Ultraheli-Doppler ultraheliuuring neerude ultraheliuuringuga

Ultraheli Doppler on neerude ultraheli oluline täiendus. Ultraheli Doppleri abil saab tuvastada neeruarteri stenoosi, mille tulemusel ei pea arstid enam kasutama ebamäärast diagnoosi "neeru veresoonte atroofia". Doppler suudab tuvastada patoloogilisi seisundeid juba enne, kui need põhjustavad struktuurilisi koemuutusi.

Neeru allotransplantaate saab ultraheli abil selgelt visualiseerida, kui need asuvad niudeluuõõnes. Transplantaadi äratõukereaktsiooni saab tuvastada varajases staadiumis. Lisaks saab täpselt tuvastada siirdatud neeru arterid ja veenid. Ultraheli dopplerograafia võib siirdatud neeru hindamisel asendada peaaegu kõiki radionukliid- ja angiograafilisi uuringuid.

Ultraheli dopplerograafial on oluline roll ka uroloogilistes ja androloogilistes uuringutes. Tänu oma kiirusele tehakse seda munandikoti ägedate haiguste diferentsiaaldiagnostikas ja see hõlbustab õige otsuse langetamist kirurgilise või konservatiivse ravi osas. Ultraheli dopplerograafia annab olulist etioloogilist teavet ka erektsioonihäirete hindamisel. See meetod asendab üha enam invasiivseid diagnostilisi protseduure.

Olukorrad, kus ultraheli dopplerograafia on näidustatud:

• Hüpertensioon alla 30-aastastel inimestel
• Parema ja vasaku neeru suuruse erinevus on üle 1,5 cm
• Diastoolne rõhk üle 105 mmHg, hoolimata antihüpertensiivsest ravist kolme ravimiga, eriti raske generaliseerunud ateroskleroosi korral
• |Kreatiniini taseme tõus AKE inhibiitorite või AT-1 retseptori antagonistidega ravi ajal

Näidustused neeruarterite ultraheli dopplerograafiaks

Ultraheli dopplerograafia on näidustatud ainult siis, kui kliinilised andmed võimaldavad kahtlustada renovaskulaarset hüpertensiooni. Pole mõtet uurida iga arteriaalse hüpertensiooniga patsienti, see toob kaasa põhjendamatu hulga valepositiivseid tulemusi.

Neeru uuring: tehnika ja normaalne ultraheli anatoomia

Patsienti uuritakse tühja kõhuga. Kuna neeruarterid kulgevad tavaliselt suurel sügavusel, kasutatakse madalsageduslikku sondi sagedusega 2,0–3,5 MHz.

Anduri anatoomia ja asukoht

Parempoolne neeruarter algab aordist kella 10 asendis (ristlõikes), alustades veidi altpoolt ülemise mesenteerilise arteri alguspunkti. See kulgeb tahapoole ja läbib alumise õõnesveeni tagant parema neeru hilumini. Vasak neeruarter algab aordist umbes kella 4 asendis, tavaliselt paremaga samal tasemel. Seda saab jälgida aordist hilumini umbes 3 cm ulatuses. Vasaku neeruarteri visualiseerimine on tavaliselt raskem kui parema oma, kuna see on sagedamini peensoole üksteise peal asetsevates silmustes oleva gaasi poolt varjatud.

Nurga järgi korrigeeritud kiiruse mõõtmised tehakse viies punktis piki peamisi neeruartereid. Normaalne tippkiirus on vahemikus 50 kuni 160 cm/s.

20%-l patsientidest esineb täiendavaid neeruartereid. Nende märkamata jätmise vältimiseks tuleks aorti skaneerida kraniaalses ja kaudaalses suunas, alates peamiste neeruarterite algusest.

Neeruartereid saab visualiseerida kaldus koronaalses pikilõikes, kui andur on paigutatud piki paremat keskklavikulaarjoont või kõhuõõne skaneerimisel ristiasendis.

Parimad pildid saadakse anduri asetamisel x-xiphoid jätke ja naba vahele. Kui aordi visualiseerimist takistab sooles olev gaas, liigutage andurit kõrgemale, subxiphoid jätke tasemele ja kallutage seda allapoole või skaneerige kaudaalsemal tasemel ja kallutage andurit ülespoole. Parim akustiline aken valitakse gaasi asukoha põhjal uuringu ajal.

Neerude normaalne ultrahelipilt

Parema neeruarteri alguspunkti värvirežiimis uurides on looklevates veresoontes sageli näha värviinversiooni tsooni. Suhteliselt tumedad toonid aitavad eristada seda normaalset nähtust eredast värvimuutusest, mis on põhjustatud neeruarteri proksimaalse stenoosi tõttu tekkivast hägustumisest.

Vasakul küljel lamavas patsiendis tehakse kaldus koronaalsed pikisuunalised kujutised. Andur asetatakse pikisuunas keskrangluu joonele. Seda kallutatakse nurga all, kuni pikilõikele ilmub õõnesveen. Kui gaasi olemasolu soolestikus raskendab visualiseerimist, tuleb andurit liigutada ja kallutada, kuni valitakse rahuldav akustiline aken. Aort visualiseeritakse õõnesveeni "taga". Parempoolne neeruarter läheb aordist otse anduri poole. Verevool anduri suunas põhjustab Doppleri sageduste olulise nihke ja selge Doppleri spektri. Aordist lahkuv vasak neeruarter on suunatud andurist vastassuunas. See tasand sobib kõige paremini mitme neeruarteri tuvastamiseks.

Doppleri spektrid neerupealiste interlobaarsete arterite puhul

Neerusid on kõige parem visualiseerida B-režiimis, kui patsient on paremal ja vasakul külili. Enamikul patsientidest saab neid visualiseerida ka standardses seliliasendis. Kui optimaalne B-režiimi pilt on saadud, aktiveerige värvirežiim ja dupleksskaneerimine ning mõõtke resistentsusindeksi väärtusi järjestikku kolme interlobaalse arteri proksimaalses, keskmises ja distaalses kolmandikus. Tervetel inimestel varieeruvad resistentsusindeksi väärtused ühe ja mõlema neeru vahel veidi. Keskmine väärtus arvutatakse iga neeru resistentsusindeksite põhjal.

Tervetel inimestel sõltuvad takistusindeksi väärtused vanusest ja mõõdetavast piirkonnast. Peamises arteris on need kõrgemad hilum piirkonnas (0,65+0,17) kui distaalsemates väikestes arterites ning madalaimad interlobaarsetes arterites (0,54±0,20). Võrreldavaid andmeid on võimalik saada ainult sama järku arterite uurimisel. Parim on valida segmentaalsed ja interlobaalsed arterid, kuna neid veresooni on neeruvaagna ja parenhüümi ühenduskohas lihtne visualiseerida. Need asuvad tavaliselt anduri all ja põhjustavad Doppleri sageduste olulise nihke, mis võimaldab saada hea kvaliteediga värvi- ja spektraalpilte.

Vanusega seotud muutused neeruarterite resistentsusindeksis

Resistentsusindeksi väärtused sõltuvad vanusest: mida vanem inimene, seda kõrgemad need on. Vanematel patsientidel on verevool rohkem "pulseeriv". Interstitsiaalse fibroosi tõttu suureneb neeruverevoolu takistus ja kontsentratsioonifunktsioon väheneb.

Neeruperfusiooni mõjutavad tegurid

Vanus ei ole ainus tegur, mis mõjutab neerude vaskulaarse resistentsuse indeksit. Tabelis on loetletud neerusisesed ja -välised tegurid, mida tuleb resistentsuse indeksi väärtuste tõlgendamisel arvesse võtta. Need tegurid esinevad siirdatud neerude puhul palju sagedamini kui natiivsete neerude puhul. Kui need esinevad mõlemal pool, ei mõjuta need parema ja vasaku neeru resistentsuse indeksi võrdlust neeruarteri stenoosi (RAS) diagnoosimisel.

Suurenemise põhjus	Verevoolu takistuse patofüsioloogia
Äge neerupuudulikkus	Neerude turse interstitsiaalse turse tõttu, tubulo-jukstaglomerulaarne pöördumine koos mesangiumi kokkutõmbumise ja aferentsete veresoonte ahenemisega
Neeruvaagna obstruktsioon	Interstitsiaalne turse, mis on tingitud vedeliku tagasifiltratsioonist tubulites interstitsiumisse
Ekstrarenaalne kokkusurumine	Suurenenud interstitsiaalne rõhk subkapsulaarse hematoomi või muu massi tõttu
Madal diastoolne vererõhk	Diastoolis esineva tõukejõu defitsiit (nt raske aordiklapi puudulikkuse tõttu)
Bradükaria	Ebapiisav verevool pikaajalise diastooli lõpus
Interstitsiaalne armistumine	Väikeste arterite interstitsiaalne fibroos või skleroos, mis viib terminaalsete arteriaalsete harude hõrenemiseni koos suurenenud verevoolu takistusega
Äge äratõukereaktsioon	Interstitsiaalne äratõukereaktsioon: transplantaadi suurenemine lümfotsütaarse interstitsiaalse infiltraadi tõttu Vaskulaarne äratõukereaktsioon: suurenenud resistentsus väikeste neerupealiste arterite ahenemise tõttu
Tsüklosporiin A toksiline toime	Tsüklosporiin A-l on aferentsetele veresoontele vasokonstriktiivne toime.

Arteriaalse valendiku ahenemine kiirendab tavaliselt verevoolu. Alla 50% stenoos põhjustab vaid kerget kiirendust, kiirus suureneb järsult ainult astme suurenedes ja langeb seejärel järsult, kui stenoos läheneb 100%-le. Selle verevoolu kiirenemise tõttu kodeeritakse stenoose Doppler-ultraheli abil erksate värvidega. Kõrgresolutsiooniga skaneerimine võimaldab tuvastada turbulentsi kollakasrohelise mosaiigi kujul, mis ulatub stenoosist distaalselt. Stenoosi ei saa aga diagnoosida ainult värvirežiimi abil. Kahtlastes piirkondades tuleks saada spektraalpilt, mille põhjal saab määrata verevoolu kiirust.

Kogenud spetsialist (kes on teinud üle 500 neeruarterite ultraheli-Doppler-sonograafia) suudab kaasaegsete seadmete abil visualiseerida 70–90% neeruarteritest. Täiendavate neeruarterite visualiseerimine on keerulisem ülesanne ja õnnestub vaid 20–50% juhtudest. Kogenud arst saab täieliku läbivaatuse teha 30–45 minutiga.

Kõrge astme neeruarteri stenoosi tüüpilised ultraheli tunnused on verevoolu kiirendus üle 20 cm/s (antud joonisel 438 cm/s) ja poststenootiline turbulents kahjustatud neeruarteri valendikus.

Neeruarteri stenoosi diagnostilised kriteeriumid:

• Tippverevoolu kiirus > 200 cm/s (otsene märk).
• Parema ja vasaku punkti resistentsusindeksi erinevus on > 0,05 (kaudne märk) - neeruarteri stenoos neerus madala resistentsusindeksiga.
• Mõlemal küljel on resistentsusindeks madalam kui vanusele vastav väärtus - kahepoolne neeruarteri stenoos (kaudne märk).
• Suurenda aega > 70 ms (mõõdetuna 10 segmentaalses arteris).

Neeruarteri stenoosi diagnostilised kriteeriumid

Neeruarteri stenoosi otseseks tunnuseks on verevoolu kiiruse suurenemine neerupealises arteris üle 200 cm/s. Kaudsed tunnused põhinevad asjaolul, et iga üle 70% suurune stenoos põhjustab verevoolu häireid veresoone poststenootilises segmendis. Poststenootilised piigid on ümardatud), verevoolu kiiruse tipp on sel juhul vaid 8 cm/s. See viib resistentsusindeksi väärtuste vähenemiseni poststenootilises segmendis. Võrdlus vastasneeruga näitab normaalset lainet ühes paremas interlobaalses arteris.

Stenoosist distaalselt saab mõõta kiirendusaja pikenemist. See on aeg süstoolse kiirenduse algusest kuni kõvera lamenemiseni. Nende kaudsete stenoosi tunnuste otsimine viib neeruarteri stenoosi parema avastamiseni isegi juhtudel, kui neeruartereid ei saa visualiseerida soolestikus oleva suure gaasikoguse tõttu.

Kodade virvendusega patsientidel võib verevoolu tippkiirus südametsüklite lõikes oluliselt erineda löögimahu muutuste tõttu. Kuigi antud juhul oli verevoolu värvipiltide kvaliteet mõlemal küljel patsiendi rasvumise tõttu halb, on selge, et verevoolu tippkiirus on paremas neeruarteris umbes 395 cm/s ja vasakus neeruarteris umbes 410 cm/s.

Siirdatud neer - uurimismeetod

Siirdatud neeru uurimise tehnika puhul tuleks arvestada asjaoluga, et siirdatud arteril ja veenil võib olla veidram kuju kui loomuliku neeru arteril ja veenil, mis on tingitud siirdatud neeru asukohast ja kirurgiliste anastomooside konfiguratsioonist. Uuring on tavaliselt lihtsam kui loomuliku neeru puhul, kuna siirdatud neeru asukoht on nahale lähemal. Kaasaegsed seadmed võimaldavad täielikult visualiseerida enam kui 95% kõigist siirdatud arteritest.

Transplantaadi arteri stenoos

Transplantaat on funktsioneeriv üksik neer, mis võib läbida kompenseeriva hüpertroofia. Kuna neerude verevool sõltub suuresti neerufunktsioonist, ei saa neeruarteri stenoosi diagnoosimiseks piisavat verevoolu kiiruse läviväärtust määratleda nagu natiivsete neerude puhul. Hüpertrofeerunud funktsioneeriva transplantaadi korral võib verevoolu kiirus mittestenoosiga arteris olla suurem kui 250 cm/s. Siirdatud neeru kroonilise düsfunktsiooni korral, millega kaasneb selle suuruse vähenemine, võib piirkondlik verevoolu kiiruse suurenemine kuni 250 cm/s viidata olulisele neeruarteri stenoosile, kui basilaararteri ülejäänud lõikudes on verevoolu kiirused vaid 50 cm/s.

Seega on siirdatud neeru arteri stenoosi esimene märk verevoolu lokaalne kiirenemine 2,5 korda prestenootilisest või kaugest poststenootilisest (näiteks 260 cm/s versus 100 cm/s). Ultraheli dopplerograafia tundlikkus ja spetsiifilisus stenooside tuvastamisel ületab 90%. Erinevalt natiivsetest neerudest ei ole siirdamisel kaudseid stenoosi tunnuseid, kuna paremat ja vasakut neeru ei saa omavahel võrrelda ning verevoolu takistus sõltub paljudest muudest teguritest.

Veenitransplantaadi tromboos

Transplantaadi veeni täielikku tromboosi tunneb ära võimetus tuvastada veene neerupealise piirkonnas ja patognomooniline kahesuunaline verevool neerupealiste arterites.

See muster on tingitud verevoolu takistuse maksimaalsest suurenemisest, mis on põhjustatud neeruveeni täielikust tromboosist. Süstoolis neeruarterites voolav veri pöördub diastoolis. Verevool läbi neeruarterite väheneb nullini ja keskmine verevoolu kiirus ühe südametsükli jooksul on samuti null. See tähendab, et Doppleri spektril on süstoolse verevoolu perioodidel baasist kõrgemad alad võrdsed diastoolse pöördverevoolu pindaladega baasist allpool. See muster on transplantaadi veeni tromboosile nii spetsiifiline, et selle visualiseerimine nõuab kohest kirurgilist sekkumist ilma täiendavate uuringuteta.

Arteriovenoossed fistulid siirdatud neerudes

Kõige sagedamini on need põhjustatud biopsiatest. Värvi-Doppler-sonograafial näeb fistul välja mittespetsiifilise punase ja sinise mosaiikmustri kujul. Diagnoos kinnitatakse, kui toitvates arterites määratakse suurenenud diastoolse verevooluga resistentsuse vähenemine ja drenaaživeenides tuvastatakse pulseeriv suurenenud verevoolu muster. Suure fistuliga patsientidel on korduva biopsia tegemisel suur hemorraagiliste tüsistuste risk.

Transplantaadi äratõukereaktsioon

Doppler-ultraheli on eriti oluline neerutransplantaadi äratõukereaktsiooni varajaste nähtude avastamisel. Suurenenud verevoolu takistus on äratõukereaktsiooni varajane märk, mis eelneb neerufunktsiooni kahjustusele (kreatiniini tasemele) peaaegu kaks päeva. Suurenenud takistus ei ole spetsiifiline märk, kuna mitmesugused neerusisesed ja -välised tegurid võivad suurendada siirdatud neeru resistentsusindeksit ja pulsatsiooniindeksit.

Ühekordne kõrgenenud resistentsusindeksi tuvastamine ei näita, kas see on tingitud ägedast postisheemisest neerupuudulikkusest või siiriku äratõukereaktsioonist. Kõrgenenud resistentsusindeksi määramine mitmete uuringute käigus (iga 3-4 päeva järel) on usaldusväärsem äratõukereaktsiooni näitaja kui selle väärtuse ühekordne muutus. Kuna peaaegu kõik uuringud on näidanud resistentsusindeksi ja pulsatsiooniindeksi ligikaudu sama diagnostilist väärtust, on pulsatsiooniindeksi igapäevane suurenemine parem äratõukereaktsiooni kriteerium kui resistentsusindeks, kuna pulsatsiooniindeks patsientidel, kellel on konstantne null diastoolne verevool, peegeldab süstoolse sissevoolu väikseid muutusi paremini kui resistentsusindeks.

Kui pulsatsiooniindeks suureneb, on soovitatav teha siirdamisbiopsia. Biopsia võimaldab siirdamisjärgset hülgamisreaktsiooni varem kinnitada ja ravi alustada.

Kui kõrgenenud pulsatsiooniindeks ravile reageerides ei vähene, võib ravi olla ebapiisav. Sellistel juhtudel on soovitatav teha korduv biopsia, et hinnata edasise immunosupressiooni vajadust.