Mis põhjustab tuberkuloosi?

Tuberkuloosi tekitajaks on Mycobacterium tuberculosis. Kuigi "tarbimishäire" kui haigus oli tuntud juba antiikajal, käis enne tuberkuloosi tekitaja avastamist erinevate teadlaste vahel pikk ja pidev arvamuste võitlus haiguse etioloogia üle. Tuberkuloosi nakkav olemus tõestati eksperimentaalselt juba ammu enne haiguse tekitaja avastamist. 1865. aastal nakatas prantsuse teadlane Villemin küülikuid tuberkuloosiga, süstides neile naha alla kahjustatud organite kudesid ja inhaleerides tuberkuloosihaigetelt pihustatud röga.

1882. aastal õnnestus Robert Kochil preparaati metüleensinisega värvides tuvastada tuberkuloosikolletes batsill ja saada patogeeni puhaskultuur. Teadlased on kindlaks teinud, et mükobakteritel tuberkuloosil on kõrge resistentsus mis tahes füüsikaliste, keemiliste ja bioloogiliste mõjurite mõju suhtes. Olles sattunud oma arenguks soodsatesse tingimustesse, suudavad mükobakterid tuberkuloosi säilitada elujõulisuse ja virulentsuse pikka aega. Nad taluvad pikaajalist jahutamist ja kuivatamist. Kuival kujul, madalal temperatuuril, pimedas, reovees elavad mükobakterid tuberkuloosi umbes 300 päeva. Laibades püsivad nad elus kuni 160 päeva ja päikesevalguse mõjul surevad nad vaid 6-8 tunniga. Yu.K. sõnul paljuneb tuberkuloosi mükobakter soodsates tingimustes lihtsa põikjagunemise teel, muudel juhtudel - lagunemise teel teradeks. Nii eraldas M.B. Ariel vanadest kaltsifikatsioonikolletest granuleeritud ja happekindlad vormid ning koopa seinas (kõige aktiivsem tuberkuloosikolle) avastas see autor paljunemise lihtsa põikjagunemise teel. Arengu käigus võivad tuberkuloosi mükobakterid keskkonna mõjul muuta oma morfoloogilisi omadusi.

Kaasaegsete andmete põhjal on loodud tuberkuloosi patogeeni kohta terviklik õpetus, mis on oluliselt laiendanud ja mitmel moel muutnud arusaama selle rollist haiguse patogeneesis. Tuberkuloosi patogeen (tänapäevase klassifikatsiooni kohaselt) kuulub Actinomycetales'i seltsi, Mycobacteriacecae sugukonda , Mycobacterium perekonda . On täheldatud tuberkuloosi mükobakterite mitmesuguste morfoloogiliste vormide olemasolu ja nende bioloogiliste omaduste suurt varieeruvust.

Bioloogiliste omaduste, eriti patogeensuse erinevuste põhjal inimeste ja erinevate loomaliikide puhul on eristatud nelja tüüpi tuberkuloosipatogeene:

• M. tuberculosis, M. bovis - inimestele väga patogeensed;
• M. avium põhjustab lindudel ja valgetel hiirtel haigusi;
• M. microti (Oxfordi mügri tüvi) on põldhiirte tuberkuloosi tekitaja.

M. tuberculosis ja M. bovis võivad põhjustada haigestumist nii inimestel kui ka paljudel loomaliikidel: veistel, kitsedel, lammastel, hobustel, kassidel, koertel jne. Nendel mükobakteritel on omadus: haiged loomad võivad nakatada inimesi ja vastupidi. Laste hingamisteede tuberkuloosi põhjustab kõige sagedamini M. tuberculosis liik. Laste nakatumine veiste mükobakteritesse toimub peamiselt haigete loomade toorpiima tarbimisel.

Haigus areneb mikroobse faktori ja makroorganismi keerulise interaktsiooni tagajärjel teatud sotsiaalsetes ja keskkonnatingimustes. Sotsiaalsed tegurid on tuberkuloosi tekkes eriti olulised. Teatud tingimustel tungib tuberkuloosi tekitaja lapse organismi mitmel viisil. Nakkushaiguste sisenemispunktideks on kõige sagedamini suu limaskest, mandlid ja harvemini muud organid. Sellest tulenevalt on põletiku peamisel fookusel erinev lokaliseerimine. Emakasisene tuberkuloosiinfektsioon on võimalik ka platsenta spetsiifilise kahjustuse korral laialt levinud tuberkuloosi taustal rasedatel või sünnituse ajal nakatunud lootevee neelamisel. Nahk on organ, mida on kõige raskem tuberkuloosiga nakatada. Mükobakterid võivad lümfiteedesse tungida ainult läbi kahjustatud nahapiirkondade. Selliseid nakkusjuhtumeid on kirjeldatud meditsiinitöötajatel tuberkuloosi surnud inimeste lahkamisel. Mükobakterite infektsioon on võimalik halvasti steriliseeritud instrumentide kasutamisel (inokuleeritud primaarne tuberkuloos). 1955. aastal uuris R. Radanov Plovdivis (Bulgaarias) 11 sellise lapse tervist pärast bensüülpenitsilliini intramuskulaarset manustamist, kasutades halvasti steriliseeritud korduvkasutatavaid süstlaid, mida oli varem kasutatud tuberkuloosivastase vaktsiini manustamiseks. 1985. aastal nakatus Orenburgi sünnitusmajas 21 vastsündinut tuberkuloosi, kui immunoglobuliini manustati süstaldega, mida oli varem kasutatud kaasasündinud tuberkuloosiga lapse süstimiseks. Enamikul lastest tekkis 3-4 nädalat pärast ravimi manustamist tuharalihasel süstekohal infiltraat, mis kahjustas kubeme lümfisõlmi, sarnaselt tüüpilisele primaarsele tuberkuloosikompleksile. Mõnedel lastel esines lümfohematogeenne disseminatsioon, mis viis miliaarse tuberkuloosi tekkeni.

Primaarse infektsiooniga kaasneb kõige sagedamini kolde teke intratorakaalsetes lümfisõlmedes ja kopsudes. Mükobakterid põhjustavad nekrootilise kolde teket, mille ümber tekib põletikuline protsess: leukotsüütide migratsioon, epitelioidrakkude, hiiglaslike Pirogov-Langhansi rakkude ja lümfotsüütide kogunemine. Seega moodustub nekrootilise keskmega epitelioidne tuberkuloos. Selle spetsiifilise piirkonna perifeeriasse ilmub mittespetsiifilise põletiku tsoon. Tuberkuloosse tuberkuloosi pöördarenguga võib kaasneda täielik resorptsioon, kuid sageli esineb ka fibroosne transformatsioon ja kaltsifikatsioon. Sellist tulemust ei peeta täielikuks paranemiseks, kuna kaltsifikatsioonid sisaldavad sageli elusaid tuberkuloosi mükobaktereid. Ebasoodsates tingimustes, eriti ebaühtlase kaltsifikatsiooni korral, võib kolde muutuda haiguse ägenemise allikaks. Mittespetsiifilisi ehk paraspetsiifilisi koeprotsesse iseloomustab difuusne ja nodulaarne makrofaagide reaktsioon, histiotsüütilis-lümfotsüütiline infiltratsioon, mittespetsiifiline vaskuliit, fibrinoidnekroos, mis areneb kopsudes, lümfisõlmedes, südames, neerudes, maksas, endokriinsetes näärmetes, sünoviaalmembraanides, närvisüsteemis ja viib skleroosi tekkeni.

Juba primaarse tuberkuloosi algstaadiumis kannatab neuroendokriinne süsteem, mis viib sügavate funktsionaalsete niheteni, mis süvendavad organismi füsioloogiliste protsesside häireid. Sekundaarse (pärast primaarset) tuberkuloosi teke on võimalik nii superinfektsiooni (eksogeenne tee) kui ka vanade kollete - primaarse tuberkuloosi jäänuste - taasaktiveerimise tagajärjel (endogeenne tee). Küsimust sekundaarse tuberkuloosi endogeense ja eksogeense levikutee kohta ei saa üheselt lahendada. Mõnel juhul on mõlemal teel haiguse esinemisel teatud tähtsus. Korduva eksogeense infektsiooni korral luuakse tingimused tuberkuloosiprotsessi ägenemiseks ja progresseerumiseks. Massilise taasnakatumise korral on võimalik mükobakterite levik ja mitmete kollete teke kopsudes ja teistes organites.

Primaarse tuberkuloosi morfoloogiline ilming on primaarne tuberkuloosikompleks, mis koosneb kolmest komponendist:

• kahjustus elundis - primaarne kahjustus;
• äravooluvate lümfisoonte tuberkuloosne põletik - lümfangiit;
• piirkondlike lümfisõlmede tuberkuloosne põletik - lümfadeniit.

Õhus leviva infektsiooni korral kopsudes tekib primaarne tuberkuloosikolle (kahjustus) subpleuraalselt kõige paremini aereeritud segmentides, kõige sagedamini paremas kopsus - III, VIII, IX, X (eriti sageli III segmendis). Seda esindab eksudatiivse põletiku kolde ja eksudaat läbib kiiresti nekroosi. Moodustub kaseoosse kopsupõletiku kolde, mida ümbritseb perifokaalse põletiku tsoon. Kolle suurus on varieeruv: mõnikord on see mikroskoopiliselt vaevu nähtav alveoliit, kuid sagedamini hõlmab põletik acinust või lobule'it, harvemini segmenti ja väga harvadel juhtudel kogu lobe. Pidevalt tuvastatakse pleura kaasatus põletikulisse protsessi koos fibriinse või seroos-fibriinse pleuriidi tekkega.

Väga kiiresti levib spetsiifiline põletikuline protsess primaarse fookusega külgnevatesse lümfisoontesse – tekib tuberkuloosne lümfangiit. Seda iseloomustab lümfostaas ja tuberkuloossete tuberkulooside moodustumine perivaskulaarses tursekoes piki lümfisoonteid. Primaarsest fookusest moodustub tee basaallümfisõlmedeni.

Seedetrakti infektsiooni korral areneb soolestikus primaarne tuberkuloosikompleks, mis koosneb samuti kolmest komponendist. Jejuuni ja cecumi alumise osa lümfoidkoes tekivad tuberkuloossed kühmud nekroosiga ja järgneva haavandi tekkega limaskestal, mida peetakse primaarseks haiguseks. Seejärel tekib tuberkuloosne lümfangiit, mille korral tekivad kühmud piki lümfisoonteid ja primaarse haiguse suunas piirkondlikes lümfisõlmedes kaseoosne lümfadeniit.

Primaarsel tuberkuloosil on kolm võimalikku kulgu:

• primaarse tuberkuloosi nõrgenemine ja primaarse kompleksi fookuste paranemine;
• primaarse tuberkuloosi progresseerumine koos protsessi üldistamisega;
• krooniline kulg (krooniliselt jätkuv primaarne tuberkuloos).

Immunoloogia teoreetilised ja metodoloogilised edusammud on võimaldanud teadlastel tuberkuloosiprotsessis esineva immunoloogilise reaktiivsuse süsteemseid ja lokaalseid muutusi üsna täielikult iseloomustada. Primaarne tuberkuloosiinfektsioon põhjustab immunoloogilist ümberkorraldamist – organism muutub tuberkuliini suhtes tundlikuks ja tekib hilinenud tüüpi tuberkuliini ülitundlikkus. Nüüdseks on teada, et hilinenud tüüpi ülitundlikkus, mis on rakulise immuunvastuse peamine komponent, on tuberkuloosi immuunmehhanismide juhtiv tegur.

Mükobakterite tuberkuloosi ja makroorganismi kohtumise tulemus sõltub nakkuse massilisusest, nakkuse virulentsusest, samuti organismi immuunsüsteemi seisundist ja loomulikust vastupanuvõimest. Enamasti pärsitakse mükobakterite kasvu primaarse nakatumise ajal ja nad hävivad. Mycobacterium tuberculosis on fakultatiivne rakusisene parasiit; organismis paikneb see peamiselt makrofaagide fagosoomides. Mükobakterite antigeense struktuuri keerukus (on tuvastatud üle 100 antigeense struktuuri) ja selle koostise muutumine kogu elutsükli jooksul võimaldavad mükobakteritel tõhusalt kohaneda peremeesorganismi immuunsüsteemi rakkudega koos eksisteerimisega, pikaajaliseks püsimiseks organismis koos ekstra- ja rakusisese parasiitluse faaside muutumisega. Mükobakterid mitte ainult ei kohane koos eksisteerimisega immuunsüsteemi rakkudega, vaid avaldavad sellele ka negatiivset mõju. On kindlaks tehtud, et tuberkuloosi mükobakterid sünteesivad ensüümi, mis pärsib fagosoomide sulandumist lüsosoomidega. On selgunud mükobakterite võime vähendada HLA süsteemi 1. ja 2. klassi antigeenide ekspressiooni, et vähendada rakuliste elementide adhesiooni- ja proliferatiivseid omadusi.

Primaarse tuberkuloosinakkuse kliiniline periood kestab tuberkuloosiga nakatumise hetkest 6–12 kuud, mille jooksul on haigestumise risk suurim. Tavaliselt eristatakse asümptomaatilist allergiaeelset perioodi – aega tuberkuloosi mükobakterite tungimisest lapse organismi kuni positiivse tuberkuliinireaktsiooni ilmnemiseni (keskmiselt 6–8 nädalat) – ja tuberkuliinireaktsioonide pööret – negatiivse reaktsiooni üleminekut positiivseks. Seejärel määravad mikro- ja makroorganismi vahelise seose paljud tegurid, millest kõige olulisem on lapse organismi seisund.