Meningiit ilma palavikuta: sümptomid, ravi

Palavik põletikulise protsessi ajal – eriti meningiidi korral – on tüüpiline reaktsioon, tänu millele saab probleemile õigeaegselt tähelepanu pöörata, võtta meetmeid ja ennetada tüsistuste teket. Harvadel juhtudel tekib meningiit aga ilma palavikuta, mis raskendab oluliselt diagnoosi ja võib viidata immuunsüsteemi häiretele. Selle nähtuse tunnuseid tuleks üksikasjalikumalt arutada.

Kas meningiit on võimalik ilma palavikuta?

Kõik nakkus- ja põletikulised patoloogiad on potentsiaalselt ohtlikud, eriti aga aju mõjutavad infektsioonid. Igasuguse päritoluga meningiit kujutab endast märkimisväärset ohtu patsiendi tervisele ja elule. Seetõttu on äärmiselt oluline haigust õigeaegselt märgata ning diagnoosi ja ravi saamiseks arstiga konsulteerida. Kuid kahjuks on mõnel juhul kliiniline pilt ebatüüpiline ja sümptomid kaovad. Tõepoolest, on juhtumeid, kus meningiit tekib ilma palavikuta.

Eksperdid selgitavad: tavaliselt peaks nakkusprotsessiga kaasnema palavik, sest sellise reaktsiooni abil võitleb keha haigusega. Kuid vastupidine olukord, kui esineb infektsioon ja põletik ning temperatuurinäitajad on vahemikus 36,6–36,9 °C, võib viidata immuunkaitse ja termoregulatsiooni mehhanismi häirele ning sellel on mitu põhjust.

Epidemioloogia

Hinnanguliselt esineb maailmas igal aastal üle 1,2 miljoni bakteriaalse meningiidi juhtumi. Kõige sagedasemad sümptomid on palavik ja peavalu, kuigi atüüpiliste juhtude arv on viimase kümnendi jooksul märkimisväärselt suurenenud.

Palavikuta meningiit on sagedasem vanemas eas, kuigi selle teke pole välistatud ka lastel: ligikaudu iga viies lapsepõlves esinev meningepõletik lõpeb surmaga. Alla üheaastased imikud on kõige ohtlikumas riskitsoonis.

Põhjused meningiit ilma palavikuta

Kehatemperatuur on omamoodi marker ehk kompleksne indikaator, mis peegeldab kõiki kehas toimuvaid termilisi protsesse. Selline indikaator on konstantne, kui soojuse teke ja kadu on tasakaalus. Termoregulatsiooni kontrollib otseselt närvisüsteem, kasutades temperatuuri retseptoreid ja neuroendokriinset regulaatorit - hüpotalamust.

Nakkuslike ja põletikuliste protsesside ilmnemisel täheldatakse temperatuuri tõusu üle 37 °C. Sellise tõusu puudumine võib olla tingitud mitmest põhjusest:

• Immuunsuse seisund. Peetakse normaalseks, et iga põletikulise reaktsiooniga kaasneb antikehade tootmine ja palavik. Ilmse immuunpuudulikkuse korral võib see protsess olla häiritud. [ 1 ]
• Nakkustüüp. Tänapäeval on teada sadu tuhandeid erinevaid viirusi ja baktereid, millel kõigil on erinev virulentsusaste. Inimese immuunsüsteem ei reageeri alati konkreetsele patogeenile ühtemoodi. See võib pidada ühte "võõrast" ohtlikuks ja reageerida selle sissetungile kiiresti (eriti temperatuurireaktsiooniga), samas kui teise patogeeni suhtes võib reaktsioon olla üsna nõrk.
• Ravimite regulaarne võtmine. Kui patsient võtab mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid pidevalt või väga sageli, võib see viia prostaglandiinide ja tsüklooksügenaasi sünteesi pärssimiseni – komponentidena, mis osalevad aktiivselt põletiku ja palaviku mehhanismis. [ 2 ]
• Keemiaravi. Kui inimene on hiljuti läbinud onkoloogiliste patoloogiate tõttu keemiaravi, võib tema immuunsüsteem olla oluliselt nõrgenenud. Selle tulemusena levib infektsioon kiiresti ja sümptomid jäävad varjatuks. [ 3 ]

Riskitegurid

Immuunpuudulikkusega, onkoloogiliste ja krooniliste keeruliste patoloogiatega patsientidel võib täheldada valesid sisemisi bioloogilisi ja keemilisi protsesse. Need häired võivad põhjustada immuunvastuse või ainevahetuse ebaõnnestumist ja seega häirida põletikulise reaktsiooni teket organismis.

Eakatel patsientidel tekib sageli palavikuta meningiit, mis on tingitud metaboolsete lagunemisprotsesside domineerimisest ainete moodustumise ja sünteesi üle. On täheldatud, et vanemas eas on põletikuliste komponentide tootmine oluliselt vähenenud. Samuti ei ole eakad patsiendid sageli võimelised infektsioonidele ja haigustele tugevat põletikulist vastust esile kutsuma, kuna nende temperatuur ei ulatu temperatuurivahemikku, mida traditsiooniliselt peetakse palaviku temperatuurivahemikuks. [ 4 ]

Harvadel juhtudel on palavikuta meningiit seotud kaasasündinud hüpofüüsi häirega. Seega on mõnel inimesel vastav arenguhäire ja mõnikord on selline defekt emakasisese infektsiooni tagajärg.

Pathogenesis

Palavikuta meningiit on spetsiifiline normist kõrvalekalle. Hüpotalamuses paiknevad põhilised termoregulatsioonikeskused, mis koordineerivad kõiki meningiidi ajal temperatuuri säilitamise või tõstmisega seotud protsesse. [ 5 ] Lisaks osalevad mehhanismis ka endokriinsed näärmed – eelkõige neerupealised ja kilpnääre.

Meningiidi temperatuuri tõusu põhjustavate etioloogiliste tegurite hulgas on kõige levinumad bakterid ja viirused, nende lagunemissaadused, samuti komponendid, mis toimivad fagotsütoosi ja pinotsütoosi "sihtmärkidena".

Pürogeenid on ained, mis vallandavad temperatuurireaktsiooni. Need võivad olla eksogeensed (mikroobsed, mittemikroobsed) või endogeensed (leukotsüüdid). [ 6 ] Kui pürogeenid sisenevad kehasse, aktiveerub termoregulatsiooni mehhanism ja temperatuur tõuseb:

• pürogeenid sisenevad kesknärvisüsteemi ja mõjutavad eesmise hüpotalamuse närvirakke;
• Nendel närvirakkudel on spetsiifilised membraaniretseptorid, mille tõttu stimuleeritakse adenülaattsüklaasi süsteemi;
• Tsüklilise adenosiinmonofosfaadi rakusisene hulk suureneb, muutes termoregulatsioonikeskuse närvirakkude tundlikkust. [ 7 ]

Palavikuta meningiit on enamasti pürogeenide poolt esile kutsutud protsessi ühe etapi häire tagajärg.

Sümptomid meningiit ilma palavikuta

Palavikuta meningiidi põdevatel patsientidel võib nakkus- ja põletikulist patoloogiat kahtlustada muude iseloomulike sümptomite põhjal:

• tugev peavalu;
• kaelalihaste pinge, suutmatus pead rinnale kallutada (spetsiifilised meningeaalvalgu tunnused);
• iiveldus kuni oksendamiseni (pärast oksendamist leevendust ei toimu);
• teadvusehäired (hägustumine, unisus, teadvusekaotus);
• suurenenud reaktsioon valgusele ja valjudele helidele, kõrge naha tundlikkus;
• tahhükardia;
• konvulsiivne lihaste tõmblemine;
• tähekujuline lööve.

Rasketel meningiidi juhtudel ilma palavikuta võivad esineda hallutsinatsioonid, luulud, agitatsioon, ärevus või vastupidi apaatia.

Esimesed märgid

Paljudel juhtudel on põletikulise patoloogia eelkäijaks äge respiratoorne viirusinfektsioon, mida ravitakse pikka aega ja tulemusteta, kuigi tegelikkuses on haigus juba tüsistusena tekkinud palavikuta meningiidi näol. Oluline on sellist tüsistust õigeaegselt kahtlustada, kuna meningiit, kui seda valesti ravitakse, võib põhjustada tõsiseid kõrvaltoimeid, mis häirivad patsienti mitu kuud või isegi kogu elu.

Esimesed märgid, mis vajavad erilist tähelepanu ja kiiret reageerimist:

• suurenenud peavalud, mida tavapäraste ravimite võtmisega ei saa leevendada;
• nägemis- ja/või kuulmisfunktsiooni järsult süvenev halvenemine;
• regulaarsed krambid, ootamatud epilepsiahood;
• südame aktiivsuse probleemide ilmnemine;
• kopsuödeemi tunnused (sagedane pindmine hingamine, kuiv köha koos vilistava hingamisega, tugev õhupuudus, näo ja kaela turse, vaht suus);
• ajuödeemi tunnused (suurenenud peavalud, oksendamine, krambid, õhupuudus, teadvuse langus kuni koomani (kaasa arvatud);
• halvatus.

Meningiidi tunnused täiskasvanutel ilma palavikuta

Kõige levinumad meningiidi tunnused ilma palavikuta on:

• tugev peavalu, mida tavaliste valuvaigistitega ei saa leevendada;
• kaelalihaste pinge kuni tuimuseni;
• teadvusehäired (kergest unisusest kooma seisundini);
• suurenenud tundlikkus valguse ja heli stiimulite suhtes.

Patsiendil on iiveldus, ta tahab oksendada, mis ei too leevendust isegi pärast mitut episoodi. Märgitakse tõsist nõrkust, südame löögisagedus suureneb ja ilmneb lihasvalu.

Meningeaalsündroom väljendub Kernigi ja Brudzinsky sümptomite ilmnemises: patsient ei suuda kaela painutada ja lõuga rinnale tuua. Selliste katsetega samaaegselt painduvad jalad põlveliigestest. Ülitundlikkus on väljendunud: valjud helid ja ere valgus muutuvad valulikuks. Isegi keha puudutamine põhjustab hüpertroofilist reaktsiooni.

Palavikuta meningiit on ohtlik, sest hoolimata näilisest heaolust jätkub patoloogiline protsess, mistõttu see võib kiiresti areneda koomaks.Peamine diagnostiline punkt sellises olukorras on nimmepunktsiooni käigus võetud tserebrospinaalvedeliku uuring.

Lapsel võib esineda meningiit ilma palavikuta

Immuunsüsteemi kaasasündinud haavatavused, immuunfunktsiooni ebatäiuslikkus võivad viia selleni, et lapse meningiidiga ei kaasne märgatav palavik. Sellises olukorras on oluline pöörata õigeaegselt tähelepanu ka teistele sümptomitele:

• laps muutub loiuks, vinguvaks, kapriisiliseks;
• nahk muutub kahvatuks (eriti jäsemetel);
• ilmneb oksendamine ja unisus;
• Kehale võivad ilmuda punakad laigud.

Laps keeldub söömast ja nutab pidevalt. Võib täheldada kramplikke lihaste tõmblemisi, suure läätse punnitamist ja pulseerimist ning kuklalihaste pinget. Imik karjub valju heli kuuldes teravalt, pöörab end aknast ära, viskab pea kuklasse ja painutab jalgu põlveliigestest ning ei lase end puudutada. Kui kraniaalnärvid on kahjustatud, võib lapsel olla strabismus. [ 8 ]

Kui need märgid avastatakse, tuleb laps kiiresti haiglasse saata. Sellise seisundi ravimine kodus on võimatu ja võib lõppeda surmaga.

Tüsistused ja tagajärjed

Olenemata palavikuta kulgeva meningiidi tüübist (viiruslik, bakteriaalne või seeninfektsioon), on tüsistuste oht alati olemas. Enamikul patsientidest, isegi eduka ravi korral, esineb pikka aega nn asteeniline sündroom, mida iseloomustab üldine nõrkus, apaatia ja depressioon. Sündroomi keskmine kestus on kolm kuud kuni üks aasta.

Ligikaudu igal kolmandal inimesel, kellel on olnud palavikuta meningiit, tekivad raskemad tüsistused:

• parees ja halvatus;
• kuulmislangus kuni täieliku kuulmislanguseni (kaasa arvatud);
• hüdrotsefaalia;
• isheemiline insult (sagedamini täiskasvanud patsientidel);
• intellektipuuded – eelkõige mälukaotus, õpiraskused jne;
• krambid, epilepsia;
• nägemisfunktsiooni halvenemine kuni pimedaksjäämiseni;
• kõnnaku muutused, koordinatsioonihäired.

Üldiselt hinnatakse, et kuni üks kümnest bakteriaalse meningiidi juhtumist on surmaga lõppev.[ 9 ]

Meningiidi tagajärgi ilma palavikuta on peaaegu võimatu ette ennustada. Seetõttu on äärmiselt oluline haigus õigeaegselt tuvastada ja ravi alustada.

Diagnostika meningiit ilma palavikuta

Palavikuta meningiit on seisund, mis nõuab eriti hoolikat diagnostikat. Uuring algab patsiendi läbivaatusega, meninge sümptomite hindamisega. Seejärel määratakse instrumentaalne diagnostika ja uuringud, mille peamine eesmärk on nimmepunktsioon. Meningiiti kinnitavad tserebrospinaalvedeliku näitajad on: tsütoos (suurenenud rakkude arv), muutused rakkude koostises, suurenenud valgusisaldus. Üldiselt võib arst määrata järgmised protseduurid:

• tserebrospinaalvedeliku mikrobioloogiline uuring (määrdumiste bakterioskoopia Grami ja Romanovsky-Giemsa värvimisega, kultiveerimine toitainekeskkonnas (on bakteriaalse meningiidi diagnoosimise „kuldstandard” ja in vitro tulemuste saamine on kohustuslik));
• tserebrospinaalvedeliku viroloogiline uuring (PCR, ELISA, IFM, RTGA);
• parasitoloogiline uuring (tserebrospinaalvedeliku mikroskoopia, PCR, ELISA);
• polümeraasi ahelreaktsioon patogeeni DNA või RNA tuvastamiseks;
• üldised ja biokeemilised vereanalüüsid;
• elektroentsefalograafia;
• elektromüograafia;
• radiograafia;
• serodiagnostika;
• kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia;
• elektrokardiograafia;
• Üldine uriinianalüüs.

Samuti on võimalik hinnata vere hüübimissüsteemi. [ 10 ]

Kui patsient paraneb meningiidist ilma palavikuta, peab ta läbima järelkontrollid ja saama neuroloogi konsultatsiooni.

Diferentseeritud diagnoos

Palavikuta meningiidi diferentsiaaldiagnoos taandub järgmiste diagnooside tegemisele:

• teatud haigused, millel on primaarse meningiidi tunnused;
• patoloogiad, mille korral meningiit võib muutuda sekundaarseks haiguseks (näiteks fokaalne bakterioos või viirusinfektsioon);
• mädased-septilised patoloogiad, millel on sekundaarse bakteriaalse meningiidi pilt;
• muud, peamiselt neuroloogilised patoloogiad – näiteks koljusisene hematoom, äge tserebrovaskulaarne õnnetus, pahaloomulised ajukasvajad jne.

Kõige sagedamini tuleb palavikuta meningiiti eristada järgmistest patoloogiatest:

• Hemorraagilist insulti iseloomustab äge algus, mis on seotud füüsilise või stressirohke ülekoormuse ja kõrge vererõhuga.
• Isheemiline insult – esineb fokaalsete neuroloogiliste sümptomite ülekaaluga meningealist sündroomi suhtes.
• Volumetrilised ajupatoloogiad (abstsessid, kasvajasisesed hemorraagiad) kaasnevad üldise ajusündroomi subakuutse arenguga, mida iseloomustab nakkuslike ja epidemioloogiliste tegurite puudumine. Diagnostiliselt oluliseks muutuvad kompuutertomograafia pildid, silmapõhja uuringu andmed ja nakkusliku komponendi puudumine.
• Ajuveenide tromboosi iseloomustab fokaalsete ja aju neuroloogiliste tunnuste äge algus ja areng koos üldise nakkussündroomi ja/või joobeseisundiga. Neuroloogilised sümptomid vastavad venoosse siinuse asukohale.
• Neurotoksikoos - millega kaasnevad normaalsed tserebrospinaalvedeliku analüüsi tulemused.
• Migreeni iseloomustab somaatiliste häirete, nakkusliku ja meningeaalse sündroomi puudumine.
• Aneemia, mis tavaliselt põhjustab peavalu ja nõrkust.
• Kokkupuude süsinikmonooksiidiga.
• Lapse väärkohtlemine.
• Puukide kaudu levivad haigused.
• Tuberkuloos. [ 11 ]

Ravi meningiit ilma palavikuta

Palavikuta meningiit on patsiendile potentsiaalselt eluohtlik, seega tuleks seda alati pidada meditsiiniliseks hädaolukorraks. Patsient paigutatakse haiglasse ja antibiootikumravi alustatakse nii kiiresti kui võimalik – kohe pärast selgroopunktsiooni tegemist.

Nakkuslikku ja põletikulist protsessi hakatakse ravima antibiootikumidega nagu penitsilliin, ampitsilliin, tseftriaksoon. Ravimite toime tugevdamiseks määratakse pürasiinamiid ja rifampitsiin. [ 12 ], [ 13 ]

Detoksifitseerimise eesmärgil on asjakohane kasutada atoksiili ja enterosgeeli.

Kui tegemist on seeninfektsiooniga, on ette nähtud amfoteritsiin ja 5-flutsütosiin.

Sümptomaatilise ravina võib välja kirjutada antihistamiinikume, põletikuvastaseid ravimeid, diureetikume ja valuvaigisteid.

Ligikaudne raviplaan võib välja näha selline:

• Rohke vedeliku tarbimine, nasogastriline intubatsioon ja sondi kaudu toitmine võimaliku aspiratsiooni ja teadvuse languse korral, pea üles tõstetud ja pea küljele pööratud.
• Bensüülpenitsilliini naatriumsoola manustatakse intramuskulaarselt iga 3-4 tunni järel koos tseftriaksooniga (1-2 korda) või tsefotaksiimiga (iga 6 tunni järel). Kui esialgne antibiootikumravi on ebaefektiivne, asendatakse antibiootikumid 2-3 päeva jooksul vastavalt tuvastatud bakterite tundlikkusele.
• Inimese normaalse immunoglobuliini intravenoosne manustamine on võimalik immunoasendusravina.
• Herpeetilise meningiidi korral manustatakse atsükloviiri intravenoosselt iga 8 tunni järel 2 nädala jooksul.
• Tsütomegaloviiruse korral kasutatakse gantsükloviiri edukalt intravenoosselt 2-3 nädala jooksul.
• Krampide, suurenenud koljusisese rõhu ja ajuödeemi korral on ette nähtud deksametasoon (2-7 päeva), mannitool (15-20%), furosemiid, diakarb ja magneesiumsulfaat.
• Detoksifitseerimise eesmärgil manustatakse intravenoosselt 15% mannitool koos lasixiga, soolalahus, 10% glükoosilahus, reopolüglütsiin, želatiinsuktsinaadi lahus ja hüdroksüetüültärklis.

Vajadusel tehakse hingetoru intubatsioon ja kunstlik ventilatsioon.

Kogu raviperioodi vältel jälgitakse kesknärvisüsteemi sümptomite dünaamikat, jälgitakse pupilli suurust ja kehatemperatuuri, hemodünaamilisi parameetreid ja tunni diureesi, kaaliumi ja naatriumi taset plasmas ning vere happe-aluse tasakaalu.

Palavikuta meningiidi seisundi parandamise peamiseks kriteeriumiks peetakse tserebrospinaalvedeliku puhastamist. Kontroll-nimmepunktsioon tehakse pärast meningealist sündroomi kõrvaldamist, kui üldised verenäitajad on stabiliseerunud. Ravi lõpetatakse, kui rakkude arv 1 μl tserebrospinaalvedelikus ei ületa 50 rakku lümfotsüütide (70%) tõttu.

Ärahoidmine

Inimese immuunkaitse kujunemine toimub emaüsas ja palju sõltub pärilikkusest. Kuid immuunsuse kvaliteedis pole vähem oluline ka elustiil, mida me saame ja peaksime mõjutama. Keha tugevdamine on garantii, et immuunsüsteem töötab korrektselt, kehatemperatuuri reguleerimise mehhanism ei ole häiritud ja meningiidi tekkimise tõenäosus väheneb oluliselt.

Vaktsineerimine

Vaktsiinid on kõige tõhusam viis teatud tüüpi bakteriaalse meningiidi eest kaitsmiseks. Vaktsiine on olemas nelja tüüpi bakterite vastu, mis võivad meningiiti põhjustada:

• Meningokokk-vaktsiinid aitavad kaitsta N. meningitidise eest.[ 14 ]
• Pneumokokkvaktsiinid aitavad kaitsta S. pneumoniae eest.
• Haemophilus influenzae serotüübi b (Hib) vaktsiinid aitavad kaitsta Hibi eest.
• Bacillus Calmette-Guerini vaktsiin aitab kaitsta tuberkuloosi eest. [ 15 ]

Vaktsiinid võivad kaitsta mõnede haiguste, näiteks leetrite, mumpsi, tuulerõugete ja gripi eest, mis võivad põhjustada viiruslikku meningiiti.[ 16 ]

Immuunsüsteemi tugevdamise peamised punktid on järgmised:

• Immuunsüsteem vajab regulaarset treenimist, näiteks karastamist. Karastamist tuleks teha mitte ainult regulaarselt, vaid ka mõõdukalt ja järk-järgult. Te ei tohiks kohe, ilma ettevalmistuseta, külmavanni harjutama hakata. Alustuseks peaksite veetma rohkem aega õues, tuulutage ruumi sagedamini, kõndima paljajalu, pühkima keha niiske rätikuga, pesema jaheda veega. Ja alles teises etapis, kui keha on harjunud väikese temperatuurimuutusega, võite proovida kontrastdušši. Protseduure tuleks teha regulaarselt, vältides pikki pause. Ainus seisund, mille korral peate protseduuri vahele jätma, on haigus (külmetus, äge hingamisteede infektsioon, äge hingamisteede viirusinfektsioon jne).
• Immuunkaitse kvaliteet sõltub suuresti meie toitumisest: kui tasakaalustatud see on, kui rikas see mineraalide ja vitamiinide poolest. Soovitav on, et toitumine oleks võimalikult mitmekesine. Menüüs peaksid olema piimatooted, köögiviljad ja puuviljad, teraviljad, valgud (liha, kala, munad, kaunviljad või pähklid). Organism peaks saama piisavas koguses rasvu – loomulikult mitte margariini ja transrasvu, vaid looduslikku taimeõli, kalaõli. Pähklid ja avokaadod on selles osas kasulikud.
• Kui toidus ei ole piisavalt vitamiine, võib olla vaja võtta täiendavaid vitamiine multivitamiinide ja komplekssete vitamiin-mineraalpreparaatide kujul. Eriti oluline on selliseid tooteid võtta hooajaliste haiguste, tugeva ja sagedase stressi, depressiooni, liigse stressi, raseduse, krooniliste haiguste ja pikaajalise antibiootikumravi järgselt. Ravimite võtmine võib kesta 30 kuni 90 päeva ja kuuri on soovitatav korrata 2 korda aastas. Lisaks vitamiinidele on sama kasulikud ka probiootikumid – bioloogiliselt aktiivsed komponendid, millel on positiivne mõju soole mikrofloorale ja inimese tervisele üldiselt. Probiootikumide kasulikkus on pikka aega piirdunud mikrofloora kvaliteediga: neid ravimeid kasutatakse immuunpuudulikkuse seisundite ja düsbakterioosist põhjustatud patoloogiate raviks ja ennetamiseks.
• Immuunsüsteemi normaalseks toimimiseks on vajalik rutiin, kuna selle puudumine toob kehale palju lisakoormust. Oluline on ärgata ja magama minna samal ajal, piisavalt magada, rohkem kõndida (iga ilmaga) ja säilitada füüsiline aktiivsus. Isegi regulaarsed hommikused harjutused avaldavad positiivset mõju immuunkaitsele, suurendavad keha toonust, rikastavad verd hapnikuga, parandavad und ja isu ning kõrvaldavad stressi mõju.
• Halvad harjumused nagu suitsetamine, alkoholi ja narkootikumide kuritarvitamine blokeerivad immuunsüsteemi, mõjutavad negatiivselt enamiku organite tööd, halvendavad veresoonte kvaliteeti ja suurendavad paljude patoloogiate tekkeriski. Muide, mõned ravimid võivad samuti immuunsüsteemi nõrgestada, eriti kui neid kasutatakse kontrollimatult ja sobimatult ilma arstiga konsulteerimata.

Palavikuta meningiit on patoloogia, mida on raske õigeaegselt diagnoosida. Seetõttu peaksite eelnevalt hoolitsema ja võtma kõik meetmed haiguse arengu ennetamiseks ja immuunsüsteemi tugevdamiseks.