Neerude uurimise põhimeetodid

Kontroll

Uuringu käigus on vaja pöörata tähelepanu üldise ja füüsilise arengu tunnustele, nahaaluse rasvakihi seisundile, lihastele (kaalulangus, kaalutõus, sealhulgas vedelikupeetuse tõttu), nahavärvi muutustele, hemorraagiliste ja muude muutuste (striia, troofilised häired) ilmnemisele.

Teadvushäireid täheldatakse tavaliselt terminaalse neerupuudulikkusega patsientidel, kui tekib ureemiline kooma, millega kaasneb ammoniaagi lõhn suust ja "suur" lärmakas Kussmauli hingamine. Programmi hemodialüüsi saavatel patsientidel tekib mõnikord psühhoos või alumiiniumipeetusega seotud dementsus, mis on tingitud kasutatava vee halvast puhastamisest.

Ägeda glomerulonefriidi ja raseduse nefropaatia korral täheldatakse agitatsiooni, lühiajalisi krampe koos keele hammustusega ja nägemishäireid (nn neerueklampsia, mis on seotud hüpertensiivse sündroomi, hüpervoleemia ja ajuödeemiga).

Turse on neeruhaiguse oluline ja iseloomulik tunnus. Selle raskusaste varieerub: näo ja jalgade tursest kuni anasarkani, mille korral vedelik on õõnsustes. Neeruturset tuleks eristada südame-, seede-, metaboolsete-elektrolüütide ja endokriinsetest tursetest. Vedelikupeetust võib täheldada ka ilma ilmse turseta. Sellise varjatud turse avastamiseks on vaja jälgida kehakaalu muutusi ja võrrelda neid diureesi muutustega, teha Aldrichi villitest (isotooniline naatriumkloriidi lahus 0,2 ml, manustatuna intradermaalselt, imendub vähem kui 40 minutiga).

Tähelepanuväärne on naha kahvatus, mis tekib nefriidi algstaadiumis isegi aneemia puudumisel. Raske kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel täheldatakse aneemilist kahvatust, kuivust ja naha kerget kollakasrohelist varjundit (värvumine säilinud urokroomide poolt).

Patsiendi uurimisel on vaja pöörata tähelepanu geneetilisele nefropaatiale iseloomulikele düsembrüogeneesi stigmadele: kõrge suulagi, skeleti anomaaliad (polü- ja sündaktüülia, põlvekedra ja küünte düsplaasia), huulelõhe, suulaelõhe, kuulmis- ja nägemishäired.

Ainult neeru märkimisväärne suurenemine (suur tsüst, sh parasiitne, hüdronefroos, suur neerukasvaja) võib viia kõhuõõne asümmeetriani ja mäda kogunemine paranefrilisse koesse (paranefriit) võib põhjustada vastava alaselja poole silumist. Viimasel juhul on tähelepanuväärne patsiendi sundasend - lamamine valulikul küljel liigestest kõverdatud jalaga.

Neerude ja põie palpatsioon

Tavaliselt neere peaaegu kunagi ei palpeerita. Ainult väga kõhnadel ja asteenilise konstitutsiooniga inimestel (sagedamini naistel) on mõnikord võimalik palpeerida parema neeru alumist poolust, mis asub retroperitoneaalses ruumis mõnevõrra madalamal kui vasak. Kõige sagedamini palpeeritakse neere siis, kui need on mõne haiguse (kasvaja, polütsüstiline haigus jne) tõttu suurenenud või kui need on langenud (nefroptoos).

Neerude palpeerimist saab patsiendil teha erinevates asendites: selili, küljel (Iisraeli järgi), seistes, istudes, põlve-küünarnuki asendis jne. Enamasti palpeeritakse neere aga nii horisontaalasendis kui ka seistes. Esimesel juhul on neerude palpeerimine tavaliselt mugavam, kuna see toimub kõhulihaste suurema lõdvestumisega. Samal ajal on neerude palpeerimisel seistes (SP Botkini meetodi järgi) mõnikord paremini tuvastatav nende prolaps.

Neerude palpeerimisel horisontaalasendis Obraztsov-Strazhesko meetodi abil lamab patsient selili, jalad sirutatud; käed asetatakse rinnale ja kõhulihased on maksimaalselt lõdvestunud. Arst, nagu sellistel juhtudel tavaliselt, istub toolil patsiendi paremal pool.

Parema neeru palpeerimisel asetab arst vasaku käe peopesa patsiendi nimmepiirkonna alla nii, et sõrmeotsad jäävad selgroo lähedale ja nimetissõrm asub vahetult 12. roide all. Vasaku neeru palpeerimisel liigutatakse peopesa edasi ja asetatakse vasaku nimmepiirkonna alla.

Parema käe neli kergelt painutatud sõrme asetsevad kõhuseinaga risti olevast rinnakaarest veidi allapoole, vastava (parema või vasaku) kõhusirglihase külgservast väljapoole.

Kui patsient välja hingab, kõhuseina lihaste lõdvestumise taustal, sukelduvad palpeerivad sõrmed järk-järgult sügavale kõhuõõnde, samal ajal kui vasaku käe peopesaga suruvad nad vastupidi nimmepiirkonda, püüdes seda palpeerivale paremale käele lähemale tuua.

Paljud õpikud ja käsiraamatud näitavad tavaliselt, et parema käe kastmine jätkub seni, kuni tekib tunne, nagu puudutaksid selle sõrmed nimmepiirkonnale asetatud vasakut kätt. Praktikas ei õnnestu õpilastel sellist tunnet sageli saada, mille tagajärjel jääb neerude palpeerimise tehnika neile mõnikord täiesti arusaamatuks.

Siinkohal tuleb meeles pidada, et neerude palpeerimise iseloomustamiseks kasutatavat terminit "kahe käe kontakti tunne" tuleks mõista teatava ettevaatusega. On lihtne märgata, et neerude palpeerimisel on vastavalt arsti parema ja vasaku käe vahel: paks nimmelihaste kiht, sisuga täidetud soolesilmused, eesmise kõhuseina lihased, nahaaluse rasva kiht ja nahk ise. Sellise, sageli muljetavaldavalt paksu "padjandi" olemasolul kahe käe vahel ei ole praktikas sageli võimalik kahe käe "kontakti" tunnet saavutada. Sellega seoses soovitasid mõned autorid nimetatud "padjandi" paksuse vähendamiseks õigustatult neerude palpeerimisele eelneval päeval lahtistit välja kirjutada. Seetõttu kastetakse paljudel juhtudel parema käe sõrmed sügavale kõhuõõnde täpselt nii palju, kui kõhulihaste lõdvestumine ja patsiendi kõhuseina paksus seda võimaldavad.

Kui parema käe sõrmed on jõudnud "piirini" ja samal ajal vasaku käe peopesaga nimmepiirkonda vajutada, paluge patsiendil sügavalt sisse hingata "kõhuga". Kui neer on palpeeritav, siis selle alumine poolus mahub parema käe sõrmede alla. Surudes neeru kõhuõõne tagaseina vastu, teevad sõrmed libiseva liigutuse mööda selle esipinda allapoole, tundes selgelt neeru alumist poolust "maha libisemise" hetkel.

Palpeerimisel on võimalik määrata ka neeru kuju (tavaliselt oakujuline), suurust (tavaliselt on neeru pikkus umbes 12 cm, läbimõõt umbes 6 cm), liikuvust, konsistentsi (tavaliselt tihe, elastne, painduv), pinda (sile). Reeglina on neeru palpeerimine patsiendile valutu, kuid mõnedel patsientidel võib palpeerimise ajal tekkida ebameeldiv iiveldust meenutav tunne.

Juhtudel, kus neeru alumine poolus on selgelt palpeeritav, võime juba rääkida I astme nefroptoosi esinemisest. I1 astme nefroptoosi korral on võimalik palpeerida mitte ainult neeru alumist, vaid ka ülemist poolust ning III astme nefroptoosi korral suureneb neeru liikuvus nii palju, et seda saab määrata kubemepiirkonnas, mõnikord isegi liikudes kõhu teise poolde. Sellisel juhul suureneb reeglina ka teise neeru liikuvus.

Neeru palpeerimisel saadud ülaltoodud omadused võivad erinevate haiguste korral muutuda. Seega kasvajakahjustuse ja polütsüstilise haiguse korral neer suureneb ja selle pind muutub konarlikuks. Hüdronefroosi korral omandab neer väga pehme konsistentsi ja mõnel juhul annab see isegi kõikumise tunde.

Palpeeritavat neeru tuleb eristada maksast, sapipõiest, põrnast, jämesoole maksa- või põrnapainutusest. Esiteks erineb neer ülalmainitud organitest oma iseloomuliku oakujulise vormi poolest ning sapipõiest ja jämesoolest oma tihedama konsistentsi poolest.

Erinevalt paremast neerust paikneb maks pealiskaudsemalt ja selle tuvastamiseks ei ole vaja palpeerivaid sõrmi sügavale kõhuõõnde kasta. Vasak neer erineb põrnast oma vertikaalsema ja mediaalsema asendi poolest. Neeru palpeerimisel tundub, nagu see "libistaks" ülespoole; maksa ja põrna palpeerimisel sellist tunnet ei teki. Löökpillid neerude sooleaasadega kaetud alale tekitavad, erinevalt löökpillidest maksa ja põrna kohal, kuulmekillu.

Lõpuks on neerul võime teha palpatsiooni (Guyoni manööver). Juhtudel, kui neeru on võimalik palpeerida, saab vasaku käe sõrmedega nimmepiirkonnale lühikesi ja kiireid vajutusi teha. Sellisel juhul läheneb neer parema käe palpeerivatele sõrmedele ja neid tabades liigub tagasi. Selline palpatsioon ei ole maksa ja põrna palpeerimisel tüüpiline.

Neerude palpeerimine patsiendi vertikaalasendis tehakse sarnasel viisil. Sellisel juhul seisab patsient toolil istuva arsti poole või veidi tema küljel.

Mõnikord kasutatakse põie uurimiseks palpatsioonimeetodit. Tühja põit ei ole võimalik katsuda. Kui põis on oluliselt täis, on seda häbemepiirkonnast palpeerida ümara elastse moodustisena.

Mõnel juhul ilmnevad urolitiaasiga patsientidel palpeerimisel iseloomulikud valupunktid. Nende hulka kuuluvad kostovertebraalne punkt (12. roide ja selgroo vahelises nurgas) ning ülemise ja alumise kusejuha punktid. Esimene neist asub kõhusirglihase välisservas naba tasemel, teine aga eesmise ülemise niudelüli ja häbemeluu kühmu läbiva vertikaalse joone ristumiskohas.

Pasternatski sümptomi määratlus ja põie löökpillid

Neerupiirkonna kohal, mida katavad eestpoolt sooleaasad, löökpillide löömisel tekib tavaliselt kuulmekile. Kui neer on aga oluliselt suurenenud, liigutab see sooleaasasid, mille tagajärjel võib löökpillide ajal selle kohale tekkida tuhm heli.

Paljude neeruhaiguste diagnoosimisel kasutatakse koputamismeetodit –Pasternatski sümptomi määramist. Selle sümptomi hindamisel asetab arst vasaku käe selgroo paremal ja vasakul pool asuva 12. roide piirkonnale ning teeb parema käe peopesa servaga (või painutatud sõrmeotstega) sellele lühikesi, kergeid lööke. Pasternatski sümptomit määratakse tavaliselt patsiendi seistes või istudes, kuid vajadusel saab seda kontrollida ka lamades, asetades käed nimmepiirkonna alla ja surudes nendega.

Sõltuvalt sellest, kas patsient kogeb löökide hetkel valu ja kui intensiivsed need on, hinnatakse Pasternatski sümptomit negatiivseks, nõrgalt positiivseks, positiivseks ja järsult positiivseks. Positiivset Pasternatski sümptomit täheldatakse urolitiaasi (eriti maksakoolikute ajal), ägeda püelonefriidi, paranefriidi jne korral. Siiski tuleb meeles pidada, et positiivset Pasternatski sümptomit võib täheldada selgroo osteokondroosi korral koos väljendunud radikulaarse sündroomiga, ribide, nimmelihaste haiguste ja mõnikord ka kõhuõõne organite (sapipõie, kõhunäärme jne) haiguste korral.

Löökpillide meetodit kasutatakse ka põie ülemise piiri asukoha määramiseks. Sellisel juhul, asetades pleksimeetri sõrme horisontaalselt, sooritatakse lööke mööda keskjoont ülevalt alla, alustades ligikaudu naba kõrguselt. Tühja põie korral säilib kuulmekile kuni häbemeluu sümfüüsini. Täis põie korral ilmneb ülemise piiri piirkonnas löökpillide tegemisel üleminek kuulmekile helilt tuhmile helile. Märgitakse põie ülemise piiri eendumist häbemeluu kohal sentimeetrites.

Neerude auskultatsioon

Neerupiirkonna ja neeruveresoonte auskultatsioon on väga oluline ja seda tuleb teha kõigil neeruhaigusega patsientidel, samuti kõrgenenud vererõhu ja käte pulsi asümmeetriaga inimestel, kuid sisuliselt peaks selline kõhu auskultatsioon neerupeetuse piirkonnas mõlemal pool olema kohustuslik kõigi patsientide uurimisel.

Müra (stenootiline süstoolne vererõhk) tuvastamine neerupiirkonnas paneb mõtlema neeruarterite (neeruarteri kaasasündinud või omandatud stenoos) või aordi (arteriit, ateroskleroos koos naastude moodustumisega neeruarteri alguses) võimalikule kahjustusele, mida seejärel kinnitatakse spetsiaalse angiograafilise uuringuga. Vererõhku tuleks mõõta mõlemal käel (arteriaalse rõhu asümmeetria) ja ka jalgadel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]