Täiendavad meetodid neerude uurimiseks

Kliiniline läbivaatus patsiendi toetab eriline, ka mõõteaparatuuri, uurimismeetodeid, mis tuvastavad peamiselt peidetud esinevad (latentse) vormid neeruhaigus, et hinnata aktiivsuse astme protsessi, anatoomiaomaduste (peamiselt neerude suurus, et teada, millal pikaajalise haiguse, asümmeetria mõõtmed ja kuju neerud, mis võivad olla põhjustatud juuresolekul tsüstid, kasvajad), samuti riigi vereringesüsteemi. Kõige olulisem koht on hõivatud uurimismeetoditega, täpsustades neerude funktsionaalset seisundit.

Uriini uurimine. Neeruhaiguse diagnoosimisel on eriti oluline uurida uriini. Värskelt vabanev uriin on tavaliselt selge, õlgkollane värvus (peamiselt urokroomide tõttu). Lahjendatud uriin on helekollane, kontsentreeritud - kollakaspruun. Kroonilise neerupuudulikkuse korral on uriin väga kerge (urokroomid ei sekreteerita). Valgustugevuse (palavik, hüpertüreoidism, rasked haigused - infektsioonid, kasvajad) ja raseduse ajal võivad uriinid olla tumepruunid. Uriini värvus võib varieeruda vastavalt vere, hemoglobiini, ravimite sisaldusele. Nii kloroquine, nagu acrichine, plekid uriini erekollast värvi; furadiin, furagiin, rifampitsiin - oranžis; fenüüliin - roosa; Metronidasool (Trichopolum) - tumepruun. Uriine hägune võib põhjustada soolade, leukotsüütide, bakterite suure sisalduse. Suures koguses uraati on uriini sete oranžikas punane, fosfaat on pruunikaspunane.

Uriini reaktsioon on tavaliselt happeline. Leeliseline uriin on täheldatud puu-ja köögiviljas sisalduva toiduga, kuid see on kehv lihas.

Valgu eritumine uriiniga (albuminuuriaks õigesti - proteinuuria) alates ajast R. Bright peetakse kõige olulisem märk neerukahjustus, kuigi mõnikord on proteinuuria ja ilma neeruhaigus sellisena (palavik, pikema püsti poos - ortostaatiline proteinuuria ja kõndimine - marssivad proteinuuria). Kvalitatiivne katse tulemus on positiivne valgu temperatuuril proteiinikontsentratsioonile 0,033 g / l. Piisavalt täpsed tulemused kvantitatiivses valgu määramise meetod annab sulfosalitsüülhappega (kohustuslik esialgset filtreerimisega uriin) määramisega optiline tihedus photoelectrocolorimeter (FEC). Roberts-Stolnikova meetod (kihistumisefekte lämmastikushappega uriinis) on lihtsam, kuid mitte alati usaldusväärne. Kõige täpsemad tulemused saadakse biureeti meetodil.

Hiljuti palju tähelepanu pööratakse kaudu tuvastamiseks immunoloogiline analüüs või radioimmuuntest meetodeid mikroalbuminuuria (uriini albumiini vahel 25-200 ug / min) markerina algstaadiumis neeruhaiguse kui ikka ei tuvastanud ühtegi muud kliinilised ja laboratoorsed haigusnähte. Avastamiseks mikroalbuminuuria saab diagnoosida varases staadiumis (prekliinilised praktiliselt) erinevate kahjustuste neerud, nagu diabeetiline nefropaatia.

Eriti tähtis on igapäevase proteinuuria määratlus. Arvatakse, et valgu vabanemine rohkem kui 3,0-3,5 grammi päevas põhjustab reeglina kiiresti valgusisalduse spektri rikkumist, mis on eriti iseloomulik nefrootilisele sündroomile.

Dünaamiline proteinuuria taseme kontroll, kõigepealt igapäevane, on väga oluline. Suurendada seda, eriti sellises ulatuses nefrootiline proteinuuria (3,0-3,5 g / päevas või rohkem), et enamikel juhtudel on see tähtis omadus aktiivsuse ägenemine kroonilise neerupuudulikkuse protsessi. Samamoodi vähendamine selle indeksi üldiselt soodustades siseneda, näidates alguses spontaanse paranemise või efektiivsust patogeensete ravi (kortikosteroidid, tsütostaatikumid ja teised sarnased. P.), välja arvatud olukorrad alustades Kroonilise neerupuudulikkusega (enamikel juhtudel käesoleva kroonilise neeruhaigused: areng krooniline neerupuudulikkus kaasnema proteinuuria ja ödeemi sündroom).

Kindel diagnostiline väärtus on uriiniga eritatava valgu kvalitatiivne omadus. Valku saab esindatud vaid albumiin, kuid tõi esile rohkem ja krupnomolekulyarnyh globuliinid torukujulise Tamm-Horsfall valku, teiste torukujulise valgud müoglobiini ja hemoglobiini. Oluline on selgitada uriinis monoklonaalse valgu (paraproteiiniga) esindatud peamiselt kergeid ahelaid immuunglobuliinid erituvad neerude kaudu, nagu hulgimüeloomiga, mida saab detekteerida lastes Bence-Jonesi, kuid usaldusväärsem elektroforeesil, võimaldades teha kindlaks juuresolekul lisakomponente erinevates fraktsioonid eraldatakse globuliinid (enamasti gamma-fraktsioonidesse) (vt lähemalt proteinuuria. Nefroloogiliste sündroomid siinjuures).

Uriini setete mikroskoopilisel uurimisel on võimalik tuvastada erütrotsüüte, valgeid vereliblesid, silindreid, epiteelirakke, erütrotsüüdid ja valged verelibled võivad siseneda uriinist kuseteede igast osast.

Kui mikroskoobi vaateväljas on hommikul uriinis rohkem kui kaks erütrotsüüti, räägitakse sellest erütrotsütuuridest. Muutunud ja muutumatud erütrotsüüdid määratakse paremini faasist kontrastsuse mikroskoopia abil. Sageli on leukotsütriat ülekaalus erütrotsütuuria (hematuria) ja mõnikord proteinuuria.

Tervislike inimeste uriinis võib mikroskoobi vaateväljale paigutada kuni 5 leukotsüüdit, leukotsüütide arv leukotsüütide arvu suurendamisel uriinis. Tõsise leukotsütopeenia korral võivad rakud moodustada klastreid. Piuria on makroskoopiliselt tuvastatav õlavarreliht.

Morfoloogilised uurimisel leukotsüüdid uriinis tootnud mikroskoopia õhukeste määrdub uriinisademes värviti Romanowsky-Giemsa meetod võimaldab määrata iseloomu leukocyturia, diferentseeritud neutrofiilid (logi põletikkudega) lümfotsüütide (immuunsüsteemi põletikumarker).

Cilindrarium on seotud valkude sadestamisega tuubulite luumenis. Silindrite proteiiniba on Tamm-Horsfall uroprotein, mis on toodetud keerdunud neerutoruulide epiteelis ja ka koondatud seerumvalgudes. Silindrid võivad olla puhas valk (hüalüün ja vaha) ja rakulised (erütrotsüüdid, leukotsüüdid ja epiteeli silindrid). Granuleeritud silindrites on proteiiniba kaetud lagunevate rakkude fragmentidega.

Kõige sagedamini on tegemist hüalansilindritega, mis koosnevad läbipaistvast homogeensest materjalist, millel pole rakulisi komponente. Hüaliini silindreid leiate ka tervetelt inimestelt pärast treeningut. Neil ei ole suurt diagnostilist väärtust. Granuleeritud ja vahajastele silindrite välimus näitab neeruparengli tõsist kahjustust.

Kvantitatiivseid meetodeid erinevalt Üldanalüüsi standardiseeritud uriini: valgete vereliblede arv määratakse kindla koguse (1 ml uriini - nechyporenko kohta) või teatud aja (üks päev - Method Kakovskogo-Addis, minutis - hamburger meetod). Tervetel inimestel sisaldab 1 ml uriini kuni 1000 erütrotsüüti ja kuni 2000 leukotsüüdit (Nechiporenko meetod); päevas on kuni 1 miljon erütrotsüüte, leukotsüüdid - kuni 2 miljonit (Kakovsky-Addis meetod).

Uriinis saab tuvastada korgseid epiteelirakke (hulknurkseid) ja neeru epiteeli (ümmargune), mis ei ole alati nende morfoloogiliste tunnusjoonte järgi eristatav. Uriinisisalduses võib avastada ka kuseteede kasvajate jaoks iseloomulikud atüüpilised epiteelirakud.

Mikroskoopuuring uriinisademes - soovituslik test on etteantud väärtus ainult avastamiseks seened, vaid ka diagnoosida kuseteede tuberkuloosi (äigepreparaadina mikroskoopia sette värvimiseks Ziehl-Neelseni).

Kõige olulisem on uriini kultuurist kvantifitseerida aste bakteriuuriat (Gould meetod). Bakteriuuria esinemine on näidustatud siis, kui avastatakse rohkem kui 100 000 bakterit 1 ml uriinis. Uriini saamine võimaldab tuvastada patogeeni tüüpi, selle tundlikkust antibakteriaalsete ravimite suhtes. In massiuuringu eri kontingendid (kliiniline läbivaatus, epidemioloogilised uuringud) spetsiaalse paberi plaat saab kasutada. Meetodeid võimaldavad hinnata anatoomiliste ja morfoloogilised ja funktsionaalsed seisundist neerud (suurus, kuju neeru- kogumissüsteemi, esinemine tsüstid või kasvaja moodustumist, vaskulaarne arhitektoonikast õhukest mikroskoopilise struktuuri, mitmeid funktsionaalseid näitajaid) Röntgenkiire radioloogia, ultraheli, biopsia neerudes.

Röntgeni- ja radioloogilised uurimismeetodid. Neerude ülevaade võib paljastada neerude suurust, nende asukohta ja kontuure, samuti kivide varje.

Intravenoosse (eritumine) manustamisega urotrasta urograafia, verografin neeru ei Seevastu varjud pyelocaliceal ja kuseteede süsteemi, samuti kohtunik funktsionaalse seisundi neerud ja nende suurus ja kontuurid. Normaalne varju paigutatud täiskasvanud neeru- tasandil rindkere XI - III nimmelüli, vaagna - tasemel II nimmelüli. Parem neer on liikuvam ja asub mõnevõrra vasakpoolsemalt. Tüüpiliselt, neeru- kontuurid siledad, parenhüümi paksus (kaugusel väliskontuuri kuni papille püramiidid) temperatuuril keskosa neerud (2,5 cm) on mõnevõrra väiksem kui poolused (3-4 cm). Neeru kontuuri muutus (tuberosity) võib olla tingitud armidest, kasvaja moodustumistest.

Kroonilise püelonefriidi puhul on iseloomulik Hodsoni sümptom (parenüühma ebaühtlane paksus: keskmise osaga võrreldes õhem). Tervetel inimestel on kõik tassid võrdselt kontrastsed.

Märkimisväärseid muutusi pyelocaliceal süsteemi avalduvad kõige enam kroonilise püelonefriit, papillaarnekroos, obstruktiivne nefropaatia, neeru tuberkuloos.

Radioisotoopide renograafia meetod põhineb neerude torukujulise epiteeli omadustel, et selektiivselt ekstraheerida ¹³¹ I-hipuraan vereringest, millele järgneb eritumine uriiniga. Hippurani kogunemine ja eraldamine registreeritakse, kasutades neeru piirkonnas asuvaid stsintillatsioonandureid ja on (kokkuvõtlikult) kahe kõvera kujul - parem- ja vasakpoolsete neerude renogrammid. Meetodi olulised eelised on eraldi parempoolsete ja vasakute neerude funktsiooni hindamine, kõverate võrdlemine ja nende sümmeetria tunnus. Nefropaatia progresseerumisel lõhub hippurani eemaldamine järjest enam, kõverate amplituud väheneb, venitatakse ja tasandatakse.

Angiography - saamist röntgenkontrastset kuvand veresoonkonnale neerude pärast kontrastaine manustamist (ainete kõhuaorti kaudu paigutatud kateetri reiearterilt (Seldinger) või vähem translyumbalno Selective neeru- angiograafia läbipaistmatu värvaine süstitakse otse neeruarteri, mis võimaldab laadimist selgema pildi. Neeru- laevadel. Läbi seeria pilte tuvastasime kuvand neeruarterid ja nende oksad (arteriogrammi), siis vari neeru (renogram) ja lõpuks Otto vastandamiseks vedeliku kaudu veenides (venograms).

Ultraheliuuring. Ultraheli skaneeriva - mitteinvasiivse meetodi, mis võimaldab määrata kindlaks suuruse ja asukoha neeru: näidatud kahtlustatakse fokaalkatik pato loogiline protsess neerus (kasvaja, tsüsti, polütsüstiliste mädanik, tuberkuloos, nefrolitiaas).

Neeru biopsia. Perkutaanne punktsioonibiopsia viiakse läbi sagedamini spetsiaalse nõelaga, harvem on poolavatud biopsia (kirurgilise sisselõigega) skalpelli või nõelaga. Neeru biopsia kasutatakse nefroloogia praktikas viimistleda diagnoosimiseks glomerulonefriit amüloidoosist (viimane harvemini võimalik tõestada biopsiast submukoosse pärasoole ja kummid).

Vastavalt kõige levinumale morfoloogilisele klassifikatsioonile meie riigis, V. V. Serov jt (1978) eristavad järgmisi glomerulonefriidi variante:

1. proliferatiivne (eksudatiivne-proliferatiivne);
2. Lipoidne nefroos (minimaalsed muutused);
3. membranoosne;
4. Mesangial, mis sisaldab:
   • mesangiomembranoosne
   • mesangioproliferatiivne
   • mesangiokapillaarne
   • lobulaarne;
5. ekstrakapillaarne proliferatiivne;
6. fibroplastiline (valikuliselt fookuses segmentaalne hüalinoos).

Neeru biopsia võimaldab elundil mõelda ühele sellisele glomerulonefriidile, samuti aitab see lahendada ravi probleeme, prognoosida.

Neeruprobleemide vastunäidustused on verehüübimishäired (kalduvus veritsusele, trombotsütopeenia, ravi antikoagulantidega); patsiendi suutmatus kokku puutuda (kooma, psühhoos); raskekujuline hüpertensioon, mida ei saa ravida; ühe funktsioneeriva neeru olemasolu, kortsus neerud.

Neerude funktsionaalse seisundi hindamine. Neerude funktsionaalse seisundi kindlaksmääramine on patsiendi uurimisel kõige olulisem staadium.

Rutiinses kliinilises praktikas, kasutades lihtsaid meetodeid kvantifitseerida neerufunktsiooni - azotovydelitelnoy hindamise (kreatiniini sisaldus seerumis ja karbamiidi, glomerulaarfiltratsiooni) ja funktsioonid osmo- ionoregulyatsii. Tähelepanu tuleb pöörata kahele indikaatorile - kreatiniini taseme määramine veres ja uriini suhteline tihedus ühes analüüsis ja Zimnitsky uuringus.

Seerumi kreatiniinisisaldus peegeldab selgelt neerude funktsionaalset seisundit. Tähtsust sisalduse määramiseks on kreatiniin ja karbamiidivabas või niinimetatud järelejäänud (suitsetamine seondunud valgu) lämmastiku, mille tase saab tõsta ja neerufunktsioon säilinud (tõhustatud katabolismi infektsioonid, kudede lagunemise, hormoonravi valgukoormus). Lisaks tõuseb vähendades neerutalitluse parandades seerumi kreatiniin (normaalsed 88-132 mikromooli / L) võib oluliselt suurendada enne uurea sisu.

Kõige olulisemaks funktsionaalseks testiks on uriini suhtelise tiheduse määramine, mille suur kliiniline väärtus on juba pikka aega kõrgelt hinnatud. Kui uriini tihedus on suurem kui 1020 (mõne autori puhul isegi suurem kui 1018), ei saa teiste neerufunktsiooni näitajate kasutamisel kindlaks määrata. Kui hommikuste uriinianaluste suhteline tihedus ei ületa 1,018, tuleks teha täiendavaid uuringuid.

Kõige tavalisem test, ettepanek SS Zimnitsky, kes kirjeldas seda kui füsioloogilise aluse, "Ainult kontsentratsioon on tegelikult puhtalt neeru- töö, see on täis tunnet neerufunktsiooniga ... Kontsentratsioon iseloomustab meid viisil ja meetod neeru- töö."

Zimnitsky proov sisaldab kaheksat kogudes portsjonite 3-tunni uriini urineerimisel ja vesi- meelevaldne režiim on mitte üle 1500 ml päevas määramiseks suhteline tihedus uriini igaüks neist. Kui proov Zimnitsky suurim väärtus suhteline tihedus on uriini 1012 või vähem või on piirang suhteline tihedus kõikumiste 1,008-1,010, annab see tunnistust avaldunud rikkumist kontsentratsioon neerutalitluse. See riik neerufunktsiooni on kutsutud izostenurii mis tähendab kadu neerude võimet eritada uriini eri osmolaarsus, kuid olla (kreeka ISOdele -. Equal) osmolaarsus valguvabast plasma filtraat ehk kaotuse neerude võimet osmootne kontsentratsioon uriinis (vana mõiste ".. Astenuria ").

See neerufunktsiooni languse seisund vastab tavaliselt nende kortsude pöördumatusele, mille jaoks on alati olnud omadus veeta, värvitu (kahvatu) ja lõhnatu uriiniga püsivalt eristada.

Samuti näitab neerufunktsiooni kahjustus Uimase suhtelise tiheduse väikest amplituudi Zimnitski uuringus koos võnkumistega vahemikus 1,009 kuni 1,016. Lisaks uriini suhtelise tiheduse kõikumisele määratakse Zimnitski uuringus päevase ja öö diureesi suhe. Tervislikel inimestel on päevane diurees oluliselt suurem kui öösel diurees ja see on 2/3 -3/4 igapäevasest uriinist.

Nõrgemad meetodid neerufunktsiooni hindamiseks põhinevad kliirensi põhimõtte kasutamisel. Kliirens (puhastamine, depilatsioon) on tingimuslik kontseptsioon, mida iseloomustab vere puhastamise määr, määratakse selle plasmakontsentratsiooniga, mis on antud aine poolt täielikult puhastatud 1 minuti jooksul järgmiste valemitega:

Sh = Uh * V / Ph

Kus Cx on kliirens; Ux ja Px on uuritava aine (x-aine) kontsentratsioon vastavalt uriinis ja plasmas; V - uriiniväljundi väärtus minutis.

Modernse nefroloogia kliirensi määramine on juhtiv meetod neerutalituste kvantitatiivse omaduse saavutamiseks - glomerulaarfiltratsiooni (CF) väärtus. Kliinikus erinevate ainete (inuliin jt.) Iseloomustamiseks kasutatakse suurusjärku KF, kuid levinuim määramiseks kliirensit endogeensed kreatiniini (Rehberg proov), mis ei nõua täiendavaid manustamist markeraine. Endogeense kreatiniini kliirensi määramise metoodika on esitatud tänapäevastes nefroloogia suunistes.

Viimastel aastatel palju tähelepanu pöörata seisundi hüperfiltreerimiseks - väga suure väärtusega KF määr antud indiviidi jaoks, mis on tavaliselt seotud ühenduse filtreerimine reservide neerud. Usutakse, et pikaajaline hüperfiltratsioonina (CF> 150 ml / min) võib tühjendada reservi filtreerimisega neerudele (funktsionaalse reservi) omapärane "kulumise" elundi, m. E. Parandada neerupuudulikkus GFR määra vastusena erinevatele stiimulitele. Keskmes hüperfiltratsioonina on hemodünaamiline mehhanismid - aferentsete arterioolide dilatatsioon muutumatu või suurenenud toon efferent arterioolide, mis tekitab kõrge hüdrostaatilise rõhu gradient intraglomerular. Püsiv intraglomerular hüpertensiooni kahjude basaalmembraani of päsmakestest (Katkaisijajärjestelmä), mis kaotab oma negatiivse laengu ja muutub seega povyshenno läbilaskev valgud (sealhulgas albumiini), mis ladestuvad mesangiumis mis viib selle laienemist, proliferatsiooni lõppkokkuvõttes - focal ja segmendiline hüalinoos ja skleroos. Esimesed kliinilised tunnused on näiteks glomerulaar hüperfiltreerimiseks ja neerufunktsiooni reservi ammendumist. Mikroalbuminuuria ilmnemine, millele eelneb proteinuuria, langeb tavaliselt kokku neerufunktsiooni reservi vähenemisega.

Mitmed mõjud (dopamiini manustamine, toiduvärvi koormus) võivad viia hüperfiltratsiooni tekkimiseni, mida kasutatakse neerude reservi funktsionaalsuse hindamiseks. Samale lõppkasutajale kasutada xerophagy proovi (suurendades suhteline tihedus uriini 1,022-1,040 36 tunni pärast puudust - välistamise vedeliku tarbimine) ja lahjendamist (vähenemine suhteline tihedus uriini 1,001-1,002 esimese 4 tunni jooksul pärast manustamist 1.5 l vett) .

Patoloogilistel tingimustel võib CF-i kiiruse langus olla tingitud kahest põhjustest:

1. hemodünaamiliste häiretega (hüpovoleemia, šokk, dehüdratsioon, südamepuudulikkus);
2. orgaaniliste muutustega neerudes (põletik, skleroos, muud nefrooni struktuurimuutused).

Seega kogus kreatiniini kliirens (EÜ) vastab selgelt teatud tasemel kreatiini mis graafiliselt peegeldab hästi karakteristikut. Seetõttu praktikas Reberga proovi võib asendada määramiseks kreatiniini veres. Kuid dünaamiliseks jälgimist, eriti perioodidel ägenemine neeruhaiguse oluliseks indikaatoriks CF - edukas ravi suurendab kreatiniinikliirensiga. Viimastel aastatel on äratanud tähelepanu dünaamika muutused üksikute patsientide mõõdik, mis on vastastikused seerumi kreatiniinisisalduse. Tavaliselt aeglasel progresseeruv neerukahjustus sellise dünaamika graafiline kujutis vastavat kaldus joon. Kui suunas (kalle) selle rea muutub järsemaks, tuleb eeldada vajadust dialüüsi (või neerutransplantatsiooni) lähitulevikus või välistada kaasuvad põhjused neerukahjustuse süvenemise (kuseteede infektsioon, suurenenud ekstratsellulaarse mahu, obstruktsioon kuseteedes mõju nephrotoxins, kontrollimatu hüpertensioon ), mis võib kiirendada arengut krooniline neerupuudulikkus. Seega vähendamine tent kõver näitab aeglustusmääraks haiguse kulgemise ravi edukuse.

Mõne biokeemilise ja immunoloogilise parameetri uurimine. Mõningatel juhtudel teostatakse uuring happepõhise seisukorras, et säilitada stabiilsus on otseselt seotud neeru (uriini pH määramine, tiitritav happesus uriini eritumine vesinikkarbonaatioonide sekretsiooni ammoniaagiga).

Muud homöostaasi parameetrite biokeemiline määramine on väga kliiniliselt tähtis. Seega hypoproteinemia (peamiselt hüpoalbumineemia) olemasolu näitab nefrootiline sündroom, olulist langust need parameetrid (verealbumiin sisaldus väiksem kui 1 g / l), on märk Tugeva patsiendi seisund ohustamine hüpovoleemilistele šoki (järsk langus ringleva veremahu järgmine millele järgneb kontrollimatu akuutne vaskulaarne puudulikkus ja arteriaalne hüpotensioon, oliguuria). Nefrootilise sündroomi biokeemiline kinnitus on ka hüperlipideemia (hüperkolesteroleemia).

Hüper-a2-globulinemiya suurenenud erütrotsüütide settereaktsiooni, kinnitavad põletiku esinemist haiguste neerud, millest annab tunnistust mõnede immunoloogilised parameetrid. Viimane võib olla oluline täpsustamisel etioloogia neeruhaigused (nt avastamis- kõrgsisalduse antinukleaarne faktorit ja "luupus" rakud on sagedasem luupusnefriiti: antikehade basaalmembraanil neerupäsmakestes - pulmonaalse sündroomist, Goodpasture antikehi tsütoplasmapuhvriga neutrofiilide (ANCA, ANCA ) - nefriit seostatakse Wegeneri granulomatoosi, B-hepatiidi viiruse markerite - koos neerukahjustuste tõttu viirushepatiit või tsirroos). Tähtis on uuring elektrolüütide koosseisu veres. Seega kombinatsioonis hüperfosfateemia hypocalcemia avastatakse varases staadiumis kroonilise neerupuudulikkusega; hüperkaleemia - peamine näitaja neerupuudulikkus, sageli on see määr on juhitud otsustamisel hemodialüüsi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]