Kuidas ravitakse tsüstilist fibroosi?

Tsüstilise fibroosi ravi üldpõhimõtted

Tsüstilise fibroosiga patsienti tuleb ravida kohe pärast diagnoosi saamist. Ravimite maht sõltub patsiendi kliinilistest ilmingutest ning laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute tulemustest.

Tsüstilise fibroosiga patsiente on eelistatav ravida spetsialiseeritud keskustes, kus osalevad toitumisspetsialistid, kinesioterapeudid, psühholoogid, õed ja sotsiaaltöötajad. Samuti on vaja aktiivselt kaasata patsiendi mõlemad vanemad raviprotsessi ja õpetada neile vajalikke oskusi haige lapse abistamiseks.

Tsüstilise fibroosi ravi eesmärgid

• Patsiendile võimalikult hea elukvaliteedi tagamiseks.
• Bronhopulmonaalsüsteemi krooniliste nakkus- ja põletikuliste protsesside ägenemiste ennetamiseks ja raviks.
• Pakkuda piisavat toitumist ja toitumist.

Tsüstilise fibroosi ravi olulised komponendid

• Bronhipuu drenaaži ja terapeutilise võimlemise meetodid.
• Dieediteraapia.
• Mukolüütiline ravi.
• Antibakteriaalne ravi.
• Eksokriinse pankrease puudulikkuse asendusravi.
• Vitamiinravi.
• Tüsistuste ravi.

Bronhipuu drenaaži ja terapeutilise võimlemise meetodid

Kineseteraapia on tsüstilise fibroosi kompleksse ravi üks olulisi komponente. Kineseteraapia peamine eesmärk on puhastada bronhide puud viskoosse röga kogunemistest, mis blokeerivad bronhe ja soodustavad bronhopulmonaalsüsteemi nakkushaiguste teket. Kõige sagedamini kasutatakse järgmisi kineseteraapia meetodeid:

• posturaalne drenaaž;
• rindkere löökmassaaž;
• aktiivne hingamistsükkel;
• kontrollitud köha.

Kineseteraapia on näidustatud kõigile vastsündinutele ja lastele esimestel elukuudel, kes põevad tsüstilise fibroosi. Imikutel kasutatakse tavaliselt passiivse kineseteraapia tehnikaid, sealhulgas:

• asendid, mis parandavad lima väljutamist kopsudest;
• kontaktne hingamine;
• massaaž kerge vibratsiooni ja silitusega;
• Palliharjutused.

Teatud meetodite efektiivsus varieerub sõltuvalt tsüstilise fibroosiga patsientide individuaalsetest omadustest. Mida noorem on laps, seda rohkem tuleks kasutada passiivseid drenaažimeetodeid. Vastsündinutele antakse ainult löökpillid ja rindkere kokkusurumine. Lapse kasvades tuleks järk-järgult kasutusele võtta aktiivsemaid meetodeid, õpetades patsientidele kontrollitud köhimise tehnikat.

Regulaarne treeningteraapia võimaldab teil:

• krooniliste bronhopulmonaalsete protsesside ägenemiste efektiivne ravi ja ennetamine;
• arendada õiget hingamist;
• treenida hingamislihaseid;
• parandada kopsude ventilatsiooni;
• parandada lapse emotsionaalset seisundit.

Varasest lapsepõlvest alates on vaja patsiente julgustada tegelema igasuguste dünaamiliste spordialadega, mis on seotud keskmise intensiivsusega pikaajaliste koormustega, eriti nendega, mis on seotud õues viibimisega. Füüsilised harjutused soodustavad bronhide puhastamist viskoossest rögast ja arendavad hingamislihaseid. Mõned harjutused tugevdavad rindkere ja korrigeerivad rühti. Regulaarne füüsiline koormus parandab haigete laste heaolu ja hõlbustab suhtlemist eakaaslastega. Harvadel juhtudel välistab patsiendi seisundi raskus täielikult füüsilise koormusega tegelemise võimaluse.

Tsüstilise fibroosiga lapsed ei tohiks tegeleda eriti traumaatiliste spordialadega (raskuste tõstmine, jalgpall, hoki jne), kuna vigastusest taastumisega seotud pikaajaline füüsilise aktiivsuse piiramine mõjutab negatiivselt kopsude drenaažifunktsiooni.

Dieediteraapia

Tsüstilise fibroosiga patsientide toitumine peaks olema võimalikult normilähedane: toit peaks sisaldama piisavalt valku ning rasvade ja muude toiduainete sisaldust ei tohiks piirata. Tsüstilise fibroosiga patsientide päevase toidukoguse energiaväärtus peaks olema 120–150% samaealiste tervete laste soovituslikust kogusest, kusjuures rasvad peaksid katma 35–45% kogu energiavajadusest, valgud 15% ja süsivesikud 45–50%. Rasvade osakaalu suurenemine toidus on tingitud vajadusest kompenseerida steatorröad.

Lisatoitumine on näidustatud lastele, kelle kehamassi defitsiit on >10%, ja täiskasvanutele, kelle kehamassiindeks (KMI) on <18,5 kg/m2 ^. Vanemad lapsed ja täiskasvanud peaksid lisaks tarbima kõrge kalorsusega tooteid - piimakokteile või kõrge glükoosisisaldusega jooke. Kasutusvalmis toidulisandeid ei tohiks ilma erivajaduseta välja kirjutada. Lisatoitumine tuleks määrata vastavalt skeemile:

• 1-2-aastastele lastele antakse lisaks 200 kcal/päevas;
• 3-5 aastat - 400 kcal/päevas;
• 6–11 aastat – 600 kcal/päevas:
• üle 12-aastastele - 800 kcal päevas.

Sondiga toitmist (nasogastraalsondi, jejunostoomia või gastrostoomia kaudu) kasutatakse juhul, kui dieediteraapia on 3 kuu jooksul (täiskasvanutel 6 kuud) ebaefektiivne või kui kehakaalu defitsiit on lastel >15% ja täiskasvanutel 20% (optimaalse ensüümasendusravi ja igasuguse võimaliku psühholoogilise stressi kõrvaldamise taustal). Ainult rasketel juhtudel on vaja üle minna osalisele või täielikule parenteraalsele toitmisele.

Mukolüütiline ravi tsüstilise fibroosi korral

Bronhiaalse obstruktsiooni sümptomite ilmnemisel määratakse lisaks kinesiteraapiale ka mukolüütikumid ja bronhodilataatorid. Õigustatud on dornaas alfa varajane manustamine, millel on väljendunud mukolüütiline ja põletikuvastane toime ning mis vähendab põletiku markerite (neutrofiilide elastaas, IL-8) kontsentratsiooni bronhoalveolaarvedelikus. 0,9% naatriumkloriidi lahuse inhalatsioone saab mukolüütilise ravina kasutada lapse esimestest elukuudest alates.

Mukolüütilised ravimid muudavad bronhide eritised vähem viskoosseks ja tagavad efektiivse mukotsiliaarse kliirensi, ennetades lima hüüvete teket ja bronhioolide ummistumist. Mukolüütilistel ravimitel on inhaleerimise teel kasutamisel kõige tugevam mõju hingamisteede limaskestale ja bronhide lima reoloogilistele omadustele.

Kõige tõhusamad ravimid ja annustamisskeemid

• Ambroksooli tuleb võtta suu kaudu annuses 1-2 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta päevas 2-3 annusena või manustada intravenoosselt annuses 3-5 mg/kg kehakaalu kohta päevas.
• Atsetüültsüsteiini võetakse suu kaudu annuses 30 mg/kg kehakaalu kohta päevas 2-3 annusena või manustatakse intravenoosselt kiirusega 30 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta päevas 2-3 süstina või inhaleeritakse 20% lahust 2-5 ml 3-4 korda päevas.
• Dornase alfat inhaleeritakse nebulisaatori kaudu annuses 2,5 mg üks kord päevas.

Dornaas alfa regulaarsel kasutamisel väheneb bronhopulmonaalsüsteemi krooniliste nakkus- ja põletikuliste protsesside ägenemiste sagedus ja raskusaste ning kopsukoe saastumise aste S. aureus'e ja P. aeruginosa'ga. Alla 5-aastastel lastel on dornaas alfa efektiivne ainult maski kaudu õige inhaleerimistehnika range järgimise korral.

Mukolüütikumide kasutamist tuleks kombineerida ravimite ja meetoditega, mis kiirendavad bronhide lima ja röga evakueerimist hingamisteedest. Mukotsiliaarse kliirensi taastamiseks ja parandamiseks ning bronhide lima eemaldamise kiirendamiseks kasutatakse erinevaid bronhide puu drenaaži ja terapeutilise võimlemise meetodeid.

Antibakteriaalne ravi

Hiljuti on tsüstilise fibroosi raviks soovitatav antibakteriaalne ravi:

• alustage, kui ilmnevad esimesed bronhopulmonaalsüsteemi nakkusliku ja põletikulise protsessi ägenemise tunnused;
• teostada piisavalt pika aja jooksul;
• määrata profülaktilistel eesmärkidel.

See taktika võimaldab meil ennetada või aeglustada kroonilise alumiste hingamisteede infektsiooni arengut ja kopsukoe muutuste progresseerumist.

Tsüstilise fibroosi antibakteriaalseid ravimeid tuleb manustada suurtes ühekordsetes ja päevastes annustes, mis on tingitud haiguse teatud tunnustest:

• Tänu kõrgele süsteemsele ja renaalsele kliirensile ning kiirenenud maksametabolismile on antimikroobsete ravimite kontsentratsioon tsüstilise fibroosiga patsientide vereseerumis suhteliselt madal;
• patogeensed mikroorganismid paiknevad intrabronhiaalselt, mis koos enamiku antimikroobsete ravimite üsna nõrga võimega akumuleeruda rögas takistab toimeaine bakteritsiidsete kontsentratsioonide teket nakkuskohas;
• Üha sagedamini esineb mikroorganismide tüvesid, mis on resistentsed paljude antimikroobsete ravimite suhtes (polüresistentne mikrofloora).

Antimikroobse ravimi valik sõltub tsüstilise fibroosiga patsiendi rögast eraldatud mikroorganismide tüübist ja nende tundlikkusest antimikroobsete ravimite suhtes, patsiendi seisundist ja tüsistuste esinemisest.

Antibakteriaalne ravi S. aureuse tuvastamisel rögas

S. aureuse tuvastamine rögas võimaldab meil väita, et bronhopulmonaalsüsteemi nakkus- ja põletikulise protsessi ägenemine on põhjustatud seda tüüpi mikroorganismist. S. aureust mõjutavate antimikroobsete ravimite ennetavaid kuure tuleks manustada vähemalt 1-2 korda aastas. Mõnikord nõuab haiguse kulg väga sagedasi korduvaid kuure lühikeste intervallidega. Kahjuks ei tunnista kõik spetsialistid antimikroobsete ravimite ennetavate kuuride otstarbekust tsüstilise fibroosi korral.

Kergete ägenemiste ennetamiseks ja raviks on kõige tõhusamad järgmised ravimid ja raviskeemid:

Asitromütsiini võetakse suu kaudu üks kord päevas 3-5 päeva jooksul järgmise kiirusega:

• üle 6 kuu vanused lapsed - 10 mg/kg lapse kehakaalu kohta;
• lapsed kaaluga 15-25 kg - 200 mg;
• lapsed kaaluga 26-35 kg - 300 mg;
• lapsed kaaluga 36-45 kg - 400 mg;
• täiskasvanud - 500 mg.

Amoksitsilliini võetakse suu kaudu 3-5 päeva jooksul järgmise kiirusega:

• lapsed - 50–100 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas 3–4 annusena;
• Täiskasvanud - 1,0 g 4 korda päevas.

Klaritromütsiini võetakse suu kaudu 3-5 päeva jooksul järgmise kiirusega:

• Lapsed kaaluga <8 kg - 7,5 mg/kg lapse kehakaalu kohta 2 korda päevas;
• 1-2-aastased lapsed - 62,5 mg 2 korda päevas:
• 3-6-aastased lapsed - 125 mg,
• 7-9-aastased lapsed - 187,5 mg 2 korda päevas;
• üle 10-aastased lapsed - 250 mg 2 korda päevas;
• Täiskasvanud - 500 mg 2 korda päevas.

Klindamütsiini võetakse suu kaudu 3-5 päeva jooksul järgmise kiirusega:

• lapsed - 20-30 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas 3-4 annusena;
• Täiskasvanud - 600 mg 4 korda päevas.

Ko-trimoksasooli võetakse suu kaudu 2 korda päevas 3-5 päeva jooksul järgmise kiirusega:

• lapsed 6 nädalat - 5 kuud - 120 mg;
• lapsed 6 kuud - 5 aastat - 240 mg;
• 6-12-aastased lapsed - 480 mg;
• täiskasvanud - 960 mg.

Oksatsilliini võetakse suu kaudu 3-5 päeva jooksul järgmise kiirusega:

• lapsed - 100 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas 4 annusena;
• täiskasvanud - 2,0 g 3-4 korda päevas.

Rifampitsiini võetakse suu kaudu 3-5 päeva jooksul järgmise kiirusega:

• lapsed - 10-20 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas 1-2 annusena;
• täiskasvanud - 0,6–1,2 g päevas 2–4 annusena.

Flukloksatsilliin suu kaudu 50–100 mg/kg päevas 3–4 annusena 3–5 päeva jooksul (lastele); 1,0 g 4 korda päevas 3–5 päeva jooksul (täiskasvanutele).

Fusidiinhapet võetakse suu kaudu 3-5 päeva jooksul järgmise kiirusega:

• lapsed - 40-60 mg/kg kehakaalu kohta päevas 3 annusena;
• Täiskasvanud - 0,75 g 3 korda päevas.

Tsefakloori võetakse suu kaudu 3-5 päeva jooksul, 3 korda päevas kiirusega:

• alla 1-aastased lapsed - 125 mg;
• 1-7-aastased lapsed - 250 mg;
• üle 7-aastased lapsed ja täiskasvanud - 500 mg.

Tsefiksiimi võetakse suu kaudu 3-5 päeva jooksul 1-2 annusena kiirusega:

• 6 kuu kuni 1 aasta vanused lapsed - 75 mg päevas;
• 1-4-aastased lapsed - 100 mg päevas;
• 5-10-aastased lapsed - 200 mg päevas;
• 11-12-aastased lapsed - 300 mg päevas;
• täiskasvanud - 400 mg päevas.

Erütromütsiini võetakse suu kaudu 3-5 päeva jooksul järgmise kiirusega:

• lapsed - 30-50 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas, jagades annuse 2-4 annuseks;
• Täiskasvanud - 1,0 g 2 korda päevas.

Kroonilise nakkus- ja põletikulise protsessi raske ägenemise korral bronhopulmonaalsüsteemis on kõige tõhusamad järgmised ravimid ja annustamisskeemid.

Vankomütsiini manustatakse intravenoosselt 14 päeva jooksul järgmise kiirusega:

• lapsed - 40 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas, jagades koguannuse 4 manustamiseks;
• täiskasvanud - 1,0 g 2-4 korda päevas.

Tsefasoliini manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt 14 päeva jooksul järgmise kiirusega:

• lapsed - 50–100 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas, jagades koguannuse 3–4 manustamiskorraks;
• täiskasvanud - 4,0 g/päevas, jagades koguannuse neljaks manustamiseks.

Tseftriaksooni manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt 14 päeva jooksul järgmise kiirusega:

• lapsed - 50-80 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas, jagades koguannuse 3-4 manustamiseks;
• täiskasvanud - 4,0 g/päevas, jagades koguannuse neljaks manustamiseks.

Tsefuroksiimi manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt 14 päeva jooksul järgmise kiirusega:

• lapsed - 30–100 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas, jagades koguannuse 3–4 manustamiskorraks;
• täiskasvanud - 750 mg 3-4 korda päevas.

Flukloksatsilliin intravenoosselt 100 mg/kg/päevas 3-4 annusena 14 päeva jooksul (lastele); 1,0-2,0 g 4 korda päevas 14 päeva jooksul (täiskasvanutele).

Vankomütsiini määratakse juhtudel, kui bronhopulmonaalsüsteemi nakkus- ja põletikulise protsessi ägenemine on põhjustatud patsiendi nakatumisest metitsilliiniresistentsete S. aureus'e tüvedega.

Antibakteriaalne ravi H. influenzae avastamisel rögasH. influenzae vastu toimivate antimikroobsete ravimitega on ette nähtud H. influenzae poolt põhjustatud krooniliste nakkus- ja põletikuliste protsesside ägenemise ennetamiseks (ägedate hingamisteede viirusinfektsioonide korral selle mikroorganismi tuvastamine rögas) ja raviks bronhopulmonaalsüsteemis . Antibakteriaalse ravi standardkuuri kestus on 14 päeva. Kõige sagedamini on ette nähtud asitromütsiin, amoksitsilliin, klaritromütsiin, ko-trimoksasool, tsefakloor, tsefiksiim. Kui bronhopulmonaalsüsteemi nakkus- ja põletikulise protsessi ägenemise tunnused püsivad ja H. influenzae avastatakse uuesti, tuleb kasutada antimikroobsete ravimite (tseftriaksoon, tsefuroksiim) intravenoosset manustamist.

Antibakteriaalne ravi H. aeruginosa avastamisel rögas. Näidustused antimikroobsete ravimite määramiseks H. aeruginosa avastamisel rögas:

• kroonilise nakkusliku ja põletikulise protsessi ägenemine bronhopulmonaalsüsteemis;
• kroonilise infektsiooni tekke ennetamine (patsientidel, kellel ei esine ägenemise märke, kui H. aeruginosa esmakordselt isoleeritakse) ja nakkus-põletikulise protsessi progresseerumine bronhopulmonaalsüsteemis (patsientidel, kellel on H. aeruginosa poolt krooniline alumiste hingamisteede koloniseerimine).

Ägenemise korral alustatakse antibakteriaalset ravi antimikroobsete ravimite intravenoosse manustamisega haiglakeskkonnas. Positiivse kliinilise dünaamika korral saab ravi jätkata ambulatoorselt. Antibakteriaalse ravi kestus ei tohiks olla lühem kui 14 päeva.

Järgmised ravimid ja raviskeemid on H. aeruginosa likvideerimiseks kõige tõhusamad.

Aslotsillini manustatakse intravenoosselt, jagades päevase annuse 3-4 manustamiskorraks vastavalt arvutusele:

• lapsed - 300 mg/kg kehakaalu kohta päevas;
• Täiskasvanud - 15 g päevas.

Amikatsiini manustatakse intravenoosselt järgmise kiirusega:

• lapsed - 30-35 mg/kg lapse kehakaalu kohta üks kord päevas;
• Täiskasvanud - 350-450 mg 2 korda päevas.

Gentamütsiin.

• Seda kasutatakse intravenoossete süstide vormis, manustatuna üks kord päevas kiirusega:
  • lapsed - 8-12 mg/kg lapse kehakaalu kohta;
  • täiskasvanud - 10 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta.
• Inhalatsioonidel, mida tehakse 2 korda päevas kiirusega:
  • alla 5-aastased lapsed - 40 mg;
  • 5-10-aastased lapsed - 80 mg;
  • üle 10-aastased lapsed ja täiskasvanud - 160 mg.

Kolistiin.

• Seda kasutatakse intravenoossete süstide vormis, jagades koguannuse kolmeks süstiks, mis põhineb arvutusel:
  • lapsed - 50 000 RÜ/kg lapse kehakaalu kohta päevas;
  • täiskasvanud - 2 000 000 RÜ.
• Inhalatsioonidel, mida tehakse 2 korda päevas kiirusega:
  • imikud - 500 000 RÜ;
  • 1-10-aastased lapsed - 1 000 000 RÜ;
  • üle 10-aastased lapsed ja täiskasvanud - igaüks 2 000 000 RÜ.

Meropeneemi manustatakse intravenoosselt, jagades koguannuse kolmeks manustamiseks vastavalt järgmisele arvutusele:

• lapsed - 60–120 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas;
• täiskasvanud - 3-6 g/päevas.

Piperatsilliini manustatakse intravenoosselt, jagades koguannuse kolmeks süstiks vastavalt järgmisele arvutusele:

• lapsed - 200-300 mg/kg kehakaalu kohta päevas;
• täiskasvanud - 12,0-16,0 g/päevas.

Piperatsilliini koos tazobaktaamiga manustatakse intravenoosselt, jagades koguannuse kolmeks süstiks, mis põhineb arvutusel:

• lapsed - 90 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas;
• täiskasvanud - 2,25–4,5 g/päevas.

Tobramütsiin.

• Seda kasutatakse intravenoossete süstide vormis, manustatuna üks kord päevas kiirusega:
  • lapsed - 8,0-12,0 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas;
  • täiskasvanud - 10 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta päevas.
• Inhalatsioonidel, mida tehakse 2 korda päevas kiirusega:
  • alla 5-aastased lapsed - 40 mg,
  • 5–10-aastased lapsed - 80 mg:
  • üle 10-aastased lapsed ja täiskasvanud - 160 mg.

Tsefepiimi manustatakse intravenoosselt, jagades koguannuse kolmeks manustamiseks vastavalt järgmisele arvutusele:

• lapsed - 150 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas;
• täiskasvanud - 6,0 g/päevas.

Tseftasidiim.

• o Seda kasutatakse intravenoossete süstide vormis, jagades koguannuse kaheks süstiks vastavalt järgmisele arvutusele:
  • lapsed - 150-300 mg/kg lapse kehakaalu kohta;
  • täiskasvanud - 6-9 g/päevas.
• Inhalatsioonid 1,0–2,0 g 2 korda päevas.

Tsiprofloksatsiin.

• Võtke suu kaudu, jagades päevase annuse kaheks annuseks, lähtudes arvutusest:
  • lapsed - 15-40 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas;
  • täiskasvanud - 1,5-2,0 g/päevas.
• Seda manustatakse intravenoosselt, jagades koguannuse kaheks süstiks, mis põhineb arvutusel:
  • lapsed - 10 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas;
  • täiskasvanud - 400 mg päevas.

Samaaegselt määratakse 2-3 antimikroobset ravimit erinevatest rühmadest, mis takistab H. aeruginosa resistentsuse teket ja aitab saavutada maksimaalset kliinilist efekti. Kõige sagedamini kasutatakse aminoglükosiidide kombinatsioone 3.-4. põlvkonna tsefalosporiinidega. Soovitatav on perioodiliselt muuta Pseudomonas aeruginosa vastu efektiivsete antibiootikumide kombinatsioone. Tuleb meeles pidada, et mikroorganismi antibiootikumide tundlikkuse laboratoorne määramine ei lange alati täielikult kokku kliinilise ravivastusega.

Aminoglükosiidide kontsentratsiooni veres on soovitatav määrata 48 tundi pärast esimest manustamist. Aminoglükosiidide suurte annuste kasutamisel tuleks seda uuringut korrata 1-2 korda nädalas. Aminoglükosiidide klassi antimikroobsete ainete eriline huvi on tingitud ka asjaolust, et nad suudavad taastada defektse valgu funktsiooni tsüstilise fibroosi transmembraanse juhtivuse regulaatori geeni mõnedes mutatsioonides.

Kuni viimase ajani kasutati aerosoolide kujul antimikroobseid ravimeid ainult lisandina peamisele enteraalsele ja parenteraalsele antibakteriaalsele ravile. Tuleb märkida, et see ravimi manustamisviis on tegelikult alternatiiv süsteemsele meetodile, kuna see võimaldab kiiresti luua vajaliku antimikroobse aine kontsentratsiooni nakkusprotsessi fookuses ja minimeerida ravimi toksiliste süsteemsete toimete tekkimise riski. Samal ajal näitavad eksperimentaalsed andmed, et ainult 6-10% kasutatud antibiootikumist jõuab kopsude distaalsetesse osadesse, mistõttu on inhaleeritavate antibiootikumide annuste suurendamine mitte ainult patsiendile ohutu, vaid ka soovitatav maksimaalse terapeutilise efekti saavutamiseks. Antibiootikumide sissehingamiseks tuleks kasutada juga-nebulisaatoreid, samuti spetsiaalseid ravimeid ja nende ravimvorme (Tobi, Bramitob).

H. aeruginosa kroonilise alumiste hingamisteede koloniseerimise ennetavad antibakteriaalse ravi kuurid pikendavad patsientide eluiga. Samal ajal ei mõjuta ennetavate antibakteriaalse ravi kuuride läbiviimine praktiliselt mikroorganismide tüvede resistentsust, vaid ainult kasutatavate ravimite õigeaegse muutmise korral. Kahjuks on selliste kuuride maksumus üsna kõrge, seega on nende rakendamise näidustuseks FVD progresseeruv halvenemine.

Antibakteriaalset ravi kasutatakse laialdaselt ambulatoorsetes tingimustes (kodus) selle taktika oluliste eeliste tõttu:

• ristinfektsiooni ja superinfektsiooni tekke ohu puudumine;
• meditsiiniasutuses viibimisest tingitud psühho-emotsionaalsete probleemide kõrvaldamine;
• majanduslik teostatavus.

Antibakteriaalse ravikuuri kodus läbiviimise võimalikkuse hindamiseks on vaja kaaluda:

• lapse seisund;
• perekonna elukoht ja -tingimused;
• patsiendi pideva konsulteerimise võimalus spetsialistidega; perekonna võimalus patsiendile korralikku hooldust pakkuda;
• lapse vanemate suhtlemisoskuste ja hariduse tase. Alumiste hingamisteede kroonilise koloniseerimise antibakteriaalse ravi ennetavate kuuride läbiviimise põhiprintsiibid H. aeruginosa abil;
• Iga 3 kuu järel tuleb manustada 2-nädalane antibakteriaalse ravi kuur, kasutades antimikroobsete ravimite intravenoosset manustamisviisi;
• on vaja võtta 2-3 antimikroobset ravimit kombinatsioonis, võttes arvesse mikrofloora tundlikkust;
• Antimikroobsete ravimite pidev sissehingamine.

Bronhopulmonaalsüsteemi nakkus- ja põletikulise protsessi sagedaste ägenemiste korral tuleks antibakteriaalse ravi kuuride kestust pikendada 3 nädalani, kasutades intravenoosset manustamisviisi, ja (või) lühendada kuuridevahelisi intervalle ja (või) võtta tsiprofloksatsiini suu kaudu kuuride vahel.

H. aeruginosa kultuuri puhul rögast:

• esimesel külvil on vaja 3 nädala jooksul läbi viia kolistini inhalatsioone annuses 1 000 000 RÜ 2 korda päevas koos tsiprofloksatsiini suukaudse manustamisega kiirusega 25–50 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta päevas, jagades koguannuse kaheks annuseks;
• uuesti külvamisel on vaja kolistiniga inhalatsioone läbi viia 3 nädala jooksul annuses 2 000 000 RÜ 2 korda päevas koos tsiprofloksatsiini suukaudse manustamisega kiirusega 25–50 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta päevas, jagades koguannuse kaheks annuseks;
• Rohkem kui 3 korda 6 kuu jooksul tuleb kolistiiniga inhalatsioone teha 12 nädala jooksul annuses 2 000 000 RÜ 2 korda päevas koos tsiprofloksatsiini suukaudse manustamisega kiirusega 25–50 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta päevas, jagades koguannuse kaheks annuseks.

Kui pärast bakterioloogilise uuringu negatiivseid tulemusi mitme kuu jooksul avastatakse rögas H. aeruginosa, peaksid patsiendid, kes on varem läbinud antibakteriaalse ravi kuure, kasutades ravimite intravenoosset manustamisteed, läbima kolistiini inhalatsiooni annuses 2 000 000 RÜ 2 korda päevas 12 nädala jooksul koos tsiprofloksatsiini suukaudse manustamisega kiirusega 25–50 mg / kg patsiendi kehakaalu kohta päevas, jagades koguannuse kaheks annuseks.

Antibakteriaalne ravi, kui rögas tuvastatakse B. cepacia

Patsiendid, kellel rögas tuvastatakse B. cepacia, tuleks teistest tsüstilise fibroosiga patsientidest isoleerida, kuna puudub võime ennustada B. cepacia infektsiooni rasket ja kiiret arengut selle patogeeni resistentsuse tõttu enamiku antimikroobsete ravimite suhtes.

Kerge ägenemise korral on kõige tõhusamad järgmised ravimid ja raviskeemid:

Doksütsükliini tuleb üle 12-aastastele lastele ja täiskasvanutele võtta suu kaudu annuses 100-200 mg üks kord päevas 14 päeva jooksul.

Ko-trimoksasooli võetakse suu kaudu 2 korda päevas 14 päeva jooksul järgmise kiirusega:

• lapsed 6 nädalat kuni 5 kuud - 120 mg; lapsed 6 kuud kuni 5 aastat - 240 mg;
• 6-12-aastased lapsed - 480 mg;
• täiskasvanud - 960 mg.

Kloramfenikooli võetakse suu kaudu annuses 25 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta 4 korda päevas 14 päeva jooksul.

Tseftasidiimi kasutatakse inhalatsioonide vormis 1,0-2,0 g 2 korda päevas 14 päeva jooksul.

B. cepacia põhjustatud bronhopulmonaalsüsteemi nakkus- ja põletikulise protsessi raske ägenemise korral on vaja võtta 2 või 3 antimikroobset ravimit kombinatsioonis (fluorokinoloonid, 3.-4. põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid, kloramfenikool).

Tseftasidiimi koos tsiprofloksatsiiniga manustatakse intravenoosselt 14 päeva jooksul, jagades päevase annuse kaheks manustamiseks, lähtudes arvutusest:

• lapsed - 150–300 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas tseftasidiimi ja 10 mg/kg tsiprofloksatsiini päevas;
• täiskasvanud - 6–9 g tseftasidiimi päevas ja 400 mg tsiprofloksatsiini päevas.

Meropeneemi manustatakse intravenoosselt 14 päeva jooksul, jagades koguannuse kolmeks manustamiseks vastavalt järgmisele arvutusele:

• lapsed - 60–120 mg/kg lapse kehakaalu kohta päevas;
• täiskasvanud - 3-6 g/päevas.

Kloramfenikooli võetakse suu kaudu annuses 25 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta 4 korda päevas 14 päeva jooksul.

Teiste mikroorganismide põhjustatud ägenemise korral valitakse antibakteriaalsete ravimite kombinatsioon ja raviskeem antibiogrammi andmete põhjal või määratakse ravimid, mis on traditsiooniliselt nende infektsioonivormide korral tõhusad.

Põletikuvastane ravi

P. aeruginosa poolt alumiste hingamisteede kroonilise koloniseerimise antibakteriaalne ravi viib ainult kliinilise paranemiseni ja mikroobse saastumise astme vähenemiseni, kuid ei suru maha patsiendi organismi liigset immuunvastust, mis takistab nakkuse likvideerimist.

Süsteemsete glükokortikoidide pikaajaline kasutamine väikestes annustes aitab mitte ainult stabiliseerida patsiendi seisundit, vaid parandab ka funktsionaalseid ja kliinilisi näitajaid. Kõige sagedamini määratakse prednisoloon säilitusraviks annuses 0,3-0,5 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta päevas. Seda tuleb võtta suu kaudu ülepäeviti (pidevalt). Glükokortikoidide inhaleeritavate vormide kasutamisel tekivad kõrvaltoimed aeglasemalt ja väiksemates kogustes.

Mittesteroidsetel põletikuvastastel ravimitel (MSPVA-del) on üsna väljendunud põletikuvastane toime, kuid nende pikaajalisel kasutamisel tekivad sageli tõsised tüsistused. Arutelu käigus käsitletakse tsüklooksügenaas-2 selektiivselt inhibeerivate MSPVA-de pikaajalise kasutamise võimalust tsüstilise fibroosi korral, kuid nende põletikuvastane toime on varasemate analoogidega võrreldes madalam.

Makroliididel on lisaks antimikroobsele toimele ka põletikuvastane ja immunomoduleeriv toime. Nende ravimite pikaajalise kasutamise korral aeglustub tsüstilise fibroosi korral bronhopulmonaalsüsteemis kroonilise nakkus- ja põletikulise protsessi progresseerumine. Neid ravimeid tuleks määrata lisaks põhiravile:

• H. aeruginosa poolt alumiste hingamisteede kroonilise koloniseerimise korral;
• madalate FVD väärtustega.

Kõige tõhusamad on järgmised ravimid ja raviskeemid:

• Asitromütsiini võetakse suu kaudu annuses 250 mg päevas 2 korda nädalas 6 kuu jooksul või kauem.
• Klaritromütsiini võetakse suu kaudu annuses 250 mg päevas ülepäeviti 6 kuu jooksul või kauem.

Pankrease eksokriinse puudulikkuse asendusravi

Mikrosfääriliste pankrease ensüümidega asendusravi tuleks manustada kõigile tsüstilise fibroosiga vastsündinutele, kellel esinevad soolesündroomi kliinilised ilmingud (49%) või madal elastaas-1 kontsentratsioon väljaheites. Asendusravi ajal on vaja jälgida:

• koprogrammi näitajad; väljaheite sagedus ja iseloom;
• patsiendi igakuine kaalutõus ja kasvudünaamika.

Rasvade piisava omastamise taastamiseks tuleks kasutada väga tõhusaid pankrease ensüüme. Enamasti võimaldab see rakendus kompenseerida steatorröad ja vähendada kehakaalu defitsiiti ilma spetsiaalsete bioloogiliselt aktiivsete toidulisanditeta.

Üks olulisi näitajaid ravi piisavuse ja patsiendi seisundi kompenseerimise kohta on kehakaalu tõusu (lastel) ja KMI (täiskasvanutel) dünaamika. Kaalupuudus tekib järgmistel põhjustel:

• kõhunäärme eksokriinse funktsiooni puudulikkusest tingitud rasvade ja valkude seedimise ja imendumise häired;
• ebapiisav toidutarbimine, kui patsiendid tunnevad end halvasti;
• suhteliselt kõrge energiakasutuse määr, mis on tingitud suurenenud koormusest hingamisteedele;
• krooniline nakkus- ja põletikuline protsess kopsudes koos sagedaste ägenemistega.

Kui kehamassi defitsiit kõrvaldatakse, paraneb haiguse prognoos tervikuna oluliselt. Patsiendid muutuvad aktiivsemaks, neil on soov treenida ja nende isu paraneb.

Tsüstilise fibroosiga patsientidel esineva malabsorptsioonisündroomi korral tuleks välja kirjutada kaasaegsed pankrease ensüümide preparaadid. Meditsiinipraktikas laialdaselt kasutatavad kaasaegsed ensüümasendusravi preparaadid on pankrease ensüüme sisaldavad mikrograanulid või minisfäärid [preparaadi annust väljendatakse tavaliselt lipaasi aktiivsuses - toimeühikutes (AU)], mis on kaetud ja paigutatud želatiinkapslitesse. Sellised ravimvormid lahustuvad ainult kaksteistsõrmiksoole aluselises keskkonnas, ilma et mao happelises keskkonnas laguneksid, mis tagab preparaadi maksimaalse efektiivsuse.

Ensüüme tuleks koos toiduga võtta kahel võimalikul viisil:

• kogu ravimi annus võetakse vahetult enne sööki;
• Koguannus jagatakse eelnevalt kaheks osaks - üks osa võetakse enne sööki, teine - esimese ja teise kursuse vahel.

Pankrease ensüüme ei tohi võtta pärast sööki. Väikeste kaetud mikrograanulite või minisfääridega kapsleid võib avada ja nende sisu samaaegselt väikese koguse toiduga sisse võtta ning kui tsüstilise fibroosiga patsient on juba piisavalt vana, võib need tervelt alla neelata ilma avamata. Eksokriinse pankrease puudulikkuse asendusraviks kasutatavate ensüümpreparaatide annus tuleb valida individuaalselt. Tsüstilise fibroosi korral mikrosfääriliste pankrease ensüümide annuse valimisel on soovitatav järgida järgmisi soovitusi:

• imikud peaksid võtma umbes 4000 RÜ 100–150 ml piima kohta;
• üle üheaastastele lastele:
• 2000–6000 U/kg lapse kehakaalu kohta päevas;
• 500–1000 U/kg lapse kehakaalust enne põhitoidukorda (või selle ajal);
• 250–500 U/kg lapse kehakaalust enne lisatoidukordi (või nende ajal).

Mao- või pankreasemahla suurenenud happesus võib põhjustada ensüümasendusravi kliinilise efekti puudumist (söögikordade ajal manustatud ravimiannused, mis ületavad 3000 U/kg patsiendi kehakaalu kohta, on ebaefektiivsed). Sellisel juhul ei lahustu mikrograanulite või minisfääride kest kaksteistsõrmiksoole ja peensoole happelises keskkonnas ning ensüüm ei toimi. Sellisel juhul tuleks pikka aega võtta ravimeid, mis pärsivad vesinikkloriidhappe sekretsiooni mao limaskestas: histamiini H2-retseptori antagoniste _või prootonpumba inhibiitoreid.

Kahjuks ei suuda tänapäevane ravimteraapia tsüstilise fibroosi korral pankrease puudulikkuse tunnuseid täielikult kõrvaldada; ensüümide annuse pidev suurendamine on sobimatu ja isegi ohtlik, kui püsib ainult steatorröa. Kui ensüümasendusravi on ebaefektiivne ja malabsorptsioonisündroomi väljendunud kliinilised tunnused püsivad pikka aega, on vajalik põhjalik täiendav uuring.

Koos pankrease ensüümipreparaatidega on vaja pidevalt võtta rasvlahustuvaid vitamiine (A, D, E ja K). Tsüstilise fibroosiga patsientidel, kes vitamiine ei võta, tekib sageli A-hüpovitaminoos. E-vitamiini madal tase plasmas ei pruugi pikka aega kliiniliselt avalduda. K-vitamiini tuleks patsientidele määrata maksakahjustuse tunnuste ilmnemisel ja antimikroobsete ravimite pikaajalisel kasutamisel. Tsüstilise fibroosiga patsientidele rasvlahustuvate vitamiinide päevase annuse valimisel tuleb arvestada, et see peaks ületama standardset vanuseannust 2 või enam korda.

Tsüstilise fibroosiga inimestele soovitatav rasvlahustuvate vitamiinide päevane tarbimine

Vitamiin	Vanus	Päevane annus
A	-	5000–10 000 ühikut
D	-	400–800 ühikut
E	0–6 kuud 6–12 kuud 1–4 aastat 4–10 aastat 10 aastat	25 mg 50 mg 100 mg 100–200 mg 200–400 mg
KUNI	0–1 aastat Üle aasta vana	2–5 mg 5–10 mg

Geeniteraapia

Geeniteraapia kasutamise uuringud tsüstilise fibroosi ravis on käimas. Juba on välja töötatud vektorid, mis sisaldavad tsüstilise fibroosi transmembraanse juhtivuse regulaatori tervet geeni. Kahjuks on nende ravimite manustamise uuringute käigus esinenud annusest sõltuvaid põletikulisi ja immunoloogilisi kõrvaltoimeid. Enne nende haiguse ravimeetodite praktilist rakendamist võib kuluda veel 5-10 aastat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]