Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand - sümptomid

Tuleb mõista, et anamnestilised andmed varem diagnoositud Helicobacter pylori infektsiooni ja patsiendi pikaajalise MSPVA-de kasutamise kohta ei saa olla peptilise haavandi diagnoosimisel otsustavaks teguriks. MSPVA-sid võtvatel patsientidel peptilise haavandi riskitegurite anamnestiline kindlakstegemine võib olla kasulik FGDS-i näidustuste kindlakstegemisel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Peptilise haavandi peamised sümptomid

Maohaavandi (peptilise haavandi) peamised sümptomid on valu ja düspeptilised sündroomid (sündroom on antud haigusele iseloomulike sümptomite stabiilne kogum).

Valu on mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi kõige tüüpilisem sümptom. On vaja kindlaks teha valu iseloom, sagedus, tekkimise ja kadumise aeg ning seos toidu tarbimisega.

Kuni 75% patsientidest kurdab valu ülakõhus (tavaliselt epigastimaalses piirkonnas). Umbes 50% patsientidest kogeb madala intensiivsusega valu ja umbes kolmandik patsientidest kogeb tugevat valu. Valu võib ilmneda või intensiivistuda füüsilise koormuse, vürtsika toidu söömise, pika pausi söömisest või alkoholi tarvitamise ajal. Peptilise haavandi tüüpilise kulu korral on valu selgelt seotud toidu tarbimisega, see tekib haiguse ägenemise ajal ja seda iseloomustab hooajalisus - sagedamini kevadel ja sügisel. Lisaks on üsna tüüpiline valu vähenemine või isegi kadumine pärast sooda, toidu, antisekretoorsete (omez, famotidiin jne) ja antatsiidide (almagel, gastal jne) võtmist.

Varased valud tekivad 0,5–1 tundi pärast söömist, suurenevad järk-järgult, püsivad 1,5–2 tundi, vähenevad ja kaovad mao sisu liikumisel kaksteistsõrmiksoole; iseloomulik mao keha haavanditele. Kui mõjutatud on kardiaalne, subkardiaalne ja fundaalne osa, tekivad valuaistingud kohe pärast söömist.

Hiline valu tekib 1,5–2 tundi pärast söömist, suurenedes järk-järgult mao sisu evakueerimisel; see on tüüpiline mao pyloruse osa ja kaksteistsõrmiksoole pirni haavanditele.

"Nälja" (öised) valud tekivad 2,5–4 tundi pärast söömist, kaovad pärast järgmist söögikorda; on tüüpilised kaksteistsõrmiksoole ja mao püloruse haavanditele. Kombineeritud või mitme haavandi korral täheldatakse varajaste ja hiliste valude kombinatsiooni.

Valu intensiivsus võib sõltuda vanusest (noortel on see rohkem väljendunud) ja tüsistuste olemasolust.

Kõige tüüpilisem valu projektsioon, mis sõltub haavandilise protsessi lokaliseerimisest, on järgmine:

• mao südame- ja subkardiaalsete sektsioonide haavandite korral - xiphoidprotsessi piirkond;
• mao keha haavandite korral - keskjoonest vasakul asuv epigastriline piirkond;
• pyloric piirkonna ja kaksteistsõrmiksoole haavandite puhul - epigastriumpiirkond keskjoonest paremal.

Epigastrilise piirkonna palpatsioon võib olla valulik.

Tüüpilise valu iseloomu puudumine ei ole vastuolus peptilise haavandi diagnoosiga.

Düspeptilist sündroomi iseloomustavad kõrvetised, röhitsused, iiveldus, oksendamine, roojamise probleemid, samuti isu muutused, täiskõhutunne või puhitus maos ja ebamugavustunne ülakõhus. Kõrvetisi esineb 30–80% patsientidest, need võivad olla püsivad ja ilmnevad tavaliselt 1,5–3 tundi pärast söömist. Vähemalt 50% patsientidest kurdab röhitsuse üle. Iiveldus ja oksendamine on peptilise haavandi korral tavalised, enamasti tekib oksendamine valu haripunktis ja toob patsiendile leevendust, seega saavad patsiendid oksendamist kunstlikult esile kutsuda. Ligi 50% patsientidest kannatab kõhukinnisuse all, mida esineb sagedamini protsessi ägenemise ajal. Kõhulahtisus ei ole tüüpiline. Ilmseid isuhäireid peptilise haavandi korral reeglina ei täheldata. Tugeva valu korral, mis tekib ägenemise ajal, võib patsient end toitumisega piirata.

Oluline on patsienti kontrollida vere oksendamise või musta väljaheite (melena) episoodide suhtes. Lisaks tuleks füüsilise läbivaatuse käigus püüda tuvastada haavandi võimaliku pahaloomulisuse tunnuseid või peptilise haavandi tüsistuste esinemist.

Soodsa kulu korral kulgeb haigus tüsistusteta, vaheldumisi ägenemise perioodidega, mis kestavad 3 kuni 8 nädalat, ja remissiooniperioodidega, mille kestus võib varieeruda mitmest kuust mitme aastani. Samuti on võimalik haiguse asümptomaatiline kulg: peptilise haavandi diagnoosi ei panda elu jooksul 24,9–28,8% juhtudest paika.

Peptilise haavandi sümptomid sõltuvalt selle asukohast

Mao südame- ja subkardiaalsete osade haavandite sümptomid

Need haavandid paiknevad kas otse söögitoru-mao ühenduskohas või sellest distaalselt, kuid mitte rohkem kui 5-6 cm kaugusel.

Järgmised tunnused on iseloomulikud südame- ja subkardiaalsetele haavanditele:

• üle 45-aastased mehed haigestuvad tõenäolisemalt;
• valu tekib varakult, 15-20 minutit pärast söömist ja lokaliseerub kõrgel epigastriumis xiphoidse protsessi lähedal;
• Valud kiirguvad üsna sageli südamepiirkonda ja neid võib ekslikult pidada stenokardiaks. Diferentsiaaldiagnostikas tuleb arvestada, et isheemilise südamehaiguse valud ilmnevad kõndimisel, füüsilise aktiivsuse tipul ja kaovad puhkeolekus. Südame- ja subkardiaalsete haavandite valud on selgelt seotud toidu tarbimisega ega sõltu füüsilisest pingutusest, kõndimisest ning vaibuvad mitte pärast nitroglütseriini võtmist keele alla, nagu stenokardia korral, vaid pärast antatsiidide, piima võtmist;
• mida iseloomustab valusündroomi nõrk väljendus;
• valu kaasneb sageli kõrvetised, röhitsemine, oksendamine südame sulgurlihase puudulikkuse ja gastroösofageaalse refluksi tekke tõttu;
• Sageli kombineeritakse mao südame- ja subkardiaalsete osade haavandeid diafragma söögitoru avause songaga, refluksösofagiidiga;
• Kõige tüüpilisem tüsistus on verejooks; haavandi perforatsioon on väga haruldane.

Väiksema kõverusega maohaavandi sümptomid

Väike kõverus on maohaavandite kõige levinum asukoht. Iseloomulikud tunnused on järgmised:

• patsientide vanus ületab tavaliselt 40 aastat, sageli esinevad need haavandid eakatel ja eakatel inimestel;
• valu lokaliseerub epigastimaalses piirkonnas (veidi keskjoonest vasakul), tekib 1-1,5 tundi pärast söömist ja lakkab pärast toidu väljutamist maost; mõnikord esinevad hilis-, "öised" ja "nälja" valud;
• valu on tavaliselt tüütu, selle intensiivsus on mõõdukas; ägedas faasis võib aga esineda väga tugevat valu;
• sageli täheldatakse kõrvetisi, iiveldust ja harvemini oksendamist;
• mao sekretsioon on tavaliselt normaalne, kuid mõnel juhul on võimalik ka maomahla happesuse suurenemine või vähenemine;
• 14% juhtudest on need keerulised verejooksu, harva perforatsiooni tõttu;
• 8–10% juhtudest on haavandi pahaloomuline kasv võimalik ning üldiselt arvatakse, et pahaloomuline kasv on kõige iseloomulikum väiksema kõveruse painutuskohas paiknevatele haavanditele. Väikese kõveruse ülemises osas paiknevad haavandid on enamasti healoomulised.

Mao suurema kõveruse haavandi sümptomid

Mao suurema kõveruse haavanditel on järgmised kliinilised tunnused:

• on haruldased;
• patsientide seas on ülekaalus vanemad mehed;
• sümptomid erinevad vähe maohaavandi tüüpilisest kliinilisest pildist;
• 50% juhtudest on mao suure kõveruse haavandid pahaloomulised, seega peaks arst alati kaaluma selle asukohaga haavandit potentsiaalselt pahaloomuliseks ning tegema korduvaid biopsiaid haavandi servadest ja põhjast.

Antraalse haavandi sümptomid

Mao antraalse osa haavandid ("prepüloorsed") moodustavad 10–16% kõigist peptilise haavandi juhtudest ja neil on järgmised kliinilised tunnused:

• esinevad peamiselt noortel inimestel;
• sümptomid on sarnased kaksteistsõrmiksoole haavandiga, mida iseloomustavad hilisõhtused, "öised", "näljased" valud epigastriumis; kõrvetised; hapu sisu oksendamine; maomahla kõrge happesus; positiivne Mendeli sümptom paremal epigastriumis;
• Primaarse haavandilise vähivormiga, eriti eakatel, on alati vaja läbi viia diferentsiaaldiagnostika, kuna antrali piirkond on maovähi lemmiklokaliseerimine;
• 15-20% juhtudest on need keerulised mao verejooksuga.

Püloorihaavandi sümptomid

Püloorikanali haavandid moodustavad ligikaudu 3–8% kõigist gastroduodenaalsetest haavanditest ja neid iseloomustavad järgmised tunnused:

• haiguse püsiv kulg;
• iseloomulik on väljendunud valusündroom, valu on paroksüsmaalne, kestab umbes 30–40 minutit, 1/3 patsientidest on valu hilja, öösel, „näljatundega seotud“, kuid paljudel patsientidel ei ole see seotud toidu tarbimisega;
• valu kaasneb sageli happelise sisu oksendamisega;
• mida iseloomustab püsiv kõrvetised, paroksüsmaalne liigne süljeeritus, kõhupuhitus ja täiskõhutunne epigastias pärast söömist;
• Püloorikanali haavandite pikaajalise kordumise korral komplitseerub neid püloorne stenoos; teiste levinud tüsistuste hulka kuuluvad verejooks (püloorikanal on tugevalt vaskulariseeritud), perforatsioon ja tungimine kõhunäärmesse; pahaloomulisust täheldatakse 3-8%-l.

Kaksteistsõrmiksoole haavandi sümptomid

Kaksteistsõrmiksoole haavandid paiknevad kõige sagedamini esiseinal. Haiguse kliinilisel pildil on järgmised tunnused:

• patsientide vanus on tavaliselt alla 40 aasta;
• mehed haigestuvad sagedamini;
• epigastriline valu (rohkem paremal) ilmneb 1,5-2 tundi pärast söömist, sageli öösel, varahommikul ja ka "nälja" valudena;
• oksendamine on haruldane;
• ägenemiste hooajalisus on tüüpiline (peamiselt kevadel ja sügisel);
• paremal pool epigastriumis määratakse positiivne Mendeli sümptom;
• Kõige sagedasem tüsistus on haavandi perforatsioon.

Kui haavand asub kaksteistsõrmiksoole pirni tagaseinal, on kliinilises pildis kõige iseloomulikumad järgmised ilmingud:

• peamised sümptomid on sarnased eespool kirjeldatud sümptomitega, mis on iseloomulikud haavandi lokaliseerimisele kaksteistsõrmiksoole pirni esiseinal;
• sageli täheldatakse Oddi sulgurlihase spasmi, sapipõie hüpotoonilist düskineesiat (raskustunne ja tuim valu paremas hüpohondriumis, mis kiirgub paremasse subskapulaarsesse piirkonda);
• Haigust komplitseerib sageli haavandi tungimine kõhunäärmesse ja hepatoduodenaalsesse sidemesse ning reaktiivse pankreatiidi teke.

Erinevalt maohaavanditest ei muutu kaksteistsõrmiksoole haavandid pahaloomuliseks.

Ekstrabulbaarsete (postbulbaarsete) haavandite sümptomid

Ekstrabulbaarsed (postbulbaarsed) haavandid paiknevad kaksteistsõrmiksoole pirnist distaalselt. Need moodustavad 5–7% kõigist gastroduodenaalsetest haavanditest ja neil on järgmised iseloomulikud tunnused:

• kõige sagedamini esineb see 40–60-aastastel meestel, haigus algab 5–10 aastat hiljem kui kaksteistsõrmiksoole haavand;
• Ägedas faasis on väga tüüpiline intensiivne valu kõhu paremas ülakvadrandis, mis kiirgub paremasse abaluu alla ja selga. Sageli on valu paroksüsmaalne ja võib meenutada urolitiaasi või sapikivitõve hoogu;
• valu ilmneb 3-4 tundi pärast söömist ja toidu, eriti piima söömine leevendab valusündroomi mitte kohe, vaid 15-20 minuti pärast;
• haigust raskendab sageli sooleverejooks, periviskeriidi, perigastriidi, kaksteistsõrmiksoole penetratsiooni ja stenoosi teke;
• haavandi perforatsioon, erinevalt kaksteistsõrmiksoole pirni esiseina lokaliseerimisest, on täheldatud palju harvemini;
• Mõnedel patsientidel võib tekkida mehaaniline (subhepaatiline) kollatõbi, mis on põhjustatud ühise sapijuha kokkusurumisest põletikulise periultseroosse infiltraadi või sidekoe poolt.

Kombineeritud ja mitmete kaksteistsõrmiksoole haavandite sümptomid

Kombineeritud haavandeid esineb 5–10%-l peptilise haavandiga patsientidest. Sellisel juhul tekib esmalt kaksteistsõrmiksoole haavand ja mõne aasta pärast maohaavand. Sellise haavandi tekkejärjestuse oletatav mehhanism on järgmine.

Kaksteistsõrmiksoole haavandi korral tekib limaskesta turse, soolespasm ja sageli ka kaksteistsõrmiksoole algse osa armstenoos. Kõik see raskendab maosisu väljutamist, ašraalne osa (antral staas) venib, mis stimuleerib gastriini hüperproduktsiooni ja põhjustab vastavalt mao hüpersekretsiooni. Selle tulemusena luuakse eeldused sekundaarse maohaavandi tekkeks, mis lokaliseerub kõige sagedamini mao nurga piirkonnas. Haavandi teke esialgu maos ja seejärel kaksteistsõrmiksooles on äärmiselt haruldane ja seda peetakse erandiks. Võimalik on ka nende samaaegne teke.

Kombineeritud gastroduodenaalsel haavandil on järgmised iseloomulikud kliinilised tunnused:

• maohaavandi lisamine süvendab haiguse kulgu harva;
• Valu epigastriumis muutub intensiivseks koos hilisõhtuste, öiste "nälja" valudega, ilmnevad varased valud (tekivad varsti pärast söömist);
• valu lokaliseerimise piirkond epigastriumis muutub laialdasemaks;
• pärast söömist tekib maos valulik täiskõhutunne (isegi pärast väikese koguse toidu söömist), tugev kõrvetised ja sageli teeb muret oksendamine;
• mao sekretoorse funktsiooni uurimisel täheldatakse väljendunud hüpersekretsiooni, samas kui vesinikkloriidhappe tootmine võib muutuda veelgi suuremaks võrreldes väärtustega, mis esinesid isoleeritud kaksteistsõrmiksoole haavandis;
• selliste tüsistuste teke nagu cicatricial pyloric stenoos, pylorospasm, seedetrakti verejooks, haavandi perforatsioon (tavaliselt kaksteistsõrmiksoole);
• 30–40% juhtudest ei muuda maohaavandi lisandumine kaksteistsõrmiksoole haavandile haiguse kliinilist pilti oluliselt ja maohaavandit saab avastada ainult gastroskoopia abil.

Hulgihaavandid on kaks või enam samaaegselt maos või kaksteistsõrmiksooles paiknevat haavandit. Hulgihaavanditele on iseloomulikud järgmised tunnused:

• kalduvus armistumisele aeglaselt, sagedased kordumised, tüsistuste teke;
• Mõnedel patsientidel ei pruugi kliiniline kulg erineda ühe mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandi kulust.

Mao ja kaksteistsõrmiksoole hiiglaslike haavandite sümptomid

ES Ryssi ja Yu. I. Fishzon-Ryssi (1995) järgi on hiiglaslikud haavandid need, mille läbimõõt on üle 2 cm. AS Loginov (1992) liigitab hiiglaslikeks haavandeid läbimõõduga üle 3 cm.

Hiiglaslikke haavandeid iseloomustavad järgmised tunnused:

• paiknevad peamiselt mao väiksemal kõverusel, harvemini subkardiaalses piirkonnas, suuremal kõverusel ja väga harva kaksteistsõrmiksooles;
• valu on väga väljendunud, selle perioodilisus sageli kaob, see võib muutuda peaaegu konstantseks, mis nõuab diferentsiaaldiagnoosi mao vähiga; harvadel juhtudel võib valusündroom olla kerge;
• iseloomustab kiiresti arenev kurnatus;
• väga sageli tekivad tüsistused - massiline mao verejooks, tungimine kõhunäärmesse, harvemini - haavandi perforatsioon;
• Hiiglaslike haavandite ja maovähi primaarse haavandilise vormi vahel on vaja hoolikat diferentsiaaldiagnostikat; hiiglaslike maohaavandite pahaloomulisus on võimalik.

Pikaajaliste mitteparanevate haavandite sümptomid

AS Loginovi (1984) ja V. M. Mayorovi (1989) sõnul nimetatakse haavandeid, mis ei armistu 2 kuu jooksul, pikaajaliseks mitteparanemiseks. Haavandite paranemisaja järsu pikenemise peamised põhjused on:

• pärilik koormus;
• vanus üle 50 aasta;
• suitsetamine;
• alkoholi kuritarvitamine;
• raske gastroduodeniidi esinemine;
• mao ja kaksteistsõrmiksoole armi deformatsioon;
• Helicobacteri infektsiooni püsimine.

Pikaajalisi mitteparanevaid haavandeid iseloomustavad kaduvad sümptomid ja valu tugevus väheneb ravi käigus. Selliseid haavandeid komplitseerib aga sageli perivistseriidi ja penetratsiooni teke ning seejärel muutub valu püsivaks, pidevaks ja monotoonseks. Võib täheldada patsiendi progresseeruvat kaalulangust. Need asjaolud tingivad vajaduse hoolika diferentsiaaldiagnostika järele pikaajalise mitteparaneva haavandi korral maovähi primaarse haavandilise vormi korral.

Peptiline haavand eakatel ja eakatel inimestel

Seniilsed haavandid on need, mis tekkisid esmakordselt pärast 60. eluaastat. Eakate või eakate haavandid on need, mis tekkisid esmakordselt noores eas, kuid jäävad aktiivseks kuni vanaduseni.

Nendes vanuserühmades on peptilise haavandi tunnused järgmised:

• tüsistuste, peamiselt verejooksu arvu ja raskusastme suurenemine võrreldes haavandi esmase tekkimise eaga;
• kalduvus suurendada haavandi läbimõõtu ja sügavust;
• halb haavandite paranemine;
• valusündroom on kerge või mõõdukas;
• "seniilsete" haavandite äge areng, nende domineeriv lokaliseerumine maos, verejooksu sagedane tüsistus;
• vajadus hoolika diferentsiaaldiagnoosi järele mao vähiga.

Naiste peptilise haavandi kulgu iseärasused

Normaalse menstruaaltsükli korral kulgeb haavandtõbi suhteliselt kergelt, remissioon saabub kiiresti, haavandi armistumine toimub tavapärase aja jooksul ja pikaajalised mitteparanevad haavandid ei ole tüüpilised. Naiste haavandtõve valusündroom on vähem väljendunud kui meestel, tüsistusi täheldatakse harvemini. Rasedus põhjustab tavaliselt remissiooni või soodustab selle kiiret teket.

Menstruaaltsükli häirete ja menopausi ajal muutub peptilise haavandi kulg raskemaks.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Peptilise haavandi kulgu iseärasused noorukieas ja noorukieas

Peptilise haavandi haigust noorukieas ja noorukieas iseloomustavad järgmised tunnused:

• mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite esinemissagedus nendes vanuserühmades on oluliselt suurem kui vanematel inimestel;
• haigus kulgeb sageli latentselt või ebatüüpiliselt, valusündroom on nõrgalt väljendunud ja seda võivad varjata märkimisväärsed neurovegetatiivsed ilmingud (higistamine, arteriaalne hüpotensioon, suurenenud ärrituvus);
• haavand lokaliseerub tavaliselt kaksteistsõrmiksooles;
• tüsistused tekivad harva;
• funktsionaalse võimekuse testimine näitab rasket mao hüpertensiooni;
• haavandite paranemine toimub suhteliselt kiiresti;
• Peptilise haavandi tüsistused tekivad harva.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Peptilise haavandi atüüpiline kulg

Kõrvalekalded peptilise haavandi tüüpilisest käigust (atüüpilised vormid) on järgmised:

• Valu lokaliseerub sageli peamiselt paremas hüpohondriumis või paremas niudeluu piirkonnas ning seejärel diagnoositakse patsientidel tavaliselt krooniline koletsüstiit (sageli kalkuloosne), krooniline või äge pimesoolepõletik (peptilise haavandi maskid "koletsüstiit" või "appeudiit"). Tuleb rõhutada, et praegu ei ole kõik nõus kroonilise pimesoolepõletiku olemasoluga;
• valu ebatüüpiline lokaliseerimine on võimalik: südame piirkonnas (mao väiksema kõveruse haavanditega - "südame" mask); nimmepiirkonnas ("radikuliidi" mask);
• Mõnel juhul esineb "vaikseid" haavandeid, mis ei avaldu valu ega düspeptilise sündroomina. Sellised "vaiksed" haavandid võivad äkki avalduda mao verejooksu ja perforatsioonina. Mõnikord viivad "vaiksed" haavandid järk-järgult arm-pyloric stenoosi tekkeni. Sellisel juhul ei näita hoolikalt kogutud anamnees mingeid märke düspeptiliste häirete või valu kohta premorbiidsel perioodil. Arm-pyloric stenoosiga patsiendid pöörduvad arsti poole alles siis, kui hakkavad ilmnema stenoosi enda subjektiivsed sümptomid. Peptilise haavandi "vaikse" kulgu põhjused ei ole teada.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]