Neeruarteri stenoos - sümptomid.

Neeruarteri stenoosi sümptomid ei ole väga spetsiifilised; kui aga avastatakse sümptomite kombinatsioon, on aterosklerootilise neeruarteri stenoosi kinnitamiseks vaja täiendavaid uuringuid, eriti pildistamismeetodite kasutamist.

Arteriaalne hüpertensioon on neeruarteri stenoosi kohustuslik sümptom. Aterosklerootilise neeruarteri stenoosi tüüpiliste arteriaalse hüpertensiooni tunnuste hulka kuuluvad:

• de novo esinemine vanemas eas;
• vererõhu kontrolli kaotamine, mida varem oli vähendatud standardsete antihüpertensiivsete raviskeemide abil;
• kombineeritud antihüpertensiivse ravi refraktsioon;
• III aste (Euroopa Hüpertensiooni Selts, 2003; Ülevenemaaline Kardioloogide Teadusselts, 2005) arteriaalne hüpertensioon;
• domineeriv süstoolse vererõhu tõus.

Aterosklerootilist renovaskulaarset hüpertensiooni iseloomustavad arteriaalse rõhu ööpäevase rütmi prognostiliselt ebasoodsad variandid, mida iseloomustab selle ebapiisav vähenemine või edasine tõus öösel. Samuti iseloomustab seda sihtorganite suurem kahjustus kui essentsiaalse arteriaalse hüpertensiooni korral ja kaasuvate kliiniliste seisundite (ajuinsult, krooniline südamepuudulikkus) suurem esinemissagedus. Aterosklerootiline renovaskulaarne hüpertensioon kuulub alati Euroopa Hüpertensiooni Ühingu (2003) ja Ülevenemaalise Kardioloogide Teadusühingu (2005) klassifikatsioonide kohaselt kõrge või väga kõrge tüsistuste riskiga kategooriasse.

Neeruarterite aterosklerootilise stenoosi korral avastatakse tavaliselt hüperkreatinineemia, mis on tavaliselt mõõdukas ja seetõttu ekslikult peetakse seda neerukoe "involutsiooniliste" muutuste märgiks, kuid mõnikord suureneb see sobivate tegurite mõjul kiiresti. AKE inhibiitorid ja angiotensiin II retseptori blokaatorid, samuti MSPVA-d, provotseerivad peamiselt hüperkaleemiat, edestades sageli seerumi kreatiniini taseme kasvu.

Kolesteroolikristallide põhjustatud neerupealiste arterite ja arterioolide emboolia põhjustab neerufunktsiooni kiiresti progresseeruvat langust; mõnikord väheneb diurees järk-järgult kuni anuuriani. Võimalikud on nimmevalu, mööduv hematuuria ja leukotsütuuria (uriini sattuvate leukotsüütide hulka esindavad peamiselt esosinofiilid). Reeglina esineb väljendunud ja praktiliselt ravimatu vererõhu tõus koos pahaloomulisuse tunnustega, sealhulgas nägemisnärvi tursega. Kliinilises pildis tulevad sageli esile aordi teiste vistseraalsete harude emboolia tunnused. Neerupealiste arterioolide kolesterooliemboolia võib olla äge (äge neerupuudulikkus koos anuuriaga, tavaliselt pöördumatu ja sageli surmaga lõppev), subakuutne (neerufunktsiooni halvenemine ja neeruvälised ilmingud ei ole nii väljendunud) ja krooniline (korduvad emboolia episoodid, mis põhjustavad neerupuudulikkuse järkjärgulist süvenemist). Ägeda kolesterooliemboolia korral on "üldised" sümptomid kõige ilmekamad, teistes vormides vähem märgatavad:

• palavik;
• lihasvalu;
• kaalulangus;
• isupuudus, nõrkus;
• naha sügelus;
• ESR-i kiirenemine;
• suurenenud seerumi C-reaktiivse valgu tase;
• hüpofibrinogeneemia;
• hüpereosinofiilia;
• hüpokomplementeemia (mitte alati täheldatud).

Kolesteroolikristallide põhjustatud neerupealiste arterite ja arterioolide emboolia kliinilised sümptomid

Emboolia lokaliseerimine	Sümptomid
Aju arterid	Peavalu, mida on raske taluda Iiveldus, oksendamine, mis ei too leevendust Teadvuse häired Mööduv isheemiline atakk/insult
Võrkkesta arterid	Nägemisvälja kaotus/pimedus Erekollased Hollenhorsti naastud võrkkesta pinnal Verejooksu kohad Nägemisnärvi ödeemi
Seedeelundkondade arterid	"Isheemiline" soolevalu Dünaamiline soolesulgus Seedetrakti verejooks Soolestiku silmuste gangreen Äge pankreatiit, sealhulgas hävimine
Neeruarterid	Valu nimmepiirkonnas Oligo- ja anuuria SCF vähenemine, hüperkreatinineemia Hüperkaleemia Hematuuria, leukotsütuuria (eosinofiiluuria)
Naha arterid (eriti alajäsemete)	Mesh Livedo Troofilised haavandid

Neeruarterite aterosklerootiline stenoos on peaaegu alati kombineeritud teiste laialt levinud ja sageli keerulise ateroskleroosi ilmingutega:

• IHD (sh eelnev äge müokardiinfarkt, äge koronaarsündroom; koronaarangiograafia ja/või koronaarangioplastika protseduurid);
• mööduvad isheemilised atakid ja/või ägedad tserebrovaskulaarsed õnnetused, kliiniliselt ilmsed või asümptomaatilised unearterite aterosklerootilised kahjustused;
• vahelduva lonkamise sündroom;
• kõhu aordi aterosklerootilised kahjustused, sealhulgas aneurüsm.

Raske südame isheemiatõbi, unearterite aterosklerootilised kahjustused (sh unearterite ultraheli-Doppler-uuringuga tuvastatud asümptomaatilised kahjustused) ja vahelduva lonkamise sündroom on eriti sageli kombineeritud aterosklerootilise renovaskulaarse hüpertensiooniga.

Isheemilise neeruhaigusega patsientidel esineb sageli raske südamepuudulikkus, mille ravivõimalused on oluliselt piiratud, kuna RAAS-blokaatoreid ja diureetikume ei ole võimalik kasutada piisavates annustes. Neeruarterite aterosklerootilise stenoosi korral hüpertensiivse kriisi haripunktis võivad tekkida raskesti leevendatavad kopsuödeemi episoodid, mis sageli korduvad.

Tuleb meeles pidada neeruarterite aterosklerootilise stenoosi kombinatsiooni võimalust teiste krooniliste nefropaatiatega, eriti metaboolsete (diabeetiline, uraatne) nefropaatiatega, mida peetakse eakatele tüüpiliseks (valuvaigistav nefropaatia, krooniline püelonefriit), samuti pikaajalise kroonilise glomerulonefriidi ja nefrolitiaasiga. Sellises olukorras võib kahtlustada isheemilist neeruhaigust arteriaalse hüpertensiooni tunnuste (suurenev raskusaste ilmsete põhjuste puudumisel), neerupuudulikkuse (süvenemine AKE inhibiitorite või angiotensiin II retseptori blokaatorite manustamisega neeruhaiguse aktiivsuse tunnuste puudumisel) ja kardiovaskulaarsete riskifaktorite ning aterosklerootilise protsessi levimuse tunnuste kombinatsiooni põhjal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]