Maksa- ja sapiteede haiguste röntgenoloogilised tunnused

Maksa- ja sapiteede haiguste äratundmine on praegu terapeutide, kirurgide, kiiritusdiagnostikute, laboriarstide ja teiste spetsialistide ühiste jõupingutuste tulemus. Kiiritusmeetodid omavad diagnostiliste meetmete kompleksis olulist kohta.

Hajusad maksakahjustused. Hajusate kahjustuste täpne diagnoos põhineb anamnestilistel ja kliinilistel andmetel, biokeemiliste uuringute tulemustel ja mõnel juhul ka maksa biopsial. Kiiritusmeetoditel on tavaliselt vaid abistav roll. Erandiks on rasvmaksa. Rasv neelab röntgenikiirgust halvemini kui teised pehmed koed, seega on rasvmaksa maksavarju kompuutertomograafial madal tihedus.

Hepatiidi korral näitavad röntgenülesvõte, sonogrammid ja stsintigrammid maksa ühtlast suurenemist. Nii sonogrammidel kui ka stsintigrammidel võib esineda pildi kerget heterogeensust. Põrn on mõõdukalt suurenenud.

Märkimisväärselt väljenduvad maksatsirroosi kiiritussümptomid. Maks on suurenenud, selle serv on ebaühtlane. Hiljem võib täheldada maksa parema sagara vähenemist ja deformatsiooni. Suurenenud põrn on alati märgatav. Kolloidlahustega stsintigraafia näitab põrna radioaktiivsuse olulist suurenemist, maksas aga radiofarmatseutikumi kontsentratsioon väheneb. Tuvastatakse radiofarmatseutikumi vähenenud akumuleerumise koldeid sidekoe proliferatsiooni piirkondades ja vastupidi, suurenenud akumuleerumist regeneratsioonisõlmedes. Elundi kirju välimus on eriti selgelt määratud kiht-kihilt radionukliidide uuringuga - emissioon-ühefooton-tomograafiaga. Hepatobiliaarne stsintigraafia näitab hepatotsüütide funktsiooni kahjustuse märke: maksa radioaktiivsuse kõver saavutab maksimumi hilja, 20-25 minutit pärast uuringu algust, kõvera platoo pikeneb (intrahepaatilise kolestaasi märk), sapijuhad kontrasteeritakse hilja.

Sonograafid kinnitavad maksa struktuuri heterogeensust: selle pildil on näha mitu erineva ehhogeensusega koldet - nii vähenenud kui ka suurenenud. Magnetresonantstomograafia (MRI) ja kompuutertomograafia (KT) võimaldavad tuvastada tsirroosiväljade vahel regeneratsioonipiirkondi. Maksa portaalveeni harud on ahenenud ning nii portaalveen kui ka põrnaveen on laienenud, kuna tsirroos viib portaalhüpertensioonini. Sonograafiline uuring ja kompuutertomograafia kinnitavad efusiooni olemasolu kõhuõõnes. Veenilaiendid - portaalhüpertensiooni tagajärg - on tuvastatavad kompuutertomogrammidel ja angiogrammidel.

Söögitoru ja mao veenilaiendid on üsna selgelt nähtavad ülemiste seedetraktide röntgenuuringul baariumsulfaadiga. Söögitoru ja vähemal määral ka mao limaskesta voldide taustal moodustavad veenilaiendite sõlmed ümmargusi, ovaalseid ja looklevaid valgustusribasid - täitedefekte.

Maksatsirroosiga patsientidele näidatakse alati söögitoru ja mao röntgenülevaadet baariumsulfaadiga.

Tsirroosi korral on protsessi kaasatud kõik maksa veresoonkonna süsteemid. Maksaarter ja eriti selle harud on järsult ahenenud, samal ajal kui mao- ja põrnaarterid on laienenud. Seda näitab selgelt angiograafia. Angiograafia parenhüümfaasis on maks ebaühtlaselt kontrastne. Enamikus piirkondades on koemuster ammendunud, samas kui regeneratsioonisõlmedes on täheldatud hüpervaskularisatsioonitsoone. Tagasivoolu (veenilise) faasi ajal on võimalik dokumenteerida külgmisi verevooluteid, veenilaiendeid, sealhulgas söögitorus ja maos, splenoportaalse tüve laienemist ning samal ajal intrahepaatiliste portaalveresoonte deformatsiooni ja ahenemist.

Fokaalsed maksakahjustused. Fokaalsete (mahuliste) maksakahjustuste hulka kuuluvad tsüstid, abstsessid ja kasvajad. Vedelikuga täidetud tsüstid on kõige usaldusväärsemalt äratuntavad. Sonogrammidel näeb selline tsüst välja nagu ehhonegatiivne ümmargune moodustis, millel on selged, ühtlased kontuurid ja õhuke sein. Esineb nii ühe- kui ka mitmekordseid tsüste, mille suurus on erinev. Tsüste, mille läbimõõt on väiksem kui 0,5–1,0 cm, ei määrata, kui nende kapslis ei ole kaltsifikatsioone. Marginaalsed rõngakujulised kaltsifikatsioonid on kõige tüüpilisemad ehhojugulaarsete tsüstide puhul. Üks tsüstiliste maksakahjustuste variantidest on polütsüstiline haigus, mille puhul suurem osa elundi parenhüümist on asendatud vedelikku sisaldavate õõnsustega. Selle haiguse korral võib tsüste leida ka neerudes ja kõhunäärmes.

Kompuuter- ja magnetresonantstomogrammidel peegeldub tsüst vedelikku sisaldava ümmarguse moodustisena, millel on siledad kontuurid. Tsüstid on eriti selgelt nähtavad täiustatud kompuutertomogrammidel, st mis on saadud pärast kontrastainete sissetoomist. KT ja MRI ruumiline lahutusvõime on palju suurem kui sonograafial. Nende uuringute abil on võimalik tuvastada tsüstilisi moodustisi läbimõõduga vaid 2-3 mm. Maksa stsintigraafiat kasutatakse tsüstide avastamiseks harva selle madala ruumilise lahutusvõime tõttu.

Nagu tsüstki, põhjustab ka maksaabstsess sonogrammidel, stsintigrammidel, kompuutertomograafial ja magnetresonantstomograafial piiratud pildidefekti. Lisaks kliinilistele andmetele aitavad neid kahte kahjustust eristada ka muud tunnused. Esiteks on abstsess tavaliselt ümbritsetud muutunud koe tsooniga. Teiseks on abstsessi kontuurid vähem ühtlased kui tsüstidel ja densitomeetrilise tiheduse poolest kompuutertomograafial ületab see tsüsti. Väikesed mädased abstsessid paiknevad tavaliselt rühmadena ja neis on sageli näha tihendid - õõnsuse servas või keskel.

Enamik healoomulisi maksakasvajaid on hemangioomid, harvemini esinevad adenoom ja nodulaarne hüperplaasia. Sonogrammidel on need nähtavad ümmarguse või ovaalse kujuga hüperehhoiliste moodustistena, millel on selged kontuurid ja homogeenne struktuur. Kompuutertomograafial põhjustab hemangioom piiratud ala, millel on heterogeenne struktuur ja ebaühtlased piirjooned. Kontrastainelise kompuutertomograafia korral on täheldatud kahjustatud piirkonna densitomeetrilise tiheduse suurenemist. Adenoom annab kompuutertomograafial sarnase pildi, kuid kontrastainega võimendades on selle vari vähem intensiivne kui ümbritseval maksakoel. Nodulaarse hüperplaasia korral on kompuutertomograafial tuvastatud mitu väikest hüpodensiivset koldet. Hemangioom on magnetresonantstomograafias (MRI) üsna selgelt välja toodud, eriti kui see uuring on kombineeritud kontrastainega paramagnetitega. Radionukliidide visualiseerimise osas jääb see ruumilise lahutusvõime poolest alla kõigile loetletud maksa visualiseerimise meetoditele ja seda kasutatakse praegu harva.

Hepatotsellulaarne kartsinoom (hepatoom) põhjustab sonogrammidel ebaühtlase tihedusega ja ebakorrapäraste kontuuridega ala. Kasvaja lagunemine ilmneb ebakorrapärase kujuga ehhonegatiivse tsoonina ja kasvaja ümbritsev turse paistab ebamäärase, samuti ehhonegatiivse äärena. Arvuti-, magnetresonantstomogrammidel ja stsintigrammidel (emissioontomogrammidel) põhjustab hepatoom ebakorrapärase kuju ja kontuuridega defekti.

Pahaloomuliste kasvajate metastaaside radiograafiline pilt maksas (ja see on kahjuks tavaline kahjustus) sõltub kasvaja sõlmede arvust ja suurusest.

Kõigist metastaaside visualiseerimise vahenditest on kompuutertomograafial (KT) parim ruumiline lahutusvõime, eriti täiustatud tehnika abil teostatuna, millele järgneb magnetresonantstomograafia (MRT) ning sonograafia ja stsintigraafia täiendavad eespool nimetatud rühma.

Selliste patsientide läbivaatust alustatakse tavaliselt sonograafiaga kui kõige kättesaadavama ja odavama meetodiga. Meie riigis tehakse onkoloogiadispanserites väljakujunenud traditsiooni kohaselt lisaks sonograafiale enamiku pahaloomuliste kasvajatega patsientide puhul ka maksa stsintigraafiat metastaaside avastamiseks. Kuid järk-järgult, nende meditsiiniasutuste materiaalse baasi arenedes ja tugevnedes, muutub kompuutertomograafia maksa metastaaside avastamisel üha olulisemaks. Samuti tuleb märkida, et metastaaside esinemisel, nagu ka teiste maksa mahuliste protsesside puhul (primaarne pahaloomuline või healoomuline kasvaja, abstsess), võimaldavad AT ja sonograafia patoloogilise moodustise sihipärast punkteerimist, koe võtmist histoloogiliseks (või tsütoloogiliseks) uuringuks ja vajadusel vajaliku ravimi manustamist kahjustatud piirkonda.

Väikeste maksarakkude pahaloomuliste kasvajate ja üksikute metastaasidega (eriti kolorektaalvähiga) patsiente ravitakse kiiritusuuringute kontrolli all. Kasutatakse kas etanooli perkutaanseid süstimisi kasvaja sõlme või laserkiiritust optiliste kiudude kaudu, mis samuti perkutaanselt kasvajasse viiakse. Sonogrammid ja tomogrammid võimaldavad hinnata ravi tulemusi. Intraoperatiivne sonograafia on väärtuslik abivahend maksa kirurgilistel sekkumistel. Maksa viidud steriilne ultraheliandur võimaldab selgitada maksa veresoonte ja kanalite hargnemise anatoomilisi variante ning tuvastada varem märkamata täiendavaid kasvaja sõlmi.

Sapiteede haigused. Viimastel aastatel on sapikivitõve esinemissagedus märkimisväärselt suurenenud. Koostise järgi on olemas kolesterooli-, pigmendi-, lubja- ja segatüüpi (kolesterooli-pigmendi-lubjakivi) kivid.

Sonograafial on sapikivide diagnoosimisel otsustav roll. Selle tundlikkus ulatub 95–99%-ni ja kivide avastamise piir on 1,5–2 mm. Sonograafil olev kivi põhjustab sapipõieõõnes hüperehhoilise moodustise. Kivi taga määratakse akustiline vari – „heliriba“.

Sapikive on tavapärastel röntgenülesvõtetel võimalik tuvastada ainult siis, kui need sisaldavad kaltsifitseeritud ladestusi. Teised kivid avastatakse koletsüstograafia abil, kui sapijuha on läbitav ja kontrastsusega sapp siseneb sapipõide. Kivid tekitavad sapipõie varjus defekte. Defektide arv, suurus ja kuju sõltuvad kivide arvust, suurusest ja kujust. Kivid on selgelt tuvastatavad kompuutertomograafiaga. Sonograafi arenguga on koletsüstograafia, mis oli peamine meetod sapipõie kivide avastamiseks, oma tähtsuse kaotanud.

Sapijuhakive avastatakse sonograafia abil harva, kuna need on tavaliselt väikesed; lisaks on osa ühisest sapijuhast kaetud kaksteistsõrmiksoolega, mis halvendab selle sapiteede osa ultraheli visualiseerimist. Sellega seoses on sapijuhakivide visualiseerimise peamine meetod kompuutertomograafia (KT) ja ainult siis, kui seda pole võimalik teha, võib määrata kolograafia. Sapijuhakivide pilt magnetresonantstomograafial (MRI) on indikatiivne. Mehaanilise kollatõve korral saab olulisi diagnostilisi andmeid ERCP abil. Viimastel aastatel on sapikivide ravimise sekkumismeetodid muutunud üha laialdasemaks. Ultraheli või KT kontrolli all tehakse sapipõie perkutaanne punktsioon, selle kateeterdamine ja seejärel kive lahustavate ravimite (alifaatsete alkoholide) manustamine. Praktikas on kasutusele võetud ka ekstrakorporaalse lööklaine litotripsia meetodid. Sapijuhade oklusiivsete kahjustuste korral kasutatavad röntgenkirurgilised sekkumised arenevad kiiresti. Spetsiaalsed kateetrid sisestatakse maksa perkutaanse juurdepääsu kaudu ja nende kaudu sisestatakse vajalikud instrumendid operatsiooni ajal maha jäänud sapikivide eemaldamiseks, striktuuride likvideerimiseks, sapijuhadesse drenaažitoru paigutamiseks sapiteede dekompressiooniks ning sapijuhade väliseks või sisemiseks drenaažiks.

Kiiritusmeetodid on arstile väärtuslikuks abiks koletsüstiidi diagnoosimisel. Esiteks võimaldavad need koheselt diferentseerida sapikivi. Teiseks aitavad need tuvastada patsientide rühma, kellel on ühise sapijuha terminaalosa põletikuline stenoos. Kolmandaks võimaldavad need kindlaks teha sapijuha läbitavust ning sapipõie keskendumis- ja motoorsete funktsioonide kahjustuse astet, mis on ravi planeerimisel, eriti kirurgilise sekkumise üle otsustamisel, väga oluline.

Ägeda koletsüstiidi korral on peamine uuringumeetod sonograafia. See näitab põie suurenemist ja selle seina paksenemist. Kusepõie ümber ilmub tursetsoon. Väga levinud leid sonograafias on intravesikaalsed sapikivid; neid täheldatakse 90–95%-l ägeda koletsüstiidiga patsientidest. Kõik need sümptomid on kompuutertomograafiaga üsna selgelt nähtavad, kuid positiivsete sonograafiliste ja kliiniliste andmete korral seda sageli ei tehta. Koletsüstiidi kaudseks tunnuseks sonograafias võib olla diafragma parema poole piiratud liikuvus hingamise ajal. Pange tähele, et see sümptom ilmneb ka rindkere organite röntgenuuringul – fluoroskoopial.

Krooniline koletsüstiit avaldub sonograafias sarnaste tunnustega: põie suurus on sageli suurenenud, harvemini, kui põis on kortsus, on see vähenenud, selle seinad on paksenenud, mõnikord ebaühtlased, põit ümbritsev maksakude on tavaliselt tihendatud, põies on sageli näha kive või ladestunud sapi tihedaid komponente. Mõnel juhul on põis skleroseeriva perikoletsüstiidi tõttu oluliselt deformeerunud. Viimast sümptomit tuleks hinnata väga ettevaatlikult. Tuleb meeles pidada, et 8%-l tervetest inimestest on sapipõie kaasasündinud deformatsioonid, mis on mõnikord üsna veidrad. Kõiki loetletud sümptomeid saab tuvastada ka teiste kiiritusvisualiseerimise meetodite - kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia - abil. Hepatobiliaarne stsintigraafia võimaldab tuvastada erineva raskusastmega põie düskineesiat kuni keskendumisfunktsiooni ja kontraktiilsuse täieliku kadumiseni.

Kiiritusravi meetodid ja sapiteede kirurgia on lahutamatult seotud. Ultraheli monitooring laiendab laparoskoopilise kirurgia võimalusi. Papillotoomia ja sfinkterotoomia tehakse ERCP kontrolli all. Perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia on kohustuslik eelprotseduur enne sapijuhade perkutaanset drenaaži ja erinevate instrumentide sisestamist neisse, eriti sapijuhade ahenenud lõikude laiendamiseks. Kolangiograafiat drenaažitoru kaudu kasutatakse operatsiooni käigus jäänud sapikivide avastamiseks. Venoportograafiat kasutatakse maksatsirroosiga patsiendile pandud maksaportaalanastomoosi funktsiooni hindamiseks. On üsna selge, et maksa siirdamiseks on vajalikud peamised kiiritusravi meetodid - sonograafia, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia.

Portaalhüpertensiooni sündroom. Termin "portaalhüpertensioon" viitab suurenenud rõhule portaalveeni süsteemis. Eristatakse suprahepaatilist blokaadi, mille põhjuseks on maksa verevoolu häire alumise õõnesveeni kokkusurumise või tromboosi tõttu, maksaveenide tromboflebiiti, konstriktiivset perikardiiti, intrahepaatilist blokaadi, peamiselt maksatsirroosi korral, ja subhepaatilist blokaadi, mille põhjuseks on arenguanomaalia, tromboos või portaalveeni enda tüve kokkusurumine.

Portaalhüpertensiooni korral täheldatakse söögitoru ja mao veenilaiendeid, millega võib kaasneda verejooks. Veenilaiendite lokaliseerimise ja raskusastme hindamiseks kasutatakse söögitoru ja mao röntgenuuringut baariumsulfaadiga, endoösofageaalset sonograafiat või angiograafiat (KT- või MRI-angiograafia). Kateeter sisestatakse portaalveeni transhepaatilise juurdepääsu kaudu ja seejärel tehakse veenilaiendite emboliseerimine.

Kõhutrauma. Nüri kõhutrauma või laske- või terarelvahaavade röntgenuuringu asukoht ja iseloom sõltuvad kannatanu seisundist. Mõõdukate juhtumite korral tehakse uuring röntgendiagnostika osakonnas. Kliiniliselt ebastabiilseid patsiente (raske seisund, šokk) tuleb uurida intensiivravi osakonnas. Erakorralist operatsiooni vajavad kannatanud uuritakse otse operatsioonilaual. Kõigil juhtudel järgitakse järgmist protseduuri.

Rindkere röntgenülesvõte on oluline, et välistada seotud rindkere-kõhu vigastus; tuvastada võib ka rindkere luumurde, traumaatilist kopsukokkuvarisemist ja kopsupõletikku.

Sonograafiline uuring võimaldab tuvastada kahjustatud organi suurenemist, selle kontuuri purunemist, subkapsulaarsete või organisiseste hematoomide olemasolu, vedeliku (veri, sapp) olemasolu kõhuõõnes. KT on efektiivsem kui sonograafia, kuna viimast raskendab kõhupuhitus, mida tavaliselt täheldatakse kõhutrauma korral. Kõhuseina kahjustus võib samuti sonograafiat segada. KT on "tundlik" meetod vedeliku tuvastamiseks kõhuõõnes. Vedeliku olemasolu viitab soole või mesenteeriumi kahjustusele. Hiljuti on suuremat võimekust näidanud spiraalne kompuutertomograafia, mis tehakse pärast 500 ml 2-5% vees lahustuva kontrastaine lahuse suukaudset manustamist. Tomogrammide seeria võimaldab tuvastada kõhuõõne organite verevalumeid ja rebendeid, hematoome ja hemoperitoneumi, sapi kogunemisi (biloomi), pseudoaneurüsme, veenitromboosi jne. Ebaselgetel juhtudel annab otsustavat teavet angiograafia. See võimaldab kindlaks teha verejooksu allika, teatud veresoonte rebenemise. Seda saab kasutada terapeutiliste protseduuride läbiviimiseks, näiteks hemostaatiliste ravimite manustamiseks või veritseva anuma emboliseerimiseks.