Bronhiaalastma diagnoosimine lastel

Tüüpiliste patsientide kaebuste korral kasutatakse bronhiaalastma diagnoosimiseks spetsiifilist algoritmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anamnees ja füüsiline läbivaatus

Bronhiaalastma tõenäosus suureneb, kui haiguslugu sisaldab:

• atoopiline dermatiit;
• allergiline rinokonjunktiviit;
• bronhiaalastma või muude atoopiliste haiguste esinemine perekonnas.

Bronhiaalastma diagnoosi saab sageli eeldada, kui patsiendil esinevad järgmised sümptomid:

• õhupuuduse episoodid;
• vilistav hingamine;
• köha, mis intensiivistub peamiselt öösel või varahommikul;
• rindkere ummikud.

Bronhiaalastma sümptomite ilmnemine või süvenemine:

• pärast allergeenidega kokkupuute episoode (kokkupuude loomadega, kodutolmulest, õietolmuallergeenid);
• öösel ja varahommikul;
• kokkupuutel päästikutega (keemilised aerosoolid, tubakasuits, tugevad lõhnad);
• kui ümbritseva õhu temperatuur muutub;
• hingamisteede ägedate nakkushaiguste korral;
• tugeva emotsionaalse stressi all;
• füüsilise koormuse ajal (patsiendid märgivad tüüpilisi bronhiaalastma sümptomeid või mõnikord pikaajalist köha, mis tekib tavaliselt 5-10 minutit pärast treeningu lõpetamist, harva treeningu ajal, mis kaob iseenesest 30-45 minuti jooksul).

Uuringu käigus on vaja pöörata tähelepanu järgmistele bronhiaalastma iseloomulikele tunnustele:

• õhupuudus;
• emfüsematoosne rindkere vorm;
• sunnitud poos;
• kauge hingeldamine.

Löökpillidel on võimalik kastilaadne löökpilliheli.

Auskultatsiooni ajal tuvastatakse pikaajaline väljahingamine või vilistav hingamine, mis normaalse hingamise ajal võib puududa ja tuvastatakse ainult sunnitud väljahingamise ajal.

Tuleb arvestada, et astma varieeruvuse tõttu võivad haiguse ilmingud puududa, mis ei välista bronhiaalastmat. Alla 5-aastastel lastel põhineb bronhiaalastma diagnoos peamiselt anamneesi andmetel ja kliinilise (kuid mitte funktsionaalse) uuringu tulemustel (enamikul lastekliinikutel nii täpsed seadmed puuduvad). Imikutel, kellel on olnud kolm või enam vallandajate toimega seotud vilistava hingamise episoodi, atoopilise dermatiidi ja/või allergilise riniidi korral, vere eosinofiilia korral tuleks kahtlustada bronhiaalastmat, teha läbivaatus ja diferentsiaaldiagnostika.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Bronhiaalastma laboratoorne ja instrumentaalne diagnostika

Spiromeetria

Üle 5-aastastel lastel on vaja hinnata välise hingamise funktsiooni. Spiromeetria võimaldab hinnata obstruktsiooni astet, selle pöörduvust ja varieeruvust, samuti haiguse raskusastet. Spiromeetria võimaldab lapse seisundit hinnata aga alles läbivaatuse ajal. FEV1 _ja forsseeritud vitaalkapatsiteedi (FVC) hindamisel on oluline keskenduda populatsiooniuuringute käigus saadud asjakohastele näitajatele, mis arvestavad etnilisi iseärasusi, sugu, vanust ja pikkust.

Seega hinnatakse järgmisi näitajaid:

• OFV;
• FVC;
• FEV1/FVC suhe;
• bronhide obstruktsiooni pöörduvus - FEV1 suurenemine vähemalt 12% (või 200 ml) võrra pärast salbutamooli sissehingamist või vastusena glükokortikosteroidide uuringule.

Tippvoolumõõtmine

Tippvoolumõõtmine (PEF-i määramine) on oluline meetod bronhiaalastma diagnoosimiseks ja sellele järgnevaks ravi jälgimiseks. Tippvoolumõõturite uusimad mudelid on suhteliselt odavad, kaasaskantavad, plastikust valmistatud ja sobivad ideaalselt üle 5-aastastele patsientidele kodus bronhiaalastma kulgu igapäevaseks hindamiseks. Laste PEF-i näitajate analüüsimisel kasutatakse spetsiaalseid nomogramme, kuid individuaalse parima näitaja määramiseks on informatiivsem PEF-i igapäevane jälgimine 2-3 nädala jooksul. PEF-i mõõdetakse hommikul (tavaliselt madalaim näitaja) enne bronhodilataatorite sissehingamist, kui laps neid saab, ja õhtul enne magamaminekut (tavaliselt kõrgeim näitaja). Patsiendi enesekontrolli päevikute täitmine sümptomite ja PEF-i tulemuste igapäevase registreerimisega mängib olulist rolli bronhiaalastma ravistrateegias. PEF-i jälgimine võib olla informatiivne haiguse ägenemise varajaste sümptomite kindlakstegemiseks. PEF-i väärtuste igapäevast kõikumist üle 20% peetakse bronhiaalastma diagnostiliseks tunnuseks ja kõrvalekallete suurusjärk on otseselt proportsionaalne haiguse raskusastmega. Tippvoolumõõtmise tulemused toetavad bronhiaalastma diagnoosi, kui PEF suureneb pärast bronhodilataatori sissehingamist või glükokortikoidide proovimanustamist vähemalt 15%.

Seetõttu on oluline hinnata:

• PSV päevane varieeruvus (päevase maksimaalse ja minimaalse väärtuse erinevus, väljendatuna protsendina keskmisest päevasest PSV-st ja keskmistatuna 1-2 nädala jooksul);
• PSV minimaalne väärtus 1 nädala jooksul (mõõdetuna hommikul enne bronhodilataatori võtmist) protsendina sama perioodi parimast väärtusest (min/maks).

Hingamisteede hüperaktiivsuse tuvastamine

Astma tüüpiliste sümptomitega, kuid normaalsete kopsufunktsiooni testidega patsientidel võib astma diagnoosimisel abiks olla hingamisteede koormustest.

Mõnedel lastel vallandab astma sümptomeid ainult füüsiline aktiivsus. Selles rühmas on kasulik treeningtest (6-minutiline jooksuprotokoll). Selle testimeetodi kasutamine koos FEV1 või PSV määramisega võib olla kasulik astma täpseks diagnoosimiseks.

Bronhiaalse hüperaktiivsuse tuvastamiseks võib kasutada metakoliini või histamiini testi. Lastehaiguste puhul määratakse neid äärmiselt harva (peamiselt noorukitel), suure ettevaatusega ja vastavalt erinäidustustele. Bronhiaalastma diagnoosimisel on neil testidel kõrge tundlikkus, kuid madal spetsiifilisus.

Spetsiifilist allergoloogilist diagnostikat viivad läbi allergoloogid/immunoloogid spetsialiseeritud asutustes (osakondades/kabinettides).

Allergoloogiline uuring on kohustuslik kõigile bronhiaalastmaga patsientidele, see hõlmab: allergoloogilise anamneesi kogumist, nahatestimist, kogu-IgE taseme määramist (ja spetsiifilise IgE määramist juhtudel, kui nahatestimine pole võimalik).

Allergeenidega nahatestid ja seerumi spetsiifiliste IgE taseme määramine aitavad tuvastada haiguse allergilist olemust, tuvastada põhjustavaid allergeene, mille põhjal soovitatakse keskkonnategurite sobivat kontrolli (eliminatsioonirežiim) ja töötatakse välja spetsiifilised immunoteraapia režiimid.

Hingamisteede põletiku markerite mitteinvasiivne määramine (täiendavad diagnostilised meetodid):

• põletikuliste rakkude (eosinofiilide või neutrofiilide) uurimine röga puhul, mis on tekkinud spontaanselt või esile kutsutud hüpertoonilise naatriumkloriidi lahuse sissehingamisel;
• lämmastikoksiidi (NO) ja süsinikmonooksiidi (FeCO) taseme määramine väljahingatavas õhus.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Bronhiaalastma ägenemiste raskusastme ja haiglaravi näidustuste määramine ägenemiste ajal

Bronhiaalastma ägenemiste raskusastme määramine

Indikaator	Kerge ägenemine	Mõõdukas kuni raske ägenemine	Raske ägenemine	Hingamisseiskus on vältimatu
Düspnoe	Kõndides; võib pikali heita	Rääkides on nutt vaiksem ja lühem, söötmisraskused; eelistab istuda	Puhkeseisundis; lõpetab söömise; istub ettepoole kallutades
Kõne	Pakkumised	Üksikud fraasid	Üksikud sõnad
Ärkveloleku tase	Võib olla põnevil	Tavaliselt elevil	Tavaliselt elevil	Letargilises või segases olekus
NPV	Suurenenud	Suurenenud	Kõrge (>30 minutis)	Paradoksaalne hingamine
Hingamishelid	Mõõdukas	Valju	Tavaliselt vali	Puudub
Pulss	<100/min	100–120 minutis	>120 minutis	Bradükardia
PSV	>80%	60–80%	<60%
PaCO2	Tavaliselt pole vaja mõõta	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91–95%	<90%
Paradoksaalne pulss	Puudub, <10 mmHg	Võimalik, 10–25 mm Hg.	Sageli 20–40 mmHg.	Puudumine näitab hingamislihaste väsimust
Abilihaste osalemine hingamisel, supraklavikulaarsete lohkude tagasitõmbumine	Tavaliselt mitte	Tavaliselt on olemas	Tavaliselt on olemas	Rindkere ja kõhu seina paradoksaalsed liigutused

Normaalne hingamissagedus lastel:

• rohkem kui 2 kuud - <60 minutis;
• 2–12 kuud – <50 minutis;
• 1-5 aastat - <40 minutis;
• 6-8 aastat - <30 minutis.

Normaalne pulss lastel:

• 2–12 kuud – <160 minutis;
• 1-2 aastat - <120 minutis:
• 2-8 aastat - <110 minutis.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Bronhiaalastma diferentsiaaldiagnoos

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Väikesed lapsed

Bronhiaalastma diagnoosimine väikelastel on keeruline diagnostiliste meetmete komplekti kasutamise vanusepiirangute tõttu. See põhineb peamiselt kliinilistel tunnustel, sümptomite hindamisel ja füüsilise läbivaatuse andmetel.

Väikelaste anamneesis on kolme tüüpi vilistavat hingamist:

• Mööduv varajane vilistav hingamine tekib esimesel kolmel eluaastal ning on seotud enneaegsuse ja vanemate suitsetamisega (kuigi on mõningaid tõendeid selle kohta, et enneaegse lapse bronhopulmonaalne düsplaasia on lapsepõlve astma ennustaja; Eliezer Seguerra jt, 2006).
• Püsiv vilistav hingamine varajase algusega on seotud ägedate hingamisteede viirusnakkustega (alla 2-aastastel lastel - respiratoorse süntsütiaalviiruse infektsioon), kui lastel puuduvad atoopia tunnused.
• Hilise algusega astmaga kaasnev vilistav hingamine esineb kogu lapsepõlves ja jätkub täiskasvanueas patsientidel, kellel on atoopia anamneesis.

Bronhiaalastma ja obstruktiivsete sümptomite diferentsiaaldiagnoosimise kliinilised kriteeriumid ägeda hingamisteede infektsiooni taustal väikelastel

Märgid	Bronhiaalastma	ARI obstruktsiooni sümptomid
Vanus	Üle 1,5 aasta vanad	Alla 1-aastased
Bronho-obstruktiivse sündroomi ilmnemine	Allergeeniga kokkupuutel ja/või ARI esimesel päeval	Allergeenidega kokkupuutel puudub seos, sümptomid ilmnevad ARI 3. päeval ja hiljem
Bronho-obstruktiivse sündroomi episoodide kestus ARI taustal	1-2 päeva	3-4 päeva või rohkem
Bronho-obstruktiivse sündroomi kordumine	2 korda või rohkem	Esmakordselt
Allergiliste haiguste pärilik koormus	Söö	Ei
Sealhulgas bronhiaalastma ema poolel	Söö	Ei
Anamneesis kohesed allergilised reaktsioonid toidule, ravimitele või vaktsineerimisele	Söö	Ei
Liigne antigeenikoormus majapidamises, niiskuse olemasolu, hallitus eluruumides	Söö	Ei

Kui vilistav hingamine esineb korduvalt, tuleks välistada järgmised haigused:

• võõrkeha aspiratsioon;
• tsüstiline fibroos;
• bronhopulmonaalne düsplaasia;
• arenguhäired, mis põhjustavad intratorakaalsete hingamisteede ahenemist;
• primaarne tsiliaarne düskineesia sündroom;
• kaasasündinud südamerike;
• gastroösofageaalne refluks;
• krooniline rinosinutiit;
• tuberkuloos;
• immuunpuudulikkused.

Vanemad lapsed

Eakatel patsientidel on vajalik bronhiaalastma diferentsiaaldiagnostika järgmiste haigustega:

• ülemiste hingamisteede obstruktsioon (hingamisteede papillomatoos);
• võõrkehade aspiratsioon;
• tuberkuloos;
• hüperventilatsiooni sündroom ja paanikahood;
• muud obstruktiivsed kopsuhaigused;
• häälepaelte düsfunktsioon;
• mitteobstruktiivsed kopsuhaigused (nt kopsu parenhüümi difuussed kahjustused);
• rindkere tugev deformatsioon koos bronhide kokkusurumisega;
• südame paisrike;
• trahheo- või bronhomalatsia.

Kui ilmnevad järgmised sümptomid, on vaja kahtlustada muud haigust peale bronhiaalastma.

• Anamneesi andmed:
  • neuroloogiline düsfunktsioon vastsündinu perioodil;
  • bronhodilataatorite kasutamisest tulenev mõju puudumine;
  • söömise või oksendamisega seotud vilistav hingamine;
  • neelamisraskused ja/või korduv oksendamine;
  • kõhulahtisus;
  • kehv kaalutõus;
  • hapnikravi vajaduse püsimine kauem kui üks nädal pärast haiguse ägenemist.
• Füüsilised andmed:
  • sõrmede deformatsioon "trummipulkade" kujul;
  • südamekahinad;
  • stridor:
  • fokaalsed muutused kopsudes:
  • krepitatsioon auskultatsioonil:
  • tsüanoos.
• Laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute tulemused:
  • fokaalsed või infiltratiivsed muutused rindkere röntgenpildil:
  • aneemia:
  • pöördumatu hingamisteede obstruktsioon;
  • hüpokseemia.