Artikli meditsiiniline ekspert
Uued väljaanded
Tsüstiline fibroos lastel
Viimati vaadatud: 05.07.2025

Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.
Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.
Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.
Tsüstiline fibroos on pärilik haigus, mis mõjutab eksokriinseid näärmeid, peamiselt seedetrakti ja hingamissüsteemi näärmeid. Selle tagajärjel tekivad KOK, eksokriinne pankrease puudulikkus ja higi elektrolüütide ebanormaalselt kõrge tase. Diagnoos pannakse higitesti abil või iseloomulike sümptomitega patsientidel kahe tsüstilist fibroosi põhjustava mutatsiooni tuvastamise teel. Tsüstilise fibroosi ravi on toetav, kusjuures kohustuslikus korras osalevad erinevatele meditsiinivaldkondadele spetsialiseerunud arstid, õed, psühholoogid ja sotsiaaltöötajad.
RHK-10 kood
- E84 Tsüstiline fibroos.
- E84.0 Tsüstiline fibroos koos kopsumanifestatsioonidega.
- E84.1 Tsüstiline fibroos koos soole ilmingutega.
- E84.8 Tsüstiline fibroos koos teiste ilmingutega.
- E84.9 Täpsustamata tsüstiline fibroos.
Tsüstilise fibroosi epidemioloogia
Tsüstiline fibroos pärandub autosomaalselt retsessiivselt. Kui mõlemad vanemad on heterosügootsed ebanormaalse CFTR-geeni suhtes, on haige lapse saamise tõenäosus iga raseduse korral 25%. Tsüstilise fibroosi esinemissagedus on 1 juhtum 10 000–12 000 vastsündinu kohta. Enamikus Euroopa ja Põhja-Ameerika riikides esineb see 1:2000 kuni 1:4000 vastsündinu kohta. Ukrainas on tsüstilise fibroosi levimus 1:9000 vastsündinu kohta. Igal aastal haigestub USA-s 2000, Prantsusmaal, Inglismaal, Saksamaal 500–800 ja kogu maailmas üle 45 000 tsüstilise fibroosiga lapse.
CFTR (tsüstilise fibroosi transmembraanse juhtivuse regulaatori) geen asub 7. kromosoomi pikal harul q31 piirkonnas, on ligikaudu 250 000 aluspaari pikk ja sisaldab 27 eksonit. CFTR kuulub ATP-siduvate valkude superperekonda. See on transmembraanne valk, mis asub enamiku epiteelirakkude pinnal ja toimib cAMP-sõltuva kloriidikanalina. CFTR osaleb ka teiste ioonkanalite ja membraantranspordi regulatsioonis. Praegu on teada umbes 1200 CFTR geeni mutatsiooni, kõige levinum mutatsioon on AF508, teine kõige levinum on CFTR dele 2.3.
Tsüstilise fibroosi põhjused
Tsüstiline fibroos on valge elanikkonna seas kõige levinum eluiga lühendav geneetiline häire. Ameerika Ühendriikides esineb seda haigust ligikaudu 1/3300 valgenahaliste, 1/15 300 mustanahaliste ja 1/32 000 Aasia päritolu sündide puhul. Täiustatud ravi ja pikenenud elueaga on 40% patsientidest täiskasvanud.
Ligikaudu 3% valgest populatsioonist on tsüstilise fibroosi geeni heterosügootsed kandjad, mis pärandub autosomaalselt retsessiivselt. Tsüstilise fibroosi tekke eest vastutav geen lokaliseerub 7. kromosoomi pikal harul (7q). See kodeerib membraanivalku, mida nimetatakse tsüstilise fibroosi transmembraanseks regulaatoriks (CFTR). Selle geeni kõige levinum mutatsioon kannab nime deltaF508 ja selle esinemissagedus on tsüstilise fibroosiga patsientide seas umbes 70%. See mutatsioon põhjustab ühe aminohappejäägi, fenüülalaniini, kadumise CFTR-i 508. positsioonil. Ülejäänud 30% moodustavad enam kui 1200 vähem levinud mutatsiooni. Kuigi CFTR-i täpne funktsioon on teadmata, arvatakse, et see on osa cAMP-sõltuvast kloriidikanalist, mis reguleerib naatriumi ja kloriidi transporti läbi rakumembraani. Heterosügootsetel kandjatel võivad epiteelirakkudes esineda väiksemad elektrolüütide transpordi häired, kuid kliinilisi ilminguid ei esine.
Tsüstilise fibroosi sümptomid
Vastsündinuperioodil kaasnevad tsüstilise fibroosiga soolesulguse ( mekooniumi iileuse ) tunnused, mõnel juhul peritoniit, mis on seotud sooleseina perforatsiooniga.
Mekoonium iileus, mis on tingitud iileumi ummistusest viskoosse paksu mekooniumi poolt, võib olla varaseim ilming ja seda on täheldatud 15–20%-l tsüstilise fibroosiga vastsündinutest. Mekoonium iileusega kaasneb sageli soole volvulus, perforatsioon või soole atresia ning harvade eranditega tekivad hiljem muud tsüstilise fibroosi sümptomid. Samuti võib tsüstilise fibroosi korral täheldada mekooniumi hilist läbipääsu ja mekooniumi impaktsioonsündroomi (mööduv madala soole obstruktsiooni vorm, mis tekib ühe või mitme tiheda mekooniumi korgi moodustumise tõttu pärakus või jämesooles).
Imikutel, kellel ei ole mekooniumi iileuse tunnuseid täheldatud, võib haiguse algust iseloomustada pikem esialgse kehakaalu taastumine ja ebapiisav kaalutõus 4-6 nädala vanuselt.
Lastel, keda kunstlikult toidetakse sojavalgu või lehmapiimaga, võib valgu imendumise häire tagajärjel tekkida hüpoproteineemia koos tursete ja aneemiaga.
50%-l tsüstilise fibroosiga patsientidest on haiguse esimesteks ilminguteks kopsuhaigused. Sageli esinevad korduvad ja kroonilised infektsioonid, mis avalduvad köha ja vilistava hingamisena. Kõige häirivam on püsiv köha koos raskesti eraldatava rögaga, millega sageli kaasnevad oksendamine ja unehäired. Haiguse progresseerumisel tekib roietevaheliste ruumide tõmbumine, abilihaste kaasatus hingamisakti, tünnikujuline rindkere, sõrmede kokkusurumine ja tsüanoos. Ülemiste hingamisteede kahjustus avaldub tavaliselt ninapolüübi ja kroonilise või korduva sinusiidina. Noorukitel võib esineda füüsilise arengu hilinemist, hiline puberteedi algust ja vähenenud taluvust füüsilise aktiivsuse suhtes.
Pankrease puudulikkus esineb kliiniliselt 85–90%-l lastest, tavaliselt varajases staadiumis, ja võib kulgeda progresseeruvalt. Kliinilisteks ilminguteks on sagedased, rikkalikud, rasvased väljaheited ebameeldiva lõhnaga, kõhupuhitus ja füüsilise arengu aeglustumine koos nahaaluse rasvkoe vähenemise ja lihasmassi vähenemisega, hoolimata normaalsest või suurenenud isust. Pärasoole prolapsi täheldatakse 20%-l alla 1–2-aastastest lastest, kes ravi ei saa. Võivad liituda ka rasvlahustuvate vitamiinide puuduse ilmingud.
Liigne higistamine kuuma ilmaga või palavikuga võib põhjustada hüpotoonilist dehüdratsiooni ja vereringe kollapsi. Kuivas kliimas võib imikutel tekkida krooniline metaboolne alkaloos. Soolakristallide moodustumine ja naha soolane maitse on tsüstilisele fibroosile iseloomulikud ja muudavad diagnoosi väga tõenäoliseks.
13-aastastel ja vanematel patsientidel tekib 17%-l 1. tüüpi suhkurtõbi ja 5–6%-l multilobulaarne biliaarne tsirroos koos söögitoru veenilaiendite ja portaalhüpertensiooniga. Krooniline või korduv kõhuvalu võib olla tingitud soolesulguse tekkest, peptilise haavandi tekkimisest, periappendikaalsest abstsessist, pankreatiidist, gastroösofageaalsest refluksist, ösofagiidist, sapipõie haigusest või osalise soolesulguse episoodidest, mis on tingitud ebanormaalselt viskoossest ja paksust väljaheitest. Tsüstilise fibroosi tüsistuste hulka kuuluvad ka osteopenia/osteoporoos ja vahelduv artralgia/artriit.
Tsüstilise fibroosi kopsuilmingud
Reeglina on kopsudel sündides normaalne histoloogiline struktuur. Kopsukahjustus algab väikese kaliibriga bronhide difuusse obstruktsiooni tagajärjel ebanormaalselt paksu ja viskoosse eritisega. Bronhioliit ja hingamisteede ummistus mukopulentsete korkidega tekivad obstruktsiooni ja infektsiooni tagajärjel. Bronhiaalsed muutused on sagedasemad kui parenhümatoossed kahjustused. Emfüseem ei ole väga väljendunud. Protsessi progresseerudes kopsudes bronhide sein pakseneb; hingamisteed täituvad mädase, viskoosse eritisega; tekivad atelektaasi piirkonnad; hilaarsed lümfisõlmed suurenevad. Krooniline hüpokseemia viib kopsuarterite lihaskihi hüpertroofia, pulmonaalse hüpertensiooni ja parema vatsakese hüpertroofia tekkeni. Enamik kopsude muutustest võib olla tingitud põletikust, mis tekib neutrofiilide poolt hingamisteedes vabanevate proteolüütiliste ensüümide tagajärjel. Bronhoalveolaarne loputusvedelik sisaldab juba väga varases eas suures koguses neutrofiile ja kõrgenenud kontsentratsioonis vaba neutrofiilide elastaasi, DNA-d ja interleukiin-8-d.
Krooniline kopsuhaigus tekib peaaegu kõigil patsientidel ja viib perioodiliste ägenemisteni koos nakkusliku põletiku ja kopsufunktsiooni progresseeruva langusega. Algstaadiumis on hingamisteedest eraldatud peamine patogeen Staphylococcus aureus, kuid haiguse progresseerumisel eraldatakse kõige sagedamini Pseudomonas aeruginosa. Pseudomonase mükoidset varianti täheldatakse ainult tsüstilise fibroosi korral. Burkholderia cepacia koloniseerimine esineb umbes 7%-l täiskasvanud patsientidest ja see võib olla seotud kopsufunktsiooni kiire langusega.
Tsüstilise fibroosi klassifikatsioon
Tsüstilise fibroosi puhul on olemas kolm vormi:
- segatud (75–80%);
- valdavalt kopsu (15-20%);
- peamiselt soolestikust (5%).
Mõned autorid eristavad ka maksa vormi, mida iseloomustab tsirroos, portaalhüpertensioon ja astsiit, isoleeritud elektrolüüt (pseudo-Bartteri sündroom), mekooniumi iileus, tsüstilise fibroosi atüüpilised ja latentsed vormid.
Protsessi etapp ja tegevus:
- remissiooni faas:
- madal aktiivsus;
- keskmine aktiivsus;
- ägenemise faas:
- bronhiit;
- kopsupõletik.
Peaaegu kõik eksokriinsed näärmed on erineval määral ja jaotumisel mõjutatud. Näärmed võivad:
- võib tekkida nende erituskanalite valendiku ummistus viskoosse või paksu eosinofiilse materjali poolt (kõhunääre, soole näärmed, intrahepaatilised sapijuhad, sapipõis, submandibulaarsed näärmed);
- märgitakse histoloogilisi muutusi ja eritiste (trahheobronhiaalsete ja Brunneri näärmete) hüperproduktsiooni;
- Histoloogilisi muutusi ei esine, kuid suureneb naatriumi ja kloori sekretsioon (higi, kõrvanäärmed ja väikesed süljenäärmed).
Viljatus esineb 98%-l täiskasvanud meestest seemnejuha vähearenenud arengu või muude obstruktiivse azoospermia vormide tagajärjel. Naistel on viljakus vähenenud paksu emakakaela eritise tekke tõttu, kuigi paljud tsüstilise fibroosiga naised kannavad rasedusi ajaliselt edasi. Samal ajal suureneb ema tüsistuste ja enneaegsete sünnituste esinemissagedus.
Tsüstilise fibroosi diagnoosimine
Diagnoosi panevad paika iseloomulikud kliinilised tunnused ning seda kinnitavad higitestid või kahe teadaoleva tsüstilise fibroosi eest vastutava mutatsiooni tuvastamine. Diagnoos kinnitatakse tavaliselt esimesel eluaastal või varases eas, kuid ligikaudu 10%-l patsientidest diagnoositakse haigus alles noorukieas või noores täiskasvanueas.
Ainus usaldusväärne higitest on kvantitatiivne pilokarpiini elektroforeesitest: pilokarpiin stimuleerib lokaalset higistamist; mõõdetakse higivedeliku hulka ja määratakse kloriidi kontsentratsioon selles. Tüüpiliste kliiniliste ilmingutega või tsüstilise fibroosi perekondliku anamneesiga patsientidel kinnitab diagnoosi higivedeliku kloriidi kontsentratsioon üle 60 mEq/l. Esimese eluaasta lastel näitab kloriidi kontsentratsioon üle 30 mEq/l tsüstilise fibroosi suurt tõenäosust. Vale-negatiivsed tulemused on haruldased (umbes 1:1000 tsüstilise fibroosiga patsiendil on higivedeliku kloriidi sisaldus alla 50 mEq/l), kuid neid võib täheldada tursete ja hüpoproteineemia korral või ebapiisava higivedeliku mahu korral. Vale-positiivsed tulemused on tavaliselt tehniliste vigade tagajärg. Higi kloori kontsentratsiooni mööduv suurenemine võib esineda psühhosotsiaalse deprivatsiooni (laste väärkohtlemine, hüpohooldus) ja närvilise anoreksiaga patsientidel. Kuigi tulemused on usaldusväärsed alates teisest elupäevast, võib piisava proovimahu (üle 75 mg filterpaberil või üle 15 µl kapillaartorus) saamine olla keeruline enne lapse 3-4 nädala vanuseks saamist. Sõltumata asjaolust, et higi kloori kontsentratsioon vanusega veidi suureneb, jääb test täiskasvanutel usaldusväärseks.
Väikesel osal patsientidest esineb nn atüüpiline tsüstiline fibroos, mis avaldub kroonilise bronhiidina koos püsiva Pseudomonas'e infektsiooniga, normaalse pankrease funktsiooni ja normaalse või ülemise normi higikloriidi tasemega. Normaalset pankrease funktsiooni täheldatakse patsientidel, kellel on tsüstilise fibroosi geenis 1 või 2 "kerget" mutatsiooni, samas kui pankrease puudulikkus tekib ainult patsientidel, kellel on 2 "rasket" mutatsiooni. Geenidiagnostika on näidustatud patsientidele, kellel on tsüstilise fibroosi kliiniline pilt ja normaalne või ülemise normi higikloriidi tase.
Patsientidel, kellel on üks või mitu tsüstilise fibroosi tüüpilist fenotüübilist tunnust või kui tsüstiline fibroos esineb õdedel-vendadel, saab diagnoosi kinnitada ka tsüstilise fibroosi geenis kahe teadaoleva mutatsiooni tuvastamisega.
Tsüstilise fibroosiga patsientidel võib ninas tuvastada suurenenud transepiteliaalse potentsiaali erinevust, mis on tingitud naatriumi reabsorptsiooni suurenemisest epiteelis, mis on kloriidi suhtes suhteliselt mitteläbilaskev. See leid võib olla diagnostiliselt oluline, kui higi kloriidi kontsentratsioon on normaalne või normi ülempiiril ja kui tsüstilise fibroosi geenis ei ole tuvastatud kahte mutatsiooni.
Tsüstilise fibroosiga imikutel on immunoreaktiivse trüpsiini seerumikontsentratsioon suurenenud. Selle ensüümi kontsentratsiooni määramine koos geenidiagnostika ja higitestidega on aluseks vastsündinute sõeluuringute programmidele, mida viiakse läbi paljudes maailma riikides.
Paaridel, kus mõlemad partnerid on tsüstilise fibroosi kandjad (tavaliselt diagnoositakse sünni ajal või rasestumiseelsete või sünnieelsete sõeluuringute programmide kaudu), võib preimplantatsiooni või sünnieelse diagnoosi tegemiseks teha geenitesti. Ameerika Ühendriikides on nüüd soovitatav, et tsüstilise fibroosi geeni kandjate sõeluuring tehtaks rutiinselt osana rasestumiseelsetest või sünnieelsetest sünnitusabi programmidest. Samuti võib loote ultrahelil näha ehhogeenset (hüperehhogeenset) soolestikku, mis viitab tsüstilise fibroosi suurenenud riskile; sellistel juhtudel tuleks pakkuda geenitesti.
Pankrease puudulikkusega patsientidel on kaksteistsõrmiksoole sisu ebanormaalselt viskoosne, ensüümide aktiivsus puudub või on märkimisväärselt vähenenud ja HCO3 kontsentratsioon on vähenenud; trüpsiin ja kümotrüpsiin puuduvad väljaheites või on nende sisaldus märkimisväärselt vähenenud. Sekretiini-pankreosimiini stimulatsioonitest on pankrease eksokriinse funktsiooni hindamise kuldstandard; see on aga invasiivne ja tehniliselt keeruline test. Pankrease funktsiooni mitteinvasiivne, kaudne hindamine saavutatakse 72-tunnise väljaheite rasva eritumise mõõtmise või inimese pankrease elastaasi kontsentratsiooni määramise teel väljaheites. Viimane test on usaldusväärne isegi eksogeensete pankrease ensüümide juuresolekul. Umbes 40%-l vanematest tsüstilise fibroosiga patsientidest tekib glükoositaluvuse häire, mis on iseloomulik suhkurtõvele; glükoositaluvuse häire tekib insuliini sekretsiooni vähenemise või hilinemise tõttu ja insuliinsõltuv suhkurtõbi tekib 17%-l.
Rindkere röntgenograafia ja kõrgresolutsiooniline kompuutertomograafia võivad varases staadiumis näidata bronhide seina hüperinflatsiooni ja paksenemist. Hiljem ilmnevad infiltratsiooni, atelektaaside ja hilaarsete lümfisõlmede reaktsiooni piirkonnad. Haiguse progresseerumisel tekib segmentaalne või lobaarne atelektaas, tsüstide moodustumine, bronhektaasia ning kopsuarteri ja parema vatsakese suurenemine. Iseloomulikud on hargnevad ja sõrmetaolised hägusused, mis peegeldavad lima kogunemist laienenud bronhidesse. Peaaegu kõigil juhtudel näitavad radiograafia ja kompuutertomograafia paranasaalsete siinuste hägustumist.
Kopsufunktsiooni testid näitavad hüpokseemiat; vähenenud forsseeritud vitaalkapatsiteeti (FVC), forsseeritud ekspiratoorset mahtu 1 sekundis (FEV1), keskmist ekspiratoorset voolukiirust 25–75% (MEF25–75), FEV1/FVC suhet – Tiffeneau indeksit; suurenenud kopsude jääkmahtu (RVL) ja jääkmahu suhet kopsude kogumahtuvusse. 50%-l patsientidest ilmnevad pöörduva hingamisteede obstruktsiooni tunnused – funktsionaalsete näitajate paranemine pärast bronhodilataatori aerosooli sissehingamist.
Mida tuleb uurida?
Kellega ühendust võtta?
Tsüstilise fibroosi ravi
Kohustuslikku ja intensiivravi peaks määrama kogenud spetsialist, kes töötab meeskonnas koos teiste arstide, õdede, toitumisspetsialistide, füsioterapeutide, nõustajate, apteekrite ja sotsiaaltöötajatega. Teraapia eesmärgid on säilitada piisav toitumisseisund, ennetada või agressiivselt ravida kopsu- ja muid tüsistusi, harida füüsilise aktiivsuse vajaduse osas ja pakkuda piisavat psühhosotsiaalset tuge. Nõuetekohase toe korral saab enamik patsiente elada vanusele vastavat elu kodus ja koolis. Vaatamata tohutule hulgale väljakutsetele on tsüstilise fibroosiga patsientide tööalane edu muljetavaldav.
Kopsuprobleemide ravi keskendub hingamisteede obstruktsiooni ennetamisele ning hingamisteede infektsioonide ennetamisele ja kontrolli alla saamisele. Infektsioonide ennetamine hõlmab immuunsuse säilitamist läkaköha, Haemophilus influenzae, tuulerõugete, Streptococcus pneumoniae ja leetrite vastu ning iga-aastast gripivaktsineerimist. Patsientidele, kes on olnud kontaktis gripiviirusega, manustatakse profülaktiliselt neuraminidaasi inhibiitorit. Palivisumab on osutunud ohutuks respiratoorse süntsütiaalviiruse infektsiooni ennetamisel tsüstilise fibroosiga lastel, kuid selle efektiivsust pole tõestatud.
Füsioteraapia, mis hõlmab posturaalset drenaaži, löökpillide, vibratsioonmassaaži ja köhimise hõlbustamist, on näidustatud kopsukahjustuse esimeste nähtude ilmnemisel. Eakatel patsientidel võivad efektiivsed olla alternatiivsed hingamisteede puhastamise tehnikad, nagu aktiivne hingamine, autogeenne drenaaž, positiivset ekspiratoorset rõhku loovad seadmed ja kõrgsageduslikud rindkere kompressioonid vesti abil. Pöörduva bronhide obstruktsiooni korral võib bronhodilataatoreid kasutada suu kaudu või täispumpamise teel ja glükokortikoide sissehingamise teel. O2-ravi on näidustatud raske hingamispuudulikkuse ja hüpokseemiaga patsientidele.
Mehaaniline ventilatsioon ei ole kroonilise hingamispuudulikkuse korral üldiselt näidustatud. Selle kasutamine peaks piirduma patsientidega, kellel on head lähteparameetrid ja kellel tekivad ägedad pöörduvad kopsukomplikatsioonid, kellele tehakse kopsuoperatsioon või kes seisavad silmitsi kopsusiirdamisega. Kasutada võib ka mitteinvasiivseid positiivse ekspiratoorse voolu tehnikaid, kas nina kaudu või maski abil. Vahelduva positiivse hingamisteede rõhu seadmeid ei tohiks kasutada pneumotooraksi ohu tõttu. Suukaudseid rögalahtistiid kasutatakse laialdaselt, kuid nende efektiivsuse kohta on vähe tõendeid. Köhavastaseid ravimeid ei soovitata kasutada. Dornaas alfa (rekombinantne inimese deoksüribonukleaas) pikaajaline igapäevane manustamine on näidanud, et see vähendab kopsufunktsiooni languse kiirust ja raskete hingamisteede ägenemiste esinemissagedust.
Pneumotooraksi saab ravida pleuraõõne tühjendamisega torakostoomia abil. Avatud torakotomia või torakoskoopia koos villide resektsiooni ja pleura pindade puhastamisega tampooniga on korduva pneumotooraksi ravis efektiivne.
Massiivset või korduvat hemoptüüsi ravitakse kahjustatud bronhide arterite emboliseerimisega.
Suukaudsed glükokortikoidid on näidustatud imikutele, kellel on pikaajaline bronhioliit, ja patsientidele, kellel on refraktaarne bronhospasm, allergiline bronhopulmonaalne aspergilloos ja põletikulised tüsistused (artriit, vaskuliit). Glükokortikoidide pikaajaline kasutamine vahelduva raviskeemi alusel võib aeglustada kopsufunktsiooni langust; glükokortikoidraviga seotud tüsistuste tõttu ei ole selle rutiinne kasutamine siiski soovitatav. Glükokortikoide saavatel patsientidel tuleb regulaarselt kontrollida süsivesikute ainevahetushäirete ja lineaarse kasvupeetuse tunnuseid.
Ibuprofeeni manustamine mitu aastat annuses, mis on piisav maksimaalse plasmakontsentratsiooni saavutamiseks vahemikus 50 kuni 100 μg/ml, on aeglustanud kopsufunktsiooni langust, eriti 5–13-aastastel lastel. Annus tuleb farmakokineetiliste uuringute põhjal individuaalselt määrata.
Bakteriaalsete hingamisteede infektsioonide korral tuleks antibiootikume kasutada kultuuri ja tundlikkuse andmete põhjal ning patsiendil on vastavad kliinilised ilmingud. Stafülokokk-infektsioonide korral on eelistatud ravimid penitsilliinaasiresistentsed penitsilliinid (kloksatsilliin või dikloksatsilliin) või tsefalosporiinid (tsefaleksiin). Erinevate patogeenide põhjustatud infektsioonide pikaajaliseks ambulatoorseks raviks võib üksi või kombinatsioonis kasutada erütromütsiini, amoksitsilliin-klavulanaati, ampitsilliini, tetratsükliini, trimetoprim-sulfametoksasooli või harva kloramfenikooli. Fluorokinoloonid on tõhusad tundlike Pseudomonas'e tüvede vastu ja neid on ohutult kasutatud väikelastel. Raskete ägenemiste korral, eriti Pseudomonas'ega koloniseerimise korral, on soovitatav parenteraalne antibiootikumide manustamine, mis sageli vajavad haiglaravi, kuigi hoolikalt valitud patsiente võib ravida kodus. Aminoglükosiidide (tobramütsiin, gentamütsiin) ja pseudomonasevastase toimega penitsilliinide kombinatsioone manustatakse intravenoosselt. Tobramütsiini või gentamütsiini tavaline algannus on 2,5–3,5 mg/kg 3 korda päevas, kuid vastuvõetava verekontsentratsiooni saavutamiseks võib vaja minna suuri annuseid (3,5–4 mg/kg 3 korda päevas) [tipptase 8–10 μg/ml (11–17 μmol/l), minimaalne tase alla 2 μg/ml (alla 4 μmol/l)]. Tobramütsiin on efektiivne ja ohutu ka üks kord päevas manustatuna (10–12 mg/kg). Mõnede penitsilliinide suurenenud neerude kaudu eritumise tõttu võib terapeutiliste kontsentratsioonide saavutamiseks vaja minna suuremaid annuseid. Kopsuinfektsioonide ravi eesmärk on kliinilise seisundi piisav paranemine, seega ei ole antibakteriaalsete ravimite pikaajaline kasutamine vajalik. Pseudomonas'e koloniseerimisega patsiendid võivad siiski kasu saada pikaajalisest antibiootikumravist. Valitud patsientidel võivad igakuiste kuuride kaupa manustatav tobramütsiin ja suukaudne asitromütsiin 3 korda nädalas olla efektiivsed kopsufunktsiooni parandamisel või stabiliseerimisel ja ägenemiste sageduse vähendamisel.
Sümptomaatilistel patsientidel, kellel on tekkinud Pseudomonas'e koloniseerimine, on antibakteriaalse ravi eesmärk parandada kliinilisi parameetreid ja võimalusel vähendada organismide arvu hingamisteedes. Pseudomonas'e hävitamine ei ole võimalik. Siiski on näidatud, et varajane antibakteriaalne ravi primaarse hingamisteede koloniseerimise ajal mittemukoidse Pseudomonas'ega võib olla organismi hävitamiseks teatud aja jooksul efektiivne. Ravirežiimid on erinevad, kuid tavaliselt koosnevad need inhaleeritavast tobramütsiinist või kolistiinist, sageli kombinatsioonis suukaudse fluorokinolooniga.
Kliiniliselt ilmse parema vatsakese puudulikkusega patsiendid peaksid saama diureetikume, hapnikku ja piirama soola tarbimist.
Vastsündinu soolesulgust saab mõnikord leevendada hüperosmolaarse või isoosmolaarse radiokontrastmaterjaliga klistiiridega; muudel juhtudel võib olla vajalik kirurgiline sekkumine enterostoomiaga, et loputada soole valendikus olev viskoosne mekoonium. Pärast vastsündinu perioodi saab osalise soolesulguse episoode (distaalse soolesulguse sündroom) ravida hüperosmolaarse või isoosmolaarse radiokontrastmaterjali või atsetüültsüsteiiniga klistiiridega või suukaudse tasakaalustatud sooleloputuslahusega. Selliste episoodide ennetamiseks saab kasutada laktuloosi või naatriumdioktüülsulfosuktsinaati.
Pankrease ensüümide asendusravi tuleks manustada iga peamise ja väiksema söögikorra ajal. Kõige tõhusamad ensüümipreparaadid sisaldavad pankrease lipaasi pH-tundlikes, enterokattega mikrosfäärides või mikrotablettides. Alla üheaastastele imikutele manustatakse 1000–2000 Ü lipaasi iga 120 ml piimasegu või iga rinnaga toitmise kohta. Pärast üheaastast vanust põhineb annus 1 kg kehakaalul, alustades alla 4-aastaste laste puhul 1000 Ü lipaasi/(kg söögikorra kohta) ja üle 4-aastaste laste puhul 500 Ü lipaasi/(kg söögikorra kohta). Tavaliselt manustatakse pool standardannusest kerge eine (suupiste) ajal. Annuseid üle 2500 Ü lipaasi/(kg söögikorra kohta) või 10 000 Ü lipaasi/(kg päevas) tuleks vältida, kuna ensüümide suuri annuseid on seostatud fibroosse kolonopaatia tekkega. Suure ensüümivajadusega patsientidel võib H2-blokaatorite või prootonpumba inhibiitorite kasutamine parandada ensüümide efektiivsust.
Dieediteraapia hõlmab normaalse kasvu tagamiseks piisavalt kaloreid ja valku - 30-50% rohkem kui tavalised vanusenormid, ning rasva tarbimine peaks olema normaalne või suurenenud, et suurendada toidu kalorsust; multivitamiine annustes, mis on kaks korda suuremad kui vanusenormid; lisaks E-vitamiini vees lahustuval kujul; lisaks soola temperatuuristressi ja suurenenud higistamise perioodidel. Esimesel eluaastal lastele, kes saavad laia spektriga antibiootikume, ning maksakahjustuse ja hemoptüüsiga patsientidele tuleks lisaks määrata K-vitamiini. Raske pankrease puudulikkusega lastele tuleks toita keskmise ahelaga triglütseriide sisaldavate valguhüdrolüüsi segudega tavapäraste modifitseeritud lehmapiimapõhiste segude asemel. Glükoosi polümeere ja keskmise ahelaga triglütseriide saab kasutada kalorite tarbimise suurendamiseks. Patsientidel, kes ei suuda säilitada piisavat toitumisseisundit, võib enteraalne toitmine nasogastraalsondi, gastrostooma või jejunostooma kaudu taastada normaalse kasvu ja stabiliseerida kopsufunktsiooni. Söögiisu stimuleerivate ainete ja/või androgeenide kasutamine ei ole osutunud efektiivseks ja seda ei soovitata.
Kirurgiline ravi võib olla näidustatud lokaliseeritud bronhoektaasia või atelektaasi korral, mis ei allu konservatiivsele ravile, ninapolüüpide, kroonilise sinusiidi, söögitoru veenilaiendite verejooksu portaalhüpertensiooni korral, sapipõiehaiguse ja soolesulguse korral, mis on tingitud volvulusest või invaginatsioonist ja mida ei saa konservatiivselt lahendada. Maksasiirdamine on edukalt teostatud terminaalse maksapuudulikkusega patsientidel. Kahepoolne kadaver-kopsusiirdamine ja elusdoonori kopsusagara siirdamine on edukalt teostatud raske kopsuhaigusega patsientidel.
Tsüstilise fibroosiga patsientide elulõpuhooldus ja -haldus. Patsient ja tema perekond väärivad konfidentsiaalset arutelu prognoosi ning eelistatud hoolduse ja ravi üle, eriti kuna patsiendi reservid muutuvad üha piiratumaks. Enamik elulõpu tsüstilise fibroosiga patsiente on hilises teismeeas ja varases täiskasvanueas ning vastutavad ise oma valikute eest. Seetõttu peaksid nad teadma, mis on veel reservis ja mida saab teha. Tsüstilise fibroosiga patsiendi suhtes on lugupidav tagada, et tal on teavet ja võimalust teha eluvalikuid, sealhulgas toetada teda surmaaja ja -viisi otsustamisel. Siirdamine on sageli aruteluteema. Siirdamist kaaludes peavad patsiendid kaaluma siirdamisega pikema eluea eeliseid võrreldes siirdamisega kaasneva ebakindluse ja siirdatud organiga elamisega kaasneva pideva (kuid erineva) väljakutsega.
Halveneva seisundiga patsientidega tuleb arutada surma võimalikkust. Patsiendid ja nende perekonnad peavad teadma, et surm saabub sageli vaikselt, ilma raskete sümptomiteta. Rahumeelse surma tagamiseks tuleks vajadusel pakkuda palliatiivset ravi, sealhulgas piisavat sedatsiooni. Üks võimalus on patsiendil kaaluda osalemist lühiajalises täielikult agressiivse ravi uuringus, kui see on vajalik, kuid eelnevalt tuleb arutada parameetreid, mis dikteeriksid ravi lõpetamise ja surmaga leppimise vajadust.
Ravimid
Milline on tsüstilise fibroosi prognoos?
Tsüstiline fibroos ja selle kliiniline kulg sõltuvad suuresti kopsukahjustuse ulatusest. See kahjustus on pöördumatu, põhjustades nõrgenemist ja lõpuks surma, tavaliselt hingamispuudulikkuse ja kopsuhaiguse kombinatsiooni tõttu. Prognoos on viimase 5 aastakümne jooksul oluliselt paranenud, peamiselt tänu agressiivsele ravile enne pöördumatu kopsukahjustuse tekkimist. Keskmine eluiga Ameerika Ühendriikides on 35 aastat. Oodatav eluiga on pikem patsientidel, kellel puudub pankrease puudulikkus. Naissugu, varajane koloniseerimine mukoidse Pseudomonas'ega, kopsude haaratus arsti poole pöördumisel, suitsetamine ja hingamisteede hüperaktiivsus on seotud veidi halvema prognoosiga. Vanuse ja soo järgi korrigeeritud FEV1 on parim suremuse ennustaja.
Использованная литература