Mis on detoksikatsioon ja kuidas seda tehakse?

Detoksifikatsioon on eksogeense ja endogeense päritoluga mürgiste ainete neutraliseerimine, mis on keemilise resistentsuse säilitamise kõige olulisem mehhanism, mis on terve biokeemiliste ja biofüüsikaliste reaktsioonide kompleks, mis tagatakse mitmete füsioloogiliste süsteemide, sealhulgas vere immuunsüsteemi, maksa monooksügenaasi süsteemi ja erituselundite (seedetrakt, kopsud, neerud, nahk) eritussüsteemide funktsionaalse interaktsiooni kaudu.

Detoksifitseerimismeetodite otsene valik sõltub toksiini füüsikalis-keemilistest omadustest (molekulaarmass, vees ja rasvas lahustuvus, ionisatsioon jne).

Tuleb märkida, et immuunne detoksifikatsioon on suhteliselt hiline evolutsiooniline omandamine, mis on iseloomulik ainult selgroogsetele. Selle võime "kohaneda" kehasse tunginud võõrkehaga võitlemiseks muudab immuunkaitse universaalseks relvaks praktiliselt kõigi võimalike suure molekulmassiga ühendite vastu. Enamikku süsteeme, mis on spetsialiseerunud madalama molekulmassiga valguliste ainete töötlemisele, nimetatakse konjugaatideks; need lokaliseeruvad maksas, kuigi neid esineb erineval määral ka teistes organites.

Toksiinide mõju organismile sõltub lõppkokkuvõttes nende kahjustavast toimest ja detoksifitseerimismehhanismide raskusastmest. Traumaatilise šoki probleemi käsitlevad kaasaegsed uuringud on näidanud, et ringlevad immuunkompleksid ilmuvad ohvrite verre kohe pärast vigastust. See asjaolu kinnitab antigeeni invasiooni olemasolu šokogeense vigastuse korral ja näitab, et antigeen kohtub antikehaga üsna kiiresti pärast vigastust. Immuunkaitse kõrgmolekulaarse toksiini - antigeeni - eest seisneb antikehade - immunoglobuliinide - tootmises, millel on võime seonduda toksiini antigeeniga ja moodustada mittetoksiline kompleks. Seega räägime antud juhul ka omamoodi konjugatsioonireaktsioonist. Selle hämmastav omadus on aga see, et vastusena antigeeni ilmumisele hakkab keha sünteesima ainult seda immunoglobuliinide klooni, mis on antigeeniga täiesti identne ja suudab tagada selle selektiivse sidumise. Selle immunoglobuliini süntees toimub B-lümfotsüütides makrofaagide ja T-lümfotsüütide populatsioonide osalusel.

Immuunkompleksi edasine saatus seisneb selles, et seda lüüsib järk-järgult komplemendisüsteem, mis koosneb proteolüütiliste ensüümide kaskaadist. Tekkivad lagunemissaadused võivad olla toksilised ja see avaldub koheselt joobeseisundina, kui immuunprotsessid on liiga kiired. Antigeeni sidumise reaktsioon immuunkomplekside moodustumisega ja nende järgnev lõhustamine komplemendisüsteemi poolt võib toimuda paljude rakkude membraanipinnal ning äratundmisfunktsioon, nagu viimaste aastate uuringud on näidanud, kuulub lisaks lümfoidrakkudele ka paljudele teistele, mis eritavad immunoglobuliinide omadustega valke. Selliste rakkude hulka kuuluvad hepatotsüüdid, põrna dendriitrakud, erütrotsüüdid, fibroblastid jne.

Glükoproteiin - fibronektiin - on hargnenud struktuuriga ja see tagab selle kinnitumise võimaluse antigeeniga. Saadud struktuur soodustab antigeeni kiiremat kinnitumist fagotsüütilise leukotsüütidega ja selle neutraliseerimist. Seda fibronektiini ja mõnede teiste sarnaste valkude funktsiooni nimetatakse opsoniseerimiseks ja pauke endid nimetatakse opsoniinideks. On kindlaks tehtud seos vere fibronektiini taseme languse vahel trauma ajal ja tüsistuste sageduse vahel šokijärgsel perioodil.

Detoksifitseerimist teostavad organid

Immuunsüsteem detoksifitseerib kõrgmolekulaarseid ksenobiootikume, nagu polümeerid, bakteriaalsed toksiinid, ensüümid ja muud ained, nende spetsiifilise detoksifitseerimise ja mikrosomaalse biotransformatsiooni teel antigeen-antikeha reaktsioonide tüübi abil. Lisaks transpordivad valgud ja vererakud paljusid toksiine maksa ja ladestavad (adsorbeerivad) neid ajutiselt, kaitstes seeläbi toksilisuse retseptoreid nende mõju eest. Immuunsüsteem koosneb keskorganitest (luuüdi, harknääre), lümfoidsetest moodustistest (põrn, lümfisõlmed) ja immunokompetentsetest vererakkudest (lümfotsüüdid, makrofaagid jne), millel on suur roll toksiinide tuvastamisel ja biotransformatsioonil.

Põrna kaitsefunktsioon hõlmab vere filtreerimist, fagotsütoosi ja antikehade moodustumist. See on organismi loomulik sorptsioonisüsteem, mis vähendab patogeensete ringlevate immuunkomplekside ja keskmise molekulmassiga toksiinide sisaldust veres.

Maksa detoksifitseeriv roll seisneb peamiselt keskmise molekulmassiga ksenobiootikumide ja hüdrofoobsete omadustega endogeensete toksiinide biotransformatsioonis, kaasates neid oksüdatiivsetesse, redutseerivatesse, hüdrolüütilistesse ja muudesse reaktsioonidesse, mida katalüüsivad vastavad ensüümid.

Biotransformatsiooni järgmine etapp on konjugatsioon (paaristunud estrite moodustumine) glükuroon-, väävel-, äädikhappe, glutatiooni ja aminohapetega, mis viib toksiliste ainete polaarsuse ja vees lahustuvuse suurenemiseni, hõlbustades nende eritumist neerude kaudu. Sellisel juhul on suur tähtsus maksarakkude ja immuunsüsteemi antiperoksiidkaitsel, mida viivad läbi spetsiaalsed antioksüdantsed ensüümid (tokoferool, superoksiiddismutaas jne).

Neerude detoksifitseerimisvõime on otseselt seotud nende aktiivse osalemisega organismi keemilise homöostaasi säilitamises ksenobiootikumide ja endogeensete toksiinide biotransformeerimise kaudu ning nende järgneva eritumisega uriiniga. Näiteks lagundatakse tubulaarsete peptidaaside abil pidevalt madalmolekulaarseid valke, sealhulgas peptiidhormoone (vasopressiin, AKTH, angiotensiin, gastriin jne), tagastades seeläbi aminohappeid verre, mida seejärel kasutatakse sünteetilistes protsessides. Eriti oluline on võime eritada vees lahustuvaid keskmise molekulmassiga peptiide uriiniga endotoksikoosi tekke ajal; teisest küljest võib nende varu pikaajaline suurenemine kaasa aidata tubulaarse epiteeli kahjustumisele ja nefropaatia tekkele.

Naha detoksifitseeriv funktsioon määratakse higinäärmete töö abil, mis eritavad päevas kuni 1000 ml higi, mis sisaldab uureat, kreatiniini, raskmetallide sooli, paljusid orgaanilisi aineid, sealhulgas madala ja keskmise molekulmassiga. Lisaks eemaldatakse rasunäärmete sekreediga rasvhapped - soolestiku käärimise produktid ja paljud raviained (salitsülaadid, fenasoon jne).

Kopsud täidavad oma detoksifitseerimisfunktsiooni, toimides bioloogilise filtrina, mis kontrollib bioloogiliselt aktiivsete ainete (bradükiniini, prostaglandiinide, serotoniini, norepinefriini jne) taset veres, mis kontsentratsiooni suurenedes võivad muutuda endogeenseteks toksiinideks. Mikrosomaalsete oksüdaaside kompleksi olemasolu kopsudes võimaldab oksüdeerida paljusid keskmise molekulmassiga hüdrofoobseid aineid, mida kinnitab nende suurema koguse määramine venoosses veres võrreldes arteriaalse verega. Seedetraktil on mitmeid detoksifitseerimisfunktsioone, tagades lipiidide metabolismi reguleerimise ja sapiga sisenevate väga polaarsete ühendite ja mitmesuguste konjugaatide eemaldamise, mis on võimelised hüdrolüüsuma seedetrakti ja soolestiku mikrofloora ensüümide mõjul. Mõned neist võivad verre tagasi imenduda ja siseneda uuesti maksa järgmiseks konjugatsiooni- ja eritumisvooruks (enterohepaatiline ringlus). Soole detoksifitseerimisfunktsiooni tagamist raskendab oluliselt suukaudne mürgistus, kui sinna ladestuvad mitmesugused toksiinid, sealhulgas endogeensed, mis resorbeeruvad mööda kontsentratsioonigradiendi ja muutuvad toksikoosi peamiseks allikaks.

Seega tagab üldise loodusliku detoksifitseerimissüsteemi (keemilise homöostaasi) normaalne aktiivsus organismi üsna usaldusväärse puhastumise eksogeensetest ja endogeensetest toksilistest ainetest, kui nende kontsentratsioon veres ei ületa teatud läviväärtust. Vastasel juhul kogunevad toksiinid toksilisuse retseptoritele ja tekivad toksikoosi kliinilised ilmingud. See oht suureneb märkimisväärselt loodusliku detoksifitseerimise peamiste organite (neerud, maks, immuunsüsteem) eelhaiguste korral, samuti eakatel ja seniilsetel patsientidel. Kõigil neil juhtudel on vaja kogu loodusliku detoksifitseerimissüsteemi täiendavat toetamist või stimuleerimist, et tagada organismi sisekeskkonna keemilise koostise korrigeerimine.

Toksiinide neutraliseerimine ehk detoksifitseerimine koosneb mitmest etapist.

Töötlemise esimeses etapis allutatakse toksiinid oksüdaasensüümide toimele, mille tulemusel omandavad nad reaktiivsed rühmad OH-, COOH", SH~ või H", mis muudavad nad edasiseks sidumiseks "mugavaks". Ensüümid, mis seda biotransformatsiooni teostavad, kuuluvad nihutatud funktsioonidega oksüdaaside rühma ja nende hulgas mängib peamist rolli heemi sisaldav ensüümvalk tsütokroom P-450. Seda sünteesivad hepatotsüüdid endoplasmaatilise retiikulumi karedate membraanide ribosoomides. Toksiini biotransformatsioon toimub etappidena, kusjuures esialgne moodustub substraadi-ensüümi kompleks AH • Fe3+, mis koosneb toksilisest ainest (AH) ja oksüdeeritud kujul tsütokroom P-450-st (Fe3+). Seejärel redutseeritakse AH • Fe3+ kompleks ühe elektroni võrra AH • Fe2+-ks ja kinnitub hapnikuks, moodustades kolmikkompleksi AH • Fe2+, mis koosneb substraadist, ensüümist ja hapnikust. Kolmikkompleksi edasine redutseerimine teise elektroni abil annab tulemuseks kahe ebastabiilse ühendi moodustumise, millel on tsütokroom P-450 redutseeritud ja oksüdeeritud vormid: AH • Fe2 + 02~ = AH • Fe3 + 02~, mis lagunevad hüdroksüülitud toksiiniks, veeks ja P-450 algseks oksüdeeritud vormiks, mis taas osutub võimeliseks reageerima teiste substraadimolekulidega. Tsütokroom-hapniku kompleksi substraat AH • Fe2 + 02+ võib aga juba enne teise elektroni lisamist muutuda oksiidvormiks AH • Fe3 + 02~, mille käigus vabaneb kõrvalproduktina superoksiidanioon 02 ja sellel on toksiline toime. On võimalik, et selline superoksiidradikaali vabanemine on detoksifitseerimismehhanismide hind, näiteks hüpoksia tõttu. Igal juhul on superoksiidaniooni 02 moodustumine tsütokroom P-450 oksüdeerimise ajal usaldusväärselt kindlaks tehtud.

Toksiinide neutraliseerimise teine etapp koosneb konjugatsioonireaktsioonist erinevate ainetega, mis viib mittetoksiliste ühendite moodustumiseni, mis erituvad organismist ühel või teisel viisil. Konjugatsioonireaktsioonid on nimetatud aine järgi, mis toimib konjugaadina. Tavaliselt käsitletakse järgmisi reaktsioonitüüpe: glükuroniid, sulfaat, glutatiooniga, glutamiiniga, aminohapetega, metüleerimine, atsetüleerimine. Loetletud konjugatsioonireaktsioonide variandid tagavad enamiku toksilise toimega ühendite neutraliseerimise ja eritumise organismist.

Kõige universaalsemaks peetakse konjugatsiooni glükuroonhappega, mis sisaldub korduva monomeeri kujul hüaluroonhappe koostises. Viimane on sidekoe oluline komponent ja seetõttu esineb seda kõigis organites. Loomulikult kehtib sama ka glükuroonhappe kohta. Selle konjugatsioonireaktsiooni potentsiaali määrab glükoosi katabolism sekundaarsel rajal, mille tulemuseks on glükuroonhappe moodustumine.

Võrreldes glükolüüsi või sidrunhappetsükliga on sekundaarse raja jaoks kasutatava glükoosi mass väike, kuid selle raja produkt, glükuroonhape, on oluline detoksifitseerimisvahend. Glükuroonhappega detoksifitseerimise tüüpilised osalejad on fenoolid ja nende derivaadid, mis moodustavad sideme esimese süsinikuaatomiga. See viib kahjutute fenoolglükosiduraniidide sünteesini, mis vabanevad väljapoole. Glükuroniidi konjugatsioon on oluline ekso- ja endotoksiinide puhul, millel on lipotroopsete ainete omadused.

Vähem efektiivne on sulfaadi konjugatsioon, mida evolutsiooniliselt peetakse vanemaks. Selle tagab 3-fosfoadenosiin-5-fosfodisulfaat, mis tekib ATP ja sulfaadi interaktsiooni tulemusena. Toksiinide sulfaadi konjugatsiooni peetakse mõnikord duplikaadiks võrreldes teiste konjugatsioonimeetoditega ja see kaasatakse siis, kui need on ammendunud. Sulfaadi konjugatsiooni ebapiisav efektiivsus seisneb ka selles, et toksiinide sidumise protsessis võivad moodustuda ained, mis säilitavad toksilised omadused. Sulfaadi sidumine toimub maksas, neerudes, soolestikus ja ajus.

Järgmised kolm konjugatsioonireaktsiooni tüüpi glutatiooni, glutamiini ja aminohapetega põhinevad reaktiivsete rühmade kasutamisel ühisel mehhanismil.

Glutatiooni konjugatsiooniskeemi on uuritud rohkem kui teisi. See tripeptiid, mis koosneb glutamiinhappest, tsüsteiinist ja glütsiinist, osaleb enam kui 40 erineva ekso- ja endogeense päritoluga ühendi konjugatsioonireaktsioonis. Reaktsioon toimub kolmes või neljas etapis, kusjuures saadud konjugaadist eralduvad järjest glutamiinhape ja glütsiin. Ülejäänud kompleks, mis koosneb ksenobiootikumist ja tsüsteiinist, võib juba sellisel kujul organismist erituda. Neljas etapp toimub aga sagedamini, kus tsüsteiin atsetüülitakse aminorühma juures ja moodustub merkaptuurhape, mis eritub sapiga. Glutatioon on teise olulise reaktsiooni komponent, mis viib endogeenselt moodustunud peroksiidide neutraliseerimiseni ja kujutab endast täiendavat joobeallikat. Reaktsioon toimub vastavalt skeemile: glutatioonperoksidaas 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (redutseeritud (oksüdeeritud) glutatioon) ja seda kataboliseerib ensüüm glutatioonperoksidaas, mille huvitav omadus on see, et see sisaldab aktiivses tsentris seleeni.

Inimestel toimuvas aminohapete konjugatsiooniprotsessis osalevad kõige sagedamini glütsiin, glutamiin ja tauriin, kuigi võivad osaleda ka teised aminohapped. Kaks viimast vaadeldavat konjugatsioonireaktsiooni on seotud ühe radikaali – metüüli või atsetüüli – ülekandumisega ksenobiootikumile. Reaktsioone katalüüsivad vastavalt metüül- või atsetüültransferaasid, mis asuvad maksas, kopsudes, põrnas, neerupealistes ja mõnes teises organis.

Näiteks võib tuua ammoniaagi konjugatsioonireaktsiooni, mida tekib trauma ajal suurenenud kogustes valkude lagunemise lõpp-produktina. Ajus seondub see äärmiselt mürgine ühend, mis liigsel tekkel võib põhjustada kooma, glutamaadiga ja muutub mittetoksiliseks glutamiiniks, mis transporditakse maksa ja seal teiseks mittetoksiliseks ühendiks - uureaks. Lihastes seondub liigne ammoniaak ketoglutaraadiga ja transporditakse samuti maksa alaniini kujul, mille tulemuseks on uurea moodustumine, mis eritub uriiniga. Seega näitab uurea tase veres ühelt poolt valkude katabolismi intensiivsust ja teiselt poolt neerude filtreerimisvõimet.

Nagu juba märgitud, hõlmab ksenobiootikumide biotransformatsiooni protsess väga toksilise radikaali (O2) moodustumist. On kindlaks tehtud, et kuni 80% superoksiidanioonide koguhulgast muundatakse ensüümi superoksiiddismutaasi (SOD) osalusel vesinikperoksiidiks (H2O2), mille toksilisus on oluliselt väiksem kui superoksiidanioonil (02~). Ülejäänud 20% superoksiidanioonidest osalevad mõnedes füsioloogilistes protsessides, eelkõige interakteeruvad nad polüküllastumata rasvhapetega, moodustades lipiidperoksiide, mis on aktiivsed lihaste kokkutõmbumisprotsessides, reguleerivad bioloogiliste membraanide läbilaskvust jne. Liigse H2O2 korral võivad lipiidperoksiidid aga olla kahjulikud, tekitades organismile toksilise kahjustuse ohu aktiivsete hapnikuvormide kaudu. Homöostaasi säilitamiseks aktiveeritakse võimas molekulaarsete mehhanismide seeria, eelkõige ensüüm SOD, mis piirab O2~ aktiivseteks hapnikuvormideks muundamise tsükli kiirust. SOD-i madalama taseme korral toimub O2 spontaanne dismutatsioon, mille käigus moodustub singletne hapnik ja H2O2, millega O2 interakteerub, moodustades veelgi aktiivsemaid hüdroksüülradikaale:

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

O2” + H2O2 -> O2 + 2OH + OH.

SOD katalüüsib nii otse- kui ka pöördreaktsioone ning on äärmiselt aktiivne ensüüm, mille aktiivsuse tase on geneetiliselt programmeeritud. Ülejäänud H2O2 osaleb metaboolsetes reaktsioonides tsütosoolis ja mitokondrites. Katalaas on organismi teine antiperoksiidi kaitseliin. Seda leidub maksas, neerudes, lihastes, ajus, põrnas, luuüdis, kopsudes ja erütrotsüütides. See ensüüm lagundab vesinikperoksiidi veeks ja hapnikuks.

Ensüümkaitsesüsteemid "kustutavad" vabu radikaale prootonite (Ho) abil. Homöostaasi säilitamine aktiivsete hapnikuvormide mõjul hõlmab ka mitteensüümseid biokeemilisi süsteeme. Nende hulka kuuluvad endogeensed antioksüdandid - rasvlahustuvad A-rühma vitamiinid (beetakarotenoidid) ja E-vitamiin (α-tokoferool).

Antiradikaalkaitses mängivad rolli endogeensed metaboliidid - aminohapped (tsüsteiin, metioniin, histidiin, arginiin), uurea, koliin, redutseeritud glutatioon, steroolid, küllastumata rasvhapped.

Keha ensümaatilised ja mitteensümaatilised antioksüdantsed kaitsesüsteemid on omavahel ühendatud ja koordineeritud. Paljude patoloogiliste protsesside, sealhulgas šokist põhjustatud trauma korral toimub homöostaasi säilitamise eest vastutavate molekulaarsete mehhanismide "ülekoormus", mis viib suurenenud joobeseisundini, millel on pöördumatud tagajärjed.

[ 1 ], [ 2 ]

Intrakorporaalsed detoksifitseerimismeetodid

Loe ka: Kehasisene ja kehaväline detoksifikatsioon

Haavamembraani dialüüs vastavalt E. A. Selezovile

Haavamembraani dialüüs EA Selezovi (1975) järgi on end hästi tõestanud. Meetodi põhikomponendiks on elastne kott - dialüsaator, mis on valmistatud poolläbilaskvast membraanist pooride suurusega 60–100 μm. Kott täidetakse dialüüsilahusega, mis sisaldab (1 liitri destilleeritud vee kohta): kaltsiumglükonaati 1,08; glükoosi 1,0; kaaliumkloriidi 0,375; magneesiumsulfaati 0,06; naatriumvesinikkarbonaati 2,52; naatriumhappe fosfaati 0,15; naatriumvesinikfosfaati 0,046; naatriumkloriidi 6,4; C-vitamiini 12 mg; CO2, lahustatud pH-ni 7,32–7,45.

Onkootse rõhu suurendamiseks ja haava sisu väljavoolu kiirendamiseks lisatakse lahusele dekstraani (polüglütsiini) molekulmassiga 7000 daltonit koguses 60 g. Siin saab lisada ka antibiootikume, mille suhtes haava mikrofloora on tundlik, annuses, mis vastab 1 kg patsiendi kehakaalule, antiseptikume (dioksidiini lahus 10 ml), valuvaigisteid (1% novokaiini lahus - 10 ml). Kotti paigaldatud sisse- ja väljalasketorud võimaldavad dialüüsiseadet kasutada voolurežiimis. Lahuse keskmine voolukiirus peaks olema 2-5 ml/min. Pärast ettenähtud valmistamist asetatakse kott haava nii, et kogu selle õõnsus oleks sellega täidetud. Dialüsaadilahust vahetatakse iga 3-5 päeva tagant ja membraandialüüs jätkub kuni granulatsiooni ilmnemiseni. Membraandialüüs tagab toksiine sisaldava eritise aktiivse eemaldamise haavast. Näiteks seob ja hoiab 1 g kuiva dekstraani 20-26 ml koevedelikku; 5% dekstraanilahus tõmbab vedelikku ligi kuni 238 mm Hg jõuga.

Regionaalse arteri kateetri paigaldamine

Maksimaalse antibiootikumiannuse manustamiseks kahjustatud piirkonda kasutatakse vajadusel regionaalset arteri kateetrit. Selleks sisestatakse Seldingeri punktsiooni abil vastavasse arterisse kateeter tsentraalses suunas, mille kaudu seejärel manustatakse antibiootikume. Kasutatakse kahte manustamisviisi - ühekordset või pikaajalise tilguti infusiooni teel. Viimane saavutatakse antiseptilise lahusega anuma tõstmisega arteriaalsest rõhust kõrgemale või vere perfusioonipumba abil.

Intraarteriaalselt manustatud lahuse ligikaudne koostis on järgmine: füsioloogiline lahus, aminohapped, antibiootikumid (tienam, kefsool, gentamütsiin jne), papaveriin, vitamiinid jne.

Infusiooni kestus võib olla 3-5 päeva. Kateetrit tuleb hoolikalt jälgida võimaliku verekaotuse tõttu. Tromboosi oht on minimaalne, kui protseduuri tehakse õigesti. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Sunnitud diurees

Trauma ajal suurtes kogustes tekkivad mürgised ained, mis viivad joobeseisundi tekkeni, vabanevad verre ja lümfi. Detoksifitseerimisravi peamine ülesanne on kasutada meetodeid, mis võimaldavad plasmast ja lümfist toksiine eraldada. See saavutatakse suurte vedelike koguste viimisega vereringesse, mis "lahjendavad" plasma toksiine ja erituvad organismist koos nendega neerude kaudu. Selleks kasutatakse kristalloidide madalmolekulaarseid lahuseid (soolalahus, 5% glükoosilahus jne). Päevas tarbitakse kuni 7 liitrit, kombineerides seda diureetikumide (furosemiid 40-60 mg) manustamisega. Sunddiureesi infusioonikeskkond peab sisaldama kõrgmolekulaarseid ühendeid, mis on võimelised toksiine siduma. Parimad neist osutusid inimvere valgupreparaadid (5, 10 või 20% albumiini lahus ja 5% valk). Kasutatakse ka sünteetilisi polümeere - reopolüglütsiini, hemodezi, polüvisaliini jne.

Madala molekulmassiga ühendite lahuseid kasutatakse võõrutusnähtude korral ainult siis, kui kannatanul on piisav diurees (üle 50 ml/h) ja hea ravivastus diureetikumidele.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tüsistused on võimalikud

Kõige sagedasem ja raskem on veresoonte ületäitumine vedelikuga, mis võib viia kopsuödeemini. Kliiniliselt avaldub see õhupuuduses, niiskete räginate sagenemises kopsudes, mis on kuuldavad kaugelt, ja vahuse röga ilmnemises. Varasem objektiivne hüpertransfusiooni tunnus forsseeritud diureesi ajal on tsentraalse venoosse rõhu (CVP) taseme tõus. CVP taseme tõus üle 15 cm H2O (normaalne CVP väärtus on 5-10 cm H2O) on signaaliks vedeliku manustamise kiiruse peatamiseks või oluliseks vähendamiseks ja diureetikumi annuse suurendamiseks. Tuleb meeles pidada, et südamepuudulikkusega patsientidel võib esineda kõrge CVP tase.

Sunnitud diureesi läbiviimisel tuleb meeles pidada hüpokaleemia võimalust. Seetõttu on vajalik vereplasma ja erütrotsüütide elektrolüütide taseme range biokeemiline kontroll. Sunnitud diureesi läbiviimisel on absoluutsed vastunäidustused - oligo- või anuuria, hoolimata diureetikumide kasutamisest.

Antibakteriaalne ravi

Šoki tekitava trauma mürgistuse patogeneetiline vastu võitlemise meetod on antibakteriaalne ravi. Laia toimespektriga antibiootikume on vaja manustada varakult ja piisavas kontsentratsioonis, kasutades mitut omavahel sobivat antibiootikumi. Kõige sobivam on kahe antibiootikumide rühma - aminoglükosiidide ja tsefalosporiinide - samaaegne kasutamine koos anaeroobse infektsiooni vastu toimivate ravimitega, näiteks metrogüüliga.

Lahtised luumurrud ja haavad on absoluutne näidustus antibiootikumide intravenoosseks või intraarteriaalseks manustamiseks. Ligikaudne intravenoosse manustamise skeem: gentamütsiin 80 mg 3 korda päevas, kefsool 1,0 g kuni 4 korda päevas, metrogüül 500 mg (100 ml) 20 minuti jooksul tilgutiga 2 korda päevas. Antibiootikumravi korrigeerimine ja teiste antibiootikumide väljakirjutamine toimub järgnevatel päevadel pärast testi tulemuste saamist ja bakteriaalse floora tundlikkuse määramist antibiootikumide suhtes.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Detoksifikatsioon inhibiitorite abil

Seda võõrutusravi suunda kasutatakse laialdaselt eksogeensete mürgistuste korral. Endogeensete toksooside, sealhulgas šokogeense trauma tagajärjel tekkivate toksooside korral on selliseid lähenemisviise alles püütud kasutada. Seda seletatakse asjaoluga, et teave traumaatilise šoki ajal tekkinud toksiinide kohta on kaugel täielikust, rääkimata asjaolust, et enamiku joobe tekkes osalevate ainete struktuur ja omadused on teadmata. Seetõttu ei saa tõsiselt loota praktilise tähtsusega aktiivsete inhibiitorite saamisele.

Siiski on kliinilises praktikas selles valdkonnas teatud kogemusi. Varem kui teised kasutati traumaatilise šoki ravis antihistamiine, näiteks difenhüdramiini, vastavalt šoki histamiiniteooria sätetele.

Soovitused antihistamiinikumide kasutamiseks traumaatilise šoki korral sisalduvad paljudes juhendites. Eelkõige on soovitatav kasutada difenhüdramiini 1-2% lahuse süstimise vormis 2-3 korda päevas kuni 2 ml-ni. Vaatamata pikaajalisele kogemusele histamiini antagonistide kasutamisel ei ole nende kliinilist toimet rangelt tõestatud, välja arvatud allergiliste reaktsioonide või eksperimentaalse histamiini šoki korral. Antiproteolüütiliste ensüümide kasutamise idee on osutunud paljulubavamaks. Kui lähtuda seisukohast, et valgu katabolism on erineva molekulmassiga toksiinide peamine tarnija ja et see on šoki korral alati kõrgenenud, siis selgub proteolüüsi pärssivate ainete kasutamise soodsa toime võimalus.

Seda küsimust uuris Saksa teadlane (Schneider B., 1976), kes kasutas traumaatilise šoki saanud kannatanutel proteolüüsi inhibiitorit aprotiniini ja sai positiivse tulemuse.

Proteolüütilised inhibiitorid on vajalikud kõigile ulatuslike purustatud haavadega ohvritele. Kohe pärast haiglasse toimetamist manustatakse sellistele ohvritele intravenoosselt tilguti kontrakali (20 000 ATpE 300 ml füsioloogilise lahuse kohta). Selle manustamist korratakse 2-3 korda päevas.

Šokihaigete ravis kasutatakse endogeensete opiaatide inhibiitorit naloksooni. Selle kasutamise soovitused põhinevad teadlaste töödel, kes on näidanud, et naloksoon blokeerib opiaatide ja opioidide kahjulikke toimeid, nagu kardiodepressiivne ja bradükiniini toime, säilitades samal ajal nende kasuliku valuvaigistava toime. Naloksoonipreparaadi Narcanti (DuPont, Saksamaa) kliinilise kasutamise kogemus näitas, et selle manustamisel annuses 0,04 mg/kg kehakaalu kohta kaasnes teatav šokivastane toime, mis avaldus süstoolse vererõhu, süstoolse ja südame väljutusmahu, hingamismahu, arteriovenoosse p02 erinevuse ja hapnikutarbimise usaldusväärses tõusus.

Teised autorid ei ole nende ravimite šokivastast toimet leidnud. Eelkõige on teadlased näidanud, et isegi maksimaalsed morfiini annused ei avalda hemorraagilise šoki kulgemisele negatiivset mõju. Nad usuvad, et naloksooni kasulikku toimet ei saa seostada endogeense opiaatide aktiivsuse pärssimisega, kuna toodetud endogeensete opiaatide hulk oli oluliselt väiksem kui loomadele manustatud morfiini annus.

Nagu juba teatatud, on üheks joobeseisundit põhjustavaks teguriks šoki ajal organismis tekkivad peroksiidiühendid. Nende inhibiitorite kasutamist on seni rakendatud vaid osaliselt, peamiselt eksperimentaalsetes uuringutes. Nende ravimite üldnimetus on püüdjad (puhastusvahendid). Nende hulka kuuluvad SOD, katalaas, peroksidaas, allopurinool, manpitool ja mitmed teised. Praktilise tähtsusega on mannitool, mida 5–30% lahuse kujul kasutatakse diureesi stimuleerimise vahendina. Nendele omadustele tuleks lisada selle antioksüdantne toime, mis on üsna tõenäoliselt üks selle soodsa šokivastase toime põhjuseid. Šokogeense trauma nakkuslike tüsistustega alati kaasneva bakteriaalse joobeseisundi kõige võimsamateks "inhibiitoriteks" võib pidada antibiootikume, nagu varem teatatud.

A. Ya. Kulbergi (1986) töödes näidati, et šokiga kaasneb regulaarselt mitmete soolebakterite sissetung vereringesse teatud struktuuriga lipopolüsahhariidide kujul. Tehti kindlaks, et lipopolüsahhariidivastase seerumi sissetoomine neutraliseerib selle joobeallika.

Teadlased on kindlaks teinud Staphylococcus aureus'e poolt toodetava toksilise šoki sündroomi toksiini aminohappejärjestuse, mis on valk molekulmassiga 24 000. See on loonud aluse väga spetsiifilise antiseerumi saamiseks inimestel kõige levinuma mikroobi - Staphylococcus aureus'e - ühe antigeeni vastu.

Traumaatilise šoki võõrutusravi inhibiitorite kasutamisega pole aga veel täiuslikkuseni jõudnud. Saadud praktilised tulemused pole nii muljetavaldavad, et tekitada suurt rahulolu. Siiski on toksiinide "puhta" pärssimise väljavaade šokis ilma kõrvaltoimeteta biokeemia ja immunoloogia edusammude taustal üsna tõenäoline.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kehavälised detoksifitseerimismeetodid

Ülalkirjeldatud detoksifitseerimismeetodeid saab liigitada endogeenseteks või kehasiseseteks. Need põhinevad kehasiseste ainete kasutamisel ning on seotud kas keha detoksifitseerimis- ja eritusfunktsioonide stimuleerimisega või toksiine absorbeerivate ainete kasutamisega või kehas tekkivate toksiliste ainete inhibiitorite kasutamisega.

Viimastel aastatel on üha enam välja töötatud ja kasutatud kehavälise detoksifitseerimise meetodeid, mis põhinevad toksiine sisaldava kehakeskkonna kunstlikul ekstraheerimisel. Näiteks hemosorptsioonimeetod, mis hõlmab patsiendi vere läbimist aktiivsöe abil ja selle tagasitoomist kehasse.

Plasmafereesi tehnika ehk lümfikanalite lihtne kanüülimine lümfi ekstraheerimise eesmärgil hõlmab mürgise vereplasma või lümfi eemaldamist, kompenseerides valgukaotust valgupreparaatide (albumiini, valgu või plasma lahuste) intravenoosse manustamise teel. Mõnikord kasutatakse ekstrakorporaalsete detoksifitseerimismeetodite kombinatsiooni, sealhulgas samaaegselt teostatavaid plasmafereesi protseduure ja toksiinide sorptsiooni söele.

1986. aastal võeti kliinilisse praktikasse kasutusele täiesti spetsiifiline ekstrakorporaalse detoksifitseerimise meetod, mis hõlmab patsiendi vere suunamist läbi sea põrna. Seda meetodit võib liigitada ekstrakorporaalseks biosorptsiooniks. Samal ajal toimib põrn lisaks biosorbendile ka bakteritsiidsete omadustega, tuues läbi selle voolavasse verre mitmesuguseid bioloogiliselt aktiivseid aineid ja mõjutades organismi immunoloogilist seisundit.

Traumaatilise šokiga ohvrite puhul ekstrakorporaalsete detoksifitseerimismeetodite kasutamise eripäraks on vajadus arvestada kavandatava protseduuri traumaatilise olemuse ja ulatusega. Ja kui normaalse hemodünaamilise seisundiga patsiendid taluvad ekstrakorporaalseid detoksifitseerimisprotseduure tavaliselt hästi, siis traumaatilise šokiga patsientidel võivad esineda hemodünaamilised kõrvaltoimed pulsisageduse tõusu ja süsteemse arteriaalse rõhu languse näol, mis sõltuvad ekstrakorporaalse veremahu suurusest, perfusiooni kestusest ja eemaldatud plasma või lümfi hulgast. Reeglina tuleks arvestada, et ekstrakorporaalse veremaht ei ületa 200 ml.

Hemosorptsioon

Ekstrakorporaalse detoksifitseerimise meetodite hulgas on hemosorptsioon (HS) üks levinumaid ning seda on katsetes kasutatud alates 1948. aastast ja kliinikutes alates 1958. aastast. Hemosorptsiooni all mõistetakse mürgiste ainete eemaldamist verest sorbendi abil. Valdav enamus sorbente on tahked ained ja jagunevad kahte suurde rühma: 1 - neutraalsed sorbendid ja 2 - ioonvahetussorbendid. Kliinilises praktikas on kõige laialdasemalt kasutatavad neutraalsed sorbendid, mis esinevad erinevate kaubamärkide aktiivsöe kujul (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS jne). Mis tahes kaubamärgi aktiivsöe iseloomulikeks omadusteks on võime adsorbeerida laia valikut veres sisalduvaid ühendeid, sealhulgas mitte ainult mürgiseid, vaid ka kasulikke. Eelkõige ekstraheeritakse voolavast verest hapnikku ja seeläbi väheneb selle hapnikuga varustatus oluliselt. Kõige kaasaegsemad süsiniku kaubamärgid ekstraheerivad verest kuni 30% trombotsüütidest ja loovad seeläbi tingimused verejooksuks, eriti arvestades, et HS-i läbiviimisel lisatakse patsiendi verre kohustuslikku hepariini, et vältida vere hüübimist. Need süsiniku omadused kujutavad endast reaalset ohtu, kui neid kasutatakse traumaatilise šoki korral kannatanute abistamiseks. Süsinikusorbendi eripäraks on see, et verre perfundeerimisel eemaldatakse väikesed osakesed suurusega 3–35 mikronit, mis ladestuvad seejärel põrna, neerudesse ja ajukoesse, mida võib pidada ka kriitilises seisundis kannatanute ravis soovimatuks kõrvalmõjuks. Samal ajal puuduvad reaalsed viisid sorbentide "tolmumise" ja väikeste osakeste vereringesse sattumise vältimiseks filtrite abil, kuna alla 20 mikroni pooridega filtrite kasutamine takistab vere rakulise osa läbimist. Ettepanek katta sorbent polümeerkilega lahendab selle probleemi osaliselt, kuid see vähendab oluliselt söe adsorptsioonivõimet ja "tolmumine" ei ole täielikult välistatud. Need süsiniksorbentide omadused piiravad GS-i kasutamist söel traumaatilise šoki korral detoksifitseerimise eesmärgil. Selle rakendusala piirdub raske joobesündroomiga patsientidega, kellel on säilinud hemodünaamika. Tavaliselt on need patsiendid, kellel on jäsemete isoleeritud muljumisvigastused, millega kaasneb muljumissündroomi teke. Traumaatilise šoki korral kasutatakse GS-i venovenoosse šundi abil ja tagades pideva verevoolu perfusioonipumba abil. Sorbendi kaudu toimuva hemoperfusiooni kestus ja kiirus määratakse patsiendi reaktsiooni järgi protseduurile ja kestab reeglina 40–60 minutit. Kõrvaltoimete korral (arteriaalne hüpotensioon, ravile allumatud külmavärinad, haavade veritsemise taastekkimine jne) protseduur peatatakse. Šoki põhjustatud trauma korral soodustab GS keskkonnamolekulide (30,8%), kreatiniini (15,4%) ja uurea (18,5%) kliirensit. Samal ajal,erütrotsüütide arv väheneb 8,2%, leukotsüütide arv 3%, hemoglobiin 9% ja leukotsüütide mürgistuse indeks väheneb 39%.

Plasmaferees

Plasmaferees on protseduur, mille käigus veri eraldatakse rakuliseks osaks ja plasmaks. On kindlaks tehtud, et plasma on peamine toksilisuse kandja ning sel põhjusel annab selle eemaldamine või puhastamine detoksifitseeriva efekti. Plasma eraldamiseks verest on kaks meetodit: tsentrifuugimine ja filtreerimine. Esimesena ilmusid gravitatsioonilised vere eraldamise meetodid ning neid mitte ainult ei kasutata, vaid ka pidevalt täiustatakse. Tsentrifugaalmeetodite peamine puudus, mis seisneb vajaduses koguda suhteliselt suuri veremahte, kõrvaldatakse osaliselt seadmete abil, mis tagavad pideva kehavälise verevoolu ja pideva tsentrifuugimise. Tsentrifugaalplasmafereesi seadmete täitemaht on aga endiselt suhteliselt kõrge ja kõigub vahemikus 250–400 ml, mis on traumaatilise šoki korral kannatanutele ohtlik. Paljulubavam meetod on membraan- või filtratsioonplasmaferees, mille puhul veri eraldatakse peenepoorsete filtrite abil. Selliste filtritega varustatud kaasaegsetel seadmetel on väike täitemaht, mis ei ületa 100 ml, ja need võimaldavad verd eraldada selles sisalduvate osakeste suuruse järgi kuni suurte molekulideni. Plasmafereesi eesmärgil kasutatakse membraane, mille maksimaalne pooride suurus on 0,2–0,6 μm. See tagab enamiku keskmiste ja suurte molekulide sõelumise, mis tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt on vere toksiliste omaduste peamised kandjad.

Nagu kliiniline kogemus näitab, taluvad traumaatilise šokiga patsiendid membraanplasmafereesi tavaliselt hästi, eeldusel, et eemaldatakse mõõdukas plasmamaht (mitte üle 1-1,5 l) koos samaaegse piisava plasmaasendusega. Membraanplasmafereesi protseduuri läbiviimiseks steriilsetes tingimustes pannakse kokku standardsetest vereülekandesüsteemidest seade, mis ühendatakse patsiendiga veno-venoosse šundina. Tavaliselt kasutatakse selleks Seldingeri meetodi järgi kahte peaveeni (rangluualune, reieluu) sisestatud kateetreid. On vaja samaaegselt manustada intravenoosselt hepariini kiirusega 250 ühikut patsiendi kehakaalu 1 kg kohta ja tilkhaaval manustada seadme sisselaskeavasse 5000 ühikut hepariini 400 ml füsioloogilises lahuses. Optimaalne perfusioonikiirus valitakse empiiriliselt ja on tavaliselt vahemikus 50-100 ml/min. Rõhu erinevus plasmafiltri sisse- ja väljalaskeava ees ei tohiks ületada 100 mm Hg, et vältida hemolüüsi. Sellistes tingimustes võib plasmaferees toota umbes 1 liitrit plasmat 1-1,5 tunni jooksul, mis tuleks asendada piisava koguse valgupreparaatidega. Plasmafereesi tulemusel saadud plasma tavaliselt ära visatakse, kuigi seda saab puhastada söega GS jaoks ja viia tagasi patsiendi veresoonkonda. Seda tüüpi plasmafereesi ei ole aga traumaatilise šokiga patsientide ravis üldiselt aktsepteeritud. Plasmafereesi kliiniline efekt ilmneb sageli peaaegu kohe pärast plasma eemaldamist. Esiteks avaldub see teadvuse selginemises. Patsient hakkab kontakti looma, rääkima. Reeglina väheneb SM, kreatiniini ja bilirubiini tase. Toime kestus sõltub joobe raskusastmest. Kui joobenähud korduvad, tuleb plasmafereesi korrata, mille seansside arv ei ole piiratud. Praktikas tehakse seda aga mitte rohkem kui üks kord päevas.

Lümfosorptsioon

Lümfosorptsioon tekkis detoksifitseerimismeetodina, mis võimaldab vältida vere moodustunud elementide kahjustusi, mis on HS-is paratamatud ja tekivad plasmafereesil. Lümfosorptsiooni protseduur algab lümfijuha, tavaliselt rindkere lümfijuha, drenaažiga. See operatsioon on üsna keeruline ja mitte alati edukas. Mõnikord ebaõnnestub see rindkerejuha "lahtise" struktuuri tõttu. Lümf kogutakse steriilsesse pudelisse, lisades iga 500 ml kohta 5000 ühikut hepariini. Lümfi väljavoolu kiirus sõltub mitmest tegurist, sealhulgas hemodünaamilisest seisundist ja anatoomilise struktuuri iseärasustest. Lümfi väljavool kestab 2-4 päeva, samas kui kogutud lümfi koguhulk kõigub 2 kuni 8 liitrini. Seejärel sorbeeritakse kogutud lümf kiirusega 1 pudel SKN kaubamärgi söe mahutavusega 350 ml 2 liitri lümfi kohta. Pärast seda lisatakse sorbeeritud lümfile (500 ml) antibiootikume (1 miljon ühikut penitsilliini) ja see süstitakse patsiendile tagasi intravenoosselt tilguti kaudu.

Lümfosorptsioonimeetodil on oma kestuse ja tehnilise keerukuse ning märkimisväärse valgukaotuse tõttu mehaanilise traumaga ohvrite puhul piiratud kasutusala.

Doonori põrna ekstrakorporaalne ühendus

Doonorpõrna ekstrakorporaalne ühendamine (ECDS) omab detoksikatsioonimeetodite seas erilist kohta. See meetod ühendab endas hemosorptsiooni ja immunostimulatsiooni mõju. Lisaks on see kõigist ekstrakorporaalse vere puhastamise meetoditest kõige vähem traumeeriv, kuna tegemist on biosorptsiooniga. ECDS-iga kaasneb vere kõige väiksem trauma, mis sõltub rullpumba töörežiimist. Samal ajal ei toimu vere moodustunud elementide (eriti trombotsüütide) kadu, mis paratamatult tekib HS-i puhul söel. Erinevalt HS-ist söel, plasmafereesist ja lümfosorptsioonist ei toimu ECDS-i puhul valgu kadu. Kõik need omadused muudavad selle protseduuri kõigist ekstrakorporaalse detoksikatsiooni meetoditest kõige vähem traumaatiliseks ja seetõttu saab seda kasutada kriitilises seisundis patsientidel.

Sea põrn võetakse kohe pärast looma tapmist. Põrn lõigatakse ära siseorganite kompleksi eemaldamise ajal vastavalt aseptika reeglitele (steriilsed käärid ja kindad) ning asetatakse steriilsesse küvetti koos furatsiliini 1:5000 lahusega ja antibiootikumiga (kanamütsiin 1,0 või penitsilliin 1 miljon ühikut). Kokku kulub põrna pesemiseks umbes 800 ml lahust. Veresoonte ristumiskohad töödeldakse alkoholiga. Lõigatud põrna veresooned ligeeritakse siidiga, peamised veresooned kateetritakse erineva läbimõõduga polüetüleentorudega: põrnaarter kateetriga, mille siseläbimõõt on 1,2 mm, põrnaveen - 2,5 mm. Kateetriseeritud põrnaarteri kaudu loputatakse elundit pidevalt steriilse soolalahusega, lisades iga 400 ml lahuse kohta 5000 ühikut hepariini ja 1 miljon ühikut penitsilliini. Perfusioonikiirus vereülekandesüsteemis on 60 tilka minutis.

Perfuseeritud põrn toimetatakse haiglasse spetsiaalses steriilses transpordikonteineris. Transportimise ajal ja haiglas jätkub põrna perfusioon seni, kuni põrnast väljavoolav vedelik muutub selgeks. Selleks on vaja umbes 1 liitrit pesulahust. Kehaväline ühendus tehakse kõige sagedamini veno-venoosse šundina. Vere perfusioon tehakse rullpumba abil kiirusega 50-100 ml/min, protseduuri kestus on keskmiselt umbes 1 tund.

EKPDS-i ajal tekivad mõnikord tehnilised tüsistused põrna üksikute piirkondade halva perfusiooni tõttu. Need võivad tekkida kas põrna sissepääsu juures manustatud ebapiisava hepariini annuse või kateetrite vale paigutamise tagajärjel veresoontesse. Nende tüsistuste tunnuseks on põrnast voolava vere kiiruse vähenemine ja kogu organi või selle üksikute osade mahu suurenemine. Kõige tõsisem tüsistus on põrna veresoonte tromboos, mis reeglina on pöördumatu, kuid neid tüsistusi täheldatakse peamiselt alles EKPDS-i tehnika omandamise käigus.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]