Immuunhäbolüütilise aneemia tüübid

Sõltuvalt antikehade olemusest on 4 tüüpi immuunhemolüütilist aneemiat: alloimmuunne (isoimmuunne), transimmuunne, heteroimmuunne (hapteenne) ja autoimmuunne.

Isoimmuunsed hemolüütilised aneemiad

Neid täheldatakse ema ja loote geenide antigeense kokkusobimatuse korral (vastsündinu hemolüütiline haigus) või kui organismi sisenevad erütrotsüüdid, mis ei ole grupiantigeenidega kooskõlas (kokkusobimatu vereülekanne), mis viib doonori seerumi reaktsioonini retsipiendi erütrotsüütidega.

Vastsündinu hemolüütiline haigus on kõige sagedamini seotud ema ja loote vere kokkusobimatusega RhD antigeeni, harvemini ABO antigeenide ja veelgi harvemini C, C, Kell ja teiste antigeenide poolt. Platsentat läbivad antikehad kinnituvad loote erütrotsüütidele ja seejärel makrofaagide poolt elimineeritakse. Rakusisene hemolüüs areneb koos kesknärvisüsteemile toksilise kaudse bilirubiini tekkega koos kompenseeriva erütroblastoosiga ja ekstramedullaarsete vereloome fookuste moodustumisega.

Ema immuniseerimine toimub emalt lootele verejooksu tagajärjel mahus 0,25 ml või rohkem, vähemalt 15% esmasünnituse juhtudest Rh-negatiivsetel emadel. Vastsündinu hemolüütilise haiguse esinemissagedus suureneb sünnitusabi sekkumiste ja platsenta patoloogia korral. Korduvad sünnitused, eriti lühikese intervalliga immuniseerimise ja järgmise raseduse vahel, samuti varasemad abordid suhteliselt pikkade rasedustega (10-14 nädalat) suurendavad sensibiliseerimise ja sellest tulenevalt hemolüütilise haiguse tekke tõenäosust. Kaitsev toime Rh-konflikti vastu on tagatud ema ja loote vere kokkusobimatusega ABO-süsteemis, mis on tingitud loote rakkude hävimisest ema antikehade poolt A- ja B-antigeenidele.

Rh-sensibiliseerumise ennetamise meetmete hulka kuulub Rh-vastaste antikehade määramine sensibiliseerunud naisel raseduse ajal 20., 28. ja 36. nädalal ning sünnituse ajal. See on vajalik, et otsustada Rh-vastase immunoglobuliini - anti-D IgG - profülaktilise manustamise üle pärast sünnitust. Emakasisese lootekahjustuse ohu korral (antikehade tiiter üle 1:8 kaudses Coombsi testis) on näidustatud amniotsentees koos bilirubiini sisalduse määramise ja järgneva ravitaktika valikuga. Anti-D IgG manustamine sensibiliseerunud naisele 28.-36. rasedusnädalal on efektiivne.

Kõige paljutõotavam on anti-D IgG profülaktiline manustamine annuses 200–500 mcg esimese 36–72 tunni jooksul pärast sünnitust. Sellisel juhul täheldatakse korduva raseduse ajal spetsiifiliste antikehade tootmise pärssimist, vastsündinu hemolüütilise haiguse esinemissageduse vähenemist enam kui 10%. Immunoglobuliini manustamise näidustuseks on Rh-positiivse lapse sünd Rh-negatiivsel esmasünnitajal, kes on ABO-süsteemi järgi ema verega ühilduv.

Transimmuunne hemolüütiline aneemia

Põhjustatud autoimmuunse hemolüütilise aneemiaga emalt pärinevate antikehade transplatsentaarsest ülekandest; antikehad on suunatud nii ema kui ka lapse ühise punaste vereliblede antigeeni vastu. Vastsündinute transimmuunne hemolüütiline aneemia vajab süstemaatilist ravi, võttes arvesse ema antikehade (IgG) 28-päevast poolväärtusaega. Glükokortikoidide kasutamine ei ole näidustatud.

Heteroimmuunne hemolüütiline aneemia

Seotud meditsiinilise, viirusliku või bakteriaalse päritoluga hapteeni kinnitumisega erütrotsüüdi pinnale. Erütrotsüüt on juhuslik sihtrakk, millel toimub hapteeni-antikeha reaktsioon (keha toodab antikehi "võõraste" antigeenide vastu). 20% immuunhemolüüsi juhtudest saab ravimite rolli paljastada. Mitmed ravimid, näiteks penitsilliin ja tsefalosporiinid, kinnituvad erütrotsüüdi membraanile, muutes seeläbi selle antigeenseid omadusi, mis viib erütrotsüüdi-ravimi kompleksi vastu suunatud antikehade tootmiseni. Teised ravimid, näiteks fenatsetiin, sulfonamiidid, tetratsükliin, PAS, isoniasiid, hüdroklorotiasiid, kiniin ja kinidiin, moodustavad kolmikkomplekse (IgG Fab fragment - ravim - erütrotsüüdi membraanivalk), põhjustades erütrotsüüdi hävimist. Antikeha ja ravim moodustavad immuunkomplekse, mis seonduvad mittespetsiifiliselt erütrotsüüdi membraanivalkudega ja aktiveerivad komplementi. Antikeha on suunatud nii ravimi kui ka membraanivalgu vastu. Alfa-metüüldopa, levodopa, prokainamiid, ibuprofeen, diklofenak, tioridisiin ja α-interferoon põhjustavad antikehade teket, mis on suunatud erütrotsüütide membraanivalkude, mitte ravimi vastu. On kindlaks tehtud, et 10–20%-l alfa-metüüldopat saavatest patsientidest on otsene Coombsi test positiivne, kuid hemolüüsi täheldatakse ainult 2–5%-l. Tsefalotiin põhjustab plasmavalkude (sealhulgas IgG, komplemendi valkude, transferriini, albumiini ja fibrinogeeni) mittespetsiifilist seondumist erütrotsüütide membraaniga. Coombsi test on positiivne, kuid hemolüüs on haruldane.

Heteroimmuunsed hemolüütilised aneemiad on kliiniliselt sarnased autoimmuunsete hemolüütiliste aneemiatega, millel esineb mittetäielik soe aglutiniin. Prognoos on soodne, terapeutiline efekt saavutatakse hapteeni elimineerimise teel, näiteks ravimi ärajätmise või infektsiooni puhastamise teel. Glükokortikoidide kasutamine on võimalik ja see määratakse aneemia raskusastme järgi. Hemotransfusioonravi ei ole isoimmuniseerimise raskusastme tõttu näidustatud.

Autoimmuunsed hemolüütilised aneemiad

Seda tüüpi hemolüütilise aneemia korral toodab patsiendi keha antikehi, mis on suunatud tema enda modifitseerimata punaste vereliblede antigeenide vastu. Need esinevad igas vanuses.

Sõltuvalt antikehade rakulisest orientatsioonist eristatakse autoimmuunset hemolüütilist aneemiat luuüdi erütrotsüütide antigeeni vastaste antikehadega ja autoimmuunset hemolüütilist aneemiat perifeerse vere erütrotsüütide antigeeni vastaste antikehadega.

Autoimmuunne hemolüütiline aneemia, mis kaasneb peamise patoloogilise protsessiga - lümfoproliferatiivsed haigused (krooniline lümfotsütaarne leukeemia, lümfoom), süsteemsed sidekoehaigused (süsteemne erütematoosluupus, antifosfolipiidsündroom) või immuunpuudulikkuse seisundid, loetakse sekundaarseks või sümptomaatiliseks. Kui autoimmuunse hemolüütilise aneemia põhjust ei ole võimalik kindlaks teha, räägitakse idiopaatilisest autoimmuunsest hemolüütilisest aneemiast.

Autoimmuunseid hemolüütilisi aneemiaid liigitatakse neid vahendavate autoantikehade omaduste järgi: temperatuur, mille juures antikehad reageerivad erütrotsüütidega, ja võime põhjustada nende aglutinatsiooni ja hemolüüsi. Antikehi, mis seonduvad erütrotsüütidega temperatuuril 36 °C, nimetatakse soojaantikehadeks, samas kui neid, mis reageerivad erütrotsüütidega temperatuuril mitte üle 26 °C, nimetatakse külmaantikehadeks. Antikehi, mis seonduvad erütrotsüütidega külmas ja põhjustavad hemolüüsi kuumas, nimetatakse bifaasilisteks. Kui antikehad on võimelised ainult erütrotsüüte aglutineerima, nimetatakse neid aglutiniinideks (täielikud või mittetäielikud) ja kui nad aktiveerivad komplementi ning põhjustavad intravaskulaarset hemolüüsi, on nad hemolüsiinid.

Eespool nimetatud tunnuste kohaselt eristatakse järgmisi autoimmuunse hemolüütilise aneemia tüüpe:

• mittetäielike soojusaglutiniinidega;
• paroksüsmaalne külm hemoglobinuuria (autoimmuunne hemolüütiline aneemia kahefaasiliste Donath-Landsteineri hemolüsiinidega);
• täielike külmade aglutiniinidega.

Harva võivad soojad aglutiniinid olla täielikud ja kuuluda IgM klassi. Samuti on kirjeldatud kombineeritud autoimmuunse hemolüütilise aneemia juhtumeid soojade ja külmade antikehadega, eriti pärast infektsioosset mononukleoosi, kui Epsteini-Barri viirus aktiveerib tohutu hulga B-lümfotsüüte, mis toodavad laia valikut antikehi.

Etioloogia järgi võivad autoimmuunsed hemolüütilised aneemiad olla idiopaatilised või sekundaarsed infektsioonide, immuunpuudulikkuse sündroomide, autoimmuunhaiguste, lümfoproliferatiivsete sündroomide [krooniline lümfotsütaarne leukeemia (KLL), lümfoomid], kasvajate ja ravimite mõju tõttu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]