Leukopeenia

Leukopeenia või neutropeenia on sündroom, mille ringleva neutrofiilide absoluutarv veres on alla 1,5 x ^{10 9} / L. Leukopeenia ekstreemseks manifestatsiooniks on agranulotsütoos, seisund, mille korral veres on granulotsüütide arv alla 0,5 x ^{10 9} / L.

Sünonüümid: neutropeenia, leukopeenia, granulotsütopeenia, agranulotsütoos.

ICD-10 kood

D70 leukopeenia, agranulotsütoos.

Leukopeenia epidemioloogia

Kemoteraapiast tingitud leukopeenia ja agranulotsütoosi levimus sõltub onkoloogiliste ja hematoloogiliste haiguste epidemioloogiast. Raske krooniline leukopeenia esineb sagedusega 1-l 100 000 elaniku kohta, kaasasündinud ja idiopaatilise leukopeenia - 1-l 200 000-st, tsükliline leukopeenia-1-l elanikkonnale 1 miljoni elaniku kohta. Leukopeenia on aplastilise aneemia sagedane manifestatsioon. Euroopas tuvastatakse igal aastal selle haiguse kohta kaks uut juhtumit 1 miljoni inimese kohta, Ida-Aasias ja Aafrikas - 2-3 korda rohkem.

Sagedus ravimi agranulotsütoos põhjustatud ametisse nehimioterapevticheskih narkootikume UK igal aastal on 7 juhtu 1 miljoni elanikkonnast Euroopas - 3,4-5,3 juhtudel Ameerika Ühendriigid - 2,4-15,4 per 1 miljonit inimest. Uimasti agranulotsütoosi tekkimise oht suureneb vanusega vaid 10% -l juhtudest, kui see esineb lastel ja noorukitel, enam kui pooled juhtudest - üle 60-aastastel inimestel. Naistel areneb see tüsistus 2 korda sagedamini kui meestel. Vankomütsiini poolt indutseeritud neutropeeniat on täheldatud 2% -l patsientidest, kes said uimastevastast ravimit - 0,23% -l juhtudest, klozapiinraviga - 1% juhtudest.

[1], [2], [3], [4]

Leukopeenia põhjused

• Kui kaasasündinud vorme leukopeenia Haiguse põhjus on eelkõige geneetiline defekt edastatakse autosoomne retsessiivne või autosoomne dominantne, tähistada ja üksikud haigusjuhud.
• Onkoloogiliste haiguste, sealhulgas onkohematoloogiliste haiguste puhul on enamasti leukopeenia tekkimise põhjus - käimasolevas kemoteraapias, kiiritusravi (müelotoksiline agranulotsütoos).
• Aplastiline aneemia, müelofibroos - omandatud hematopoeesi aplaasia.
• Normaalse hematopoeesi pärssimine kasvajarakkude poolt - veresüsteemi kasvajahaigused, kasvaja metastaasid IDR-i luuüdis.
• Ainevahetushäired, eriti vitamiini B12, foolhappe, vase, kwashiorkor, tüüp 2b glükogeensete depressioonide defitsiit põhjustavad leukopeeniat.
• Nakatumine - raske sepsise, viirusnakkus (Epstein-Barri viirus, tsütomegaloviirus, HIV, hepatiit, parvoviirus B19, punetisteviirus), seen- ja algloomadest (leismanioos, histoplasmoos, malaaria) nakkuse, tuberkuloos, brutselloos - põhjuseks neutropeenia.
• Kliinilises praktikas kasutatavad mittekemoterapeutilised ravimid, sealhulgas intensiivravim, põhjustavad tõsist neutropeeniat - agranulotsütoos.

Mittekemioterapeutilised ravimid, mis põhjustavad agranulotsütoosi

Raviklass	Ettevalmistused
Raskmetallid	Preparaadid, mis sisaldavad arseeni, kulda, elavhõbeda diureetikume
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite valuvaigistid	Atsetilsalitsilovaya Chisloth paratsetamool, diklofenak, indometatsiin, ibuprofeen ventilaator, fenüülbutasoon, piroksikaam, tenoksikaam, Fenasoon
Antipsühhootilised, sedatiivsed antidepressandid	Kloorlordiasepoksiid, klosapiin, diasepaam, galoperidol, metoprolool, meprobamaat, fenotiasiinid, risperidoon, tiapriid barbituratы
Antikonvulsandid
Antitorhealsed ravimid	Thiamazooli kaaliumperkloraat, tiovaatsiili derivaadid
Antihistamiinikumid	Bromfeniramin, mianseriin
Erinevad ravimid	Atsetasoolamiid allopurinool, kolhitsiin, Famotidiini tsimetidiin, ranitidiin, metoklopramüd levodopat, suukaudsete ravimite (glibenklamiid), täielikult retioniinhape tamoksifeeni aminoglutetimiidist, flutamiid, sulfasalasiin penitsillamiin glükokortikoidide
Erinevad kemikaalid ja uimastid	Värv juuksed, insektitsiidid, sinepisegu, DCT, ravimtaimed
Kardioloogias kasutatavad ravimid	Captopril®, flurbiprofeen furosemiid gidralazin, metüüldopa, nifedipiini, fenindioon, prokaiinamidi, propafenoon, propranolool, spironolaktoon, tiazidnыe diureetikum, lisinopriil, tiklopidiin, kinidiin эtambutol, tinidasool, gentamütsiin, isoniasiid, linkomütsiinile, metronidasool, nitrofuranы, penitsilliin, rifampitsiin, streptomütsiini, tioatsetasoon, vankomütsiin , flukütosiin, dapsoon klorokiiniga gidroksihporohin levamisool, mebendasool pürimetamiiniravile kiniini acycloviri zidovudiini, terbinafiini, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin jne)

Risk agranulotsütoos eriti suur, kui nad saavad sulfasalasiin antitüroidid narkootikumid, tiklopidiin, kullasoolasid, penitsillamiin dipiridona, metamisooli naatriumi, trimetoprim + sulfametoksasool (Biseptolum). Mõnede ravimite riski agranulotsütoos seotud juuresolekul peamise koesobivuse antigeeni. Agranulotsütoos põhjustatud Levamisooli, tavaline inimeste HLA-B27. Juutide, klosapiin, uimasti agranulotsütoos seostatud haplotüübid HLA-B38, DRB 1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, eurooplaste võtmise ajal klosapiin agranulotsütoos tekib siis HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02 DRB1 * 0502. On oluline ja haigus, mille vastu agranulotsütoos areneb. Kõrge riskiga agranulotsütoos patsientidel reumatoidartriit said kaptopriil, in neerupuudulikkusega patsientidel, kes saavad probenetsiidile.

[5], [6], [7], [8], [9]

Kuidas leukopeenia areneb?

Leukopeenia võib esineda rikkumise tõttu tootmise, ringluse või ümberjaotamine neutrofiilid Neutrofiilid on organismis jagatud kolmeks tühikuid - luuüdi, perifeerse vere ja kudede. Toodetud neutrofiilid luuüdis, mis jätavad vereringesse sisenema. Veres on kaks neutrofiilide kogumit - vabalt ringlev ja marginaalne, mis vastab vaskulaarsele. Viimane moodustab ligikaudu poolest neutrofiilide verest. Neutrofiilid jätavad vereringesse 6-8 tundi ja sisenevad kudedesse.

Kemoteraapia ja kiiritusravi ajal surevad noored aktiivselt prolifereeruvad rakud, s.t luuüdi, müelotoksiline agranulotsütoos. Luuüdi hemopoeesi häireid täheldatakse ka luuüdi kasvajarakkudes, kus kasvajarakud on ümberasustatud ja luuüdi hematopoeesi poolt allasurutud. Aplastilise aneemia korral on märgitud müeloidsete seeriate eellasrakkude arvu vähenemine ja ülejäänud rakud on funktsionaalselt halvemad, puuduvad piisavad proliferatiivsed omadused ja on apoptootilised.

Sepsise intravaskulaame neutrofiilide stimulatsiooni aktiveeritud komplemendi 5 (C5a) ja endotoksiin põhjustab suurenenud neutrofiilide migratsiooni veresoonte endoteeli külge, vähendades tsirkuleerivate neutrofiilide arvu. Sepsise korral väheneb ka G-CSF retseptorite ekspressioon, müeloidne diferentseerumine on häiritud.

Mõnes vormid kaasasündinud leukopeenia, aplastiline aneemia, äge leukeemia, müelodüsplastiline sündroom on vastuolus pluripotentsed müeloidse tüvirakke, mis viib langus neutrofiilide produktsiooni.

Splenomegaalia (malaaria, kala-aasar) parasiitsete infektsioonide leukopeenia tekib neutrofiilide sepsise suurenemise tõttu põrnas. Kui HIV infektsiooni ilmnemisel vereloome ja stroomarakkude luuüdis, mille tulemusena väheneb neutrofiilide tootmist, arendamist autoantikehad, kõrgenenud apoptoosi küpsete leukotsüüdid.

Kaasasündinud leukopeenis esineb G-CSF-retseptori geenis mutatsioon ja ka teiste molekulide defekt, mis vastutavad signaaliülekande eest G-CSF-i toimel. Selle tulemusena G-CSF ei stimuleeri granulotsütopeeniat füsioloogilistes annustes. Tsükliline neutropeenia põhjustab mutatsiooni kodeeriv neutrofiilide elastaasi, häirita vastastikmõju neutrofiilide elastaasi, serpiinid ja muid aineid, mis mõjutavad vereloomet.

Ravimi agranulotsütoosi areng, mis ei ole seotud kemoteraapiaga, võib olla toksiliste, immuunsete, allergiliste mehhanismide tõttu.

Leukopeenia sümptomid

Leukopeenia ei ole spetsiifilisi sümptomeid ja võib olla asümptomaatiline, selle ilmingud on põhjustatud infektsioonidega seotud tüsistuste Lisaks riski, mis sõltub sügavus ja kestus leukopeenia. Kui neutrofiilide arvu allpool 0,1h10 ⁹ / l esimeste nädalate jooksul nakkuse avastatud 25% patsientidest ja 6 nädala jooksul - 100% patsientidest. See omab väärtust määr leukopeenia patsientidel, kelle neutrofiilide arv vähenes kiiresti on vastuvõtlikumad infektsioonidega seotud tüsistuste kui patsientidel pikaajalise neutropeenia (näiteks krooniline neutropeenia, aplastiline aneemia, tsükliline neutropeenia ja t. D.).

Palaviku esinemine leukopeenias on esimene ja sageli ainus nakkuse märguanne. 90% -l neutropeeniaga patsientidest on palavik nakkuse ilmnemisel, 10% -l see on tingitud mitteinfektsioossetest protsessidest (reaktsioon ravimitele, tuumori palavik jne). Glükokortikoidhormoonide saavatel patsientidel võib infektsioon ilmneda kehatemperatuuri tõusmata. Peaaegu pooltel leukopeeniaga patsientidel esineb palavik nakatumise tuvastamata. 25% -l febriilsest neutropeenilisest patsiendist on mikrobioloogiliselt tõestatud infektsioon, enamusel neist on baktereemia. Teine 25% patsientidest kliiniliselt diagnoositud nakkushaigus, kuid see ei saa kinnitada mikrobioloogiliselt infektsiooni patsientide seisundis leukopeenia esineb peamiselt tänu endogeense taimestiku koloniseerida koldeid infektsioon.

Alates isoleeritud leukopeenia eristada neutropeeniat tsütostaatilised tingitud haiguse toimel keemiaravi. Tsütostaatiliste haigust põhjustab surma jagunevad rakud luuüdi, seedetrakti epiteeli, soolestik ja nahk. Tsütostaatilise haiguse sagedane manifestatsioon on maksakahjustus. Kui selle koos nakkusliku komplikatsioonide avastamiseks aneemia, hemorraagilise sündroomi, suu sündroom (turse suu limaskesta, haavandiline stomatiit), soole sündroom (enteropaatia või kärbumiste neutropeenilisest enterokoliidile). Nekrootilisi enteropaatia - äge põletikulist protsessi põhjuseks on kahjustunud sooleepiteeli rakud, mis avaldub meteorismi sagedane kõhulahtisus, kõhuvalu. Enteropaatia viib translokatsiooni mikroflooras ja edasist arengut sepsis, septilise šoki. Arengut septilise šoki seisundis agranulotsütoos kärbumiste enteropaatia eelneb 46% patsientidest.

Leukopeeniaga patsientide nakkusprotsessi käigus on oma eripära

Vähendamine

Esimeste nakkusnähtude järgselt tõsise sepsise tekkeks kulgeb paar tundi. Seoses agranulotsütoosi seisundi septilise šokiga hakkab üks kolmandik patsientidest palavikku alles päev enne arteriaalse hüpotensiooni tekkimist. Septiline šokk patsientidel, kellel esineb hemobilastiat agranulotsütoosi korral, esineb 2 korda kiiremini kui leukopeeniaga patsientide samas kategoorias.

Põletikulise protsessi tunnused leukopeenia tingimustes

Pehmete kudede infektsioonide korral ei esine nõtmist, põletiku (punetus, turse, valu sündroom) kohalikud manifestatsioonid võivad olla tähtsusetu ja üldised joobed. Nekrootiline enteropaatia põhjustab tihti perianaalseid kahjustusi ja põletikke, mis esinevad 12% -l patsientidest agranulotsütoosis. Agranulotsütoosis esinev pneumonia tekib ilma kopsukude neutrofiilse infiltratsioonita. 18% -l juhtudest esimesel kolmel päeval bakteriaalse kopsupõletiku korral ei muutu radiograafi, seda saab tuvastada ainult CT-ga. Sageli kustutatakse peritoniit, mis komplitseerib nekrootilise enteropaatia kulgu, ilma hääldava valu sündroomita, peritoneaalsed sümptomid puuduvad.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogeenide omadused

Agranulotsütoosi seisundis võivad koos tavaliste bakteriaalsete patogeenidega tekitada leukopeeniaga patsientidel haruldasi patogeene tekitavaid nakkuslikke komplikatsioone. Aeganõudvate leukopeenia võib esineda spontaanselt mioklostridialny nekroos, mis avaldub valu lihastes, paistetus neile fulminantseks sepsis, septiline šokk. Diagnoos tuvastatakse, kui röntgeni- või ultraheliuuringus leitakse vahepealses kudesis vaba gaas, mis näitab patogeeni veres ja kahjustatud kudedes. Sageli registreeritakse Herpes simplexi viiruste, tsütomegaloviiruse, Epsteini-Barri viiruse põhjustatud herpesviiruse tüsistusi. Kõrgsageduslik seeninfektsioonid põhjustatud Candida spp ja Aspergillus spp .. Iga kümnes patsient ARF, mis on välja töötatud agranulotsütoos, põhjustada kopsukahjustusi on pneumotsüstoosi. Rohkem kui pooled OGNi põhjustanud agranulotsütoosne kopsupõletikku põhjustavad mitmed patogeenid.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Leukopeenia klassifikatsioon

Kestus:

• Äge leukopeenia - kestus ei ületa 3 kuud.
• Krooniline leukopeenia - kui selle kestus ületab 3 kuud.

Kroonilise neutropeenia olemasolu on neli peamist tüüpi:

1. kaasasündinud
2. idiopaatiline
3. autoimmuunne
4. tsükliline.

Esinemise aeg:

• Leukopeenia võib olla kaasasündinud (Costmani sündroom, tsükliline neutropeenia) või kogu elu jooksul omandatud.

Leukopeenia raskusastme järgi:

• Neutrofiilide taseme languse sügavus määrab infektsioossete tüsistuste tekkimise ohu.

Leukopeenia klassifitseerimine raskusastme järgi

Vere neutrofiilide absoluutarv	Leukopeenia tase	Nakkavate komplikatsioonide oht
1-1,5x10 9 / l	Kerge kaal	Minimaalne
0,5-1x10 9 / l	Mõõdukas	Mõõdukas
<0,5x10 9 / л	Raske (agranulotsütoos)	Suur risk

[24], [25], [26], [27],

Leukopeenia etiopatogeneetiline liigitus

Neutrofiilide moodustumise muutus luuüdis

• pärilikud haigused (kaasasündinud, tsükliline leukopeenia),
• kasvajahaigused,
• mõned ravimid (LS), kiiritusravi,
• vitamiini B12 või foolhappe defitsiit,
• aplastiline aneemia.

Neutrofiilide suurenenud hävimine

• autoimmuunne leukopeenia
• keemiaravi
• neutrofiilide sekvestreerimine - kunstlikus ringluses olevas aparaadis "kunstlik neer" HD käitumisel,
• leukopeenia viirusnakkustes.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Leukopeenia diagnoosimine

Diagnoosimiseks leukopeenia nõuab absoluutset count vere neutrofiilid arvu määramine leukotsüütide lihtsalt ei piisa. Mõnede haiguste absoluutarv neutrofiilid saab drastiliselt vähenenud, samas kui mitmed valgeid vereliblesid on normaalne või isegi kõrgenenud, kuna näiteks lümfotsüüdid, blastrakkudena ja nii edasi. D. Sellele count leukotsüütide valem, siis liidetakse protsent granulotsüüdid ja saadud summa, jagatuna 100-ga, korrutatakse leukotsüütide arvuga. Neutropeeniat diagnoositakse neutrofiilide arvuga alla 1,5 × ^{10 9} / L. Punaste vereliblede ja trombotsüütide arv on samuti vajalik. Aneemiaga leukopeenia seos, trombotsütopeenia näitab vere süsteemi võimalikku kasvajahaigust. Diagnoosi kinnitab blastrakkude tuvastamine perifeerses veres või luuüdis.

Uurimis- ja punktkeratopaatiat trepanobioptate luuüdi võimaldab erinevus diagnoosi ja luua mehhanism arengut leukopeenia (langenud neutrofiilide tootmist luuüdis, suurenes hävitamine veres, avastamise ebatüüpiliste või blastrakkudena jne).

Tumenduse edasise diagnoosi uurida vere antinukleaarne antikehad, reumatoidfaktorit, antikeha antigranulotsitarnye, maksa- testivad (transaminaaside, bilirubiini, markerid viirushepatiidi jne), et uurida vitamiin B12, folaadi.

Raskused võivad olla ravimi agranulotsütoosi diagnoosimine, mis ei ole seotud keemiaravi määramisega. Peaaegu 2/3 patsientidest võtavad rohkem kui kahte ravimit, seega on alati raske ühetaoliselt kindlaks määrata, milline neist põhjustas agranulotsütoosi.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Kahjulikke ravimeid põhjustava agranulotsütoosi kriteeriumid

• Neutrofiilide arv on <0,5 × ^{10 9} / l palaviku, kliiniliste tunnuste ja / või septilise šoki olemasolul või puudumisel.
• Alustades agranulotsütoos ravi ajal või 7 päeva jooksul pärast esimese vastuvõtu preparaat granulotsütopoeesi ja täielik taastumine (> 1,5x10 ⁹ / l neutrofiilide sisaldust veres) lähemal hiljemalt ühe kuu jooksul pärast ravi.
• Väljaarvamiskriteeriumid olid kaasasündinud immuunvastuse leukopeenia või ajaloo hiljuti vahetanud nakkushaiguse (nt viirusinfektsioon), hiljuti läbi keemiaravi või kiiritusravi, immuunravi ja vere haigus.
• Meditsiinilise tsütotoksilise agranulotsütoosiga on trombotsüütide, erütrotsüütide ja hemoglobiini tase tavaliselt normaalne. Luuüdi uuring võimaldab teil välistada ka teisi võimalikke agranulotsütoosi põhjuseid.
• Ravimi agranulotsütoosiga luuüdis, tavaliselt normaalse või mõõduka kopsukarakteristiku vähenemisega, ei esine müeloidseid eellasrakke.
• Mõningatel juhtudel puudub küpsete müeloidrakkude säilitades ebaküpsed vormid (kuni müelotsüüt etapp) - nn "müeloidse ploki", mis võib olla tingitud selektiivse interaktsiooni ravimi / Antikeha küpseid rakke või esindavad esmast normaliseerumist etapis.
• Müeloidsete eellasrakkude puudumine tähendab seda, et enne leukotsüütide taastumist perifeerses veres tuleb läbida vähemalt 14 päeva.
• Seevastu müeloidse blokaadiga võib valgete vererakkude arvu taastumist oodata 2-7 päeva jooksul.

Palaviku esinemine agranulotsütoosiga patsientidel on näide nakkushaiguse diagnostiliseks otsimiseks. Mikrobioloogiline diagnoos määrab antibiootikumravi piisavate raviskeemide valiku. Agranulotsütoosiga patsientidel on infektsioon tihti polüetüleen, nii et ainult ühe patogeeni tuvastamine ei tohiks lõpetada diagnostilist otsingut. Traditsiooniliste mikrobioloogiliste uuringute kõrval on patsiendi uurimine agranulotsütoosis:

• seente (mannanide, galaktomannaanide) antigeenide tuvastamine veres, BAL, CSF,
• herpese-simpleksviiruse, tsütomegaloviiruse, Epsteini-Barri viiruse ja nende antikehade seerumis tuvastamine verekomponentides, loputusvesi ja CSF.

Selle patsiendi kategooria sepsise diagnoosimine on sageli tõenäosuslik. Sepsise usaldusväärne diagnoos põhineb järgmistel sümptomitel:

• nakkuse kliinilised ilmingud või patogeeni isoleerimine,
• SSVR
• süsteemse põletiku laboratoorsete markerite avastamine.

Kuid 44% -l patsientidest, kellel esineb agranulotsütoos, ilmneb palavik ilma nakkusohtliku infektsioonita, on ainult 25% neutropeeniaga palavikuga patsientidest mikrobioloogiliselt tõestatud infektsioon. Nendel patsientidel esineb alati üks SRER-kriteeriumidest - neutropeenia. Septitse võimaliku ilmnemisega tuleks kaaluda palaviku tekkimist agranulotsütoosil, isegi infektsioonide fookuse puudumisel. Sellist põletikureaktsiooni laboratoorset markerit, nagu vereprokaltsitoniini, võib kasutada agranulotsütoosiga patsientidel sepsise diagnoosimiseks. Kuid sepsi, viirusnakkuste liitmisega raskekujulise sepsise kliinilise pildiga võib kaasneda prokaltsitoniini normaalne või veidi kõrgem tase.

Agranulotsütoosiga patsientide kõige sagedasem infektsiooni tüsistus on pneumoonia. Nakkavate kopsukahjustuste diagnostika agranulotsütoosiga patsientidel peaks sisaldama ka kõige tõenäolisemaid patogeene.

[40], [41], [42], [43]

Leukopeenia sõelumine

Vere leukotsüütide arvu loendamine, leukotsüütide valem, vere granulotsüütide absoluutarv.

Leukopeenia ravi

Patsient paigutatakse eraldi saldeerimisse (isolaator). Haiglatega tegelemisel tuleb hoolikalt jälgida aseptika ja antiseptikume (näomaski kandmine, antiseptikumiga käte pesemine jne).

Enamikul juhtudel leukopeenia ja agranulotsütoos spetsiifilist ravi ei ole vajalik. Basic ennetus- ja ravimeetmete on nakkuste ennetamiseks, nakkusliku tüsistuste juba tekkinud ja põhihaiguse viinud leukopeenia. Vale tuleks pidada võetud raviks leukopeenia transfusiooni täisverd või erütrotsüütide, leukotsüütide vedrustus, nimetamisega glükokortikoidi hormoonid. Viimast saab kasutada ainult raames raviks põhihaiguse mis viisid arengut leukopeenia, nagu süsteemne erütematoosluupus, reumatoidartriit, mõned vormid äge leukeemia, autoimmuunne leukopeenia, ja nii edasi. D. Tuleb meeles pidada, et glükokortikoidide poolest agranulotsütoos suurenda riski nakkuslikud komplikatsioonid. Sõltuvalt peamistele haigusega Splenektoomiale immunosupressiivne ravi (tsüklosporiin, tsüklofosfamiid, asatiopriin, metotreksaat, jne) võib kasutada (nt aplastiline aneemia, Felty sündroom, autoimmuunne agranulotsütoos) raviks leukopeenia.

Folaadi defitsiidi korral on B12-vitamiini puudulikkusega näidustatud B12-vitamiini, foolhappe määramine annuses kuni 1 mg päevas, leukovoriini annus 15 mg päevas. Medikamentoosse kemoteraapiaga agranulotsütoosiga on vaja tühistada ravim, mis võib seda põhjustada.

Nakkuslike komplikatsioonide ravi tunnused

Peamine neutropeenia poolt põhjustatud tüsistuste vastu võitlemise meetod on infektsioonide ennetamiseks ja raviks võetavate meetmete rakendamine. Agranulotsütoosisisaldusega patsiendid nakkuslike komplikatsioonide kinnitamise korral tuleb asetada isoleeritud kambritesse. Enamasti nakkusallikana, eriti bakterite ja seente etioloogia on seedetraktis seetõttu arengut agranulotsütoos veedavad soole puhastusprotsessi. Sel eesmärgil kasutatakse antibakteriaalseid ravimeid, mis on tundlikud gramnegatiivse floora (tsiprofloksatsiini), trimetoprimi / sulfametoksasooli suhtes. Viimasel on ka aktiivsus pneumotsüstilise infektsiooni vastu.

Bakteriaalse infektsiooni puudumisel antibiootikume ei määrata profülaktiliseks eesmärgil. Kui esinevad nakkuse nähud, kohe alustatakse empiirilist antibiootikumravi, mida saab seejärel muuta, et võtta arvesse kliiniliselt tuvastatud infektsiooni ja / või mikrobioloogiliselt kinnitatud patogeenide esiletõstmist. Antibiootikumide viivitus manustamisel agranulotsütoosile, eriti gram-negatiivsele infektsioonile, suurendab märkimisväärselt suremust sepsise ja septilise šoki eest.

Sepsise ja septiline šokk ravitakse vastavalt tunnustatud eeskirjadele. In septiline šokk, invasiivse jälgimine isegi juuresolekul Vereülekandega trombotsütopeenia, trombotsüütide kontsentraat kanüleeritud radiaalse või reiearterisse, ilma jätma - tsentraalse veeni. Invasiivse seire neist patsientidest, hoolimata leukopeenia, seda saab kasutada koos kanüül kopsuarterisse kateetri abil Swan-Ganz, transpulmonaarsest termodilutsiooni kasutades spetsiaalset arterikateetriga.

16% patsientidest, kes surid septilise shoki, seisundis agranulotsütoos avastama tohutuid verejooksude neerupealised, enamus patsiente raviti glükokortikoidi hormoonid käigus keemiaravi, septiline šokk avastamiseks suhtelise neerupealiste puudulikkus. Seetõttu lisamist teraapias septiline šokk, väikestes annustes (250-300 mg päevas) hüdrokortisoon patogeneetiliselt õigustatud.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Hingamisteede tunnused

Leukopeeniaga patsientidel on hingamisteede edukus ODN-is seotud peamiselt kopsude mitteinvasiivse ventilatsiooni kasutamisega. Sellega välditakse hingetoru inkubeerimist kolmandikul patsientidest, kelle agranulotsütoos on ODNi arengus keeruline.

Kui patsient intubeerida ja kanda patsiendi ventilaatorist soovita enneaegsele (esimese 3-4 päeva) tracheostomy, mis on eriti oluline, kui patsient samaaegne hemorraagilise sündroomi trombotsütopeenia tõttu.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Toitumisalase toetuse tunnused

Leukopeenia ei ole enteraalse toitumise vastunäidustuseks. Agranulotsütoosiga patsientidel on ette nähtud säästlik toit, mis ei sisalda konserveeritud toitu, liigne kiudaine. Nagu neil patsientidel, kel leukopeenia, enteraalse takistab translokatsiooni soolestiku mikrofloora arengut düsbioosi, suurendab kaitsvaid omadusi limaskest, vähendades püodermiat. Lisaks üldtunnustatud tähised üleandmise patsientidel totaalse parenteraalse toitmise patsientidel agranulotsütoos see määramisel patsientidele, kellel on raske mukosiidita Nekrootiliste enteropaatia klostriidi enterokoliit.

Tähtis küsimus juurdepääsu enteraalse. Kui väljendatakse mukosiidita söögitoru, mis tekivad sageli patsientidel agranulotsütoos, enteraalseks toitmise saab teostada Nasogastraalsondi ning sellega kaasnevad gastropareesiga mis toimub pärast keemiaravi, eriti kasutamise vinkristiin, metotreksaati sepsis - in nazointestinalny sondiga. Kui pikaajaline mukosiidita ösofagiidi meetod valik enteraalse - gastrostoomia. Mõningatel juhtudel pärast kemoteraapiat (eriti metotreksaadiga), mukosiidita süljevoolus vähendatud köharefleksi on nii silmatorkav, et võõrandumine hingamisteede ja aspiratsiooni vältimiseks patsientidel isegi ilma tõendeid hingamishäired teostada tracheostomy. Kolooniate stimuleerivate tegurite kasutamine.

Leukopeenia kestust ja sügavust saab vähendada CSF-i, eriti G-CSF-i kasutamisega. CSF-i manustamise efektiivsus ja indikaatorid on erinevad sõltuvalt agranulotsütoosi põhjustest ja patsiendi seisundist.

Onkoloogias näidustused CSF ennetamiseks leukopeenia ja palavikuga leukopeenia esineb sõltuvad patsiendi seisundist, vanusest, intensiivsus keemiaravi nosoloogiatega ja staadiumist peamised haigus.

Kui ravimi kasutamise agranulotsütoos CSF võib lühendada ravimi agranulotsütoos keskmiselt 3-4 päeva G-CSF või granulotsüütide-makrofaagide CSF (GM-CSF, filgrastiimi, molgramostim) manustatakse annuses 5 mg / kg päevas kuni tõsta granulotsüüdid (leukotsüüdid) eespool 1,5-2h109 / l. Siiski G-CSF ei pruugi olla soovitatav rutiinseks kasutamiseks meditsiinilises agranulotsütoos, sest koos andmetega, mis kinnitavad ravimite efektiivsust ning tulemused on ebarahuldavad selle kasutamist ravimi agranulotsütoos. Kasutamise granulotsüütide transfusiooni kontsentreerida.

Granulotsüütide kontsentraadi transfusiooni võib vähendada agranulotsütoosiga nakatunute tüsistuste raskust. Erinevalt leukotsüütide ja leukeemia kontsentraadist saadakse granulotsüütide kontsentratsioon pärast doonorite spetsiaalset ettevalmistamist. Doonorid 12 tundi, seejärel koguti granulotsüütide ettenähtud glükokortikoidi hormoonid (tavaliselt 8 mg deksametasooni) ja 5-10 mg / kg subkutaanselt G-CSF, misjärel toimiksid erilist granulotsüütide afereesi automaat vere fraktsionaatori. See režiim võimaldab koguda ühelt doonorilt (70-80) x10 ⁹ rakku. Venemaal ei ole seadusandlikke norme, mis võimaldaksid doonoritele hormoonide ja CSF-i manustamist. Andmed granulotsüütide transfusioonide efektiivsuse kohta sepsise ravis agranulotsütoosiga patsientidel on vastuolulised. Lisaks sellele on sellel ravimeetodil palju kõrvaltoimeid (viirusliku infektsiooni edasikandumise oht, alloimmuniseerimine, kopsu komplikatsioonid). Seega ei pruugi granulotsüütide kontsentraatide transfusiooni agranulotsütoosiga patsientidel sepsise ravis tavapäraseks kasutamiseks veel soovitada.

[56], [57], [58], [59]

Kuidas leukopeenia ära hoitakse?

Kemoteraapiast tingitud leukopeenia ennetamist reeglina ei tehta. Kui ükskõik milline neeru- ja / või maksa annustega kemoteraapiliste ravimite tuleks vähendada, sest kuhjumine narkootikumid, mis võib viia pikema ja mõnikord alalised ja agranulotsütoos. Teatud liiki vähi ning patsientide kemoteraapia ajal ennetamiseks leukopeenia ja / või lühema kestuse see viiakse profülaktiline manustamine granulotsüütide kolooniat stimuleeriv faktor (G-CSF).

Mittekemoterapeutiliste ravimite poolt põhjustatud agranulotsütoosi ennetamiseks tuleb ravimite väljakirjutamisel arvestada leukopeenia arengu ajalooga ja arengutendentsi.

Leukopeenia prognoos

Vähkkasvaja ravis leukopeenia tüsistuste suremus on vahemikus 4 kuni 30%. Meditsiinilise kemoteraapiaga agranulotsütoosiga on viimastel aastakümnetel vähenenud suremus 10-22% -l 1990ndatel kuni 5-10% -ni praegusel ajal. See langus tulenes patsientide parema hoolduse, nakkuslike tüsistuste adekvaatse antibiootikumravi ja mõnel juhul ka KSF-i kasutamisest. Kõrgem suremus täheldatud ravimi agranulotsütoos eakatel ja patsientidel, kelle välja töötatud neerupuudulikkusega patsientidel või keeruline baktereemiasse, septiline šokk.

Teave patsiendile

Kontrollimise ajal patsiendi leukopeenia või agranulotsütoos arst on kohustatud teavitama patsienti, et ta peaks hoiduma pooltoores liha, toorvee kasutada mahlad, piimatooted ainult originaalpakendis, samuti läbinud pastöriseerimise. Keelatud on võtta puhastamata puuvilju ja köögivilju. Avalikes kohtades külastades peaks patsient kandma näomaski ja vältima kontakti inimestega, kes kannatavad hingamisteede haiguste all. Kui esineb kehatemperatuuri tõus - vahetu juurdepääs meditsiinitöötajatele ja reeglina haiglaravi.