Kuidas talasseemiat ravitakse?

Vereülekanderavi

Näidustused vereülekande ravi alustamiseks:

• β-talasseemia peamine vorm, hemoglobinopaatia H, mille hemoglobiinisisaldus on alla 70 g/l;
• β-talasseemia vahepealsed ja peamised vormid, hemoglobinopaatia H, mille hemoglobiinisisaldus on 70–90 g/l koos väljendunud füüsilise arengu mahajäämusega, luukoe muutuste esinemise ja põrna olulise suurenemisega.

Punaste vereliblede ülekanne talasseemia korral on vajalik hemoglobiinitaseme säilitamiseks umbes 120 g/l juures, mis hoiab ära sekundaarse hüpersplenismi, skeletiluude deformatsiooni ja hüpervoleemia tekke ebaefektiivse erütropoeesi pärssimise tõttu. Vereülekannete vaheline intervall on keskmiselt 2-6 nädalat ja sõltub patsiendi võimest teatud sagedusega kliinikut külastada, samuti olemasolevate punaste vereliblede mahust.

Kaasuvate haiguste puudumisel on hemoglobiini kontsentratsiooni languse kiirus pärast vereülekannet ligikaudu 10 g/l nädalas. Ülekantud punaste vereliblede maht määratakse sõltuvalt vereülekannete vahelisest intervallist ja olemasolevate punaste vereliblede kontsentratsioonist.

Keskmiselt on patsiendi hemoglobiinitaseme tõstmiseks 10 g/l võrra vaja 3 ml punaseid vereliblesid patsiendi kehakaalu kilogrammi kohta, kui punaste vereliblede Ht on 70%. Raud akumuleerub organismis kõige aeglasemalt, kui vereülekandeeelne hemoglobiinitase on 90–100 g/l ja vereülekannete vaheline intervall on üle 2 nädala.

Kelaatravi sekundaarse (pärast vereülekannet) rauavaeguse korral

Raua ülekoormust saab hinnata ülekantud punaste vereliblede hulga, transferriini küllastumise rauaga või SF taseme järgi. Need parameetrid korreleeruvad nii keha kogu rauavarude kui ka maksa rauasisaldusega (raua koguse otsene mõõtmine maksa biopsia kuivaines aatomabsorptsioonspektromeetria abil). Suure β-thal vormiga patsiendid saavad keskmiselt 165 (140) mg punaste vereliblede massi/kg aastas, mis vastab 180 (160) mg Fe/kg aastas või 0,49 (0,44) mg Fe/kg päevas (sulgudes on esitatud põrna eemaldatud patsientide väärtused). Liigne raud koguneb fagotsüütide makrofaagide süsteemi rakkudesse, nende mahutavus on umbes 10-15 g rauda; seejärel ladestub raud kõigisse parenhüümi organitesse ja nahka, mis viib eluohtlike tüsistuste tekkeni:

• maksatsirroos;
• kardiomüopaatia;
• suhkurtõbi;
• kilpnäärme alatalitlus;
• hüpoparatüreoos;
• hüpogonadism.

Ainus viis elundi- ja koekahjustuste vältimiseks on kelaativate ainete pikaajaline manustamine. Negatiivse raua tasakaalu saavutamiseks vereülekandest sõltuvatel patsientidel on vajalik 0,4–0,5 mg/kg raua eritumine ööpäevas.

Standardset kelaatravi viiakse läbi ravimiga deferoksamiini (Desferal - DF) subkutaanselt annuses 20-40 mg/kg päevas lastel ja 40-50 mg/kg päevas täiskasvanutel 8-12 tundi 5-7 päeva nädalas pidevalt või intravenoosselt pidevalt 24 tundi 7 päeva jooksul, millele järgneb üleminek subkutaansele manustamisele.

Desferali manustamine algab siis, kui seerumi ferritiini (SF) tase on üle 100 ng/ml või maksa rauasisaldus on üle 3,2 mg/g kuivaine kohta. Desferali algannus lastele on 25–30 mg/kg 5 ööd nädalas. Ravi viiakse läbi terapeutilise indeksi kontrolli all, mis peaks püsima vähemalt 0,025. Alla 5-aastastel lastel on ebasoovitav kasutada desferali annuses üle 35 mg/kg, enne kasvuperioodi lõppu – üle 50 mg/kg. Kui kelaatravi algab enne 3. eluaastat, on vajalik luude kasvu- ja arenguprotsesside hoolikas jälgimine.

Terapeutiline indeks = keskmine päevane annus (mg/kg) / SF (ng/ml)

Deferoksamiini intravenoosse manustamise näidustused:

Absoluutne:

• tugev raua ülekoormus:
  • SF on pidevalt üle 2500 mcg/l;
  • rauda maksas on üle 15 mg/g kuivaine kohta;
• märkimisväärne südamekahjustus:
  • arütmia;
  • südamepuudulikkus;

Lisaks:

• raskused regulaarsete nahaaluste infusioonidega;
• raseduse periood;
• planeeritud luuüdi siirdamine;
• aktiivne viirushepatiit.

Deferasiroks on veel üks suukaudne kelaator, mida praegu kasutatakse esmavaliku monoravina talasseemiaga patsientidel vereülekandest põhjustatud rauavaeguse korral. Soovitatav algannus talasseemia major'iga patsientidel on 20 mg/kg üks kord ööpäevas, mida on võimalik suurendada 40 mg/kg-ni.

Splenektoomia

Splenektoomia näidustused talasseemiliste sündroomide korral:

• punaste vereliblede ülekannete vajaduse suurenemine üle 200–220 ml/kg aastas (kusjuures Ht on 75%);
• splenomegaalia, millega kaasneb valu vasakus hüpohondriumis ja/või põrna rebenemise oht;
• hüpersplenismi nähtused.

Talasseemiliste sündroomide korral tuleb splenektoomia läbi viia väga rangete näidustuste kohaselt mitte varem kui 5 aasta vanuselt pärast profülaktilise vaktsineerimise, sealhulgas meningokoki, pneumokoki, Haemophilus influenzae B-tüüpi ja B-hepatiidi vaktsiinide lõpetamist (mitte varem kui 2 nädalat pärast vaktsineerimist).

Arvestades talasseemiaga patsientide kalduvust hüperkoagulatsioonile, on vahetult enne operatsiooni vaja uurida hemostaasi, määrata atsetüülsalitsüülhappe profülaktilisi annuseid (80 mg/kg päevas) või otsese toimega antikoagulante varases postoperatiivses perioodis.

Ambulatoorne vaatlus

Kord kuus - üldine kliiniline vereanalüüs.

Kord kvartalis - raua ainevahetuse test, biokeemiline vereanalüüs (glükoosi kontsentratsioon, kusihape, uurea, kreatiniin, aluselise fosfataasi aktiivsus, γ-GTP, ALAT, AST, LDH).

Iga 6 kuu tagant - EKG, ehhokardiograafia (vatsakeste mahtude, müokardi kontraktiilsuse, väljutusfraktsiooni, süstoolse ja diastoolse indeksite mõõtmine).

Kord aastas - viroloogiline uuring:

• B- ja C-hepatiidi markerid, HIV;
• maksa biopsia koos kuivaine rauasisalduse määramisega;
• _{Endokriinsete näärmete funktsiooni hindamine: vaba T4,} TSH, paratüreoidhormooni, folliikuleid stimuleeriva hormooni, luteiniseeriva hormooni, testosterooni, östradiooli, kortisooli kontsentratsiooni määramine; glükoositaluvuse test, densitomeetria, kogu- ja ioniseeritud kaltsiumi taseme määramine veres.

Kui leitakse normist kõrvalekaldeid, tuleb läbi viia asjakohane ravi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]