Neeruarteri stenoos - ravi

Neeruarteri stenoosi (isheemilise neeruhaiguse) ravi hõlmab järgmist:

• kasutatavate ravimite arvu minimeerimine (võimalusel MSPVA-de, antibakteriaalsete ja seenevastaste ravimite kõrvaldamine);
• statiinide määramine (võimalik, et koos esetimiibiga);
• AKE inhibiitorite ja angiotensiin II retseptori blokaatorite ärajätmine;
• diureetikumide raviskeemi optimeerimine (sunddiureesi ennetamine);
• võimaluse korral invasiivsete ravimeetodite varajane kasutamine.

Aterosklerootilise neeruarteri stenoosi antihüpertensiivse ravi väljavaated on piiratud AKE inhibiitorite ja angiotensiin II retseptori blokaatorite (isegi absoluutsete näidustuste korral, nagu krooniline südamepuudulikkus või II tüüpi suhkurtõbi) ning tiasiiddiureetikumide, mis kaotavad oma efektiivsuse püsiva SCF languse korral, kasutamise võimatuse tõttu. Kõik isheemilise neeruhaigusega patsiendid vajavad aga kombineeritud antihüpertensiivset ravi. Pika toimeajaga kaltsiumikanali blokaatoreid saab kasutada kombinatsioonis kardioselektiivsete beetablokaatorite, P-imidasoliini retseptori agonistide, alfablokaatorite ja silmusdiureetikumidega baasravimitena. Vererõhu järsk langus on ebasoovitav; antihüpertensiivsete ravimite annuste tiitrimine peaks toimuma seerumi kreatiniini ja kaaliumi taseme kontrolli all. Üldpopulatsiooni sihtvererõhu (<140/90 mmHg) saavutamine aterosklerootilise neeruarteri stenoosi korral võib olla ohtlik neerukoe hüpoperfusiooni süvenemise tõttu.

Statiinid on absoluutselt näidustatud kõigile isheemilise neeruhaigusega patsientidele. Raskete lipoproteiinide ainevahetushäirete korral (näiteks hüperkolesteroleemia ja hüpertriglütserideemia korral) on nende kombinatsioon esetimiibiga võimalik. Teiste ainevahetushäirete, näiteks insuliiniresistentsuse ja II tüüpi diabeedi, hüperurikeemia, medikamentoosne korrigeerimine on kohustuslik; selle taktikat piirab vajadus muuta enamiku ravimite (näiteks allopurinooli) annuseid, lähtudes SCF languse astmest.

Aterosklerootilise neeruarteri stenoosi kardiovaskulaarsete tüsistuste aktiivne ennetamine hõlmab atsetüülsalitsüülhappe ja/või klopidogreeli manustamist. Nende manustamisskeemid ei erine ilmselt koronaararteri haiguse puhul üldiselt aktsepteeritud ravist, kuid ohutuse seisukohast vajavad aterosklerootilise renovaskulaarse hüpertensiooniga patsientidel eraldi uuringuid.

Neeruarteri stenoosi konservatiivne ravi on alati ebaefektiivne, kuna see ei võimalda kontrollida vererõhku ega stabiliseerida neerufunktsiooni. Seetõttu on varajane neerude revaskularisatsioon õigustatud, kuigi enamikul patsientidest esineb vererõhu ja kreatinineemia langus, kuid mitte normaliseerumine. Neeruarterite balloonilaiendusega kaasneb kiiresti restenoos ja seetõttu on stendi implanteerimine alati õigustatud. Stendisisese restenoosi riski suurendavad esialgne kõrge süstoolne vererõhk, raske hüperkreatinineemia, kõrge vanus ja hüperfibrinogeemia. Rapamütsiini elueerivate stentide eelist aterosklerootilise neeruarteri stenoosi korral, võrreldes isheemilise südamehaigusega, ei ole veel tõestatud. Neeruarteri šunteerimine tehakse siis, kui stendi paigaldamine on võimatu või eelnevalt teostatud stendi paigaldamine on ebaefektiivne; Seda sekkumist võivad raskendada kaasuvate haiguste, sealhulgas südame-veresoonkonna haiguste esinemine.

Angioplastika on ainus ravimeetod, mis usaldusväärselt parandab aterosklerootilise neeruarteri stenoosi prognoosi; pärast selle rakendamist vajavad patsiendid aga jätkuvalt agressiivset kardiovaskulaarsete tüsistuste sekundaarset ennetamist, mis ilmselt vähendab ka stendisisese restenoosi tõenäosust. Trombotsüütidevastaste ainete (sh trombotsüütide retseptori blokaatorid IIb/IIIa ja klopidogreel) ja antikoagulantide (sh madalmolekulaarsed hepariinid) määramise optimaalne taktika vahetult pärast neeruarterite sekkumist vajab täiendavat selgitamist ja seda ei saa täielikult laenata koronaararterite haiguse üldtunnustatud taktikast.

Neerupealiste arterite ja arterioolide kolesterooliemboolia ravimeetodeid ei ole veel välja töötatud. Ägeda neerupuudulikkuse raskusaste võib vajada erakorralist hemodialüüsi. Ilmselt on näidustatud statiinid ja väljendunud immuunpõletikuliste ilmingute (sh ägeda eosinofiilse tubulointerstitsiaalse nefriidi) korral - kortikosteroidid suurtes annustes. Ülaltoodud neeruarteri stenoosi ravimeetodite efektiivsust ei ole kontrollitud kliinilistes uuringutes uuritud.

Terminaalse neerupuudulikkuse korral alustatakse programmeeritud hemodialüüsi või pidevat ambulatoorset PD-d. Neeru siirdamist ei teostata neeruarterite aterosklerootilise stenoosi korral. Terapeutilist nefrektoomiat tuleks kaaluda ainult neeruatroofia diagnoosimise ja ravimitega vererõhu alandamise võimatuse korral ja/või pahaloomulise kasvaja tunnustega arteriaalse hüpertensiooni omandamise korral.

[ 1 ], [ 2 ]