Rinogeensed haigused silmaelundites: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Väga sageli kurdavad ägeda või kroonilise riniidi, allergilise rinopaatia või ninakõrvalkoobaste haigustega patsiendid pisaravoolu, silmade sügeluse või vastupidi silmade limaskesta kuivuse üle. Need kaebused on põhjustatud pisaraerituse organite osalemisest ninaõõne ühes või teises patoloogilises protsessis.

Pisaranäärmed on üsna keerukas anatoomiline ja funktsionaalne süsteem, mis on loodud pisaravedeliku tootmiseks ja eemaldamiseks ning koosneb pisaranäärmetest ja pisaravoolukanalitest. Anatoomiliselt ja funktsionaalselt on pisaranäärmed tihedalt seotud ninaõõnega, varustades selle limaskesta täiendava niiskusega (pisaratega), mis rikastab nina limaskesta enda eritist bioloogiliselt aktiivsete ja bakteritsiidsete ainetega.

Anatoomia ja füsioloogia. Pisaranäärmed jagunevad põhi- ja abinäärmeteks. Põhinääre koosneb kahest osast - orbitaalsest ja silmalau näärmest, abinäärmed asuvad üleminekuvoldis ja silmalau konjunktiivi üleminekul silmamuna konjunktiivi. Normaalsetes tingimustes toimivad ainult abinäärmed, mis eritavad päevas 0,5–1 ml pisaraid, moodustades sarvkesta pinnale nn prekorneaalse kile, millel on konstantne koostis (12 koostisosa), viskoossus, niiskus, mis on tasakaalustatud, nii et see jääb optiliselt läbipaistvaks. See kile mängib olulist rolli sarvkesta kaitsmisel keskkonna kahjulike osakeste eest, sarvkesta puhastamisel koorunud rakulistest elementidest ja toimib keskkonnana, mille kaudu toimub gaasivahetus õhu ja sarvkesta vahel. Pilgutusrefleks toimib omamoodi mehhanismina pisarate ühtlaseks jaotumiseks silmamuna eesmises pooluses ja selle puhastamiseks. Põhinääre hakkab pisaraid eritama ainult siis, kui on vaja suurenenud pisarate eritumist (suitsu, söövitavate aurude, atmosfääris olevate võõrkehade, psühho-emotsionaalse pisarate eritumise jms tõttu).

Pisaranäärmete innervatsioonisüsteemil on suur kliiniline ja diagnostiline tähtsus. Pisaranäärmete sekretoorset (parasümpaatilist) innervatsiooni teostab pisaranärv läbi ülemise süljenäärme tuuma rakkude. Pisaranärv algab oftalmoloogilisest närvist - kolmiknärvi harust. Selle preganglionaarsed kiud on osa vahenärvist, ühenduvad näonärviga, läbivad geniculate ganglioni ja seejärel näonärvi haru osana jõuavad suur petrosaalnärv läbi pterygoideus kanali pterygopalatine ganglioni, kus irreganglioni kiud lülituvad postganglionaarseteks kiududeks.

Postganglionaarsed kiud sisenevad ülalõualuu närvi läbi pterygopalatine närvide ja seejärel selle harusse, sarnasse närvi, kust nad ühendusharu kaudu sisenevad pisarnärvi ja jõuavad pisaranäärmeni. Silma konjunktiivi oftalmoloogilise närvi harude sensoorsete otste ärritus viib suurenenud pisaravooluni. Näonärvi halvatuse korral (kahjustus, kasvaja kokkusurumine pterygopalatine närvis jne) tekkiv pisaravoolu häire tekib ainult siis, kui näonärv on kahjustatud genikulaatsõlme kohal. Refleksse pisaravoolu keskus asub medulla oblongatas ja vaimse nutu keskus talamuses, kus asub ka nutuga kaasnevate näo ekspressiivsete liigutuste keskus. Lisaks parasümpaatilisele innervatsioonile, mis tarnitakse pisaranäärmetele pisaranärvide kaudu, saab see ka sümpaatilist innervatsiooni, mille kiud tarnitakse pisaranäärmetesse ülemise emakakaela sümpaatilise ganglioni sümpaatilisest närvist lähtuva veresoonte sümpaatilise põimiku kaudu.

Pisarate äravoolusüsteem juhib sarvkesta pinnalt maha pestud pisaraid ja neis sisalduvaid osakesi ninaõõnde ning koosneb pisaravoolust, pisarajärvest, pisarapunktist (ülemine ja alumine), pisarakanalitest (ülemine ja alumine), pisarakotist ja nasolakrimaalsest kanalist.

Rinoloogi jaoks pakuvad suurimat huvi pisarakott ja nasolakrimaalne kanal, kuna paljud neist valdavad dakrüotsüstorhinostoomia opereerimist ja teevad seda sageli vastavalt vajadusele, kombineerides seda ninaõõne rekonstruktiivsete sekkumistega.

Pisarakotike asub silma sisenurga naha all pisarakoti lohus, sisemise silmalau sideme eesmise ja tagumise põlve vahel. Pisarakoti lohk moodustub pisaraluu pisaravaost ja ülalõualuu otsmikujätke soonest. Pisaraluu asub silmakoopa mediaalseina eesmises osas. Selle tagumine serv ühendub papillaarplaadiga, ülemine serv - otsmikuluu silmakoopa osaga, alumine serv - tagapool ülalõualuu silmakoopa pinnaga ja eespool - alumise ninakonka pisarajätkega. Pisarakoti tipp asub veidi sisemise silmalau sideme kohal ja selle alumine ots läbib nina-pisarakanalit. Pisarakott asub tarsoorbitaalse fastsia ees, st silmakoopa välisküljel; ees ja väljas on seda kaetud fastsiaga, mis algab luuümbrisest tagumise pisaraluuharja juurest ja jätkub eesmise pisaraluuharjani. Pisarakoti vertikaalne suurus on 1-1,5 cm. Selle seinad koosnevad limaskestast, mis on kaetud kahekihilise silindrilise epiteeli ja submukoosse koega.

Nina-pisarakanali ülemine osa asub luukanalis, alumine osa (membraanne) on luuseinaga ainult väljastpoolt, teistel külgedel külgneb see ninaõõne limaskestaga. Kanali membraanse osa pikkus on 12-14 mm. Kanal avaneb pilulise suuga alumise ninakonka all selle eesmise ja keskmise kolmandiku piiril. Kanali väljund on ümbritsetud nina limaskesta venoosse põimikuga. Ägeda põletikulise või vasomotoor-allergilise riniidi korral, kui see venoosne põimik paisub, sulgub nina-pisarakanali suue ja tekib pisaravool. Sama sümptom esineb pisarakoti põletiku - dakrüotsüstiidi - korral.

Dakrüotsüstiit esineb kahel kujul: krooniliselt ja ägedalt - katarraalselt ja flegmonaalselt. Nina limaskesta ja pisarakanali ning pisarakoti vahelise tiheda anatoomilise seose tõttu võivad viimase haigused areneda nina limaskesta mitmesuguste haiguste korral, samuti pisarakotiga külgnevates piirkondades esinevate põletikuliste protsesside korral: ülalõuaurkes, pisarakotti ümbritsevates luudes, silmalaugude mädase põletiku, pisaranäärme enda jne korral. Krooniline pisaratsüstiit avaldub püsiva pisaravoolu ja mädase eritise näol. Lisaks nendele sümptomitele esineb sageli blefariiti ja konjunktiviiti. Pisarakoti piirkonnas esineb enamikul kroonilise põletiku juhtudest turse. Pisarakotile vajutamisel eritub pisarakanalitest mäda. Silmalaugude limaskest, poolkuu voldik ja pisarakarunkul on hüpereemilised ja paistes. Nasolakrimaalne kanal on blokeeritud. Pikaajalise kroonilise dakrüotsüstiidi korral võib pisarakott märkimisväärselt venitada, ulatudes kirsi, sarapuupähkli või isegi kreeka pähkli suuruseks.

Äge dakrüotsüstiit on enamasti pisarakoti kroonilise põletiku tüsistus ja avaldub abstsessi või flegmoni kujul - pisarakotti ümbritseva koe mädase põletikuna. Ainult harvadel juhtudel tekib primaarselt äge dakrüotsüstiit. Sellistel juhtudel levib põletikuline protsess koesse kõige sagedamini ülalõuaurkest, sõelaluu labürindist või nina limaskestalt, samal ajal kui pisarakoti piirkonnas ja vastaval nina-põse küljel esineb naha tugev hüpereemia ja äärmiselt valulik turse. Silmalaud on paistes, silmalau lõhe on ahenenud või täielikult sulgunud. Moodustunud abstsess avaneb spontaanselt ja protsess võib täielikult kaduda või võib jääda fistul, mille kaudu eritub pikka aega mäda.

Dakrüotsüstiidi ravi on kirurgiline. Kirurgilist ligipääsu on kahte tüüpi: endonasaalne ja väline. Keskendume endonasaalse West-meetodi kirjeldusele. Operatsiooni eesmärk on luua lai anastomoos pisarakoti ja ninaõõne vahele. West-operatsiooni näidustused on samad, mis välise dakrüorrinotsüstostoomia puhul. F. I. Dobromylsky (1945) sõnul on West-operatsiooni eelisteks väiksem trauma ja postoperatiivse armi puudumine näol.

Operatsioon viiakse läbi patsiendil istuvas asendis, lokaalanesteesias - nina limaskesta määrimine 10-20% kokaiini ja adrenaliini lahusega ning sama lahuse tilgutamine pisarakotti. Autor välistab infiltratsioonilise endonasaalse anesteesia, kuna see viib niigi kitsa kirurgilise välja ahenemiseni, mis raskendab operatsiooni. Kõrge kokaiini kontsentratsioon koos individuaalse talumatusega võib põhjustada anafülaktilist šokki, seetõttu tuleks enne põhianesteesiat läbi viia selle taluvuse test, määrides nina limaskesta selle anesteetikumi 1% lahusega. Rakendusanesteesias on võimalik kasutada ka teisi anesteetikume.

Esimene etapp: keskmise ninakonka ees oleva külgmise ninaseina limaskesta ekstsisioon, tehes sisselõikeid luusse mööda ristkülikut ABCD piiravaid jooni. Piirkonnas S asuv limaskest eraldatakse ja eemaldatakse, paljastades alusluu. Seejärel tehakse edasised sisselõiked, et moodustada limaskestast plastklapp. Need sisselõiked tehakse ka luusse piki ninaselga mööda jooni, mis vastavad püriformse siinuse servale (BE ja EF). CBEF-klapp kooritakse alusluust lahti, volditakse mööda joont CF ja volditakse allapoole, mille tulemusel see võtab ristkülikule vastava asendi.

Teine etapp on luuava moodustumine ülalõualuu otsmikujätke tagumisse ossa. Luu ühes tükis eemaldamiseks tehakse eelmises etapis paljastatud luule sirge peitliga kaks sügavat lõiget paralleelselt joontega AE ja DF teineteisest 1,5 cm kaugusel, seejärel uuristatakse luu sama instrumendiga risti kahe esimese lõikega ülemisest alumisse ja eemaldatakse luutangidega. Selle tulemusel paljastub pisarakott.

Kolmas etapp on pisarakoti siseseina resektsioon. Silma sisenurgale vajutades nihutatakse pisarakott ninaõõnde ja selle välissein avatakse vertikaalse sisselõikega. Selle sisselõike kaudu koti õõnsusse sisestatud konhotoomi abil resekteeritakse selle sisesein. Saadud ava pisarakoti siseseinas on kunstlikuks anastomoosiks selle ja ninaõõne vahel. Seejärel kontrollitakse operatsioonivälja ülejäänud luufragmentide olemasolu ja eemaldamise suhtes, haavaõõnsust pestakse mikrobiootale vastava antibiootikumilahusega ning eraldatud B'CFE' klapp pannakse tagasi oma kohale (BCEF) ja surutakse tampooniga.

Tampoon eemaldatakse 3 päeva pärast. Postoperatiivsel perioodil kustutatakse anastomoosi piirkonda ilmuvad granulatsioonid 2-5% hõbenitraadi lahusega. Granulatsioonide liigse kasvu korral eemaldatakse need küreti, Hartmanni ninapintsettide või ninakonkotoomi abil. Nagu märkis F. S. Bokshteyn (1924, 1956), toimub Westi operatsiooni tagajärjel kroonilise pisaravoolu põdevate patsientide täielik ja stabiilne paranemine 98% juhtudest, 86% patsientidest taastub pisaravool täielikult.