Refraktiivsete anomaaliate ekskimerlaseriga korrigeerimine

Eksimeerlaserkiirguse mõjul moodustub sarvkesta enda ainest teatud optilise võimsusega lääts.

S. Trokel jt (1983) demonstreerisid sarvkesta doseeritud aurustamise võimalust mikroni täpsusega, kasutades eksimeerlaserit.

Venemaal kuulub refraktsioonivigade korrigeerimiseks eksimeerlaseriga operatsioonide läbiviimise prioriteet akadeemik Svyatoslav Fedorovi oftalmoloogiakoolile (1984) ja välismaal T. Seilerile (Saksamaa, 1985) ja L'Esperance'ile (USA, 1987).

193 nm lainepikkusega laserkiirgus lõhub sarvkesta pinnakihtides aatomitevahelisi ja molekulidevahelisi sidemeid kuni kümnendiku mikroni täpsusega. Kliiniliselt avaldub see nähtus sarvkesta kiht-kihi haaval aurustumisena – fotoablatsioonina.

Operatsioone teostatakse individuaalsete programmide järgi, mis on loodud keerukate matemaatiliste arvutuste põhjal. Sarvkesta murdumise muutmise programmi ülesehitus ja rakendamine toimub arvuti abil. Operatsioonil ei ole negatiivset mõju silma teistele struktuuridele - läätsele, klaaskehale, võrkkestale.

Iga oftalmoloogiline eksimeerlaser-süsteem sisaldab eksimeerlaserit (ultraviolettkiirguse allikat), moodustavat optilist süsteemi, mille eesmärk on muuta laserkiire struktuuri ja toimetada see sarvkesta pinnale; juhtarvutit, operatsioonimikroskoopi, kirurgi tooli ja patsiendi operatsioonilauda.

Sõltuvalt moodustussüsteemi tüübist, mis määrab sarvkesta aurustustehnoloogia võimalused ja omadused, jagunevad kõik installatsioonid homogeenseteks (diafragma ja mask), skaneerivateks, poolskaneerivateks ja ruumilisteks. Seega, laserdiafragma põhimõtte kasutamisel tabab kiirgus diafragmat või diafragmade süsteemi laia kiirena, mis iga uue impulsiga järk-järgult avaneb või sulgub. Sel juhul aurustub sarvkesta keskel paksem koekiht kui servades, mille tulemusena muutub see vähem kumeraks ja murdumine väheneb. Teistes installatsioonides tabab kiirgus sarvkesta läbi ebaühtlase paksusega spetsiaalse maski. Keskel asuva õhema kihi kaudu toimub aurustumine kiiremini kui perifeerias.

Skaneerimissüsteemides töödeldakse sarvkesta pinda väikese läbimõõduga laserkiirega – "lendava täpi" tehnoloogiaga – ja kiir liigub mööda sellist trajektoori, et sarvkesta pinnale moodustub etteantud optilise võimsusega lääts.

S. N. Fedorovi väljatöötatud süsteem „Profile“ on ruumilist tüüpi laser. Laseri energia ruumilise jaotuse põhiidee süsteemis „Profile-500“ on see, et kiirgus tabab sarvkesta laia kiirega, millel on Gaussi ehk paraboolne laseri energia jaotusprofiil. Selle tulemusena aurustub kude samas ajaühikus kohtades, kus rakendati suurema tihedusega energiat, suuremale sügavusele ja kohtades, kus energiatihedus oli väiksem, väiksemale sügavusele.

Peamised refraktiivse eksimeerlaseriga tehtavad operatsioonid on fotorefraktiivne keratektoomia (PRK) ja laserintrastromaalne keratomileusis (LASIK).

Refraktiivse eksimeerlaseroperatsioonide näidustused on eelkõige kontakt- ja prillikorrektsiooni talumatus, erineva raskusastmega lühinägelikkus, kaugnägelikkus ja astigmatism, samuti vähemalt 18-aastaste patsientide professionaalsed ja sotsiaalsed vajadused.

Fotorefraktiivse keratektoomia vastunäidustuste hulka kuuluvad glaukoom, irdumisele eelnevad võrkkesta seisundid või irdumine, krooniline uveiit, silmakasvajad, keratokonus, sarvkesta tundlikkuse vähenemine, kuiva silma sündroom, diabeetiline retinopaatia, ektoopia pupillid, raske allergiline seisund, autoimmuunhaigused ja kollagenoos, rasked somaatilised ja vaimuhaigused. Katarakti esinemisel ei ole fotorefraktiivne keratektoomia sobiv, kuna vahetult pärast katarakti eemaldamist saab silma refraktsiooni korrigeerida kunstläätse abil.

Fotorefraktiivne keratektoomia tehakse ambulatoorselt kohaliku tuimestuse all. Välisinstallatsioonidel tehtava operatsiooni tehnika hõlmab kahte etappi: epiteeli eemaldamine ja sarvkesta strooma aurustamine. Esimeses etapis teostatakse sarvkesta kesktsooni epiteeli skarifitseerimine mehaaniliselt, keemiliselt või laseriga. Selle operatsioonietapi kestus sõltub laseri tüübist ja võib varieeruda 20 sekundist kuni mitme minutini, mille järel sarvkesta strooma aurutatakse.

Esimesel päeval võib esineda valu, pisaravoolu ja valguskartus. Alates esimesest päevast pärast operatsiooni määratakse patsiendile antibiootikumilahuse instillatsioonid kuni sarvkesta täieliku epiteeliseerumiseni (48-72 tundi). Seejärel viiakse läbi kortikosteroidravi vastavalt skeemile, mis kestab 1-2 kuud. Steroidse hüpertensiooni ennetamiseks kasutatakse beetablokaatoreid samaaegselt 1-2 korda päevas.

Kirjeldatud tehnoloogia võimaldab lühinägelikkuse efektiivset ja ohutut korrigeerimist kuni 6,0 D ja astigmatismi kuni 2,5–3,0 D. Koduse paigalduse "Profile-500" abil transepiteliaalse lähenemisega (ilma epiteeli eelneva skarifitseerimiseta) teostatava fotorefraktiivse keratektoomia tehnoloogia võimaldab lühinägelikkuse kohest korrigeerimist kuni 16,0 D-ni koos keerulise lühinägeliku astigmatismiga kuni 5,0 D ilma täiendavate sekkumisteta.

Hüperoopia ja hüperoopilise astigmatismiga patsientidel tehakse fotorefraktiivset keratektoomiat harvemini, mis on seletatav vajadusega sarvkesta suure ala deepiteliseerimiseks ja vastavalt selle pika paranemisega (kuni 7-10 päeva). Kui hüperoopia on suurem kui 4,0 D, tehakse tavaliselt LASIK-operatsioon.

Murdumisnäitaja muutus sõltub aurustunud sarvkesta paksusest. Sarvkesta jääkpaksus hõrenemistsoonis ei tohiks olla väiksem kui 250–300 μm, et vältida sarvkesta postoperatiivset deformatsiooni. Seetõttu määrab meetodi võimaluste piiri sarvkesta algpaksus.

Fotorefraktiivse keratektoomia varajaste postoperatiivsete tüsistuste hulka kuuluvad pikaajaline (üle 7 päeva) mitteparanev sarvkesta erosioon; postoperatiivne keratiit (düstroofne, infektsioosne); raske epiteliopaatia, millega kaasneb turse ja korduvad erosioonid; jämedad subepiteliaalsed hägusused kogu sarvkesta aurustumisvööndis.

Hilinenud postoperatiivsete tüsistuste hulka kuuluvad subepiteliaalne sarvkesta hägusus; ülekorrektsioon; müopisatsioon; ebaregulaarne astigmatism; kuiva silma sündroom.

Subepiteliaalsete hägususte teke on tavaliselt seotud suure sarvkesta aurustumise mahuga, millega kaasneb kõrge korrigeeritavate refraktsioonivigade aste. Reeglina on resorptsioonravi rakendamise tõttu võimalik saavutada hägususte täielik kadumine või oluline regressioon. Püsivate pöördumatute sarvkesta hägususte tekkimisel võib teha korduva fotorefraktiivse keratektoomia.

LASIK-operatsioon on kirurgilise ja laserravi kombinatsioon. See koosneb kolmest etapist: mikrokeratoomi abil varrele pindmise sarvkesta klapi moodustamine; klapi all olevate sarvkesta sügavate kihtide laseraurustamine; klapi tagasi algsele kohale asetamine.

Kerged valuaistingud ("täpp" silmas) ilmnevad tavaliselt esimese 3-4 tunni jooksul pärast operatsiooni. Pisaravool lakkab tavaliselt 1,5-2 tunni pärast. Ravimiteraapia piirdub antibiootikumide ja steroidide manustamisega 14 päeva jooksul pärast sekkumist.

Lühinägelikkuse korrigeerimisel LASIK-operatsiooni abil määratakse maksimaalne refraktiivse efekt patsiendi sarvkesta anatoomiliste iseärasuste järgi. Seega, arvestades, et klapi paksus on tavaliselt 150–160 μm ja sarvkesta jääkpaksus keskel pärast laserablatsiooni ei tohiks olla väiksem kui 250–270 μm, ei ületa lühinägelikkuse maksimaalne võimalik korrigeerimine LASIK-operatsiooniga keskmiselt 15,0–17,0 dioptrit.

„LASIK“-operatsiooni peetakse kerge kuni mõõduka lühinägelikkuse korral üsna hästi prognoositavate tulemustega operatsiooniks. Enam kui 80% juhtudest jääb postoperatiivne refraktiivse tulemus planeeritust 0,5 D piiresse. Nägemisteravust 1,0 täheldatakse keskmiselt 50%-l patsientidest, kelle lühinägelikkus on kuni 6,0 D, ja nägemisteravust 0,5 ja rohkem – 90%-l. Refraktiivse tulemuse stabiliseerumine toimub reeglina 3 kuud pärast „LASIK“-operatsiooni. Raske lühinägelikkuse korral (üle 10,0 D) on 10% juhtudest vaja korduvaid operatsioone jääk-lühinägelikkuse edasiseks korrigeerimiseks, mis tehakse tavaliselt 3–6 kuu jooksul. Korduvate operatsioonide käigus tõstetakse sarvkesta klapp üles ilma korduva lõikamiseta mikrokeratoomiga.

Kaugnägelikkuse korrigeerimisel on refraktsioonitulemus 0,5 D piires planeeritud väärtusest saavutatav vaid 60%-l patsientidest. Nägemisteravust 1,0 on võimalik saavutada vaid 35–37%-l patsientidest, nägemisteravust 0,5 ja kõrgemat täheldatakse 80%-l. 75%-l patsientidest saavutatud efekt jääb samaks. LASIK-operatsiooni ajal tekkivate tüsistuste esinemissagedus on 1–5%, kusjuures tüsistused tekivad kõige sagedamini sarvkesta klapi moodustumise staadiumis.

On üsna ilmne, et tehnoloogia areng lähitulevikus toob kaasa uue põlvkonna laserite tekkimise ja laialdase kliinilise kasutamise meditsiinis, eriti oftalmoloogias, mis võimaldavad kontaktivabu ja avamata refraktiivkirurgiat. Ühes punktis fokuseeritud laserenergia suudab hävitada molekulidevahelisi sidemeid ja aurustada sarvkesta kudet antud sügavusel. Seega võimaldab femtosekundiliste süsteemide kasutamine juba praegu korrigeerida sarvkesta kuju ilma selle pinda kahjustamata. Eksimerlaser-refraktiivkirurgia on üks dünaamilisemalt arenevaid kõrgtehnoloogilisi valdkondi oftalmoloogias.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]