoosne immunoglobuliin 2 g/kg ravikuuri kohta;
• kohene splenektoomia.

Neid meetmeid võib võtta nii individuaalselt kui ka koos, olenevalt raskusastmest ja ravivastusest.

Idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuraga laste prognoos

• 70–80% patsientidest saabub remissioon 6 kuu jooksul, 50% - 1 kuu jooksul alates haiguse algusest.
• Spontaanse remissiooni tekkimine pärast aastast haigust ei ole iseloomulik, kuid seda võib täheldada isegi mitme aasta pärast.
• Haiguse prognoos ei sõltu soost, esialgse seisundi raskusest ega eosinofiilia tuvastamisest luuüdis.
• Kui idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura põhjus on kindlaks tehtud, sõltub prognoos selle kõrvaldamisest.
• Ligikaudu 50–60% kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuraga patsientidest stabiliseerub seisund ilma ravi või splenektoomiata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]