Lepra (Hanseni tõbi, pidalitõbi)

Leepra (ladina keeles: lepra, Hanseni tõbi, hanseniasis, leepra, Püha Laatsaruse tõbi, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, laisk surm, must tõbi, leinav tõbi) on krooniline infektsioon, mille põhjustajaks on happekindel batsill Mycobacterium leprae, millel on ainulaadne tropism perifeersete närvide, naha ja limaskestade suhtes. Leepra sümptomid on äärmiselt mitmekesised ja hõlmavad valutuid nahakahjustusi ja perifeerset neuropaatiat. Leepra diagnoosimine on kliiniline ja kinnitatud biopsiaandmetega. Leepra ravi viiakse läbi dapsooniga kombinatsioonis teiste antibakteriaalsete ainetega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Kuigi enamik juhtumeid esineb Aasias, on pidalitõbi laialt levinud ka Aafrikas. Endeemilisi koldeid leidub ka Mehhikos, Lõuna- ja Kesk-Ameerikas ning Vaikse ookeani saartel. 5000 juhtumist Ameerika Ühendriikides on peaaegu kõik leitud arengumaadest pärit immigrantidel, kes asusid elama Californiasse, Hawaiile ja Texasesse. Haigusel on mitu vormi. Kõige raskem, lepromatoosne vorm, on meestel sagedasem. Pidalitõbi võib esineda igas vanuses, kuigi suurim esinemissagedus on 13–19-aastastel ja 20-aastastel.

Kuni viimase ajani peeti inimesi ainsaks looduslikuks pidalitõve reservuaariks, kuid selgus, et 15% soomusloomadest on nakatunud ja ka inimtekkelised primaadid võivad olla nakkuse reservuaariks. Kuid peale nakkuse levikutee (lutikate, sääskede kaudu) ei ole loomadelt pärit nakkus inimeste haigestumise määravaks teguriks. M. leprae'd leidub ka pinnases.

[ 4 ]

Põhjused Lepra

Leepra (Hanseni tõbi, leepra) põhjustab Mycobacterium leprae, mis on obligaatne rakusisene parasiit.

Arvatakse, et pidalitõve tekitaja kandub edasi aevastamise ja patsiendi eritiste kaudu. Ravimata pidalitõbine patsient on juba enne kliiniliste sümptomite ilmnemist suure hulga ninaõõne limaskestal ja eritistes esinevate patogeenide kandja; umbes 50% patsientidest on olnud lähikontaktis nakatunud inimesega, sageli pereliikmetega. Lühike kontakt määrab madala edasikandumise riski. Kerged tuberkuloidsed vormid ei ole tavaliselt nakkavad. Enamik (95%) immuunkompetentsetest inimestest ei haigestu isegi pärast kokkupuudet; haigestujatel on tõenäoliselt geneetiline eelsoodumus.

Mycobacterium leprae kasvab aeglaselt (kahekordistumisperiood 2 nädalat). Inkubatsiooniperiood on tavaliselt 6 kuud kuni 10 aastat. Nakkuse arenedes toimub hematogeenne levik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sümptomid Lepra

Ligikaudu kolmel neljandikul patsientidest tekib infektsiooni ajal üks nahakahjustus, mis taandub iseenesest; ülejäänutel tekib kliiniline leepra. Leepra sümptomid ja haiguse raskusaste varieeruvad sõltuvalt M. leprae suhtes rakulise immuunsuse astmest.

Tuberkuloidne leepra (paucibacillary Hanseni tõbi) on leepra kõige kergem vorm. Patsientidel on tugev rakuline immuunsus, mis piirab haigust väheste nahapiirkondade või üksikute närvidega. Kahjustused sisaldavad vähe või üldse mitte baktereid. Nahakahjustused sisaldavad ühte või mitut hüpopigmenteerunud laikku teravate, kõrgenenud servadega ja vähenenud tundlikkusega. Lööve, nagu kõigi pidalitõve vormide puhul, ei sügele. Kahjustused on kuivad, kuna autonoomse närvi kahjustus kahjustab higinäärmete innervatsiooni. Perifeersed närvid võivad olla kahjustatud asümmeetriliselt ja palpeeruvad külgnevates nahakahjustustes suurenenud kujul.

Lepromatoosne lepra (polübatsillaarne Hanei tõbi) on haiguse kõige raskem vorm. Haigestunud patsientidel on M. leprae suhtes ebapiisav immuunvastus ja süsteemne infektsioon, millega kaasneb bakteriaalsete infiltraatide levik nahka, närvidesse ja teistesse organitesse (nina, munandid jne). Neil võivad tekkida nahale makulid, papulid, sõlmed ja naastud, mis on sageli sümmeetrilised (täidetud leeprabakteritega). Võivad tekkida günekomastia, sõrmede kaotus ja sageli raske perifeerne neuropaatia. Patsiendid kaotavad ripsmed ja kulmud. Haigus põhjustab Lääne-Mehhikos ja kogu Ladina-Ameerikas difuusset nahainfiltratsiooni koos kehakarvade väljalangemise ja muude nahakahjustustega, kuid ilma fokaalsete kahjustusteta. Seda nimetatakse difuusseks lepromatoosiks või lepra bonitaks. Patsientidel võib tekkida subakuutne erüteem nodoosum ja difuusse lepromatoosiga patsientidel võib tekkida Lazio fenomen, mille puhul haavandid, eriti jalgadel, on sageli sekundaarse infektsiooni allikaks, mis viib baktereemiani ja surmani.

Piiripealne leepra (multibatsillaarne) on vahepealse iseloomuga ja kõige levinum. Nahakahjustused meenutavad tuberkuloidset leepra, kuid on arvukamad ja ebakorrapärasemad; need mõjutavad kogu jäsemeid ja perifeerseid närve, millega kaasneb nõrkus ja tundlikkuse kadu. Sellel tüübil on ebastabiilne kulg ja see võib areneda lepromatoosseks leepraks või pöördarenguga, üleminekuga tuberkuloidsele vormile.

Lepromatoossed reaktsioonid

Patsientidel tekivad immunoloogiliselt vahendatud reaktsioonid. Reaktsioone on kahte tüüpi.

1. tüüpi reaktsioonid on põhjustatud rakulise immuunsuse spontaansest suurenemisest. Need esinevad ligikaudu kolmandikul piiripealse leepraga patsientidest, tavaliselt pärast ravi alustamist. Kliiniliselt suureneb olemasolevate kahjustuste põletik koos naha turse, erüteemi, valuliku neuriidi ja funktsiooni kaotusega. Võivad tekkida uued kahjustused. Need reaktsioonid on märkimisväärsed, eriti varajase ravi puudumisel. Kuna immuunvastus suureneb, nimetatakse seda pöörduvaks reaktsiooniks, hoolimata võimalikust kliinilisest halvenemisest.

Teist tüüpi reaktsioon on süsteemne põletikuline reaktsioon, mis tekib immuunkomplekside ladestumisest. Seda nimetatakse ka leeprase subakuutse erüteemi nodoosumiks. Varem esines see umbes pooltel piiripealse ja lepromatoosse leepraga patsientidest esimesel raviaastal. Nüüd on see vähem levinud, kuna ravile lisatakse klofasimiin. See võib tekkida ka enne ravi. See on polümorfonukleaarne vaskuliit või pannikuliit, millega võib kaasneda ringlevate immuunkomplekside kaasatus ja T-abistajarakkude funktsiooni suurenemine. Kasvaja nekroosifaktori tase tõuseb. Leeprase subakuutse erüteemi nodoosumi puhul on tegemist erüteemiliste, valulike papulite või sõlmedega, millel on pustulid ja haavandid. Sellega kaasnevad palavik, neuriit, lümfadeniit, kuseteede põletik, artriit (suured liigesed, eriti põlved), glomerulonefriit. Hemolüüsi ja luuüdi supressiooni tagajärjel võivad tekkida aneemia ja hepatiit koos funktsionaalsete testide mõõduka suurenemisega.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Leepra tüsistustena tekivad perifeerse neuriidi, infektsiooni või leeprareaktsiooni tagajärjel tekkinud tüsistused; ilmneb tundlikkuse vähenemine ja nõrkus. Mõjutatud võivad olla närvitüved ja naha mikroskoopilised närvid, eriti küünarnukinärv, mis viib küünistetaoliste neljanda ja viienda sõrme moodustumiseni. Samuti võivad kahjustuda näonärvi harud (põse-, sarnaluu-) ja tagumine kõrvalestanärv. Mõjutatud võivad olla üksikud närvikiud, mis vastutavad valu, temperatuuri ja peene puutetundlikkuse eest, samas kui suuremad närvikiud, mis vastutavad vibratsiooni ja asenditundlikkuse eest, on tavaliselt vähem mõjutatud. Kirurgilised kõõluste siirdamised võivad korrigeerida lagoftalmot ja ülajäsemete funktsionaalset häiret, kuid need tuleks teha 6 kuud pärast ravi algust.

Teisese infektsiooniga tallahaavandid on peamine puude põhjus ning neid tuleks ravida debridementi ja sobivate antibiootikumidega. Patsiendid peaksid vältima raskuse kandmist ja kandma liikuvuse säilitamiseks immobiliseerivat sidet (Unna saabas). Kordumise vältimiseks tuleks ravida konnasilmi ja patsiendid peaksid kandma eritellimusel valmistatud või sügavaid jalanõusid, mis hoiavad ära jala hõõrdumise.

Silmad võivad olla väga tõsiselt kahjustatud. Lepromatoosse lepra ehk leepra erüteemi nodoosumi korral võib iiriit põhjustada glaukoomi. Sarvkesta tuimus ja näonärvi sarnaluuharu kahjustus (mis põhjustab lagoftalmot) võib põhjustada sarvkesta traumat, armistumist ja nägemiskaotust. Sellistel patsientidel tuleb kasutada kunstlikke määrdeaineid (tilku).

Nina limaskest ja kõhr võivad kahjustuda, mis viib kroonilise rinorröani ja mõnikord ka ninaverejooksuni. Harvemini võib tekkida nina kõhre perforatsioon ja nina deformatsioon, mis tavaliselt esineb ravimata patsientidel.

Leeprahaigetel meestel võib tekkida hüpogonadism, mis on tingitud seerumi testosterooni taseme langusest ja folliikuleid stimuleerivate ja luteiniseerivate hormoonide taseme tõusust, millega kaasneb erektsioonihäire, viljatus ja günekomastia. Testosterooni asendusravi võib sümptomeid leevendada.

Raske korduva erüteemi ja subakuutse leepraga patsientidel võib tekkida amüloidoos koos progresseeruva neerupuudulikkusega.

[ 12 ]

Diagnostika Lepra

Lepra diagnoos põhineb nahakahjustuste ja perifeerse neuropaatia iseloomulikul kliinilisel pildil ning seda kinnitab biopsiaproovide mikroskoopia; mikroorganismid ei kasva kunstlikul söötmel. Biopsia tehakse tuberkuloidsete kahjustuste kõrgenenud servadest. Lepromatoosse vormiga patsientidel tuleks biopsia teha sõlmedest ja naastudest, kuigi patoloogilisi muutusi võib esineda isegi normaalsetes nahapiirkondades.

M. leprae vastaste IgM antikehade test on väga spetsiifiline, kuid madala tundlikkusega. Neid antikehi esineb peaaegu kõigil lepromatoosse vormiga patsientidel, kuid ainult kahel kolmandikul tuberkuloidse vormiga patsientidest. Kuna selliste antikehade tuvastamine võib viidata asümptomaatilisele infektsioonile endeemilistes fookustes, on testi diagnostiline väärtus piiratud. Need võivad olla kasulikud haiguse aktiivsuse jälgimiseks, kuna antikehade tase langeb efektiivse keemiaravi korral ja tõuseb ägenemise korral.

Lepramiini (kuumusega inaktiveeritud leprae) saab kasutada nahatestimiseks, kuid sellel puudub tundlikkus ja spetsiifilisus ning seetõttu ei ole see soovitatav kliiniliseks kasutamiseks.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ravi Lepra

Lepra prognoos on soodne, kui haigust ravitakse õigeaegselt, kuid kosmeetiline deformatsioon viib patsientide ja nende pereliikmete tõrjutuseni.

Lepravastased ravimid

Leepra ravi alustalaks on dapsoon 50–100 mg suu kaudu üks kord päevas (lastele 1–2 mg/kg). Kõrvaltoimete hulka kuuluvad hemolüüs ja aneemia (mõõdukas), allergiline dermatiit, mis võib olla üsna raske; harva sündroom, millega kaasneb eksofergentne dermatiit, kõrge palavik ja muutused verepildis (valged verelibled) nagu mononukleoosi korral (dapsooni sündroom). Kuigi on kirjeldatud dapsooniresistentse leepra juhtumeid, on resistentsus madal ja patsiendid reageerivad tavapärastele ravimiannustele.

Rifampiin on esimene bakteritsiidne ravim M. leprae raviks. Kuid soovitatavas annuses (600 mg suu kaudu üks kord päevas) on see paljudes arengumaades väga kallis. Kõrvaltoimed on seotud ravi katkestamisega ja hõlmavad maksatoksilisust, gripilaadseid sümptomeid ning harva trombotsütopeeniat ja neerupuudulikkust.

Klofasimiinil on M. leprae vastu sarnane toime dapsooniga annustes alates 50 mg suu kaudu üks kord päevas kuni 100 mg kolm korda nädalas; 300 mg üks kord kuus on kasulik1 (X 2. ja võimalik, et ka 1. tüüpi leeprareaktsioonide ennetamiseks. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad seedetrakti häired ja naha punakastume kahevärvilisus.

Leepra ravitakse ka etionamiidiga annustes 250–500 mg suu kaudu üks kord päevas. See võib aga sageli põhjustada seedetrakti häireid ja maksa talitlushäireid, eriti koos rifampiiniga kasutamisel, ning seda ei soovitata, kui maksafunktsiooni regulaarne jälgimine pole võimalik.

Kolm antibiootikumi – minotsükliin (100 mg suu kaudu üks kord päevas), klaritromütsiin (500 mg suu kaudu kaks korda päevas) ja ofloksatsiin (400 mg suu kaudu üks kord päevas) – on hiljuti näidanud oma võimet kiiresti hävitada M. leprae ja vähendada nahainfiltratsiooni. Nende kombineeritud bakteritsiidne toime M. leprae vastu on suurem kui dapsoonil, klofasimiinil ja etionamiidil, kuid mitte rifampiinil. Ainult minotsükliinil on tõestatud ohutus pikaajalises ravis, mis on leepra korral vajalik.

Soovitatavad skeemid

Kuigi leepra antimikroobne ravi on efektiivne, ei ole optimaalsed raviskeemid teada. Ameerika Ühendriikides soovitatakse lepromatoosse ja piiripealse leepraga patsientidel sageli ravimtundlikkuse testimist hiirtel.

WHO soovitab kõigi pidalitõve vormide korral kombineeritud raviskeeme. Lepromatoosse pidalitõve ravi nõuab aktiivsemaid raviskeeme ja kestust kui tuberkuloidse pidalitõve ravi. Täiskasvanutel soovitab WHO dapsooni 100 mg üks kord päevas, klofasimiini 50 mg üks kord päevas + 300 mg üks kord kuus ja rifampiini 600 mg üks kord kuus vähemalt 2 aasta jooksul või kuni nahabiopsia on negatiivne (umbes 5 aastat). Tuberkuloidse pidalitõve korral, mille puhul happekindlaid batsille ei eraldata, soovitab WHO dapsooni 100 mg üks kord päevas ja rifampiini 600 mg üks kord kuus 6 kuu jooksul. Paljud India autorid soovitavad ravi kesta kauem kui 1 aasta.

USA-s ravitakse lepromatoosset leeprat rifampiiniga 600 mg üks kord päevas 2-3 aasta jooksul + dapsooniga 100 mg üks kord päevas elu jooksul. Tuberkuloidset leeprat ravitakse dapsooniga 100 mg üks kord päevas 5 aasta jooksul.

Lepromatoossed reaktsioonid

Esimese tüüpi reaktsiooniga patsientidele (välja arvatud kerged põletikud) manustatakse prednisolooni 40–60 mg suu kaudu üks kord päevas, alustades 10–15 mg-ga üks kord päevas ja seejärel suurendades seda mitme kuu jooksul. Kergemaid nahapõletikke ei ravita.

Lepraase subakuutse erüteemi nodoosumi ägenemise esimesel või teisel episoodil võib kergetel juhtudel välja kirjutada aspiriini ja raskematel juhtudel prednisolooni 40–60 mg suu kaudu üks kord päevas 1 nädala jooksul pluss antimikroobseid ravimeid. Retsidiivide korral on välja kirjutatud talidomiidi 100–300 mg suu kaudu üks kord päevas, kuid teratogeensuse tõttu ei tohiks seda määrata naistele, kes võivad rasestuda. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad kõhukinnisus, kerge leukopeenia ja unisus.

Ärahoidmine

BCG vaktsiinil ja dapsoonil on piiratud efektiivsus ja neid ei soovitata ennetamiseks. Kuna pidalitõbi on minimaalselt nakkav, puudub ajalooliselt kasutatud isolatsioonimeetodil teaduslik alus. Leepra ennetamine seisneb otsese kontakti vältimises nakatunud patsientide eritiste ja kudedega.

[ 18 ], [ 19 ]