Infektsiooniline endokardiit ja neerukahjustus - põhjused ja patogenees

Nakkuslikku endokardiiti võivad põhjustada mitmesugused mikroorganismid, sealhulgas seened, riketsia ja klamüüdia. Peamiseks tekitajaks on aga bakterid. Kõige sagedasemad nakkusliku endokardiidi tekitajad on streptokokid (50%) ja stafülokokid (35%). Teisteks tekitajateks võivad olla HASEK-rühma bakterid (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), enterokokid, pseudomonaadid, soolerühma gramnegatiivsed bakterid jne. Väikesel osal patsientidest (5–15%) ei ole korduvate bakterioloogiliste vereanalüüside käigus võimalik tekitajat isoleerida. Enamasti on see tingitud varasemast antibakteriaalsest ravist. Tekitaja omadused võivad mõjutada nakkusliku endokardiidi kulgu ja kliinilisi tunnuseid. Kahjustatud klappide subakuutset nakkuslikku endokardiiti põhjustavad kõige sagedamini madala virulentsusega bakterid (roheline streptokokk). Tervete klappide ägeda nakkusliku endokardiidi korral on peamiseks tekitajaks Staphylococcus aureus, mis on väga virulentne. Viimastel aastatel on täheldatud Staphylococcus aureuse põhjustatud infektsioosse endokardiidi esinemissageduse suurenemist, eriti intravenoossete narkomaanide seas. See mikroorganism põhjustab klappide rasket põletikku koos nende kiire hävimise ja metastaatiliste infektsioonikollete tekkimisega teistes organites. Seen-endokardiit tekib nõrgestatud patsientidel, kes on saanud pikaajalist antibakteriaalset ja tsütostaatilist ravi, samuti narkomaanidel.

Nakkusliku endokardiidi patogeneesis mängivad olulist rolli kolm tegurit: keha seisund, mööduva bakteremieemia tekkimise asjaolud ja patogeeni omadused (tropism ja virulentsus).

• Nakkusliku endokardiidi teke põhineb endokardi endoteeli kahjustusel, mis on tingitud suure kiirusega ja kõrge rõhu all liikuva turbulentse verevoolu mõjust. Klapikahjustuse korral toimuvad muutused südamesiseses hemodünaamikas loovad täiendavaid eeldusi endoteeli kahjustuse tekkeks. Selle tulemusena toimub trombotsüütide aktivatsioon endokardi kahjustatud piirkondades, millega kaasneb fibriini ladestumine ja mis viib trombi moodustumiseni - tekib mittebakteriaalne endokardiit. Vereringes ringlevate mikroorganismide kinnitumine kahjustatud endokardile ja sellele järgnev vohamine koos käimasoleva trombi moodustumisega viib vegetatsiooni tekkeni. Endokardi infektsiooni soodustavate tegurite hulka kuuluvad olemasolev südamepatoloogia ja organismi muutunud reaktsioonivõime (tingitud kaasuvatest haigustest, stressist, hüpotermiast jne).
• Mööduv bakteremieemia võib viia mikroorganismide tungimiseni kahjustatud endokardi piirkondadesse. Selle põhjuseid on arvukalt: hambaravi sekkumised (hamba väljatõmbamine, hambakivi eemaldamine), kõrva-nina-kurguhaiguste operatsioonid (tonsillektoomia, adenotoomia), diagnostilised protseduurid ja kirurgilised sekkumised kuseteedes ja seedetraktis (tsüstoskoopia, esophagogastroduodenoskoopia, rektoskoopia), venoossete kateetrite pikaajaline kasutamine, veresoonte juurdepääsu loomine hemodialüüsiks, intravenoossed infusioonid mittesteriilsetes tingimustes, põletused, pustuloossed nahakahjustused, samuti mitmesugused südamesisesed tegurid (klapirikked, klapiproteesid, südamestimulaatorid jne).
• Bakterite paljunemine moodustunud taimestikus soodustab viimaste kasvu ja nakkuse intrakardiaalset levikut, mis viib klappide hävimiseni. Teisest küljest kutsub mikroorganismide edasine kasv esile uusi baktereemia episoode, patogeeni antigeeni vabanemist, sellevastaste antikehade tootmist ja immuunkomplekside moodustumist, mille toime on seotud haiguse süsteemsete ilmingute (glomerulonefriit, müokardiit, vaskuliit) tekkega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Glomerulonefriidi tunnused nakkusliku endokardiidi korral

Glomerulonefriit infektsioosse endokardiidi korral on klassikaline immuunkomplekside glomerulonefriit. Selle tekke vallandajaks on bakteriaalsete antigeenide sattumine vereringesse ja nendevastaste antikehade teke. Seejärel on võimalik kas ringlevate immuunkomplekside moodustumine koos nende hilisema ladestumisega neeruglomerulitesse või antigeenide fikseerimine glomerulitesse ja immuunkomplekside moodustumine in situ. Immuunkomplekside fikseerimine neeruglomerulitesse põhjustab komplemendi aktivatsiooni ja suure hulga tsütokiinide tootmist nii residentsete glomerulaarsete rakkude kui ka monotsüütide, makrofaagide, trombotsüütide (interleukiin-1 ja -2, TNF-α, PDGF, TGF-β) poolt, mis viib glomerulite kahjustuseni ja glomerulonefriidi tekkeni.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Neerukahjustuse patomorfoloogia infektsioosse endokardiidi korral

Sõltuvalt nakkusliku endokardiidi kulgu iseloomust võib tekkida fokaalne või difuusne proliferatiivne glomerulonefriit.

• Ägeda fulminantse infektsioosse endokardiidiga patsientidel on morfoloogilised muutused sarnased ägeda postinfektsioosse glomerulonefriidi omadega ja avalduvad difuusse endokapillaarse proliferatsioonina. Valgusmikroskoopia abil ilmneb kõigi glomerulite märgatav hüpertsellulaarsus, mis on tingitud residentsete rakkude, peamiselt mesangiotsüütide proliferatsioonist ning neutrofiilide, monotsüütide/makrofaagide ja plasmarakkude infiltratsioonist. Immunohistokeemilised uuringud näitavad IgG ja C3 komplemendi komponendi, harvemini IgM ladestumist glomerulaari basaalmembraanile ning elektronmikroskoopia abil subendoteliaalseid ja subepiteliaalseid ladestusi.
• Subakuutse infektsioosse endokardiidi korral avastatakse kõige sagedamini fokaalset segmentaalset proliferatiivset glomerulonefriiti, millega kaasnevad mõõdukalt väljendunud infiltratiivsed muutused glomerulites. Vaatamata kahjustuse fokaalsele iseloomule valgusmikroskoopias paljastab immunofluorestsentsmikroskoopia sageli laialt levinud ja valdavalt mesangiaalseid immunoglobuliinide ladestusi.

Glomerulonefriidi kõige iseloomulikumaks morfoloogiliseks ilminguks infektsioosse endokardiidi korral (nagu ka teiste septitseemia vormide puhul, samuti vistseraalsete abstsesside puhul, mille bakterioloogiline vereanalüüs on negatiivne) on endokapillaarse ja ekstrakapillaarse proliferatsiooni kombinatsioon koos poolkuude moodustumisega. Viimasel juhul näitab immunofluorestsentsmikroskoopia lisaks IgG ja komplemendi C3 komponendi ladestumisele ka fibriini ladestusi poolkuudes, mis viitab protsessi nekrootilisele iseloomule.

Lisaks fokaalsele ja difuussele proliferatiivsele glomerulonefriidile koos poolkuudega või ilma nendeta võib infektsioosse endokardiidiga patsientidel tekkida mesangiokapillaarne glomerulonefriit (eriti haiguse stafülokokilise etioloogia korral). See glomerulonefriidi morfoloogiline variant on iseloomulik ka "šuntnefriidile". Postinfektsioosse mesangiokapillaarse glomerulonefriidi eripäraks on komplemendi C3 komponendi arvukate ladestuste esinemine glomerulites. Kõigis glomerulonefriidi morfoloogilistes variantides tuvastatakse tubulointerstitsiaalsed muutused: lümfoidne infiltratsioon ja interstitsiumi fibroos, tubulaarne atroofia. Massiivne antibakteriaalne ravi süvendab interstitsiaalse kahjustuse raskust.

Nakkusliku endokardiidi klassifikatsioon

Sõltuvalt ravikuuri kestusest eristatakse ägedat (kuni 2 kuud) ja subakuutset (üle 2 kuu kestvat) infektsioosset endokardiiti.

• Äge infektsioosne endokardiit on väga virulentsete mikroorganismide põhjustatud haigus, mis esineb valdavalt septiliste ilmingutega, mädaste metastaatiliste fookuste sagedase esinemisega erinevates organites ja ravimata jätmise korral surmaga mõne nädala jooksul.
• Subakuutne infektsioosne endokardiit on sepsise erivorm, millega lisaks septitseemiale kaasnevad emboolia ja immuunhäired, mis viivad glomerulonefriidi, vaskuliidi, sünoviidi ja polüserosiidi tekkeni.

Äärmiselt haruldane nakkusliku endokardiidi kulgu variant on praegu krooniline, mis tekib siis, kui haigus kestab üle 1,5 aasta.

Sõltuvalt südameklapi aparaadi eelnevast seisundist eristatakse kahte suurt nakkusliku endokardiidi rühma, millest igaühel on oma kulgu ja ravi iseärasused.

• Primaarne infektsioosne endokardiit, mis esineb muutumatutel klappidel (20–40% patsientidest).
• Teisene infektsioosne endokardiit, mis tekib kahjustatud südameklappidel (sh reumaatilised, kaasasündinud, aterosklerootilised südamerikked, mitraalklapi prolaps, pärast südameoperatsiooni) (60–80% patsientidest).

Nakkusliku endokardiidi tänapäevast kulgu iseloomustab selle primaarsete vormide esinemissageduse suurenemine. Hiljuti on tuvastatud ka järgmised 4 haiguse vormi:

• looduslike ventiilide nakkav endokardiit;
• proteesklappide infektsioosne endokardiit;
• nakkav endokardiit narkomaanidel;
• nosokomiaalne infektsioosne endokardiit.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]