Lastel esinev bronhiaastmia diagnoosimine

Patsiendi tüüpiliste kaebuste korral kasutage bronhiaalastma diagnostika teatud algoritmi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Anamnees ja füüsiline läbivaatus

Bronhiaalastma tõenäosus suureneb, kui anamneesis esineb:

• atoopiline dermatiit;
• allergiline rinokonjunktiviit;
• koormatud perekonna ajalugu bronhiaalastma või teiste atoopiliste haiguste korral.

Bronhiaalastma diagnoosi võib sageli eeldada, kui patsiendil on järgmised sümptomid:

• düspnise episoodid;
• vilistav hingamine;
• köha, mis intensiivistub peamiselt öösel või enne hommikust;
• ummistus rinnus.

Bronhiaalastma sümptomite ilmnemine või intensiivistumine:

• pärast allergeenidega kokkupuutumise episoode (kokkupuutel loomadega, maja tolmulestad, õietolmu allergeenid);
• öösel ja ettevalmistusaegadel;
• kokkupuutel päästikutega (keemilised aerosoolid, tubakasuits, hõre lõhn);
• ümbritseva õhu temperatuuril;
• kõigi hingamisteede ägedate nakkushaiguste korral;
• tugev emotsionaalne stress;
• füüsilise koormuse (patsientidest teatasid tüüpiline astmat või köha mõnikord pikk, tavaliselt esinevad 5-10minutilise pärast treeningut, harva - treeningu ajal, mis omakorda omas 30-45 min).

Uurides tuleb tähelepanu pöörata järgmistele märkele, mis on iseloomulikud bronhiaalavastasele astmale:

• õhupuudus;
• rindkere emfüseematoorsed vormid;
• sunnitud positsioon;
• kauge rale.

Löökpillidega on võimalik lindistatav heli.

Ausklastuse ajal määratakse kindlaks ekspiratoori pikenemine või vilistav hingamine, mis võib normaalse hingamise ajal puududa ja mida saab tuvastada ainult sundvaha korral.

Pange tähele, et tänu varieeruvus astma sümptomeid haiguse pruugi olla saadaval, et ei välista astma. Lastel vanuses alla 5 aasta jooksul diagnoosi astma põhineb peamiselt andmeid haiguslugu ja tulemuste kliiniline (kuid mitte funktsionaalne) uuringu (kõige pediaatrilise kliinikud ei ole täpne vahend). Väikelastel, kes oli kolm episoodi kähisev ja enam seostatavad toime uperpallides juuresolekul atoopilise dermatiidi ja / või allergiline nohu, eosinofiilia veres tuleb kahtlustada astmat, käitumise kontrollimise ja diferentsiaaldiagnoosimist.

[8], [9], [10], [11]

Bronhiaalastma laboratoorne ja instrumentaalne diagnostika

Spiromeetria

Üle 5-aastastel lastel on vaja hinnata välise hingamise funktsiooni. Spiromeetria võimaldab hinnata obstruktsiooni taset, selle pöörduvust ja varieeruvust, samuti haiguse kulgu raskust. Kuid spiromeetria abil saate hinnata lapse seisundit ainult eksami ajal. FEV ₁ indikaatorite ja kopsude sundusliku elutähtsuse (FZHOL) indikaatorite hindamisel on oluline keskenduda populatsiooniuuringute käigus saadud asjakohastele indikaatoritele, mis võtavad arvesse etnilisi tunnuseid, sugu, vanust ja kasvu.

Seega hinnatakse järgmisi näitajaid:

• OFF;
• FJEL;
• FEV, / FZHOL suhe;
• bronhiabi obstruktsiooni pöörduvus - FEV-i suurenemine, vähemalt 12% (või 200 ml) pärast salbutamooli sissehingamist või vastusena glükokortikosteroidide uuringuprotseduurile.

Picfloomeetria

Peakflowmetry (PSV määratlus) on oluline bronhiaalastmahaiguste diagnoosimise ja järgneva jälgimise meetod. Viimaste tippvoolumõõturite mudelid on suhteliselt odavad, kaasaskantavad, plastikust valmistatud ja sobivad suurepäraselt kasutamiseks üle 5 aasta vanustel patsientidel, kellel on igapäevane bronhiaalastmahaiguse hindamine. PSV indikaatorite analüüsimisel kasutavad lapsed spetsiaalseid nomogramme, kuid PSV-iga 2-3-nädalane jälgimine on informatiivsem individuaalse parima tulemuse määramiseks. PSV mõõdetakse hommikul (tavaliselt kõige madalamal määral) enne bronhodilataatorite sissehingamist, kui laps neid vastu võtab, ja õhtul enne magamaminekut (tavaliselt suurim määr). Patsientide täidetavad enesekontrolli päevikud sümptomite igapäevase registreerimisega, PSV tulemused mängivad olulist rolli bronhiaalastma ravimise strateegias. PSV jälgimine võib olla informatiivne haiguse ägenemise varajaste sümptomite kindlakstegemiseks. PSV indeksite päevane levik üle 20% peetakse bronhiaalastma diagnoosimisnäitajaks ja kõrvalekalde suurus on otseselt proportsionaalne haiguse tõsidusega. Tulemusi peakflowmetry soosi diagnoosimiseks astma kui PCI suurenenud vähemalt 15% pärast inhaleeritava bronhodilaator või määramisest glyukokortikosetroidov uuringus.

Seega on oluline hinnata:

• PSV igapäevane varieeruvus (päevase maksimaalse ja minimaalse väärtuse erinevus, väljendatuna päevase PSV keskmise protsendina ja keskmiselt 1-2 nädala jooksul);
• minimaalne PSV väärtus 1 nädala jooksul (mõõdetuna hommikul enne bronhodilataatori võtmist) protsendina sama perioodi parimast näitajast (Min / Max).

Hingamisteede hüperreaktiivsuse tuvastamine

Bronhiaalastmaaloomadele iseloomulike sümptomitega patsientidel, kuid normaalse kopsufunktsiooniga patsientidel võib astma diagnoosimisel aidata uurida hingamisteede reaktsiooni füüsiliseks harjutuseks.

Mõnedel lastel põhjustab bronhiaalastma sümptomeid ainult füüsiline aktiivsus. Selles rühmas on kasulik teha koormuskatse (6-minutiline käitusaja protokoll). Käesoleva uuringu meetodi kasutamine koos FEV või PSV määratlusega võib olla kasulik bronhiaalastmia täpse diagnoosi kindlakstegemiseks.

Bronhiaalse hüperreaktiivsuse tuvastamiseks võib kasutada metakoliini või histamiini testi. Pediaatrilistel patsientidel määratakse erakorraliste näidustuste puhul väga harva (peamiselt noorukitel) väga hoolikalt. Bronhiaalastma diagnoosimisel on neil testidel kõrge tundlikkus, kuid madal spetsiifilisus.

Spetsiifilist allergoloogilist diagnoosimist teostavad allergiaarstid / immunoloogid spetsialiseeritud asutustes (osakonnad / kontorid).

Allergoloogiline uuring on kohustuslik kõigile bronhiaalastma põdevatele patsientidele, sealhulgas: allergoloogilise anamneesi kogumine, nahatoime läbiviimine. Kogu IgE taseme (ja spetsiifilise IgE taseme määramine juhtudel, kui nahakatset ei ole võimalik teha).

Nahatestidel allergeenid ja taseme määramiseks spetsiifilise IgE seerumis aidata tuvastada, milline allergiahaigus, luua põhjuse-märkimisväärset allergeenid, kusjuures soovitada sobivat kontrolli keskkonnategurid (elimineerimise režiim) ja spetsiifiliste immuunravi vooluringi.

Hingamisteede põletiku markerite mitteinvasiivne tuvastamine (täiendavad diagnostikameetodid):

• hüpotoonilise naatriumkloriidi lahuse sissehingamisel spontaanselt või põletikuliste rakkude (eosinofiilid või neutrofiilid) sissehingamise teel;
• lämmastikoksiidi (NO) ja süsinikmonooksiidi (FeCO) taseme kindlaksmääramine väljahingatavas õhus.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Bronhiaalastma ägenemise raskuse kindlakstegemine ja ägenemise ajal hospitaliseerimise näide

Bronhiaalastma ägenemise raskuse kindlaksmääramine

Näitaja	Lihtne ägenemine	Raskekujuline ägenemine	Raske ägenemine	Hingamise peatamine on paratamatu
Hingeldus	Kõndides; võib valetada	Rääkides; nutmine on vaiksem ja lühem, toitlustamine raskendatud; eelistab istuda	Puhkusel; lõpetab söömise; istub, kallutades edasi
Kõne	Pakkumised	Üksikud laused	Üksikud sõnad
Püssuse tase	Võib olla põnevil	Tavaliselt põnevil	Tavaliselt põnevil	Pidurdatud või segane riik
ChDD	Suurenenud	Suurenenud	Kõrge (> 30 minutis)	Paradoksaalne hingamine
Whistlemine hingeldus	Mõõdukas	Loomulikult	Tavaliselt valju	Puudub
CSS	<100 / min	100-120 minutis	> 120 minuti kohta	Bradükardia
PSW	> 80%	60-80%	<60%
PaCO2	Tavaliselt ei ole vaja mõõta	> 60 mm Hg. Art.	<60 mm Hg. Art.
PaCO2	<45 mm Hg. Art.	<45 mm Hg. Art.	> 45 mmHg.
SaO2	> 95%	91-95%	<90%
Paradotsopeetne impulss	Puudub, <10 mm Hg. Art.	On võimalik, 10-25 mm Hg. Art.	Sageli 20-40 mm Hg. Art.	Puudumine näitab hingamislihaste väsimust
Lisatarvikute lihaste kaasamine hingamistegevusse, supraklavikulaarsete süvendite tagasitõmbamine	Tavaliselt mitte	Tavaliselt on olemas	Tavaliselt on olemas	Rindkere ja kõhu seina paradoks-rinnaäärsed liikumised

Normaalne hingamisharjum lastel:

• rohkem kui 2 kuud - <60 minutis;
• 2-12 kuud - <50 minutis;
• 1-5 aastat - <40 minutis;
• 6-8 aastat - <30 minutis.

Normaalne pulss lastel:

• 2-12 kuud - <160 minutis;
• 1-2 aastat - <120 minutis:
• 2-8 aastat - <110 minutis.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Bronhiaalastma diferentsiaaldiagnostika

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Noored lapsed

Väikelastel on bronhiaastria diagnoosimine raske diagnoosimeetmete komplekti kasutamise vanuseliste piirangute tõttu. See põhineb peamiselt kliinilistele nähtudele, sümptomite hindamisele ja füüsilise läbivaatuse andmetele.

Erineerige kolm väikelaste anamneesi hingeldamise varianti:

• Mööduv alguses hingeldus tekkida esimese 3 eluaasta jooksul ja on seotud enneaegsete imikute ja suitsetamise vanemad (kuigi on paberid näitavad, et bronhopulmonaalse düsplaasiaga enneaegsetel vastsündinutel on ennustaja astma lastel; Elieserist Seguerra et al., 2006).
• Varasema algusega püsivad kilpkonnad on seotud ARVI-ga (2-aastaselt - respiratoorse süntsüütiaalse viiruse infektsiooniga), kui lastel pole atoopiat.
• Bronhiaalse astma hilise algusega kiprid esinevad kogu lapsepõlves ja jätkuvad täiskasvanueas patsientide anamneesis atoopiaga.

Bronhiaalastma diferentsiaaldiagnostika ja obstruktsiooni sümptomite kliinilised kriteeriumid väikelaste ägedate hingamisteede infektsioonide korral

Sümptomid	Bronhiaalastma	Sümptomid obstruktsioonis ARI-is
Vanus	Vanemad kui 1,5 aastat	Noorem kui 1 aasta
Bronhia obstruktiivse sündroomi ilmnemine	Kokkupuutel allergeeniga ja / või ARI esimesel päeval	Suhte puudumine allergeenidega kokkupuutel, sümptomite ilmnemine ARI 3. Päeval ja hiljem
Bronhia obstruktiivse sündroomi episoodide kestus ARI-ga	1-2 päeva	3-4 päeva või rohkem
Bronhiabi obstruktsiooni sündroomi kordumine	2 korda või rohkem	Esimest korda
Pärilik kaalus alla allergilised haigused	On olemas	Ei
Sh emade bronhiaalastma	On olemas	Ei
Immediate allergilised reaktsioonid toidule, ravimile, profülaktilise vaktsineerimise ajaloos	On olemas	Ei
Liigne kodune antigeenne koormus, niiskuse olemasolu, hallitus eluruumis	On olemas	Ei

Hingamisteede korduvate episoodidega tuleks välja jätta järgmised haigused:

• võõrkeha aspiratsioon;
• tsüstiline fibroos;
• bronhopulmonaalne düsplaasia;
• arenguhäired, mis põhjustavad intradermaalsete hingamisteede kitsendamist;
• primaarse tsiliaarse düskineesia sündroom;
• kaasasündinud südamehaigus;
• gastroösofageaalne refluks;
• krooniline rinosinutiit;
• tuberkuloosi;
• immuunpuudulikkus.

Vanemad lapsed

Vanemad patsiendid vajavad bronhiaalastma diferentsiaaldiagnostikat järgmiste haigustega:

• ülemiste hingamisteede obstruktsioon (hingamise papillomatoos);
• Võõrkehade aspiratsioon;
• tuberkuloosi;
• hüperventilatsiooni sündroom ja paanikahood;
• muud obstruktiivsed kopsuhaigused;
• hääljuhiste düsfunktsioon;
• mitte-obstruktiivsed kopsuhaigused (näiteks kopsu parenüühhi difusioonilised kahjustused);
• rinnanäärme kokkutõmbumine;
• kongestiivne südame defekt;
• trahheo-või bronhomaalia.

Järgmiste sümptomitega on vaja kahtlustada bronhiaalastmest erinevat haigust.

• Ajaloo andmed:
  • neonüütiline düsfunktsioon vastsündinul;
  • bronhodilataatorite kasutamise mõju puudumine;
  • söömise või oksendamisega seotud vilistav hingamine;
  • neelamisraskused ja / või korduv oksendamine;
  • kõhulahtisus;
  • halb kehakaalu tõus;
  • hapnikuravi vajaduse säilitamine rohkem kui 1 nädala jooksul pärast haiguse ägenemist.
• Füüsilised andmed:
  • sõrmede deformeerumine "kobarate" kujul;
  • müra südames;
  • lehekülg:
  • fokaalseid muutusi kopsudes:
  • auklatsiooniga krepit:
  • tsüanoos.
• Laboratoorsed ja instrumentaalsed uurimistulemused:
  • fokaalseid või infiltratsioone põhjustavad muutused rindkeres rindkeres:
  • aneemia:
  • pöördumatu hingamisteede obstruktsioon;
  • hüpoksemia.