Tuberkuloos lastel ja noorukitel

NSV Liidu lagunemine tõi kaasa järsu muutuse sotsiaalmajanduslikus olukorras, elanikkonna elatustaseme kiire halvenemise peaaegu kõigis endistes vabariikides. Need muutused viisid sama kiire halvenemiseni ka tuberkuloosi epidemioloogilises olukorras. Tuberkuloosi esinemissagedus migrantide seas on katastroofiliselt kasvanud, seda praktiliselt ei kontrollitud. Ennetavaid meetmeid tuberkuloosi vastu võitlemiseks mitmetes "kuumades piirkondades" mitte ainult täiskasvanute, vaid ka laste seas praktiliselt ei rakendatud. Tuberkuloosist rääkides ei saa ignoreerida tõsiasja, et viimase kümnendi jooksul on tuberkuloosi ilmingud täiskasvanud elanikkonnas oluliselt muutunud. Seega on mitmete autorite sõnul enam kui pooltel patsientidest äge kulg koos kõrge kehatemperatuuri ja väljendunud muutustega perifeerses veres. Kopsutuberkuloosi tüsistuste juhtumid lastel on sagenenud. Bakterite eritumise massilisus ja Mycobacterium tuberculosis'e ravimresistentsus peamiste tuberkuloosivastaste ravimite suhtes on järsult suurenenud. Kõik see viib ravi efektiivsuse vähenemiseni ja patsientide puude tekkeni.

Täiskasvanute tuberkuloosi enneaegse avastamise tõttu on suurenenud laste nakatumise oht. Haigete inimestega koos elavate laste nakatumismäär on mitu korda kõrgem kui tervislikust keskkonnast pärit lastel. Alates 1990. aastast on täheldatud laste esinemissageduse suurenemist. Laste esinemissagedus kolletes on Venemaal suurenenud enam kui 3 korda (0,16-lt 0,6-le), ületades laste üldist esinemissagedust 50 korda. Venemaal äsja nakatunud laste struktuuris domineerib hingamisteede tuberkuloos (78%). Peamine vorm on intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloos. Lastel on bakterite eritumise sagedus hingamisteede patoloogias 3,0%. Selle taustal on noorukitel tuberkuloosiprotsessi leviku kalduvus lähedane täiskasvanute omale, kusjuures 80% juhtudest on valdav kopsukoe kahjustus infiltratiivsete vormide kujul koos bakterite eritumisega. Haiguse ennetamine ja varajane avastamine on laste tuberkuloosi vastases võitluses esmatähtis. Kohe pärast diagnoosi on vaja ravi alustada õigeaegselt, selle aluseks on antibakteriaalne ravi.

Praeguseks on riigi ftiisiarstid kogunud märkimisväärset kogemust tuberkuloosi ennetamisel, õigeaegsel avastamisel ja ravimisel. Monograafiad ja teadusartiklid kajastavad piisava täielikkusega tuberkuloosivastase võitluse edusamme täiskasvanud elanikkonna seas. Samal ajal on teada, et esimene kokkupuude tuberkuloosinakkusega, mis lõpeb nakkuse ja mõnel juhul ka haigusega, toimub lapsepõlves ja noorukieas. Seetõttu tuleb tuberkuloosi ennetamise peamised meetmed rakendada just nendes vanuserühmades. Rohkem kui 50 aastat kestnud spetsiifilist tuberkuloosiennetust on põhjustanud olulisi muutusi laste ja noorukite tuberkuloosi kliinilises kulges, mõjutades haiguse patomorfoosi. Lümfisüsteemi kahjustus, raske bronhoadeniit tekkis nii antibakteriaalse ravi eelperioodil kui ka antibakteriaalse ravi esimestel aastatel. Erinevatel põhjustel ei suutnud lümfisüsteem aga enam barjäärina toimida ja nakkuse levikut edasi lükata ning kopsud ja teised organid said kahjustada. Protsessi levik kopsudes ja tüsistuste teke muutusid haiguse pildil juhtivateks teguriteks. Nüüd, süstemaatilise tuberkuloosivastase vaktsineerimise tingimustes, mis suurendavad laste organismi üldist vastupanuvõimet, ilmneb lümfisüsteemi kaitsev roll selgemini, infektsioon selles püsib pikka aega. Mõnel juhul ei teki haiguse lokaalseid vorme, teistel juhtudel avastatakse erineva raskusastmega lümfisõlmede kahjustusi, samas kui viimastel aastatel on üha sagedamini esinenud bronhoadeniidi kergemaid vorme. Vaatamata suurele edule on laste tuberkuloosi probleemis endiselt mitmeid lahendamata küsimusi. Eelkõige on pöördumatute jääkmuutuste osakaal endiselt märkimisväärne, mis raskendab patsiendi täielikku ravi. Selle taustal viis tuberkuloosi levimuse vähenemine elanikkonna seas eelmise sajandi 70.–80. aastatel, eriti laste ja noorukite seas, arstide, eriti noorte seas valvsuse vähenemiseni selle nakkuse suhtes.

Primaarse tuberkuloosi põhjused, patogenees ja morfoloogia

Tuberkuloosi tekitaja on Mycobacterium tuberculosis. Kuigi "tarbimishäire" kui haigus oli teada juba antiikajal, käis enne tekitaja avastamist erinevate teadlaste vahel pikk ja pidev arvamuste võitlus haiguse etioloogia üle. Tuberkuloosi nakkav olemus tõestati eksperimentaalselt juba ammu enne haiguse tekitaja avastamist. 1865. aastal nakatas prantsuse teadlane Villemin küülikuid tuberkuloosiga, süstides neile naha alla kahjustatud organite kudesid ja inhaleerides tuberkuloosihaigetelt pihustatud röga.

1882. aastal õnnestus Robert Kochil preparaati metüleensinisega värvides tuvastada tuberkuloosikolletes batsill ja saada patogeeni puhaskultuur. Teadlased on kindlaks teinud, et tuberkuloosi mükobakterid on väga resistentsed mis tahes füüsikaliste, keemiliste ja bioloogiliste mõjurite mõju suhtes. Kui tuberkuloosi mükobakterid on jõudnud soodsatesse arengutingimustesse, säilitavad nad elujõulisuse ja virulentsuse pikka aega. Nad taluvad pikaajalist jahutamist ja kuivatamist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkuloosi tunnused lastel ja noorukitel

Venemaal ja paljudes teistes riikides tuberkuloosiolukorra muutumise tõttu on laste nakatumisrisk suurenenud. Haigete inimestega koos elavate laste nakatumismäär on 2 korda kõrgem kui tervislikust keskkonnast pärit lastel. Alates 1990. aastast on Venemaal täheldatud laste haigestumuse suurenemist: kolletes on see suurenenud enam kui 3 korda (0,16-lt 0,56-le), ületades laste üldist haigestumust 50 korda. Tuberkuloosihaigete laste seas, kes puutuvad kokku pereliikmetega, on märkimisväärne arv dissemineerunud tuberkuloosivormidega väikelapsi. Venemaal äsja nakatunud laste struktuuris domineerib hingamisteede tuberkuloos (78%). Peamine vorm on intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloos. Lastel on bakterite eritumise sagedus hingamisteede patoloogias 3,0%. Noorukitel on tuberkuloosiprotsessi leviku kalduvus sarnane täiskasvanute omaga; peamiselt mõjutab kopsukude infiltratiivsete vormide kujul, kusjuures 80% juhtudest esineb bakterite eritumist.

Haiguse ennetamine ja varajane avastamine on laste tuberkuloosi vastases võitluses esmatähtsad. Kohe pärast diagnoosi on vaja alustada õigeaegselt ravi, mille aluseks on antibakteriaalne ravi.

Pikaajaline (üle 50 aasta) spetsiifiline tuberkuloosi ennetamine on põhjustanud olulisi muutusi laste ja noorukite tuberkuloosi kliinilises kulges, mõjutades haiguse patomorfoosi. Süstemaatilise tuberkuloosivastase vaktsineerimise tingimustes, suurendades laste organismi üldist vastupanuvõimet, avaldub lümfisüsteemi kaitsev roll selgemini. Nakatumine selles viibib pikka aega; mõnel juhul ei teki haiguse lokaalseid vorme, teistel täheldatakse lümfisõlmede erineval määral kahjustusi, samas kui viimastel aastatel on üha enam diagnoositud bronhoadeniidi kergemaid vorme. Vaatamata suurele edule on laste tuberkuloosi probleemis endiselt mitmeid lahendamata küsimusi. Eelkõige on pöördumatute jääkmuutuste osakaal endiselt märkimisväärne, mis raskendab patsiendi täielikku ravi. Selle taustal viis tuberkuloosi levimuse vähenemine elanikkonna, eriti laste ja noorukite seas eelmise sajandi 70. ja 80. aastatel arstide, eriti noorte seas, valvsuse vähenemiseni selle nakkuse suhtes.

Varases lapsepõlves avastatakse valdavalt tuberkuloosi primaarsed vormid. Vanematel lastel ja noorukitel avastatakse sekundaarne tuberkuloos enam kui 50% juhtudest.

Erinevates vanusekategooriates esineval tuberkuloosil on teatud omadused, mis aitavad kaasa erineva raskusastmega haiguse järgsete jääkmuutuste tekkele.

Vastsündinutel ja väikelastel kulgeb tuberkuloos vähem soodsalt kui vanematel lastel ning seda iseloomustab kalduvus infektsiooni generaliseerumisele, selle levik peamiselt lümfohematogeensel teel koos ekstrapulmonaalsete fookuste moodustumisega, lümfiaparaadi kahjustuseni, mis mõnikord määrab haiguse raskusastme. Selles vanuses domineerivad sellised vormid nagu primaarne tuberkuloosikompleks, tuberkuloosne meningiit ja miliaarne tuberkuloos. Eelkoolieas ja koolieas kulgeb tuberkuloos soodsalt, protsessi generaliseerumist täheldatakse harva ning eriti praegu on esiplaanil nn kerged tuberkuloosi vormid intratorakaalsete või perifeersete lümfisõlmede tuberkuloosi näol.

Samuti on kriitilise tähtsusega noorukiiga, mil kopsudes esinevad infiltratiivsed muutused on suhteliselt sagedased, toimub infektsiooni hematogeenne levik ja seroosmembraanid on kahjustatud. Valdavad vormid on infiltratiivne ja dissemineerunud kopsutuberkuloos. Noorukitel toimub neuroendokriinse aparaadi oluline ümberstruktureerimine, millel on massilise superinfektsiooni korral tuberkuloosi kulgu eriti negatiivne mõju.

Haiguse arengu iseärasused erinevates vanuseperioodides määratakse keha anatoomiliste, füsioloogiliste ja immunobioloogiliste omaduste järgi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tuberkuloos väikelastel

Väikelaste anatoomilised ja füsioloogilised omadused:

• rakulise ja humoraalse immuunsuse ebaküpsus;
• vererakkude migratsioon põletikukoldesse aeglustub ja väheneb:
• mittetäielik fagotsütoos (absorptsioonifaas on arenenud, seedimise faas on vähenenud);
• oluliste komplemendi komponentide puudus;
• ülemised hingamisteed ja hingetoru on lühikesed ja laiad, ülejäänud hingamisteed on kitsad ja pikad (kopsude ventilatsiooni häire);
• bronhide limaskesta suhteline kuivus ebapiisava limaskestade arvu, sekretsioonide madala viskoossuse tõttu;
• atsiinid on elastsete kiudude poolest vaesed;
• ebapiisav pindaktiivse aine kogus viib atelektaasi kerge tekkeni;
• intersegmentaalne pleura pole praktiliselt arenenud, interlobaarne pleura on halvasti arenenud; mitte kõik pleura kihid ei ole moodustunud;
• halvasti arenenud köharefleks;
• lümfisõlmedes on vähe lümfoidkoe, nõrk klapiaparaat ja lümfi tagasivool on võimalik;
• palju anastomoose mediastiinumi lümfisõlmede vahel:
• palju anastomoose vere- ja lümfisoonte vahel;
• Termoregulatsioonikeskuse ebaküpsus.

Väikelaste tuberkuloos avastatakse peamiselt saatekirjaga (kõige levinum diagnoos on kopsupõletik, mittespetsiifilise antibakteriaalse ravi ebaefektiivsus sunnib diferentsiaaldiagnostikat tuberkuloosiga). Alla 1-aastastel tuberkuloosihaigetel lastel avastatakse tuberkuloosi kontakt 100% juhtudest, 1-3-aastastel - 70-80% juhtudest (vana ütlus on üldteada: "Väikesed lapsed ei nakatu, nad lihtsalt haigestuvad"); 2/3 tuberkuloosihaigetest väikelastest ei ole BCG-ga vaktsineeritud või neil puuduvad vaktsineerimisjärgsed sümptomid.

Kõige sagedasemad tüsistused on: bronhopulmonaalsed kahjustused, hematogeenne levik kopsudesse ja ajukelmetesse ning kopsukoe lagunemine.

Hiline diagnoosimine ja progresseeruv kulg viivad surmani.

Tuberkuloosi kliinilised vormid lastel ja noorukitel

Tuberkuloosi kliinilised vormid lastel ja noorukitel

Tuberkuloosinakkus, tungides lapse kehasse, võib mõjutada kõiki keha organeid ja süsteeme, tuberkuloosibatsill ei tungi ainult juustesse, küüntesse ja hammastesse. Seetõttu on tuberkuloosil mitmesuguseid vorme. Lapsepõlves tekivad peamiselt tuberkuloosi primaarsed vormid. Vanematel lastel ja noorukitel esineb sekundaarset tuberkuloosi enam kui 50% juhtudest. Rahvusvahelise klassifikatsiooni kohaselt jaguneb tuberkuloos hingamisteede tuberkuloosiks, närvisüsteemi tuberkuloosiks, teiste organite ja süsteemide tuberkuloosiks ning miliaarseks tuberkuloosiks.

[ 15 ], [ 16 ]

Tuberkuloosihaigete laste ja noorukite läbivaatus

Laste tuberkuloosile on iseloomulik kliiniliste ilmingute väljendunud polümorfism ja rangelt spetsiifiliste sümptomite puudumine, mis tekitab diagnostikas olulisi raskusi. Puudub üks kliiniline tunnus, mis on iseloomulik ainult tuberkuloosile. Sageli avalduvad lastel tuberkuloosinakkuse esmased ilmingud ainult käitumuslike muutuste ja üldiste joobeseisundi sümptomite näol. Seetõttu on õigeaegse ja korrektse diagnoosimise peamiseks tingimuseks põhjalik uuring.

Tuberkuloosihaigete läbivaatus

Tuberkuloosi semiootika

Anamneesi kogumisel on vaja välja selgitada kõik tegurid, mis aitavad kaasa nakkusele ja haiguse arengule. Samal ajal peaksid lastearstid pöörama erilist tähelepanu lastele ja noorukitele, kes on nakatunud MBT-ga ja kellel on tegurid, mis suurendavad tuberkuloosi riski:

• sageli ägedate hingamisteede infektsioonide (gripp, paragripp, adenoviirus, rinoviirus, RS-nakkus) all kannatavad;
• lapsed, kellel esinevad kroonilised, sageli korduvad hingamisteede eri osade haigused (krooniline nasofarüngiit, sinusiit, krooniline tonsilliit, krooniline bronhiit ja kopsupõletik);
• lapsed ja noorukid, kellel esinevad muud kroonilised mittespetsiifilised haigused, sh suhkurtõbi:
• lapsed ja noorukid, kes saavad glükokortikoidravi.

Tuberkuloosi sümptomid

Tuberkuloosi avastamise meetodid

Massilise tuberkuliinidiagnostika läbiviimiseks kasutatakse tuberkuloosi vastu vaktsineeritud lastele ja noorukitele 2 tuberkuliiniühikuga RM-i (RM 2 TU-ga) üks kord aastas, alates 1. eluaastast; tuberkuloosi vastu vaktsineerimata lastele ja noorukitele üks kord iga 6 kuu tagant, alates 6. elukuust kuni vaktsineerimiseni.

Fluorograafiat tehakse teismelistele, õpilastele (koolides, kõrg- ja keskharidusasutustes), töötajatele ja organiseerimata isikutele. Uuring viiakse läbi töö- või õppekohas, väikeettevõtetes töötavatele ja organiseerimata isikutele - kliinikutes ja tuberkuloosidispanserites.

Tuberkuloosi avastamise meetodid

Tuberkuliini diagnostika

Tuberkuliinidiagnostika on diagnostiliste testide kogum, mille eesmärk on määrata organismi spetsiifilist sensibiliseerumist MBT suhtes tuberkuliini abil. Alates tuberkuliini loomisest kuni tänapäevani pole tuberkuliinidiagnostika kaotanud oma tähtsust ja on endiselt oluline meetod laste, noorukite ja noorte uurimiseks. Mükobakteritega kokku puutudes (nakkus või BCG vaktsineerimine) reageerib organism teatud immunoloogilise reaktsiooniga ja muutub tundlikuks mükobakterite antigeenide hilisema sissetoomise suhtes ehk sensibiliseerub nende suhtes. Seda tundlikkust, mis on oma olemuselt hilinenud (st spetsiifiline reaktsioon avaldub teatud aja - 24-72 tunni - pärast), nimetatakse hilinenud tüüpi ülitundlikkuseks. Tuberkuliinil on kõrge spetsiifilisus, toimides isegi väga suurtes lahjendustes. Tuberkuliini intradermaalne manustamine inimesele, kelle organism on eelnevalt sensibiliseerunud kas spontaanse infektsiooni või BCG vaktsineerimise tagajärjel, põhjustab spetsiifilise reaktsiooni, millel on diagnostiline väärtus.

Tuberkuliini diagnostika

Tuberkuloosi ennetav (profülaktiline) ravi

Tuberkuloosi ennetamiseks määrab ennetava ravi ftiisipediaater. See töölõik peaks olema ftiisipediaatrilise teenuse töös prioriteet. Ennetavat ravi viiakse läbi lastel ja noorukitel, kes on esmakordselt nakatunud MBT-ga (viirus, latentse tuberkuloosiinfektsiooni varajane periood), samuti tuberkuloosi kõrge riskiga rühmadest.

Kui pööre on kindlaks tehtud, suunatakse laps ftisiaatri juurde, kes jälgib patsienti 1 aasta jooksul. Pärast primaarse tuberkuloosiinfektsiooni varajast perioodi jääb laps MBT-ga nakatunuks (tuberkuloosi riskitegurite puudumisel, eeldusel, et õigeaegselt viiakse läbi kemoprofülaktika) või lokaalne tuberkuloos tekib pärast primaarset infektsiooni erinevatel aegadel (sõltuvalt MBT massiivsusest, virulentsusest ja makroorganismi seisundist).

Tuberkuloosi ennetav ravi

Tuberkuloosivastane vaktsineerimine

Lapsepõlves on tuberkuloosi ennetamise peamiseks meetodiks vaktsineerimine BCG ja BCG-M vaktsiinidega. Vastavalt kehtivale Venemaa lapsepõlveinfektsioonide vastase vaktsineerimiskalendrile tehakse esmane vaktsineerimine BCG vaktsiiniga kõigile tervetele vastsündinutele 3.-7. elupäeval. Revaktsineerimine toimub 7- ja 14-aastastel lastel, kellel on püsivalt negatiivne RM 2 TE-ga, MBT-ga nakatunud lapsed revaktsineerimisele ei kuulu. 15-aastaseks saamisel, olenemata tuberkuliinidiagnostika tulemustest, tuberkuloosivastast vaktsineerimist ei tehta. Kõik vaktsineerimistegevused viiakse läbi vastavalt lapsepõlveinfektsioonide vastase vaktsineerimise kalendrile.

Vaktsineerimine, mille eesmärk on kunstliku immuunsuse tekitamine mitmesuguste nakkushaiguste vastu, on 20. sajandil muutunud meditsiinis kõige levinumaks ennetusmeetmeks. Sõltuvalt mikroorganismide virulentsusest, immuunsüsteemi rollist nende põhjustatud nakkushaiguste patogeneesis ja spetsiifilisusest hoiab vaktsineerimine mõnel juhul ära haiguse (rõuged, teetanus, poliomüeliit) esinemise, teistel juhtudel mõjutab see peamiselt selle kulgu. Massilise immuniseerimise meetodi määramise peamine kriteerium mis tahes haiguse vastu on selle bioloogiline teostatavus konkreetsetes epidemioloogilistes tingimustes. Mida madalam on vaktsiini spetsiifiline efektiivsus, seda suuremat tähtsust omistatakse selle kasutamise negatiivsetele tagajärgedele (tüsistustele). Selle tulemusel viib epidemioloogilise olukorra paranemine loomulikult vaktsineerimistaktika läbivaatamiseni.

Tuberkuloosivaktsiin (BCG)