Kunstlikud südamestimulaatorid

Kunstlikud südamestimulaatorid (IVR) on elektriseadmed, mis toodavad südamele saadetud elektrilisi impulsse. Kunstlike südamestimulaatorite püsivad elektroodid implanteeritakse torakotoomia ajal või äärmise veenilise juurdepääsu kaudu, kuid mõnede ajutiste erakorraliste kunstlike südamestimulaatorite elektroode saab rakendada rinnale.

Tehislike südamestimulaatorite kasutamise kohta on mitmeid märke, kuid enamasti hõlmavad need kliiniliselt olulist bradükardiat või kõrgekvaliteedilist AV-blokaati. Mõningaid tahhüarütmiat saab lõpetada, ületades ventrikleid haaravaid signaale, luues lühema kõrgema sageduse; siis aeglustavad kunstlikud südamestimulaatorid valitud sagedusele. Igal juhul on ventrikulaarsed arütmiad sobivamad instrumentaalseks raviks seadmetega, mis võivad teostada kardioversiooni, defibrillatsiooni ja toimida rütmi allikana (implanteeritavad kardioverter-defibrillaatorid). Tehislike südamestimulaatorite tüübid on salvestatud kolme kuni viie tähega, mis näitavad järgmisi parameetreid:

• milliseid südamekambleid stimuleeritakse; millised kaamerad impulssi tajuvad;
• kuidas kunstlik südamestimulaator reageerib oma impulsile (toetab või summutab erutus);
• kas see võib treeningu ajal suurendada südame löögisagedust (südame löögisageduse muutmine);
• on mitme kambriga stimuleerimine (mõlemas atriaas, mõlemas kambris või samas kambris rohkem kui üks elektrood).

Näidustused implanteerimiseks

Arütmia	Näidatud (teadusuuringute poolt kinnitatud)	Võimalik, et seda näitavad ja toetavad teadusuuringud või kogemused.
Sinuse sõlme düsfunktsioon	Bradükardia, millel on kliinilised ilmingud, sealhulgas sagedased, koos vajalike ravimite kasutamisega koos sinuse sõlme sümptomitega ja bradükardiaga (alternatiivsed meetodid on vastunäidustatud). Sümptomitega seotud kronotroopne puudulikkus (südame löögisagedus ei vasta füsioloogilistele vajadustele, see tähendab, et see on füüsilise aktiivsuse tegemiseks liiga väike)	Südame löögisagedus <40 minutis, kui kliinilised ilmingud on usaldusväärselt seotud bradükardiaga. Hämarate loomade sünkoop, millel on raske sinusõlme düsfunktsioon, mis on kinnitatud elektrokardiogrammile või on põhjustatud elektrofüsioloogilisest uuringust
Ravi	Pidev pausist sõltuv VT koos pikendatud QT-  intervalliga või ilma selleta, kui südamestimulaatori efektiivsus on dokumenteeritud	Kõrge riskiga patsiendid kaasasündinud pika QT sündroomiga
Ägeda müokardiinfarkti järel	His-Purkinje süsteemi II astme püsiv AV-plokk His-Purkinje süsteemis His-Purkinje süsteemi tasemel või allpool. Ajutine AV-blokeerimine II või III astmes AV sõlme tasemel koos Tema kimpude kimbuga. Püsiv AV-ploki II või III aste koos raamatu sümptomitega	Ei
Multifaasiline blokaad	III astme vahelduv AV-blokaad. AV blokaadi II astme tüüp Bifaskulaarne blokaad	Ei ole tõestatud, et AV-blokaadi tõttu tekib sünkoop, kuid teised võimalikud põhjused (eriti VT) on välistatud. Väga pikaajaline HB * intervall (> 100 ms) asümptomaatilistel patsientidel, kes avastati elektrofüsioloogilise uuringu käigus juhuslikult. Südamestimulaatori indutseeritud mittefüsioloogiline intraventrikulaarne blokaad, mida avastatakse elektrofüsioloogilise uuringu käigus
Ülitundlik unearteri sinuse sündroom ja neurokardiogeensus	Korduv sülg unearteri stimuleerimiseks. Ventrikulaarne asüstool, mille kestus on> 3 s ja millel on rõhk unearteri südamepuudulikkusele patsientidel, kes ei võta vastu sinusõlme või AV-juhtimist pärssivaid ravimeid	Korduv sünkoop ilma ilmsete vallandavate sündmusteta ja südame löögisageduse märgatav langus. Korduv neurokardiogeenne sünkoop, millel on bradükardiaga seotud märkimisväärsed kliinilised ilmingud, mis on kliiniliselt kinnitatud või kaldu tabeliga katse tegemisel
Pärast südame siirdamist	Kliiniliste sümptomitega bradüarütmiad, kronotroopse puudulikkuse kahtlus või muu püsiva kardiovastimulatsiooni näitaja	Ei
Hüpertroofiline kardiomüopaatia	Näidustused on samad kui sinusõlme või AV-blokaadi düsfunktsiooni korral	Ei
Lahjendatud kardiomüopaatia	Näidustused on samad kui sinusõlme või AV-blokaadi düsfunktsiooni korral	Ravivastane ravi, millega kaasnevad kliinilised sümptomid, idiopaatiline dilatatsioon või isheemiline kardiomüopaatia koos NYHA funktsionaalse klassi III või IV südamepuudulikkusega vastavalt NYHA-le ja pikendatud QRS-kompleksile (130 ms), lõpliku LV diastoolse läbimõõduga 55 mm ja LV-väljutamisfraktsiooniga <35% (biventrikulaarne stimulatsioon)
AV blokaad	Kõik II astme AV blokaadi variandid, millega kaasneb kliiniliste ilmingutega bradükardia. III astme või II astme kõrge astmestiku AV-blokeerimine mis tahes anatoomilisel tasandil, kui see on seotud järgmiste näitajatega: Bradükardia (sealhulgas südamepuudulikkusega) kliinilised sümptomid, kui neid peetakse blokaadiga seotuks; Arütmiad ja muud seisundid, mis nõuavad bradükardiat põhjustavate ravimite kasutamist; Kliiniliste ilminguteta ärkvel patsientidel dokumenteeritud asystool 3,0 sekundit või mis tahes rütm <40 minutis; Kõhu kateetri ablatsioon; Operatsioonijärgne blokaad, mida pärast sekkumist ei leitud; Neuromuskulaarsed haigused, mille korral on võimalik juhtimishäirete kontrollimatu progresseerumine (näiteks müotoniline lihasdüstroofia, Cairns-Sayre'i sündroom, Erb-düstroofia, Charcot-Marie-Tut haigus kliiniliste ilmingutega või ilma)	Asümptomaatiline kolmanda astme AV blokaad igal anatoomilisel tasemel, kui ventrikulaarsete kontraktsioonide arv kõndimisel on 40 minutit minutis, eriti kardiomegaalia või LV-düsfunktsiooni korral. 2. Tüübi II astme asümptomaatiline blokaad kitsase QRS-kompleksiga (südamestimulaator kuvatakse laia kompleksiga). II tübi asümptomaatiline blokaad His tüüpi kimpude jalgade juures või all, identifitseeritud teiste näidustuste jaoks läbi viidud elektrofüsioloogilise uuringu käigus. AV blokaadi I või II aste koos kliiniliste ilmingutega südamestimulaatori sündroomi kasuks

* HB - intervall Hiss süsteemi signaali ilmumise algusest esimese ventrikulaarse signaali alguseni. Allikas: Gregoratos G. Et al. ACC / AHA / NASPE 2002 Suuniste värskendus südamepatsi implanteerimiseks Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Näiteks WIR-i poolt kodeeritud PSI genereerib (V) ja juhib (V) pulbrit kambris, pärsib eneserakendamist (I) ja võib treeningu ajal (R) suurendada sagedust.

Kõige sagedamini kasutatakse rütmi draivereid nagu WI ja DDD. Neil on sama mõju ellujäämisele, kuid füsioloogilised südamestimulaatorid (AAI, DDD, VDD) võrreldes WI-ga vähendavad kodade virvenduse ja südamepuudulikkuse riski ning parandavad mõnevõrra elukvaliteeti.

Südamestimulaatorite areng hõlmab vähem energiatarbimist tekitavate seadmete, uute akude ja elektroodide loomist glükokortikoidide mikro-vabanemisega, mis vähendab stimuleerimiskünnist ja see kõik suurendab südamestimulaatori eluiga. Sisselülitusvõimalus mõjutab stimuleerimise tüübi automaatset muutmist vastuseks saadetud impulssidele (näiteks üleminek DDDR-lt WIR-le kodade virvenduse ajal).

Südamestimulaatori talitlushäire võib tekkida sensoorse impulsi tajumispiiri suurenemise või vähenemise, stiimuli või püüdmise puudumise, samuti ebanormaalse sagedusega stimuleerimise vormis. Kõige tavalisem anomaalia on tahhükardia. Muutuva sagedusega südamestimulaatorid võivad tekitada impulsse vibratsiooni, lihasaktiivsuse või magnetvälja ajal MRI ajal. Südamestimulaatori poolt indutseeritud tahhükardia korral saab normaalselt toimiva kahekambrilise südamestimulaatori enneaegse ventrikulaarse impulsi või saadab aatriumi AV-sõlme kaudu või vastassuunas piki täiendavat juhtivat rada, mis viib kambrite stimuleerimiseni suure sagedusega tsükliliselt. Teine tüsistus, mis on seotud normaalselt toimiva südamestimulaatoriga, on rist-inhibeerimine, kus ventrikulaarset juhtivust tajub atriaalse stimulatsiooni impulss, kasutades kahekambrilist stimulaatorit. See viib vatsakeste stimuleerimise pärssimisele ja "südamestimulaatori sündroomi" tekkimisele, kus ventrikulaarse stimulatsiooni tõttu AV-sõlme juhtivuse rikkumine põhjustab pearinglust, kõndimise, peaaju, emakakaela (emakakaela veenide turse) või hingamisteede (düspnoe) sümptomeid.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Tehislike südamestimulaatorite kodeerimine

1	II	III	IV	V
Stimuleeritud	Tajutaja	Vastus üritusele	Sageduse muutus	Mitmekambriline stimulatsioon
A - aatrium V-vatsakese D - mõlemad kaamerad	A - aatrium V-vatsakese D - mõlemad kaamerad	0 - ei 1 - pärsib südamestimulaatorit T-stimuleerib südamestimulaatorit vatsakeste stimuleerimiseks D - mõlemad kambrid: vatsakeste inhibeerimisel tekkinud stiimulid; soodustab stiimuleid Aatriumis	0 - programmeeritav R - südame löögisageduse muutmise võimalusega	0 - ei A - aatrium V-vatsakese D - mõlemad kaamerad

Keskkonnakaitse eeldab elektromagnetkiirguse allikate, näiteks kirurgilise elektrokauteerimise või MRI mõju, kuigi MRI võib olla ohutu, kui südamestimulaator ja elektroodid ei ole magneti sees. Mobiiltelefonid ja e-turvasüsteemid on võimalikud kokkupuuteallikad; telefonid ei ole südamestimulaatori kõrvale paigutatud, kuid nende vestlus on üsna ohutu. Metalliandurite läbimine ei põhjusta südamestimulaatori jõudluse katkemist, kui patsient neid ei jäta.

Komplikatsioonid kunstlike südamestimulaatorite implanteerimisel on haruldased, kuid müokardi perforatsioonid, verejooks ja pneumothorax on võimalikud. Postoperatiivsed tüsistused hõlmavad infektsiooni, elektroodide nihkumist ja südamestimulaatorit.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]