Ulnaarnärvi ja selle harude kahjustuse sümptomid

Küünarnärv (n. ulnaris). Küünarnärv moodustub CVIII-T seljaajunärvide kiududest, mis kulgevad supraklavikulaarselt õlapõimiku primaarse alumise tüve osana ja subklaviaalselt selle sekundaarse mediaalse nööri osana. Harvemini hõlmab küünarnärv lisaks CVII juure kiude.

Närv paikneb esialgu mediaalselt õlavarrearteri kaenlaalusest ja ülemisest osast. Seejärel, käe keskmise kolmandiku tasemel, lahkub küünarnärv õlavarrearterist. Käe keskosa all läbib närv tagantpoolt ava käe mediaalses lihastevahelises vaheseinas ning nihkub selle ja triitseps brachii mediaalse pea vahel allapoole, jõudes õlavarreluu mediaalse epikondüüli ja küünarluu küünarluu küünarjätke vahelisse ruumi. Nende kahe moodustise vahele jäävat fastsiat nimetatakse suprakondülaarseks sidemeks ja alumises luu-kiulise kanali piirkonnas - suprakondülaarseks-küünarnuki sooneks. Fastsia osa paksus ja konsistents selles kohas varieerub õhukesest ja võrgutaolisest kuni tiheda ja sidemetaolise. Selles tunnelis asetseb närv tavaliselt mediaalse epikondüüli luuümbrise vastas küünarnukinärvi soones ja sellega kaasneb tagasiulatuv küünararter. Siin on küünarluupiirkonna närvi võimaliku kokkusurumise ülemine tasand. Suprakondülo-küünarnukivao jätkuks on randmepainutajalihase lõhe. See asub selle lihase ülemise kinnituskoha tasemel. Seda teist võimalikku küünarnukinärvi kokkusurumise kohta nimetatakse küünarnukitunneliks. Selle kanali seinu piiravad väljastpoolt küünarnukijätke ja küünarliiges, seestpoolt aga mediaalne epikondüül ja küünarnuki külgmine side, mis külgneb osaliselt õlavarreluu trohlea sisemise labrumiga. Küünarnukitunneli lae moodustab fastsiaalne riba, mis ulatub küünarnukijätkest sisemise epikondüülini, kattes randmepainutajalihase küünar- ja õlavarrekimbud ning nendevahelise ruumi. Seda kolmnurga kujulist kiulist riba nimetatakse randmepainutajalihase aponeuroosiks ja selle eriti paksenenud proksimaalset alust nimetatakse kaarjaks sidemeks. Küünarnärv lähtub küünarnukikanalist ja paikneb seejärel käsivarrel randmepainutajalihase (carpi ulnaris) ja sõrmepainutajalihase (flexor digitorum dziļo fundus) vahel. Küünarvarrest käeni läbib närv Guyoni kiu-luukanalit. Selle pikkus on 1-1,5 cm. See on kolmas tunnel, kus küünarnärvi saab kokku suruda. Guyoni kanali katus ja põhi on sidekoelised moodustised. Ülemist nimetatakse randmeliigese dorsaalseks sidemeks, mis on käsivarre pindmise fastsia jätk. Seda sidet tugevdavad randmepainutajalihase (flexor carpi ulnaris) ja peopesalihase (palmaris brevis) kõõluste kiud. Guyoni kanali põhja moodustavad peamiselt retinakulaadi painutaja jätkumine, mis oma radiaalses osas katab randmekanalit. Guyoni kanali distaalses osas hõlmab selle põhi lisaks retinakulaadi painutajale ka pisiform-uncate ja pisiform-metacarpal sidemeid.

Küünarnuki närvi sügava haru järgmine võimalik kokkusurumise tase on lühike tunnel, mille kaudu see haru ja küünarnuki arter läbivad Guyoni kanalist peopesa sügavasse ruumi. Seda tunnelit nimetatakse pisiform-uncinate tunneliks. Selle kanali sissepääsu katuse moodustab sidekude, mis asub pisiformluu ja hamate luu konksu vahel. See tihe kumer kõõlusekaar on lihase - väikese sõrme lühikese painutaja - alguspunkt. Selle tunneli sissepääsu põhjas on pisiform-uncinate side. Nende kahe moodustise vahelt läbides pöördub küünarnuki närv seejärel hamate luu konksu ümber väljapoole ja läbib väikese sõrme lühikese painutaja ja väikese sõrme vastaslihase alguspunkti alt. Pisiform-uncinate kanali tasandil ja sellest distaalselt lahkuvad kiud sügavast harust kõikidesse käe õigetesse lihastesse, mida küünarnuki närv varustab, välja arvatud lihas, mis röövib väikest sõrme. Selle haru kaldub tavaliselt küünarnärvi ühisest tüvest.

Küünarvarre ülemises kolmandikus ulatuvad oksad küünarnuki närvist järgmiste lihasteni.

Randme painutajalihas (mida innerveerib CIII-TX segment) painutab ja addukteerib randmet.

Test selle tugevuse määramiseks: katsealusel palutakse randme painutada ja addukteerida; uurija peab sellele liigutusele vastu ja palpeerib kokkutõmbunud lihast.

Sõrmede sügav painutaja; selle küünarnukiosa (innerveerib segment CVIII - TI) painutab IV - V sõrmede distaalset falangi.

Selle lihase küünarluuosa tegevuse määramiseks tehtavad testid:

• katsealuse käsi asetatakse peopesaga allapoole ja surutakse kindlalt kõva pinna (laud, raamat) vastu, mille järel palutakse tal küünega kratsida;
• Katsealusel palutakse sõrmed rusikasse voltida; kui see lihas on halvatud, volditakse sõrmed rusikasse ilma neljanda ja viienda sõrme osaluseta.

Selle lihase tugevuse määramise test: palutakse IV-V sõrmede distaalset falangi painutada; uurija fikseerib proksimaalse ja keskmise falangi sirutatud olekus ning takistab distaalsete falangide painutamist.

Küünarvarre keskmise kolmandiku tasemel ulatub küünarnukinärvist tundlik peopesaharu, mis innerveerib väikese sõrme eminentsi piirkonna nahka ja veidi kõrgemal. Altpoolt (mööda käsivarre alumise kolmandiku piiri, 3-10 cm randmest kõrgemal) ulatub käe teine tundlik selgmine haru. Seda haru Guyoni kanali patoloogia ei mõjuta. See kulgeb käe küünarlihase painutaja kõõluse ja küünarluu vahelt käeseljani ning jaguneb viieks sõrmede selgmiseks närviks, mis lõpevad V, IV ja küünarluupoolsete sõrmede nahas. Sel juhul on V sõrme närv pikim ja ulatub küünefalangini, ülejäänud ulatuvad ainult keskmiste falangideni.

Küünarnärvi peamise tüve jätku nimetatakse selle palmaarharuks. See suubub Guyoni kanalisse ja seal, 4-20 mm allpool kodarluu stüloidprotsessi, jaguneb see kaheks haruks: pindmiseks (peamiselt sensoorseks) ja sügavaks (peamiselt motoorseks).

Pindmine haru läbib randme põiksideme alt ja innerveerib palmaris brevis lihast. See lihas tõmbab nahka palmari aponeuroosini (innerveerib CVIII-TI segment).

Allpool ülemist luud (ramus superficialis) jaguneb see kaheks haruks: tegelikuks sõrme peopesa närviks (varjutab viienda sõrme küünarluupoolset peopesa pinda) ja ühiseks sõrme peopesa närviks. Viimane suundub neljanda sõrmevaheruumi suunas ja jaguneb veel kaheks päris sõrmenärviks, mis jätkuvad mööda neljanda sõrme radiaal- ja küünarluupoolset peopesa pinda. Lisaks saadavad need sõrmenärvid harusid viienda sõrme küünefalangi tagumisse otsa ja neljanda sõrme keskmise ja küünefalangi küünarluupoolele.

Sügav haru tungib peopessa läbi viienda sõrme painutaja ja väikese sõrme abduktsioonilihase vahelise ruumi. See haru kaardub käe radiaalkülje suunas ja varustab järgmisi lihaseid.

Lihas, mis pöialt addukteerib (innerveerib CVIII segment).

Testid selle tugevuse määramiseks:

• Katsealusel palutakse liigutada esimest sõrme; uurija osutab sellele liigutusele vastupanu;
• Katsealusel palutakse suruda ese (paksu pabeririba, teip) esimese sõrme proksimaalse falangiga nimetissõrme metakarpaalluu vastu; uurija tõmbab selle eseme välja.

Kui see lihas on pareesis, surub patsient refleksiivselt objekti esimese sõrme küünefalanksiga, st kasutab esimese sõrme pikka painutajat, mida innerveerib mediaannärv.

Väikese sõrme röövlihas (innerveerib segment CVIII - TI).

Test selle tugevuse määramiseks: katsealusel palutakse liigutada viiendat sõrme; uurija osutab sellele liigutusele vastupanu.

Paindelihas digiti minimi brevis (innerveerib CVIII segment) painutab viienda sõrme falangi.

Test selle tugevuse määramiseks: katsealusel palutakse painutada viienda sõrme proksimaalset falangi ja sirgendada ülejäänud sõrmed; katsealune osutab sellele liigutusele vastupanu.

Väikese sõrme vastaslihas (innerveerib segment CVII - CVIII) tõmbab viienda sõrme käe keskjoonele ja on sellele vastu.

Selle lihase tegevuse määramiseks on soovitatav viia sirutatud V-sõrm I-sõrme juurde. Kui lihas on pareesis, siis viienda kämblaluu liikumine ei toimu.

Lülisamba painutaja (Flexor pollicis brevis); selle sügav pea (innerveerib segment CVII - TI) saab närvi koos kesknärviga.

Nimmelihased (mida innerveerib CVIII-TI segment) painutavad II-V sõrmede proksimaalset osa ja pikendavad keskmisi ja distaalseid falange (I ja II mm. nimmelihaseid varustavad mediaannärv).

Luudevahelised lihased (dorsaalsed ja peopesalihased) painutavad II-V sõrme peamisi falange ja samaaegselt sirutavad II-V sõrme keskmisi küünefalange. Lisaks sellele tõmbavad dorsaalsed luudevahelised lihased II ja IV sõrme III sõrme küljest lahti; peopesalihased liidavad II, IV ja V sõrme III sõrmega.

Lumbriliste ja luudevaheliste lihaste tegevuse määramise test: nad paluvad teil painutada II-V sõrmede peamist falanxi ja samaaegselt sirutada keskmist ja küünte.

Kui need lihased on halvatud, muutuvad sõrmed küüniste sarnaseks.

Nende hiirte tugevuse määramise testid:

• Katsealusel palutakse painutada II-III sõrmede peamist falangi, kui keskmine ja küüs on sirutatud; eksamineerija peab sellele liikumisele vastu;
• sama soovitatakse teha ka IV - V sõrmede puhul;
• Seejärel palutakse II-III sõrmede keskmist falangi sirgendada, kui peamised on painutatud; eksamineerija peab sellele liikumisele vastu; d) katsealune teeb sama IV-V sõrmede puhul.

Test seljaaju vaheliste lihaste tegevuse määramiseks: katsealusel palutakse käsi horisontaalasendis sõrmed laiali ajada.

Testid nende tugevuse määramiseks: nad paluvad teist sõrme kolmandast eemale liigutada; uurija peab sellele liigutusele vastu ja palpeerib kokkutõmbunud lihast; sama tehakse neljanda sõrmega.

Katse peopesadevaheliste lihaste tegevuse määramiseks: katsealusel palutakse käega horisontaalasendis sõrmed kokku viia.

Peopesavaheliste lihaste tugevuse määramise testid:

• Katsealusel palutakse hoida teise ja kolmanda sõrme vahel tasast eset (linti, paberitükki); eksamineerija proovib selle välja tõmmata;
• Nad soovitavad viia teise sõrme kolmanda juurde; uurija peab sellele liigutusele vastu ja palpeerib kokkutõmbunud lihast.

Küünarnärvi kahjustuse sümptomiteks on motoorsed, sensoorsed, vasomotoorsed ja troofilised häired. M. flexoris carpi ulnaris pareesi ja antagonistlike lihaste tegevuse ülekaalu tõttu kaldub käsi radiaalsuunas poole. Mm. adductoris pollicis pareesi ja m. abductoris pollicis longus et brevis antagonistliku toime tõttu on esimene sõrm abduktsioonis väljapoole; esemete hoidmine esimese ja teise sõrme vahel on raskendatud. Ka viies sõrm on neljandast sõrmest veidi abduktsioonis. Sirutajafunktsiooni ülekaal viib sõrmede distaalsete falangide peamise ja painutatud asendi üleliigutuseni - tekib küünarnärvi kahjustusele tüüpiline "küünisekujuline käsi". Küünisekujuline iseloom on neljandas ja viiendas sõrmes rohkem väljendunud. Sõrmede adduktsioon ja abduktsioon on häiritud, patsient ei saa esemeid sõrmede vahel haarata ja hoida. Tekib esimese seljaruumi, hüpotenaari ja luudevaheliste lihaste atroofia.

Sensoorsed häired ulatuvad käe peopesapoolsele küünarluuosale, IV sõrmede V- ja küünarluupoolsele piirkonnale ning tagaküljele - V, IV ja III sõrme poole piirkonda. V-sõrme liigestes on süvatundlikkus häiritud.

Sageli täheldatakse tsüanoosi, käe siseserva ja eriti väikese sõrme külmust, naha hõrenemist ja kuivust.

Kui küünarnuki närv on erinevatel tasanditel kahjustatud, tekivad järgmised sündroomid.

Küünarnärvi kubitaalne sündroom tekib reumatoidartriidi, õlavarreluu distaalse otsa osteofüütide, õlavarreluu epikondüüli ja küünarliigese moodustavate luude murdude korral. Sel juhul suureneb küünarnärvi liikumisnurk ja pikeneb selle teekond õlal ja küünarvarrel, mis on märgatav käsivarre painutamisel. Tekib küünarnärvi mikrotraumatiseerumine ja seda mõjutab kompressioon-isheemiline mehhanism (tunnelisündroom).

Mõnikord esineb küünarnärvi harjumuspärane nihestus (dislokatsioon), mida soodustavad kaasasündinud tegurid (mediaalse epikondüüli tagumine asend, kitsas ja madal suprakondülo-küünarnuki soon, sügava fastsia ja selle soone kohal asuvate sidemete moodustiste nõrkus) ja omandatud tegurid (vigastusjärgne nõrkus). Küünarvarre painutamisel nihkub küünarnärv mediaalse epikondüüli esipinnale ja sirutamisel naaseb tagasi epikondüüli tagumisele pinnale. Närvi väline kokkusurumine tekib inimestel, kes püsivad pikka aega ühes asendis (laua taga, kirjutuslaua taga).

Subjektiivsed sensoorsed sümptomid ilmnevad tavaliselt enne motoorseid sümptomeid. Paresteesia ja tuimus lokaliseeruvad küünarnukinärvi toitetsoonis. Mõne kuu või aasta pärast liituvad vastavate käelihaste nõrkus ja hüpotroofia. Ägeda kubitaalse sündroomi korral, mis on põhjustatud operatsiooni ajal närvi kokkusurumisest, tekib tuimus kohe pärast anesteesiast taastumist. Pikkade lihaste (nt randme küünarnuki painutaja) pareesi tuvastatakse harvemini kui käelihaste pareesi. Hüpesteesia lokaliseerub käe peopesa- ja seljapinnal, viiendas sõrmes ja neljanda sõrme küünarnukipoolsel küljel.

Käe küünarnuki närvi kahjustus esineb järgmistel juhtudel:

1. tundlike prolapside ja käe enda lihaste nõrkusega;
2. ilma sensoorse kaotuseta, kuid kõigi küünarnukinärvi poolt varustatavate käe lihaste pareesiga;
3. ilma tundlikkuse kadumiseta, kuid küünarnärvi poolt innerveeritud lihaste nõrkusega, välja arvatud hüpotenaarlihased;
4. ainult tundliku kao korral, motoorse kao puudumisel.

Sündroome on kolme tüüpi, mis ühendavad sügava motoorse haru isoleeritud kahjustused ühte rühma. Esimene sündroomi tüüp hõlmab kõigi küünarnukinärvi poolt varustatavate käe lihaste pareesi, samuti tundlikkuse kadu piki hüpotenaari, neljanda ja viienda sõrme peopesa pinda. Need sümptomid võivad olla põhjustatud närvi kokkusurumisest veidi Guyoni kanali kohal või kanalis endas. Teise sündroomi tüübi korral ilmneb küünarnukinärvi sügava haru poolt innerveeritud lihaste nõrkus. Käe pindmine tundlikkus ei ole häiritud. Närv võib kokku suruda hamate luu konksu piirkonnas röövimislihase ja väikese sõrme painutajalihase kinnituskoha vahel, kui küünarnukinärv läbib väikese sõrme vastaslihast ja harvemini juhtudel, kui närv läbib peopesa sõrmede painutajalihaste kõõluste taga ja kämblaluude ees. Mõjutatud lihaste arv sõltub kokkusurumise kohast piki küünarnukinärvi sügavat haru. Küünarvarre luumurdude korral võivad samaaegselt esineda tunnelisündroomid ja keskmise ja küünarnuki närvide kokkusurumine randmepiirkonnas - kolmas tüüpi sündroom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]