Kunstlikud südamestimulaatorid

Kunstlikud südamestimulaatorid (AP-d) on elektrilised seadmed, mis genereerivad südamesse saadetavaid elektriimpulsse. Püsiva südamestimulaatori juhtmed implanteeritakse torakotoomia või transvenoosse juurdepääsu kaudu, kuid mõne ajutise erakorralise südamestimulaatori juhtmed saab paigutada ka rinnale.

Kunstlike südamestimulaatorite kasutamiseks on mitu näidustust, kuid üldiselt on nende hulka kliiniliselt oluline bradükardia või kõrge astme AV-blokaad. Mõningaid tahhüarütmiaid saab peatada ülekoormuse signaalidega, mis haaravad vatsakesed lühikeste, kõrgema sagedusega šokkidega; seejärel aeglustab kunstlik südamestimulaator valitud kiiruseni. Igal juhul on vatsakeste arütmiaid paremini võimalik ravida instrumentaalse raviga seadmetega, mis suudavad teostada kardioversiooni, defibrillatsiooni ja toimida rütmiallikana (implanteeritavad kardioverter-defibrillaatorid). Kunstlike südamestimulaatorite tüübid on tähistatud kolme kuni viie tähega, mis tähistavad järgmisi parameetreid:

• millised südamekambrid on stimuleeritud; millised kambrid saavad impulsi;
• kuidas kunstlik südamestimulaator reageerib omaenda impulsile (säilitab või pärsib erutust);
• kas see võib treeningu ajal südame löögisagedust tõsta (pulsisagedust modifitseeriv);
• kas stimulatsioon on mitmekambriline (mõlemas kodades, mõlemas vatsakeses või rohkem kui üks elektrood ühes kambris).

Implantatsiooni näidustused

Arütmia	Näidatud (uuringutega kinnitatud)	Võimalik, et uuringud või kogemused näitavad ja toetavad
Siinussõlme düsfunktsioon	Bradükardia kliiniliste ilmingutega, sh sagedane, sümptomaatiline siinussõlme vahelejätmine ja bradükardia sobivate ravimite võtmise ajal (alternatiivsed lähenemisviisid on vastunäidustatud). Sümptomaatiline kronotroopne puudulikkus (pulss ei suuda rahuldada füsioloogilisi vajadusi, st see on füüsilise aktiivsuse sooritamiseks liiga madal)	Südame löögisagedus < 40 lööki minutis, kui kliinilised ilmingud on usaldusväärselt seotud bradükardiaga. Ebaselge päritoluga sünkoop koos siinussõlme väljendunud düsfunktsiooniga, mis on registreeritud elektrokardiogrammil või esile kutsutud elektrofüsioloogilise uuringu käigus.
Tahhüarütmia	Pidev pausist sõltuv VT koos QT-intervalli pikenemisega või ilma, kui südamestimulaatori efektiivsus on dokumenteeritud	Kaasasündinud pika QT-intervalli sündroomiga kõrge riskiga patsiendid
Pärast ägedat müokardiinfarkti	Püsiv teise astme AV-blokaad His-Purkinje süsteemis koos bifastsikulaarse blokaadiga või kolmanda astme blokaad His-Purkinje süsteemi tasandil või madalamal. Teise või kolmanda astme mööduv AV-blokaad AV-sõlme tasandil koos His-kimbu harude blokaadiga. Teise või kolmanda astme püsiv AV-blokaad, millega kaasnevad kliinilised sümptomid.	Ei
Multifastsikulaarne blokaad	Vahelduv kolmanda astme AV-blokaad. II tüüpi AV-blokaad Vahelduv bifastsikulaarne blokaad	Puuduvad tõendid selle kohta, et sünkoop oleks tingitud AV-blokaadist, kuid muud võimalikud põhjused (eriti VT) on välistatud. Asümptomaatilistel patsientidel oluliselt pikenenud HF-intervall* (>100 ms), mis avastatakse juhuslikult elektrofüsioloogilise uuringu käigus. Elektrofüsioloogilise testi käigus juhuslikult tuvastatud mittefüsioloogiline südamestimulaatori poolt põhjustatud intraventrikulaarne blokaad
Ülitundliku unearteri siinuse sündroom ja neurokardiogeenne sünkoop	Korduv sünkoop unearteri siinuse stimulatsiooniga. Ventrikulaarne asüstoolia, mis kestab üle 3 sekundi koos unearteri siinuse kokkusurumisega patsientidel, kes ei võta siinussõlme või AV-juhtivust pärssivaid ravimeid	Korduv sünkoop ilma ilmsete vallandavate sündmusteta ja südame löögisageduse märgatava langusega. Korduv neurokardiogeenne sünkoop koos bradükardiaga seotud oluliste kliiniliste ilmingutega, mis on kinnitatud kliiniliselt või kaldlaua testiga
Pärast südamesiirdamist	Bradüarütmiad kliiniliste sümptomitega, kahtlustatav kronotroopne puudulikkus või muud püsiva südamestimulaatori näidustused	Ei
Hüpertroofiline kardiomüopaatia	Näidustused on samad, mis siinussõlme düsfunktsiooni või AV-blokaadi korral.	Ei
Laienenud kardiomüopaatia	Näidustused on samad, mis siinussõlme düsfunktsiooni või AV-blokaadi korral.	Ravimravile allumatu, kliiniliste sümptomitega idiopaatiline dilatatiivne või isheemiline kardiomüopaatia koos NYHA III või IV funktsionaalse klassi südamepuudulikkusega ja pikenenud QRS-kompleksiga (130 ms), LV lõppdiastoolne läbimõõt 55 mm ja LV väljutusfraktsioon < 35% (biventrikulaarne stimulatsioon)
AV-blokaad	Igasugune teise astme AV-blokaad, millega kaasneb kliiniliselt väljendunud bradükardia. Kolmanda astme AV-blokaad või kõrge teise astme AV-blokaad mis tahes anatoomilisel tasandil, kui see on seotud järgmisega: Bradükardia kliiniliste sümptomitega (sh südamepuudulikkus), kui arvatakse, et see on seotud blokaadiga; Arütmiad ja muud seisundid, mis nõuavad bradükardiat põhjustavate ravimite kasutamist; Dokumenteeritud asüstoolia ≥3,0 sekundit või mis tahes rütm <40 lööki minutis ärkvelolevatel, asümptomaatilistel patsientidel; AV-ühenduskoha kateetriablatsioon; Postoperatiivne blokaad, mis pärast sekkumist ei lahenenud; Neuromuskulaarsed haigused, mille korral on võimalik kontrollimatu juhtimishäirete progresseerumine (nt müotooniline lihasdüstroofia, Cairns-Sayre'i sündroom, Erbi düstroofia, Charcot-Marie-Toothi tõbi kliiniliste ilmingutega või ilma)	Asümptomaatiline kolmanda astme AV-blokaad mis tahes anatoomilisel tasandil, kui vatsakeste löögisagedus kõndimisel on 40 lööki minutis, eriti kardiomegaalia või LV düsfunktsiooni korral. Asümptomaatiline II astme blokaad kitsa QRS-kompleksiga (laia kompleksi korral on näidustatud südamestimulaator). Asümptomaatiline I astme blokaad Hisi kimbu säärel või sellest allpool, mis on tuvastatud muudel näidustustel teostatud elektrofüsioloogilise uuringu käigus. Esimese või teise astme AV-blokaad kliiniliste ilmingutega, mis viitavad südamestimulaatori sündroomile.

*HB - intervall signaali ilmumise algusest His-süsteemis kuni esimese vatsakese signaali alguseni. Allikas: Gregoratos G. jt. ACC/AHA/NASPE 2002 Südamepach implanteerimise juhendi uuendus, kd 106. -lisa 16. - lk 2145-2161.

Näiteks WIR-i poolt kodeeritud IVR genereerib (V) ja juhib (V) impulsi vatsakeses, pärsib oma erutust (I) ja võib füüsilise pingutuse ajal sagedust suurendada (R).

Kõige sagedamini kasutatakse WI- ja DDD-stimulaatoreid. Neil on ellujäämisele sama mõju, kuid füsioloogilised südamestimulaatorid (AAI, DDD, VDD) vähendavad WI-ga võrreldes kodade virvenduse ja südamepuudulikkuse riski ning parandavad veidi elukvaliteeti.

Südamestimulaatorite edusammude hulka kuuluvad väiksema energiatarbega seadmed, uued patareid ja mikroglükokortikoide vabastavad elektroodid, mis alandavad stimulatsiooniläve, mis kõik pikendavad südamestimulaatori eluiga. Sisselülitusvalik mõjutab stimulatsioonitüübi automaatset muutmist vastusena saadetud impulssidele (nt DDDR-ilt WIR-ile muutmine kodade virvenduse ajal).

Südamestimulaatori talitlushäired võivad hõlmata tuvastatava impulsi tuvastamise läve suurenemist või vähenemist, stiimuli või püüdmise puudumist või ebanormaalset stimulatsioonisagedust. Kõige levinum kõrvalekalle on tahhükardia. Reguleeritava sagedusega südamestimulaatorid võivad genereerida impulsse vastusena vibratsioonile, lihaste aktiivsusele või magnetvälja mõjule MRI ajal. Südamestimulaatorist sõltuva tahhükardia korral tuvastab normaalselt toimiv kahekambriline südamestimulaator enneaegse vatsakeste impulsi või saadab impulsi, mis juhitakse aatriumisse AV-sõlme kaudu või tagasi mööda abirada, mille tulemuseks on vatsakeste tsükliline stimuleerimine kõrge sagedusega. Teine normaalselt toimiva südamestimulaatoriga seotud tüsistus on ristsuunaline pärssimine, mille puhul vatsakeste rada tuvastab kodade stimuleerimisimpulsi kahekambrilise südamestimulaatori kasutamisel. See viib vatsakeste stimulatsiooni pärssimiseni ja "südamestimulaatori sündroomi" tekkeni, mille puhul AV-sõlme juhtivuse häirimine vatsakeste stimulatsiooni tõttu põhjustab pearinglust, ebastabiilset kõnnakut, aju-, kaela- (jugulaarveenide turse) või hingamisteede (hingeldus) sümptomeid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kunstlike südamestimulaatorite kodeerimine

1	II	III	IV	V
Stimuleeritud	Tajumine	Vastus sündmusele	Sageduse muutmine	Mitmekambriline stimulatsioon
A - aatrium V - vatsakese D - mõlemad kaamerad	A - aatrium V - vatsakese D - mõlemad kaamerad	0 - ei 1 - pärsib südamestimulaatori tööd T- stimuleerib südamestimulaatorit vatsakeste ergastamiseks D - mõlemad kambrid: vatsakeses tajutavad stiimulid pärsivad; võimendavad vatsakeses tajutavaid stiimuleid Aatriumis tajutav	0 - mitteprogrammeeritav R - võime muuta pulssi	0 - ei A - aatrium V - vatsakese D - mõlemad kaamerad

Keskkonnamõju hõlmab kokkupuudet elektromagnetkiirguse allikatega, näiteks kirurgilise noa või magnetresonantstomograafiaga (MRI), kuigi MRI võib olla ohutu, kui südamestimulaator ja elektroodid ei asu magneti sees. Mobiiltelefonid ja elektroonilised turvasüsteemid on potentsiaalsed kokkupuuteallikad; telefone ei tohiks südamestimulaatori lähedale asetada, kuid nendega rääkimine on ohutu. Metallidetektoritest läbi kõndimine ei häiri südamestimulaatori tööd, kui patsient selles ei viibi.

Kunstlike südamestimulaatorite implanteerimise tüsistused on haruldased, kuid müokardi perforatsioon, verejooks ja pneumotooraks on võimalikud. Postoperatiivsete tüsistuste hulka kuuluvad infektsioon, elektroodide nihkumine ja südamestimulaator ise.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]