Terapeutiline endoskoopia verejooksu korral

Seedetrakti ülaosa verejooksu terapeutilist endoskoopiat on kasutatud pikka aega. 1956. aastal kasutati verejooksu peatamiseks edukalt jäika endoskoopi. 1968. aastal teatas Palmer verejooksu koha visualiseerimisest ja sellele avaldatavast termilisest toimest.

Enam kui 80% juhtudest peatub seedetrakti ülaosa verejooks iseenesest ja seetõttu vajavad patsiendid ainult tavapärast sümptomaatilist ravi. Spontaanne verejooks peatub tavaliselt 12 tunni jooksul. Enamikul patsientidest peatub verejooks enne haiglasse vastuvõtmist. Pärast konservatiivsete meetoditega peatatud verejooksu kordumine toimub tavaliselt esimese 3 päeva jooksul. Jätkuva verejooksu või selle taastekke korral on eelistatud meetodid endoskoopilised peatamismeetodid. Nende efektiivsus on üsna kõrge. Vaid vähem kui 10% patsientidest vajab verejooksu peatamiseks erakorralist operatsiooni.

Endoskoopilise verejooksu kontrolli näidustused.

1. Kerge intensiivsusega verejooks.
2. Tõsine verejooks patsientidel, kellel on seisundi stabiliseerimiseks absoluutne kirurgiline risk.

Seedetrakti verejooksu endoskoopilise peatamise meetodid

1. Verevalkude koagulatsioon ravimite sihipärase manustamise abil: 96-kraadine alkohol, tanniin, kollargool jne, eesmärgiga tihendada hemorraagilist hüüvet.
2. Hüpotermiline toime veritsevale anumale: etüülkloriid, veeldatud süsinikdioksiid jne. Neid preparaate manustatakse teflon- või polüetüleenkateetrite kaudu. Kateetril peaks distaalse otsa piirkonnas olema kitsenenud valendik; selleks tõmmatakse kateeter distaalse otsa piirkonnas leegi kohale. Pealekandmise ajal tekib suures koguses auru; selle eemaldamiseks läbi biopsiakanali tehakse kateeter oluliselt väiksemaks kui selle suurus. Pärast etüülkloriidi pealekandmist tehakse põlemise vältimiseks kahe- või kolmekordne õhuvahetus elektro- või fotokoagulatsiooniks. Etüülkloriidi manustatakse süstla abil, mitte rohkem kui 20 ml korraga. Hemostaatiline toime on lühiajaline ja nõuab konsolideerimist.
3. Veritsemispiirkonna kudede hüdrauliline tamponaad. Seda tehakse süstlanõela abil. Oluline tingimus on vedeliku viimine submukosaalsesse kihti, mis viib selle kihi veresoonte kokkusurumiseni. Hemostaasi usaldusväärsust suurendatakse vasokonstriktorite (efedriin, mezaton, androkson) lisamisega vedelikule. Efedriin ei ole oma lühikese toimeaja tõttu eriti soovitav. Novokaiini kasutamine, millel on tugev spasmolüütiline toime, ei ole kohane. Hüdraulilise tamponaadi puhul kasutatakse 20–70 ml soolalahust. Infiltratsioon algab distaalsetest lõikudest, seejärel liigub see proksimaalsetesse. Tamponaadi tehakse 3–4 süstiga, samal ajal kui haavandiline defekt väheneb ja verejooks peatub. Kui kaksteistsõrmiksoole haavandi korral ei ole võimalik läbistada pirni, saab tamponaadi teha läbi pylori submukosaalse kihi, infiltreerides kõiki seinu 4 punktsioonist. Nõel tuleb sisestada, taandudes haavandi servast 0,5–0,6 cm kaugusele. Tamponaadi mõju kestab 2-2,5 tundi.
4. Veritsemiskoha mehaaniline mõjutaminekilet moodustavate aplikatsioonide abil. Kasutatakse kilet moodustavaid aerosoole ja meditsiinilist liimi: BF, MK-6, MK-7, MK-8 jne. Neid saab kasutada koaguleeritud kudede tugevdamiseks pärast foto- ja elektrokoagulatsiooni. Neid kantakse peale kateetri kaudu süstla abil. Aerosoolliimikompositsioone saab kasutada väiksemate verejooksude esmaseks peatamiseks või hemorraagilise hüübe ja fibriini fikseerimiseks, mis katab limaskesta erosiooni piirkonda. Aplikatsioonide tegemisel on vaja järgida mitmeid reegleid:
   1. Kile peab limaskesta defekti pinnale jääma pikka aega. See saavutatakse defekti sobiva ettevalmistamisega: see puhastatakse verest, toidutükkidest ja lima veejoaga ning kuivatatakse eetri või alkoholiga;
   2. Kilet moodustavaid lahuseid on kõige parem kanda ülevalt alla, st patsiendile "haige" poolel (näiteks mao väiksema kõveruse haavandi korral - paremal küljel), mis soodustab defekti head täitumist ja takistab ravimi sattumist endoskoobi optikale. Ravim tuleks kateetrisse sisestada mõõduka rõhu all, et see ei pritsiks suurele pinnale;
   3. Lahuste pealekandmise ajal ei tohiks magu ja kaksteistsõrmiksoole õhku liiga palju täis pumbata, kuna elundite kokkuvarisemise korral on kile kokkupuude defekti põhjaga häiritud;
   4. Vahetult pärast pealekandmist süstitakse kateetrisse 1-2 ml atsetooni, et vältida tekkinud kile ummistumist. Pärast endoskoobi eemaldamist puhastatakse kateetri ots atsetooniga liimist ja kateeter eemaldatakse endoskoobist.

See meetod hoiab ära endoskoobi biopsiakanali sulgemise polümeerkilega ja seadme rikke. Soovitatav on seda iga päev peale kanda, kuna polümeerkile võib 24 tunni jooksul puruneda, mille järel defekt paljastub.

5. Liimi koe infiltratsioon. Liim süstitakse submukosaalsesse kihti painduva nõela või nõelavaba injektori abil. Selle meetodi ohtlikkus on seotud flegmoni tekkimise võimalusega.
6. Elektrotermokoagulatsioon. Kasutatakse mono- ja bipolaarseid elektroode. Verejooksu allika üleujutamise vältimiseks on vaja veritsevat kohta pesta jääveega ja mõnikord on vaja muuta patsiendi asendit. Monopolaarse elektroodiga ei tohiks kokkupuude kesta kauem kui 2-3 sekundit ja bipolaarse elektroodiga 4-5 sekundit. Kokkupuuteaja pikenemisega suureneb perforatsiooni oht järsult ja tekib liigne suits, mis raskendab endoskoopiat ja nõuab sagedasemat aspiratsiooni. Verejooksu kohta on alati vaja näha; koagulatsioon ei ole lubatud, kui see pole nähtav. Koagulatsiooni on soovitatav alustada kudede punktdehüdratsiooniga mööda haavandi perifeeriat 4-7 tsoonist, taandudes haavandi servast 2-4 mm võrra. Pärast seda pestakse haavandi defekt vedelast verest ja tehakse suunatud koagulatsioon. Haavandi põhja piirkonnas olevate veresoonte koagulatsioon on vastunäidustatud.

Monopolaarse elektroodiga koagulatsiooni ajal ulatub nekrootiline piirkond limaskestale 2 sekundi jooksul, submukoossele kihile 4 sekundi jooksul, lihaskihile 6-7 sekundi jooksul ja seroosmembraanile 10 sekundi jooksul. Bipolaarse elektroodiga koagulatsiooni ajal ulatub nekrootiline piirkond piki limaskesta, mitte sügavale selle sisse - koagulatsioon on vähem ohtlik.

7. Laserfotokoagulatsioon. Annab hea hemostaatilise efekti. Defekti põhi on kaetud hüübinud vere kilega ja hüübimisnekroosi tsoon ulatub mao seina submukosaalsesse kihti. Lihas- ja serooskihis täheldatakse väikeste veresoonte põletikulist turset ja staasi. Lisaks täheldatakse laserkiirguse kasutamisel kudedest vedeliku aurustumise tõttu kortsumist ja kahjustusdefektide suuruse vähenemist, mis viib veresoonte kokkusurumiseni ja tromboosini. Kasutatakse lühikese lainepikkusega laserkiirgust: neodüümi (lainepikkus 1,06 μm), argooni (0,6 μm) ja vaske (0,58 μm).

Laserkiirguse kasutamise näidustuseks on jätkuv verejooks ägedate ja krooniliste haavandite, limaskesta kahjustuste, veenilaiendite ja lagunevate kasvajate korral. Laserkiirguse eduka kasutamise eelduseks on verejooksu allika hea nähtavus. Vere ja selle hüüvete olemasolu vähendab järsult fotokoagulatsiooni efektiivsust vere energia neeldumise tõttu. Jätkuva verejooksu korral on vaja allikas verest ja selle hüüvetest vabastada. Laserkiire suund elektrokoagulatsiooni ajal peaks olema tangentsiaalne, lõikamise ajal aga risti. Efektiivse särituse kestus sõltub verejooksu allika iseloomust, veresoonte läbimõõdust, kiirgusvõimsusest ja muudest teguritest.

8. Skleroseeriv ravi. Seda kasutatakse söögitoru veenilaiendite skleroseerimiseks. Mõnikord süstitakse seda mao ja kaksteistsõrmiksoole haavandilise defekti perifeersesse koesse. Skleroseerivat ainet (naatriumtetradetsüülsulfaat, varikotsiid, trombovar jne) manustatakse endo- ja perivaskulaarselt. Kõige ilmekam efekt saavutatakse kombineeritud manustamise korral. Seda manustatakse nõela abil, alustades distaalsetest lõikudest, ja teine süst tehakse proksimaalsemalt. Ühe protseduuri ajal manustatakse kuni 5 ml. Korduvat manustamist võib teha 3-4 päeva pärast, kui turse taandub ja flegmoni oht kaob.
9. Verejooksu piirkonnas olevate veresoonte ja kudede lõikamine või ligeerimine.
10. Söögitoru, mao ja kaksteistsõrmiksoole balloontamponaad Blakemore'i tüüpi sondidega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]