Selja põletikulised haigused ja seljavalu

Lülisamba põletikuliste, peamiselt nakkuslike kahjustuste probleemi olulisust ei määra mitte ainult asjaolu, et need haigused häirivad selgroo kahte peamist funktsiooni - tagades keha stabiilse vertikaalse asendi ja kaitstes seljaaju närvistruktuure.

Praeguses etapis on spondüliidi probleemile tähelepanu pööramine seletatav mitmete objektiivsete põhjustega. Planeedi rahvastiku üldise "vananemise" taustal suureneb vanematele vanuserühmadele iseloomulike mädaste (mädaste) haigustega patsientide arv, sealhulgas spondüliit. Lülisamba nakkuslikke kahjustusi täheldatakse sageli patsientidel, kes veel paar aastakümmet tagasi olid haruldased, üksikjuhud: narkomaanidel, kellel manustatakse intravenoosselt ravimeid; riskirühmade patsientidel, kellel on krooniline endokriinne patoloogia, peamiselt suhkurtõbi; patsientidel, kellel on mitmesugused haigused, mis vajavad pikaajalist hormonaalset ja tsütostaatilist ravi. Tuleb meeles pidada, et omandatud immuunpuudulikkuse sündroomiga patsientide arvu pideva suurenemise taustal kasvab pidevalt ka AIDS-iga seotud infektsioonidega patsientide arv. S. S. Moon jt (1997) andmetel esineb AIDS-i mitmetes riikides tuberkuloosse spondüliidiga patsientidel 30% juhtudest. Selle teema kohta ametlikku kodumaist statistikat pole, kuid raamatu ühe autori isiklik kogemus luu- ja liigesetuberkuloosiga patsientide kliinikus veenab meid, et selliste patsientidega on viimasel ajal üha sagedamini kokku puututud.

Põletikulises protsessis võib potentsiaalselt osaleda selgroo ja sellega külgnevate kudede mis tahes anatoomiline piirkond.

Selgroo põletikuliste haiguste määramiseks ja kirjeldamiseks kasutavad erinevad autorid erinevaid termineid, mille olemuse määrab suuresti kahjustuse lokaliseerimine (tsoon).

Mõistet "nakkuslik" ei kasutata selles artiklis nakkushaigustest põhjustatud selgroovigastuste, vaid lokaalsete bakteriaalsete või viiruslike kahjustuste tähistamiseks.

Selgroo põletikuliste haiguste kliiniline terminoloogia (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Selgroo kahjustatud piirkonnad	Mõjutatud struktuurid	Kasutatud haiguste nimetused
Eesmine lülisammas	Selgroolülid	Selgroo osteomüeliit Spondülodiskiit Spondüliit Tuberkuloosne spondüliit või Pott'i tõbi
	Lülisamba kettad	Diskiit Paravertebraalne abstsess
	Paravertebraalsed ruumid
		Psoase abstsess Retrofarüngeaalne abstsess Mediastiniit, empüem
Tagumine selgroog	Nahaalused tooted	Pindmise haava infektsioon Nakatunud seroom (võõrkehade, sh implantaatide olemasolul) Sügav haavainfektsioon
	Subfastsiaalne tootmine	Paraspinaalne abstsess Osteomüeliit, spondüloartriit
	Selgroolülide tagumised elemendid	Sügav haavainfektsioon
Seljaaju kanal	Epiduraalne tootmine	Epiduraalne abstsess, epiduriit
	Seljaaju membraanid	Meningiit
	Subduraalne pr-vo	Subduraalne abstsess
	Seljaaju	Müeliit, intramedullaarne abstsess

Etioloogiline tegur on esmatähtis selgroo põletikuliste haiguste patogeneesi ja nende ravi taktika määramisel. Sõltuvalt etioloogiast eristatakse järgmisi selgroo põletikuliste haiguste tüüpe:

• Selgroo nakkushaigused ehk osteomüeliit. Nende hulgas tuleks esile tõsta järgmist:
  • primaarne osteomüeliit, mis tekib teiste nähtavate infektsioonikollete puudumisel;
  • sekundaarne hematogeenne või septiline (metastaatiline) osteomüeliit;
  • sekundaarne traumajärgne osteomüeliit - haav (lasuhaav ja mittelasuhaav);
  • kontaktne osteomüeliit paravertebraalsete pehmete kudede primaarse põletikufookuse juuresolekul ja
  • iatrogeenne osteomüeliit, mis tekib pärast diagnostilisi protseduure ja kirurgilisi sekkumisi;
• selgroo nakkuslikud ja allergilised põletikulised haigused - reumatoidartriit, Bechterew' tõbi jne;
• selgroo parasiitsed kahjustused skistosomiaasi, ehhinokokoosi jne korral.

Lülisamba osteomüeliit, mis on selgroolüli või lülivaheketta luustruktuuride domineeriva kahjustuse olemus selgroolülide kokkupuutepiirkondadega, jaguneb spondüliidiks ja spondülodiskiidiks. Sõltuvalt nakkusprotsessi morfoloogilistest tunnustest eristatakse kahte selgroo osteomüeliidi rühma:

• püogeenne või mädane osteomüeliit, mis olenevalt haiguse olemusest võib olla äge või krooniline. Tuleb märkida, et kroonilise põletiku mõiste ei viita eelkõige haiguse kestusele, vaid patoloogilise fookuse morfoloogilisele struktuurile. Sõltuvalt isoleeritud bakteriaalse mikrofloora tüübist võib osteomüeliit olla mittespetsiifiline (stafülokokk, streptokokk, coli floora põhjustatud) või spetsiifiline (tüüfus, gonorröa jne);
• granulomatoosne osteomüeliit, mille hulgas etioloogia järgi eristatakse kolme kliinilist varianti: mükobakteriaalne (tuberkuloosne), mükootiline (seen-) ja spirokeetne (süüfilise) spondüliit.

Tuberkuloosse spondüliidi ehk Popi tõve (haiguse kliinilist pilti kirjeldas Persival Pott 17. sajandi lõpus). Haiguse iseloomulikuks tunnuseks on aeglane ja püsiv progresseerumine loomuliku kulgemise ajal, mis viib raskete kosmeetiliste ja neuroloogiliste tüsistusteni: selgroo suured deformatsioonid, parees, halvatus ja vaagna düsfunktsioon. P. G. Kornev (1964, 1971) tuvastas tuberkuloosse spondüliidi kliinilises kulges järgmised faasid ja etapid:

1. prekordüliitiline faas, mida iseloomustab primaarse kahjustuse esinemine selgroolüli kehas, mis tavaliselt esineb ilma lokaalsete kliiniliste sümptomiteta ja mida diagnoositakse õigeaegselt äärmiselt harva;
2. spondüliidi faas, mida iseloomustab haiguse progresseeruv areng selgete kliiniliste sümptomitega, mis omakorda läbib mitu kliinilist etappi:
   • algstaadiumile on iseloomulik seljavalu ilmnemine ja selgroo piiratud liikuvus;
   • tippstaadium vastab selgroo patoloogilise protsessi tüsistuste ilmnemisele: abstsessid, küfootiline deformatsioon (küür) ja selgroo häired;
   • Nõrgestamise etapp vastab patsiendi seisundi ja heaolu paranemisele ning selgroolülide võimaliku blokeerimise näol esinevad radiograafilised muutused viitavad protsessi stabiliseerumisele. Seda etappi iseloomustab aga selgroolülides jääkõõnsuste ja jääk-, sealhulgas kaltsifitseeritud, abstsesside säilimine.
3. Postspondüliigset faasi iseloomustavad kaks omadust:
   • spondüliidi ortopeediliste ja neuroloogiliste tüsistustega seotud sekundaarsete anatoomiliste ja funktsionaalsete häirete olemasolu ja
   • haiguse ägenemiste ja ägenemiste võimalus lahendamata isoleeritud fookuste ja abstsesside aktiveerimisega.

Tuberkuloosse spondüliidi tüüpilised tüsistused on abstsessid, fistulid, küfoosne deformatsioon ja neuroloogilised häired (müelo-/radikulopaatia).

Abstsesside lokaliseerimine ja levik tuberkuloosse spondüliidi korral määratakse selgroo kahjustuse taseme ja ümbritsevate kudede anatoomiliste iseärasuste järgi. Põletiku paiknemise tõttu selgroolüli kehas võib abstsess sellest kaugemale levida mis tahes suunas: ettepoole (prevertebraalselt), külgedele (paravertebraalselt) ja selgroolüli kehast tahapoole selgrookanali suunas (epiduraalselt).

Võttes arvesse paravertebraalkudede ja interfastsiaalsete ruumide anatoomilisi tunnuseid erinevatel tasanditel, saab abstsesse tuvastada mitte ainult selgroo lähedal, vaid ka sellest kaugel asuvates piirkondades.

Abstsesside lokaliseerimine tuberkuloosse spondüliidi korral

Seljaaju kahjustuse tase	Abstsesside lokaliseerimine
1. Kaelalülid	a) retrofarüngeaalne, b) paraoktsipitaalne, c) tagumise mediastiinumi abstsess (tüüpiline alumiste kaelalülide kahjustuste korral).
2. Rindkere selgroolülid	a) intratorakaalne paravertebraalne; b) subdiafragmaatiline (iseloomulik T1-T12 selgroolülide kahjustustele).
3. Nimmelülid	a) psoase abstsessid, mis võivad levida kubemesideme alla mööda lacuna musculorumit reie anterovertebraalsele pinnale ja popliteaalsesse piirkonda; b) lokaalsed paravertebraalsed abstsessid (haruldased); c) tagumised abstsessid, mis levivad läbi nimmekolmnurga nimmepiirkonda.
4. Nimme-ristluu piirkond ja ristluulülid	A) presakraalne, b) retrorektaalne, c) tuharalihas, mis ulatub mööda piriformise lihaseid puusaliigese välispinnale.

Tuberkuloosse spondüliidi üks tüüpilisi tüsistusi on selgroo küfootiline deformatsioon. Sõltuvalt deformatsiooni välimusest eristatakse mitut tüüpi küfoosi:

• nööpküfoos on tüüpiline ühe või kahe selgroolüli lokaalse kahjustuse korral. Sellised deformatsioonid tekivad sageli patsientidel, kes haigestuvad täiskasvanueas;
• õrn trapetsikujuline kyphosis on tüüpiline laialt levinud kahjustuste korral, millega tavaliselt ei kaasne selgroolülide täielik hävimine;
• Nurkküfoos on tüüpiline laialt levinud kahjustuste korral, millega kaasneb ühe või mitme selgroolüli keha täielik hävimine. Selline hävimine tekib reeglina inimestel, kes haigestusid varases lapsepõlves. Deformatsioon progresseerub lapse kasvades paratamatult ilma piisava kirurgilise ravita. Nurkküfoosi tähistamiseks soovitab Skolioosi Uurimisühingu terminoloogiakomitee (1973) kasutada terminit gibbus ehk küür.

Tuberkuloosse spondüliidi neuroloogilised tüsistused võivad olla seotud nii seljaaju otsese kokkusurumisega kui ka selle sekundaarsete isheemiliste häiretega. On tavaks eristada seljaaju (müelopaatiad), selgroojuurte (radikulopaatiad) ja segatüüpi häirete (müeloradikulopaatiad) düsfunktsioone.

Müelo/radikulopaatia kvalitatiivse hindamise küsimusi tuberkuloosse spondüliidi korral käsitletakse kirjanduses laialdaselt. Potti tõve parapleegia (parapareesi) enimkasutatavad klassifikatsioonid on need, mis on väga sarnased detailse Frankeli skaalaga. Siiski tuleb märkida, et ühe klassifikatsiooni autor, K. Kumar (1991), peab vajalikuks muuta Frankeli skaalat tuberkuloosse spondüliidi puhul, kuna "...seda haigust iseloomustab järkjärguline kokkusurumise areng ja lai levik".

Tub. (1985) tuberkuloosse spondüliidi neuroloogiliste häirete klassifikatsioon

Parapareesi aste	Kliinilised omadused
Mina	Normaalne kõnnak ilma motoorse nõrkuseta. Võivad esineda kloonilised ja plantaarsed painutatud jalad. Kõõluste refleksid on normaalsed või reipad.
II	Kaebused koordinatsioonihäirete, spastilisuse või kõndimisraskuste kohta. Võime iseseisvalt kõndida välise toega või ilma on säilinud. Kliiniliselt - spastiline parees.
III	Tõsine lihasnõrkus, patsient on voodihaige. Ilmneb spastiline parapleegia, kus domineerib ekstensorlihaste toonus.
IV	Spastiline parapleegia või parapleegia koos painutajate tahtmatute spastiliste kokkutõmmetega; parapleegia koos domineeriva sirutajalihaste toonusega, painutajate spontaansete spastiliste kokkutõmmetega, üle 50% tundlikkuse kaoga ja raskete sulgurlihase häiretega; lõtv parapleegia.

Pattissoni (1986) neuroloogiliste häirete klassifikatsioon tuberkuloosse spondüliidi korral

Parapareesi aste	Kliinilised omadused
0	Neuroloogiliste häirete puudumine.
Mina	Püramiidsete märkide olemasolu ilma sensoorsete häirete ja motoorsete häireteta, säilitades kõndimisvõime.
II (A)	Liikumisvõime täielik kaotus, sensoorsed häired puuduvad, võime iseseisvalt või välise abiga (toega) kõndida säilinud.
II (B)	Liikumise mittetäielik kaotus, sensoorsed häired puuduvad, kõndimine on kadunud.
III	Täielik liikumiskaotus. Sensoorseid häireid pole, kõndimine on võimatu.
IV	Liikumise täielik kaotus, tundlikkus on halvenenud või kadunud, kõndimine on võimatu.
V	Täielik liikumiskaotus, raske või täielik sensoorne häire, sulgurlihase kontrolli kaotus ja/või spasmilised tahtmatud lihaste kokkutõmbed.

Olles esitanud ülaltoodud klassifikatsioonid, märgime, et oma töös eelistame endiselt kasutada lastele modifitseeritud Frankeli skaalat, mille esitame seljaaju vigastusele pühendatud 7. peatükis.

Selgroo põletikuliste haiguste seas on kõige omapärasem ja kõige vähem uuritud anküloseeriv spondüliit ehk Marie-Strumpell-Bechterew tõbi. Vene kirjanduses kirjeldas haigust esmakordselt V. M. Bekhterev (1892) nime all "Selgroo jäikus koos kõverusega". Anküloseeriva spondüliidi kombineerimise võimalust jäsemete suurte (nn "juurte") liigeste - puusa- ja õlaliigese - kahjustusega märkisid esmakordselt välismaised autorid, kes nimetasid patoloogiat "risomeelseks spondüloosiks". Anküloseeriva spondüliidi patogenees ei ole täpselt teada; patoloogia arengu nakkus-allergilisi ja autoimmuunseid mehhanisme peetakse praegu üldtunnustatud mehhanismideks.

Bechterew' tõve kliinilised vormid

Kliiniline vorm	Kliinilised tunnused
Keskne (lülisamba ja sakroiliakaalliigeste isoleeritud kahjustusega)	Küfoosi tüüp - rindkere lülisamba küfoos koos emakakaela lülisamba hüperlordoosiga (V. M. Bekhterev kirjeldab seda kui "paluja" poosi) Jäik välimus - nimmepiirkonna lordoosi ja rindkere küfoosi puudumine (lauataoline selg)
Risoomiline	Lülisamba, ristluu-niudeluu liigeste ja juureliigese (õla- ja puusaliigeste) kahjustused.
Skandinaavia	Reumatoidne, tekib väikeste liigeste kahjustuse korral. Diagnoos pannakse tüüpiliste muutuste põhjal ristluu-niudeluu liigestes ja selgroos.
Perifeerne	Sakroiliakaalliigeste, selgroo ja perifeersete liigeste kahjustused: küünarnukk, põlv, pahkluu.
Vistseraalne	Olenemata seljaaju kahjustuse staadiumist, tekib see siseorganite (süda, aort, neerud, silmad) kahjustusega.
Nooruslik	Haiguse algus on mono- või oligoartriit, sageli püsiv koksiit koos hilisemate radiograafiliste muutustega: subhondraalne osteoporoos, luutsüstid, luuservade erosioon.

Praeguseks on kirjeldatud Marie-Strumpell-Bechterew' tõve kuut kliinilist vormi.

Tuberkuloosse spondüliidi selgroolüli sündroomi eripära on seletatav selgroo immobilisatsiooniga ja radiograafiline pilt on selgroolülide osteoporoosi kombinatsioon kortikaalsete plaatide tihendamise ja tahkliigeste anküloosiga, mis viib tüüpiliste radiograafiliste sümptomite tekkeni nagu "bambuskepp" ja "trammirööpad".

Kliiniliste vormide iseärasus, varajaste kliiniliste ilmingute ebamäärasus ja Bechterew' tõve paratamatu progresseerumine on pannud paljusid autoreid korduvalt katsetele määrata neid tunnuseid, mille olemasolu võimaldaks diagnoosi panna haiguse esmaste ilmingute ajal. Kirjanduses kirjeldatakse neid tunnuseid kui "diagnostilisi kriteeriume" koos nende kohtade nimedega, kus toimusid konverentsid, kus need vastu võeti.

Bechterew' tõve diagnostilised kriteeriumid

Kriteeriumid	Kliinilised tunnused
"Rooma" diagnostilised kriteeriumid (1961)	Ristluu-niudeluu piirkonna valu ja jäikus, mis kestab üle 3 kuu ja ei leevendu puhkusega; valu ja jäikus rindkere lülisambas; piiratud liikumisulatus nimmelülides; rindkere puuri piiratud liikumisulatus; iiriidi, iridotsükliidi ja nende tagajärgede anamnees; radiograafiliselt kinnitatud kahepoolne sakroiliit.
New Yorgi diagnostilised kriteeriumid (1966)	Nimmelülide piiratud liikuvus kolmes suunas (painutamine, sirutamine, külgmine painutamine); valu rindkere-nimmepiirkonnas ja nimmelülides anamneesis või läbivaatuse ajal; piiratud rindkere liikumine hingamisel, alla 2,5 cm (mõõdetuna 4. roietevahelise ruumi piirkonnas).
"Praha" diagnostilised kriteeriumid (1969)	Valu ja jäikus ristluu-niudeluu piirkonnas; valu ja jäikus rindkere lülisambas; piiratud liikumisulatus nimmelülides; piiratud rindkere liikumine; iiriidi ajalugu või praegune esinemine.
Esialgsete ilmingute täiendavad tunnused (Chepoy VM, Astapenko MG)	Valu sümfüüsi piirkonna palpeerimisel; sternoklavikulaarliigeste kahjustus; uretriidi anamnees.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]