enneaegne rasedus

Pärast tähtaega toimuv rasedus on üks probleemidest, mis traditsiooniliselt põhjustab suurt teaduslikku ja praktilist huvi, mille põhjuseks on eelkõige selle patoloogia ebasoodsad perinataalsed tulemused.

Koduses sünnitusabis arvatakse, et üle 287–290 päeva kestva tähtajalise rasedusega kaasnevad loote emakasisene kannatus ja see lõpeb bioloogilise üleküpsuse tunnustega lapse sünniga, mis määrab suure riski ante/intranataalse distressi sündroomi ja vastsündinute raske kohanemise tekkeks.

Epidemioloogia

Pärast tähtaega toimunud raseduse esinemissagedus on ligikaudu 7% kõigist rasedustest (Martin jt, 2007).

Ameerika Sünnitusarstide ja Günekoloogide Kolledž defineerib ajalise sünnituse järgset rasedust kui rasedust, mis kestab kauem kui 42 nädalat (294 päeva). Selle esinemissagedus on keskmiselt umbes 10%. Enamikus Euroopa riikides defineeritakse ajalise sünnituse järgset rasedust kui rasedust, mis kestab 294 päeva või kauem, välja arvatud Portugal (287 päeva või rohkem) ja Iirimaa (292 päeva või rohkem). Ajalise sünnituse järgse raseduse esinemissagedus Euroopas on umbes 3,5–5,92%.

Samal ajal ei sünni postmaturiteetsete tunnustega laps alati postmaturiteetselt ja vastupidi, postmaturiteetseid märke võib täheldada ka enne 290. raseduspäeva sündinud lootel, mis on tõenäoliselt tingitud individuaalsest ajastusest ja raseduse arengu iseärasustest. Postmaturiteetse loote funktsionaalne seisund väärib aga suuremat tähelepanu, arvestades selliste tõsiste tüsistuste nagu mekooniumi aspiratsioonisündroom, kesknärvisüsteemi, müokardi, neerude ja soolte hüpoksilis-isheemiline kahjustus, mis viib loote surmani nii sünnieelselt kui ka -siseselt, suurt esinemissagedust.

Pärast tähtaega toimunud rasedust peetakse teguriks, mis suurendab sünnitusjärgsete tüsistuste sagedust ning viib perinataalse haigestumuse ja suremuse suurenemiseni. Kõige tüüpilisemad pärast tähtaega toimunud raseduse perinataalsed tüsistused on surnult sünd, lämbumine ja sünnitrauma. E. Ya. Karaganova, I. A. Oreshkova (2003), olles läbi viinud põhjaliku analüüsi 499 pärast tähtaega toimunud rasedusega patsiendi perinataalsetest tulemustest sõltuvalt rasedusajast, leidsid, et rasedusaja pikenedes 41. nädalalt 43. nädalale suureneb perinataalse haigestumuse osakaal. Seega suureneb 43. rasedusnädalal hüpoksilis-isheemilise kesknärvisüsteemi kahjustuse sagedus 2,9 korda, asfüksia 1,5 korda ja aspiratsioonisündroomi 2,3 korda võrreldes täisajaliste vastsündinutega, kelle rasedusaeg ei ole pikem kui 41 nädalat. Üle 41 nädala kestnud rasedusperioodi jooksul avastati 67,1%-l loodetest (poolel neist 42–43 nädala pikkuse rasedusperioodi jooksul) loote distressi märke enne sünnituse algust, mekooniumi segunemist lootevees - 31,6%-l ja oligohüdramnioni - 50,9%-l patsientidest.

Põhjused enneaegne rasedus

Kõige sagedasem pärast tähtaega toimunud raseduse põhjus on ebatäpne dateerimine (Neilson, 2000; Crowley, 2004). Standardsete kliiniliste kriteeriumide kasutamine eeldatava sünnituskuupäeva (EDD) määramiseks kipub rasedusaega üle hindama ja seetõttu suurendab see pärast tähtaega toimunud raseduse esinemissagedust (Gardosi jt, 1997; Taipale ja Hiilermaa, 2001). Rasedusaja kinnitamiseks tavaliselt kasutatavate kliiniliste kriteeriumide hulka kuuluvad viimane menstruatsioon (LMP), emaka suurus esimesel trimestril bimanuaalse läbivaatuse teel, loote liigutuste tajumine, loote südamehelide auskultatsioon ja lootepõhja kõrgus. Üksikrasedus.

Kui rasedus pärast tähtaega siiski toimub, jääb põhjus tavaliselt teadmata.

Riskitegurid

Somaatilise, sünnitusabi ja günekoloogilise anamneesi ning praeguse raseduse tunnuste analüüsimisel märgitakse riskitegureid, mis viitavad pikaajalise ja enneaegse raseduse tekkimise võimalusele.

Pärast tähtaega esineva raseduse riskifaktorid:

• rase naine on üle 30 aasta vana;
• sugulisel teel levivate infektsioonide (STI) ja emaka manusteede krooniliste põletikuliste haiguste anamnees;
• märge hilinenud sünnituse ajaloo kohta;
• "ebaküps" või "ebapiisavalt küps" emakakael 40. rasedusnädalal või kauem.

Pikaajalise raseduse riskifaktorid:

• raseda naise vanus on 20 kuni 30 aastat;
• munasarjade talitlushäired koos ebaregulaarse või pikaajalise (≥ 35 päeva) menstruaaltsükliga;
• lahknevus viimase menstruatsiooni esimese päeva järgi määratud rasedusaja ja ultraheliuuringu vahel.

Üldiste riskitegurite hulka kuuluvad esmane rasedus, varasem ajalise sünnituse järgne rasedus (Alfirevic ja Walkinshaw, 1994; Mogren jt, 1999; Olesen jt, 1999), meessoost loode (Divon jt, 2002), rasvumine (Usha Kiran jt, 2005; Stotland jt, 2007), hormonaalsed tegurid ja geneetiline eelsoodumus (Laursen jt, 2004).

Ei ole teada, kuidas kehamassiindeks (KMI) mõjutab raseduse kestust ja sünnituse ajastust, kuid huvitaval kombel on rasvunud naistel suurem tõenäosus rasestuda pärast sünnitust (Usha Kiran jt, 2005), samas kui madala KMI-ga naistel on suurem risk rasestuda pärast sünnitust ja enneaegseks sünnituseks (sünnitus enne 37. rasedusnädalat) (Hickey jt, 1997). Kuna rasvkude on hormonaalselt aktiivne (Baranova jt, 2006) ja rasvunud naistel võib olla muutunud ainevahetuslik seisund, on võimalik, et sünnituse algusega seotud endokriinsed tegurid on rasvunud naistel muutunud.

Geneetilised tegurid võivad olla seotud raseduse pikenemisega. Naistel, kes on ise kandnud raseduse pärast tähtaega, on suurem risk raseduseks pärast tähtaega (suhteline risk 1,3) (Mogren jt, 1999). Naistel, kellel on varem olnud rasedus pärast tähtaega, on suurem risk järgmise raseduseks pärast tähtaega (27%-l on üks eelnev rasedus pärast tähtaega ja 39%-l kaks eelnevat pikaajalist rasedust) (Kistka jt, 2007).

Pathogenesis

Pärast sünnitust toimuva raseduse patogenees ei ole täielikult mõistetav. Nagu eespool näidatud, on tuvastatud mõned pärast sünnitust seotud riskifaktorid koos mõne võimaliku seletusega, kuid selle seisundi patogenees ei ole veel selge. Vaatamata sünnituse mõistmise paranemisele viimastel aastatel puudub meil endiselt selgus täpsete mehhanismide osas, mis käivitavad sünnituse ja soodustavad selle edenemist. Pärast sünnitust toimuva raseduse patogeneesi paremaks mõistmiseks on oluline heita valgust sünnituse patofüsioloogiale ja püüda mõista, miks need mehhanismid pärast sünnitust ei käivitu või vastupidi, käivituvad varem enneaegse sünnituse korral. Tundub loogiline, et nende kolme seisundi vahel on tõepoolest ühine alus või seos. Sünnituse mehhanismid hõlmavad hormonaalsete, mehaaniliste ja põletikuliste protsesside vastastikmõju, milles platsenta, ema ja lootel on oluline roll.

Kortikotropiini vabastava peptiidi (CRH) platsenta tootmine on seotud raseduse kestusega (McLean jt, 1995). Platsenta CRH süntees suureneb raseduse edenedes eksponentsiaalselt ja saavutab haripunkti sünnituse ajal. Enneaegselt sünnitavatel naistel on kiirem eksponentsiaalne kasvukiirus kui õigeaegselt sünnitavatel naistel, samas kui hiljem sünnitavatel naistel on kasvukiirus aeglasem (Ellis jt, 2002; Torricelli jt, 2006). Need andmed viitavad sellele, et pärast sünnitust on tingitud muutunud bioloogilistest mehhanismidest, mis reguleerivad raseduse kestust. See võib olla tingitud pärilikust eelsoodumusest, mis tuleneb CRH-d sünnitusega ühendava füsioloogilise raja geenide polümorfismidest. Samuti on võimalik, et ema fenotüüp võib muuta ema kudede reaktsiooni normaalsetele hormonaalsetele signaalidele sünnituse ajal, nagu võib esineda rasvunud naistel.

CRH võib otseselt stimuleerida loote neerupealiseid tootma DHEA-d, mis on platsenta östriooli sünteesi eelkäija (Smith jt, 1998). Ema plasma CRH kontsentratsioonid korreleeruvad östriooli kontsentratsioonidega (Smith jt, 2009). CRH-indutseeritud östriooli taseme tõus suureneb raseduse lõpus kiiremini kui östradiooli tase, mille tulemuseks on östriooli ja östradiooli suhte suurenemine, mis arvatavasti loob östrogeense keskkonna raseduse viimastel nädalatel. Samal ajal aeglustub või isegi väheneb raseduse lõpus ema plasma progesterooni tõus. See võib olla tingitud CRH platsenta progesterooni sünteesi pärssimisest (Yang jt, 2006). Seega progesterooni rasedust soodustav (lõõgastumist soodustav) toime väheneb, kui östriooli sünnitust soodustav (emaka kokkutõmbumist soodustav) toime suureneb. Neid suhte muutusi on täheldatud enneaegsetel, ajalistel üksikrasedustel ja kaksikute rasedustel (Smith jt, 2009). Olukord sünnitusjärgsete raseduste korral pole teada.

Sümptomid enneaegne rasedus

Üleküpse loote sümptomite kompleksi kirjeldasid esmakordselt Ballantyne (1902) ja Runge (1948), mistõttu seda nimetatakse Ballantyne-Runge sündroomiks, sealhulgas juustuse rasva puudumine, vastsündinu naha kuivus ja leotamine ("vanni" jalad, peopesad), samuti kubeme- ja kaenlaaluste voldid, pikad küüned, tihedad kolju luud, kitsad õmblused ja vähenenud fontanellide suurus, naha, lootekestade ja nabanööri rohekas või kollakas värvus. Muud tähelepanekud viitavad pikaajalisele rasedusele.

Pikaajaline rasedus, mis kestab üle 287 päeva, ei kaasne loote kannatustega ja lõpeb terve lapse sünniga ilma üleküpsuse tunnusteta. Seega peetakse pikaajalist rasedust füsioloogiliseks seisundiks, mille eesmärk on loote lõplik küpsemine.

Tüsistused ja tagajärjed

Pärast tähtaega toimunud rasedus on seotud loote ja vastsündinute suurenenud liikuvuse ja haigestumusega, samuti ema haigestumusega. Need riskid on suuremad, kui algselt arvati. Varem alahinnati riske kahel põhjusel. Esiteks avaldati varasemad pärast tähtaega toimunud raseduse uuringud enne, kui ultrahelist sai raseduse rutiinne määratlemise meetod. Seetõttu ei olnud paljud uuringutes kaasatud rasedused tegelikult pärast tähtaega toimunud. Teine põhjus on seotud surnult sündimise enda definitsiooniga. Surnult sündide määra on traditsiooniliselt arvutatud kindlas rasedusaja jooksul sündinud raseduste, mitte käimasolevate (sündimata) raseduste põhjal. See vähendab surnult sündide määra ajajärgsete raseduste puhul, kuna pärast loote sündimist ei ole tal enam emakasisese loote surma (IUFD) ohtu. Seega ei ole sobiv nimetaja mitte kõik antud rasedusaja jooksul sündinud sünnitused, vaid käimasolevad (sündimata) rasedused (Rand jt, 2000; Smith, 2001; Caughey jt, 2003).

Üks retrospektiivne uuring, milles osales üle 170 000 üksikrase sünni ja kasutati sobivat nimetajat, näitas surnult sündide määra 6-kordset suurenemist pärast tähtaega sündinud raseduste puhul 0,35-lt 2,12-le 1000 käimasoleva raseduse kohta (Hilder jt, 1998).

Tüsistused lootel ja vastsündinul

Perinataalne suremus, mis on defineeritud kui surnult sündide ja varajaste vastsündinute surmad, on 42. rasedusnädalal kaks korda kõrgem kui õigeaegselt (vastavalt 4–7 versus 2–3 1000 sünni kohta). See suureneb 43. nädalal neljakordseks ja 44. nädalal viie- kuni seitsmekordseks (Bakketeig ja Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder jt, 1998; Cotzias jt, 1999). Need andmed näitavad ka, et 1000 käimasoleva raseduse kohta arvutatuna suurenevad loote ja vastsündinute suremus järsult pärast 40. nädalat (Hilder jt, 1998).

Nendel juhtudel peetakse perinataalse suremuse suurenemise peamisteks põhjusteks uteroplatsentaalset puudulikkust, mekooniumi aspiratsiooni ja emakasisest infektsiooni (Hannah, 1993).

Loote haigestumus on suurenenud ka sünnitusjärgsete raseduste ja raseduste puhul, mis kestavad üle 41 rasedusnädala. See hõlmab mekooniumi läbimist, mekooniumi aspiratsioonisündroomi, makrosoomiat ja düsküpsust. Sünnitusjärgsed rasedused on ka sõltumatu riskitegur madala nabanööri pH (vastsündinute atsideemia), madala 5-minutilise Apgari skoori (Kitlinski jt, 2003), vastsündinute entsefalopaatia (Badawi jt, 1998) ja imikute suremuse tekkeks esimesel eluaastal (Hilder jt, 1998; Cotzias jt, 1999; Rand jt, 2000). Kuigi mõned neist imikute surmadest on selgelt perinataalsete tüsistuste, näiteks mekooniumi aspiratsioonisündroomi, tagajärg, on enamiku põhjus teadmata.

Umbes 20%-l pärast sündi sündinud loodetest esineb düsküpsuse sündroom, mis viitab vastsündinutele, kellel esinevad emaka-platsenta puudulikkusest tingitud kroonilise emakasisese kasvupeetuse tunnused (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). Nende hulka kuuluvad õhuke, kortsus, ketendav nahk (liigne ketendus), kõhn kehaehitus (alatoitumus), pikad juuksed ja küüned, oligohüdramnion ja mekooniumi sagedane väljutamine. Nendel rasedatel on suurenenud nabanööri kokkusurumise risk oligohüdramnioni, mekooniumi aspiratsiooni ja lühiajaliste vastsündinu tüsistuste, näiteks hüpoglükeemia, krampide ja hingamispuudulikkuse tõttu.

Ema riskid

Pärast tähtaega tekkinud rasedus on ema jaoks seotud oluliste riskidega. Risk suureneb:

1. sünnitusdüstookia (9–12% versus 2–7% täiskohaga sünnitustel);
2. makrosomiaga seotud rasked perineumi rebendid (3. ja 4. astme rebendid) (3,3% vs. 2,6% täisajaliselt sündinud naistel);
3. operatiivne vaginaalne sünnitus ja
4. keisrilõike määra kahekordistumine (14% vs 7% ajaliselt) (Rand jt, 2000; Campbell jt, 1997; Alexander jt, 2000; Treger jt, 2002).

Keisrilõige on seotud endometriidi, verejooksu ja trombemboolia suurema esinemissagedusega (Alexander jt, 2001; Eden jt, 1987).

Sarnaselt vastsündinute tulemustega suureneb ka emade haigestumus ajalise raseduse ajal kuni 42. rasedusnädalani. Tüsistused, nagu koorioamnioniit, rasked perineumi rebendid, keisrilõige, sünnitusjärgne verejooks ja endomüometriit, sagenevad pärast 39. rasedusnädalat (Yoder jt, 2002; Caughey ja Bishop, 2006; Heimstad jt, 2006; Caughey jt, 2007; Bruckner jt, 2008;).

Diagnostika enneaegne rasedus

Traditsiooniline rasedusejärgne diagnostika seisneb rasedusaja piisavas arvutamises. Samal ajal on praeguses etapis kõige täpsemad meetodid arvutused, mis põhinevad viimase menstruatsiooni esimesel päeval ja ultraheliuuringu andmetel 7. kuni 20. rasedusnädalal. Mitmed autorid peavad neid kahte meetodit samaväärseteks. Mõned teadlased soovitavad aga rasedusejärgsel rasedusel rasedusaja määramisel tugineda ainult ultraheli biomeetria andmetele. Rasedusejärgse raseduse riskitegurite hulgas eristatakse mitmeid somaatiliste, sünnitusjärgsete ja günekoloogiliste anamneesi ning praeguse raseduse käigu tunnuseid.

Somaatilisest anamneesist toovad paljud autorid esile vanemate vanuse üle 30 aasta, ema ekstragenitaalse patoloogia esinemise. Sünnitusabi ja günekoloogilise anamneesi tunnuste hulgas tuleks tähelepanu pöörata menstruaaltsükli häiretele, abortide ja spontaansete raseduse katkemiste esinemisele, emaka manusteede põletikulistele haigustele, hilinenud sünnituste anamneesile ja 3 või enamale eelseisvale sünnitusele.

Pärastaegse raseduse laboratoorne diagnostika

Rasedusejärgse perioodi pikenedes toimub kallekreiini-kiniini süsteemi progresseeruv ammendumine, mis avaldub äärmiselt madalas kininogeeni sisalduses (0,25–0,2 μg/ml, N = 0,5 μg/ml), kallekreiini ja selle inhibiitorite madalas aktiivsuses ning vereplasma spontaanses esteraasi aktiivsuses pärast 41. rasedusnädalat.

Pärast raseduse lõppu täheldatakse nii raseda naise kui ka loote kehas lipiidide peroksüdatsiooniprotsesside intensiivistumist, mis aitab kaasa subtsellulaarsete struktuuride membraaniga seonduvate ensüümide pärssimisele. Selle tulemusena on detoksifitseerimis- ja energiat tootvad funktsioonid oluliselt häiritud ning selle tagajärjel kogunevad eksogeensed ja endogeensed toksilised metaboliidid, tekib endotokseemia, mis progresseerub raseduse kestuse pikenedes. Endotokseemia intensiivsust saab hinnata erütrotsüütide sorptsioonivõime ja keskmise molekulmassiga valkude kontsentratsiooni järgi. Peroksüdatsiooni ja endogeense joobe suurenemine korreleerub loote hüpoksia raskusastmega.

Pärast tähtaega rasedust iseloomustab prostaglandiin F2α madal sisaldus, mida sünteesitakse detsiduas ja müomeetriumis ning mis on sünnituse arengu peamine modulaator.

Kui rasedus on kestnud üle 41 nädala, täheldatakse plasma viskoossuse ja kusihappe kontsentratsiooni suurenemist ning fibrinogeeni, antitrombiin III ja trombotsüütide arvu vähenemist. Loote fibronektiini kontsentratsioon > 5 ng/ml emakakaela ja tupe sekreedis naistel, kelle rasedus on kestnud üle 41 nädala, näitab organismi kõrget bioloogilist valmisolekut sünnituseks ja selle spontaanseks alguseks järgmise 3 päeva jooksul. Selle meetodi tundlikkus ja spetsiifilisus on vastavalt 71 ja 64%.

Äärmiselt oluline on uurida fetoplatsentaalse kompleksi ja loote funktsionaalse seisundi tunnuseid ajalise raseduse ajal (ultraheli, Doppleri ja kardiotokograafilised uuringud). Ehhograafilise uuringu käigus tehakse fetomeetriat, et määrata loote eeldatav kaal ja hinnata selle anatoomilist arengut. 12,2% juhtudest tuvastatakse I-II astme IUGR, mis ei erine oluliselt sündroomi tuvastamise sagedusest pikaajalise raseduse korral. Samal ajal tuvastasime 80% juhtudest IUGR-i asümmeetrilise vormi ja 20% sümmeetrilise vormi. Ajalist rasedust iseloomustab väljendunud involutsionaal-düstroofsete muutuste (GIII kivistumistega) ehhograafiliste tunnuste tuvastamine. Ajalise raseduse grupi lootevee mahuindeksi keskmine väärtus oli 7,25±1,48, ajalise raseduse ajal on tüüpiline lootevee vähenenud koguse tuvastamine.

Doppleri uuring

Perinataalsete tulemuste ennustamise kõige olulisem tegur on loote hemodünaamiliste häirete staadiumite kindlaksmääramine raseduse järgsel perioodil.

• I etapp - platsentasisese ja fetoplatsentaalse verevoolu häire. Selles etapis ei ole loote arteriaalse ja venoosse hemodünaamika häireid. Nabanööriarteris ja selle otsaharudes, samuti spiraalarterites on täheldatud veresoonte resistentsuse suurenemist. Nabanöörivere gaasikoostise ja happe-aluse tasakaalu näitajad on normi piires.
• II etapp - loote vereringe tsentraliseerumine. Vastsündinu veres on sündides täheldatud hüpokseemiat. Selles etapis eristatakse kahte järjestikust etappi.
  • IIa - loote arteriaalse vereringe tsentraliseerumise esialgsed tunnused muutumatu venoosse ja intrakardiaalse verevooluga, mida iseloomustavad:
    • MCA resistentsuse vähenemine (mitte rohkem kui 50%) või aordi vaskulaarse resistentsuse suurenemine;
    • CPC vähendamine (0,9-ni);
    • loote neeruarterite resistentsuse suurenemine mitte rohkem kui 25% normist.
  • IIb - mõõdukalt väljendunud vereringe tsentraliseerumine koos venoosse kanali verevoolu häirega ja aordiklapi verevoolu kiiruse suurenemisega. Selles etapis tuvastatakse järgmine:
    • samaaegne veresoonte resistentsuse suurenemine aordis ja vähenemine keskmises ajuarteris;
    • CPC langus;
    • keskmise verevoolu kiiruse (Tamx) suurenemine venoosses kanalis;
    • Aordiklapi keskmise lineaarse ja volumetrilise verevoolu kiiruse suurenemine.
• III etapp - loote vereringe väljendunud tsentraliseerumine koos venoosse väljavoolu häirega ja tsentraalse ning intrakardiaalse hemodünaamika dekompensatsiooniga. Vastsündinu nabanööri veres on sündides täheldatud hüpokseemiat koos atsidoosi ja hüperkapniaga. Doppleromeetrilisi näitajaid selles etapis iseloomustavad:
  • SMA vaskulaarse resistentsuse vähenemine normist enam kui 50%, CPC langus alla 0,8;
  • aordi ja neeruarterite veresoonte resistentsuse progresseeruv suurenemine enam kui 80%;
  • venoosses kanalis - S/A suhte, PIV suurenemine (üle 0,78) ja Tamxi vähenemine;
  • alumises õõnesveenis - PIV, IPI ja %R suurenemine (üle 36,8%);
  • kägiveenides - S/A suhte, PIV suurenemine (üle 1,1) ja Tamx vähenemine;
  • aordi ja kopsutüve ventiilide keskmise lineaarse ja mahulise kiiruse vähenemine;
  • südame löögisageduse tõus, löögimahu vähenemine, vasaku vatsakese lõppsüstoolne ja lõppdiastoolne maht ning südame väljundmaht.

Loote hemodünaamiliste muutuste kindlakstegemise staadiumid peegeldavad tema funktsionaalsete seisundihäirete järjepidevat progresseerumist kroonilise emakasisese hüpoksia tingimustes rasedusejärgsel perioodil. Kui vastsündinu nabaväädiveres tuvastatakse hüpokseemia koos hüperatsideemia ja hüperkapniaga, on perinataalsete kõrvaltoimete esinemissagedus 4,8 korda suurem võrreldes isoleeritud hüpokseemiaga rühmaga. Järelikult peegeldavad hüperatsideemia ja hüperkapnia loote väljendunud ainevahetushäireid ja tema seisundi progresseeruvat halvenemist kroonilise hüpoksia tingimustes rasedusejärgsel perioodil.

Kardiotokograafia

Selle meetodi läbiviimisel I etapis tuvastatakse kroonilise emakasisese hüpoksia (20,93%) ja mõõduka loote hüpoksia (6,97%) esmased tunnused. IIa etapis suurenes loote hüpoksia esmaste tunnuste sagedus 2 korda, mõõduka hüpoksia korral 4,13 korda. IIb etapis suureneb mõõduka ja raske loote hüpoksia sagedus märkimisväärselt. III etapis tuvastati ainult raske (65,1%) ja mõõdukas (30,2%) loote hüpoksia.

Rasedate naiste sõeluuringute programm hõlmab järgmist:

• rasedate naiste tuvastamine, kellel on oht raseduse lõppemiseks pärast tähtaega;
• ultraheli fetomeetria vastsündinu küpsuse tunnuste hindamisega;
• amnionivedeliku koguse ja kvaliteedi hindamine;
• platsenta küpsusastme hindamine;
• kardiotokograafia;
• loote hemodünaamika hindamine (keskmine ajuarter, aort, venoosne kanal, alumine õõnesveen);
• loote biofüüsikalise profiili hindamine;
• emakakaela küpsuse hindamine;
• amnioskoopia.

Diferentseeritud diagnoos

Pikaajalise rasedusega naiste põhjaliku uurimise käigus selgub järgmine:

• 26,5% vaatlustest - II aste, 51,8% - III astme platsenta küpsus;
• 72,3% vaatlustest - normaalne amnionivedeliku kogus;
• 89,2% vaatlustest - loote-platsenta verevoolu normaalsed näitajad ja 91,6% - normaalne tserebroplatsentaalne suhe;
• 100% vaatlustest - loote tsentraalse hemodünaamika, selle transvalvulaarse ja venoosse verevoolu normaalsed näitajad;
• CPC langus fetoplatsentaalse ja loote verevoolu normaalsete näitajate korral näitab loote funktsionaalse seisundi kõrvalekallete esinemist ja on iseloomulik IUGR-ile, emakasisesele infektsioonile ja kroonilisele loote hüpoksiale.

Ravi enneaegne rasedus

Raseduse täpne dateerimine on kriitilise tähtsusega sünnitusjärgse raseduse diagnoosimiseks ja raviks (Mandruzzato jt, 2010). Traditsiooniliselt on viimast menstruatsiooni kasutatud eeldatava sünnituskuupäeva arvutamiseks. Siiski võib esineda palju ebatäpsusi tsükli ebaregulaarsuse, hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite hiljutise kasutamise või raseduse algstaadiumis esineva verejooksu tõttu.

On näidatud, et rutiinne raseduse ultraheliuuring vähendab valepositiivsete diagnooside määra ja seega ka ajalise raseduse üldist määra 10–15%-lt ligikaudu 2–5%-le, minimeerides seeläbi tarbetuid sekkumisi (Bennett jt, 2004; Caughey jt, 2008a; 2009).

Pärast tähtaega kestnud raseduse ravi eesmärgid on: loote hemodünaamiliste häirete korrigeerimine, loote progresseerumise ennetamine sünnituse ajal, sünnituskanali ettevalmistamine sünnituseks, sünnituse esilekutsumine.

Näidustused haiglaraviks

40 nädala ja 3 päeva rasedusaja ületamine täpselt arvutatud sünnikuupäevaga, ajalise raseduse riskitegurite olemasolu ja ebapiisavalt ettevalmistatud sünnikanal.

Pärast raseduse lõppu ravimitega ravimine

Loote seisundi korrigeerimiseks raseduse järgselt kasutatakse ravimit hesobendin + etamivaan + etofilliin (instenon) - kombinatsioonravim, millel on neuroprotektiivne toime, mis põhineb selle komponentide mõju vastastikusel võimendamisel.

Ravimi hesobendin + etamivaan + etofilliin manustamise näidustused:

• loote nabaarteris häiritud verevool (SDO > 2,7, IR > 0,65);
• tserebroplatsentaalse koefitsiendi vähenemine (CPC < 1,10);
• loote vereringe tsentraliseerumise esialgsed tunnused;
• Loote hüpoksia esmased tunnused vastavalt CTG andmetele. Loetletud tegurid, mis viitavad loote stressi esmastele tunnustele, ei vaja erakorralist sünnitust, kuid näitavad vajadust korrigeerida selle seisundit, suurendades loote aju kohanemisvõimet sünnituse ajal.

Sünnituseks ettevalmistumine pärast tähtaega raseduse ajal

Emakakaela ärrituse mehaanilised meetodid:

• Lootepõie alumise pooluse irdumine. Lootepõie alumise pooluse irdumine võib viia ka prostaglandiinide sünteesi suurenemiseni ja emakakaela "küpsemiseni". Lootepõie alumise pooluse irdumine, mida tehakse iga päev või 2-3 korda nädalas, aitab emakakaela sünnituseks ette valmistada ja sünnitust esile kutsuda. See meetod on väga efektiivne, lihtne teostada, harvaesinevate kõrvaltoimetega ja odav. Selle puuduste hulka kuuluvad raseda naise ebamugavustunne läbivaatuse ajal, haruldane verejooks ja lootekestade rebenemise võimalus.
• Emakakaela ballooniga laiendamine. Emakakaela ballooniga laiendamiseks kasutatakse Foley balloonkateetrit. See sisestatakse ja täidetakse emakakaelakanalisse. See meetod laiendab mehaaniliselt emakakaelakanalit ja suurendab prostaglandiinide sünteesi. Kateetri kaudu on võimalik viia soolalahust looteveevälisesse ruumi, laiendades emaka alumist segmenti ja hõlbustades ka sünnituse algust.
• Loodusliku ja sünteetilise päritoluga mehaanilised emakakaela laiendajad. Emakakaela ettevalmistamiseks sünnituseks kasutatakse loodusliku päritoluga emakakaela laiendajaid - laminaariat ja sünteetilisi - dilapani, gipani, lamiceli, mis on 2–4 mm läbimõõduga ja 60–65 mm pikkused sondid. Laminaaria on valmistatud vetika Laminaria japonicum looduslikust materjalist. Sünteetilised laiendajad on loodud keemiliselt ja bioloogiliselt inertsetest polümeeridest, millel on hea hügroskoopsus. Sondid-laiendajad sisestatakse emakakaela kanalisse vajalikus koguses. Tänu oma hügroskoopsusele imavad nad emakakaela kanalis sisalduvat vedelikku, laienevad oluliselt ja avaldavad emakakaela kanalile radiaalset survet. Nad avavad mehaaniliselt emakakaela ja hõlbustavad sünnituse algust. Emakakaela kanali sünteetilised laiendajad ei tekita ebamugavust ja on patsientide poolt hästi talutavad. Sünteetiliste laiendajate piiratud kasutamine on seotud ettevaatusega, kuna need viibivad kaua emakakaela kanalis, suurendades ülespoole suunatud infektsiooni riski. Kirjeldatud mehaanilised toimemeetodid emakakaelale põhjustavad emakakaelas endogeensete prostaglandiinide E2 sünteesi vastusereaktsiooni, mis aitab kaasa kollageeni hulga vähenemisele ja destabiliseerumisele selle struktuuris, avaldades lõõgastavat toimet silelihastele. Lisaks peetakse prostaglandiine E2 sünnituse alguses domineerivaks.

Ravimid

Kasutatakse prostaglandiin E2 rühma preparaate. Kõige levinumad ja praktilises sünnitusabis testitud meditsiinilised vahendid emakakaela ettevalmistamiseks sünnituseks ja sünnituse esilekutsumiseks hõlmavad prostaglandiin E2 preparaate. Prostaglandiinid E2 on saadaval erinevates ravimvormides: intratservikaalseks kasutamiseks mõeldud geelide, vaginaalsete tablettide ja pessaaride kujul. Prostaglandiinide E2 efektiivsus emakakaela valmimisel ja sünnituse algatamisel ulatub 80–83%-ni. Nende kasutamine võib aga põhjustada koordineerimata, vägivaldse sünnituse ja normaalselt paikneva platsenta enneaegse irdumise teket. Seetõttu tuleks prostaglandiine E2 manustada ainult sünnitushaiglates, kus on kohustuslik loote südametegevuse ja emaka kontraktiilsuse kardiotokograafiline jälgimine.

Patsiendiharidus

Tingimata:

• õpetada naisi pidama menstruaalkalendri pidamist, et tagada raseduse kestuse ja tähtaja täpne arvutamine; loote liigutuste lugemine, et kiiresti kindlaks teha loote hüpoksia oht, kui selle motoorne aktiivsus väheneb või suureneb;
• Patsiendi teavitamine loote seisundi põhjaliku hindamise vajadusest üle 40 nädala 3 päeva kestnud rasedusperioodil ja võimalikust haiglaravist ebasoodsate prognostiliste tegurite olemasolul.

Edasine haldamine

Üle 40 nädala kestnud rasedust omavate naiste läbivaatuse ja ravi standard:

• Pikaajalise ja sünnitusjärgse raseduse diferentsiaaldiagnostika läbiviimine.

Pärast tähtaega rasedust tuleks kaaluda järgmistel juhtudel: esimene eelseisev sünnitus üle 30-aastasel rasedal naisel, regulaarne menstruaaltsükkel, sugulisel teel levivate infektsioonide ja emaka manuste krooniliste põletikuliste haiguste anamnees, hilinenud sünnituse tunnused, viimase menstruatsiooni esimese päeva ja 7. kuni 20. rasedusnädala vahel tehtud ultraheliuuringu andmete põhjal arvutatud rasedusaja vastavus normile, "ebaküpse" või "ebapiisavalt küpse" emakakaela olemasolul, GIII küpsusastme platsenta või oligohüdramnioni tuvastamine ultraheli ajal.

Pikaajalise raseduse tunnusteks on: raseda naise vanus 20–30 aastat; munasarjade düsfunktsioon ebaregulaarse või pikaajalise (> 35 päeva) menstruaaltsükliga; erinevus viimase menstruatsiooni esimese päeva järgi määratud rasedusaja ja ultraheliuuringu vahel; „küpse“ emakakaela avastamine; GI ja GIII küpsusega platsenta ilma kivistusteta ja normaalne lootevee kogus ultraheli ajal.

• Loote seisundi õigeks hindamiseks ja ebasoodsate perinataalsete tulemuste vältimiseks peavad kõik rasedad, kelle rasedusaeg on üle 40 nädala, läbima loote arteriaalse hemodünaamika Doppleri ultraheliuuringu.
• Kui loote hemodünaamika ei muutu, valmistatakse keha sünnituseks ette östrogeenide, prostaglandiin E2 geeli intratservikaalse manustamise abil dünaamilise KTG kontrolliga (iga päev) ja loote verevoolu seisundi jälgimisega (iga 3 päeva tagant).
• Vereringe tsentraliseerumise tuvastamisel on näidustatud venoosse verevoolu ja intrakardiaalse hemodünaamika uuring, et selgitada loote kompenseerivaid võimeid ning valida sünnitusviis ja -aeg.
• Pärast sünnitust muutub loote hemodünaamika järk-järgult:

I etapp - platsentasisese ja fetoplatsentaalse verevoolu häired. Selles etapis ei ole loote arteriaalse ja venoosse hemodünaamika häireid. Nabaarteris ja selle otsaharudes, samuti spiraalarterites on täheldatud vaskulaarse resistentsuse suurenemist. Nabaväädivere gaasikoostise ja happe-aluse seisundi näitajad on normi piires.

II etapp - loote vereringe tsentraliseerumine. Vastsündinu veres on sündides täheldatud hüpokseemiat. Selles etapis tuleks eristada kahte järjestikust etappi:

• IIa - loote arteriaalse vereringe tsentraliseerumise esialgsed tunnused muutumatu venoosse ja intrakardiaalse verevooluga;
• IIb - mõõdukalt väljendunud vereringe tsentraliseerumine koos venoosse kanali verevoolu halvenemisega ja aordiklapi verevoolu kiiruse suurenemisega.

III etapp - loote vereringe väljendunud tsentraliseerumine koos venoosse väljavoolu häirega ja tsentraalse ning intrakardiaalse hemodünaamika dekompensatsiooniga. Vastsündinu nabanööri veres sünnil - hüpokseemia koos atsidoosi ja hüperkapniaga.

• Kui CPC on langenud (< 1,1), loote hemodünaamika tsentraliseerumine (algne tsentraliseerumine: SDO MCA-s < 2,80; Ao-s > 8,00) koos keskmise verevoolukiiruse suurenemisega venoosses juhas (mõõdukas tsentraliseerumine: SDO MCA-s < 2,80; Ao-s > 8,00; Tamx VP-s > 32 cm/s) ja KTG andmetel tuvastatakse loote hüpoksia esmased tunnused, on sünnieelse ettevalmistuse seisukohast näidustatud hesobendiini + etamivaani + etofilliini intravenoosne manustamine, et suurendada loote aju kohanemisvõimet.
• Esialgse tsentraliseerimise korral (SDO MCA-s < 2,80; või loote aordis > 8,00) organismi hea bioloogilise sünnitusvalmiduse, tüsistusteta sünnitus- ja günekoloogilise anamneesi ning keskmise loote suurusega on võimalik programmeeritud sünnitus läbi loomuliku sünnituskanali pärast amniotoomiat loote kardiovaskulaarsüsteemi hoolika kardiaalse jälgimise all. Organismi ebapiisav bioloogiline sünnitusvalmidus, süvenenud sünnitus- ja günekoloogiline anamnees ning suur loote suurus dikteerivad vajaduse planeeritud keisrilõike tegemiseks.
• Loote hemodünaamika mõõdukalt väljendunud tsentraliseerumise korral (SDO MCA-s < 2,80 ja aordis > 8,00; Tamx VP-s > 32 cm/s) loote kõigi kompensatsioonimehhanismide pinge ja sünnituseks reservvõimete puudumise tõttu on keisrilõike tegemine näidustatud plaanipäraselt.
• Loote verevoolu arteriaalsetes ja venoossetes kanalites esinevate häirete tuvastamine (märgatav tsentraliseerumine: SDO MCA-s < 2,80 ja aordis > 8,00; VPr S/A-s > 2,25, PIV > 1,00; IVC-s %R > 16%, PIV > 1,2) koos mõõduka või raske loote hüpoksiaga vastavalt KTG andmetele viitab loote hemodünaamika dekompensatsioonile ja nõuab erakorralist keisrilõike tegemist.

Ärahoidmine

• Sünnituseelset hooldust otsivate naiste seas ajalise raseduse riskirühma kindlakstegemine.
• Platsenta puudulikkuse ja suure loote ennetamine.
• Rasedusperioodi ja sünnikuupäeva hoolikas arvutamine, võttes arvesse viimase menstruatsiooni kuupäeva (regulaarse menstruaaltsükli korral) ja enne 20. rasedusnädalat tehtud ultraheliuuringut.
• Raseda naise õigeaegne haiglaravi sünnituskanali ettevalmistamiseks sünnituseks ja loote seisundi hindamiseks.

Prognoos

Loote seisundi õigeaegse ja põhjaliku hindamise ning piisava sünnitusabi taktika korral on prognoos soodne. Laste füüsilise ja neuropsüühilise arengu näitajad ei erine tüsistusteta enneaegse sünnituse näitajatest. Tüsistuste, eriti raske loote hüpoksia, sünnitrauma ja mekooniumi aspiratsiooni tekkimisel on prognoos aga ebasoodsam. Perinataalsed kaod on kuni 7%, kesknärvisüsteemi hüpoksilis-isheemiline kahjustus - kuni 72,1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]