Neeruvähk - sümptomid ja diagnoosimine

Neeruvähi sümptomid

Neeruvähi kliinilised sümptomid on mitmekesised. Sümptomite kolmik – hematuuria, turse ja valu – esineb haiguse kaugelearenenud staadiumis. Palju sagedamini on haigus asümptomaatiline ja diagnoositakse juhuslikult, kui patsient külastab arsti muul põhjusel või tervisekontrolli käigus, mõnikord avaldub see ühe või kahe kolmikust pärit sümptomina.

Üks neeruvähi levinumaid sümptomeid on täielik hematuuria. See sümptom esineb 60–88%-l patsientidest. Hematuuria mehhanism neerukasvajate korral pole täielikult selgitatud. Kõige levinum arvamus on, et intensiivne hematuuria on veresoonte hävimise tagajärg kasvaja poolt. Ja hematuuria esinemine neeruvähi korral, mis ei suhtle vaagnaga, on seletatav neeru hemodünaamika häirega.

Kasvajate hematuurial on mitmeid spetsiifilisi tunnuseid. See on alati täielik, ilmneb äkki, sageli täieliku tervise korral või neerupiirkonna enam-vähem intensiivse valu taustal. Mõnikord tekib hematuuriale järgnevalt tüüpiline neerukoolikute hoog, mis leevendub pärast trombide väljutamist. Neerukasvajatele on tüüpiline ägeda valu esinemine pärast intensiivset hematuuriat. Teiste haiguste korral, millega kaasneb samuti hematuuria (neerukivitõbi, nefroptoos, hüdronefroos), eelneb hematuuriale tavaliselt valu. Lisaks on verejooks nende haiguste korral harva intensiivne ja tavaliselt ei kaasne sellega trombide väljumist.

Hematuuria võib ilmneda ühe urineerimise ajal või kesta mitu tundi või päeva ja seejärel äkki kaduda. Järgmine verejooks võib tekkida mõne päeva või mõnikord mõne kuu või isegi aasta pärast.

Korduva hematuuria vahelised perioodid kipuvad olema lühemad. Kuna neeruvähi hematuuria on sageli tugev, kaasneb sellega sageli verehüüvete esinemine uriinis. Üsna sageli on hematuuria ainus sümptom, millega ei kaasne valu ega düsuuriat, välja arvatud juhul, kui viimane on põhjustatud verehüüvete kogunemisest põies. Äge uriinipeetus võib tekkida põie tamponaadi tõttu trombidega, mis kaovad pärast trombide spontaanset väljumist või evakueerumist.

Seega on neeruvähi hematuuria iseloomulikeks tunnusteks äkiline algus, rohkus, trombide olemasolu, vahelduv iseloom ja sageli valutu kulg.

Valu on neeruvähi teine levinuim sümptom. Erinevate autorite andmetel esineb see valusümptom 50%-l patsientidest. Valu võib olla tuim ja terav, pidev ja paroksüsmaalne. Tuim valu võib olla tingitud neeru kiulise kapsli venitusest või sissekasvust, mis on rikas närvilõpmete poolest, kasvava kasvajasõlme survest naaberorganitele, närvitüvedele või nimmepiirkonna juurtele. Tuim valu võib olla põhjustatud ka neerupediku veresoonte nihkumisest ja pingest.

Äge valu võib tekkida neeruvaagna või kusejuha ummistumisest tingitud neerupealise rõhu järsu suurenemise tagajärjel verehüüvete tõttu. Ägeda valu põhjuseks võivad olla ka neeruparenhüümi või kasvajakoe verejooksud.

Neeruvähi kolmas sümptom on palpeeritav kasvaja. See sümptom on praegu haruldane, kuna väikeseid neeruvähke diagnoositakse ultraheli abil. Tuleb märkida, et kasvajat ei ole alati võimalik palpatsiooni teel kindlaks teha. Palpatsiooniks kõige vähem ligipääsetavad kasvajad on neeru ülemine poolus, kus neeru allapoole nihkumise tõttu on sageli võimalik palpeerida muutumatut alumist poolust.

Neeruvähi suuruse ja protsessi staadiumi vahel ei ole paralleeli. Võib esineda kaugeid metastaase, mille primaarse kasvaja sõlme läbimõõt ei ületa 2–3 cm.

Neeruvähiga kaasnevad sageli sümptomid, mis ei ole "uroloogilist" iseloomu, vaid paraneoplastilised sümptomid. Need võivad neeruvähi klassikalistele tunnustele eelneda mitu kuud ja mõnikord aastaid.

Nende sümptomite hulgas on palavik juhtival kohal, kui see on haiguse ainus sümptom. Neerukasvajate kehatemperatuuri tõusu võib täheldada nii haiguse algstaadiumis kui ka kaugelearenenud staadiumis. Kasvaja nekrootiliste ja põletikuliste protsesside esinemisel võib temperatuuri tõusu seletada neeruvähi lagunemissaaduste imendumisega jne. Algstaadiumis on kõrge temperatuur kas joobeseisundi tagajärg või võõrvalgule avalduva pürogeense reaktsiooni tulemus.

Neeruvähi palaviku iseloom on erinev, kuid enamasti on see püsiv või vahelduv. Sellise palavikuga seoses otsitakse patsiendilt tavaliselt mädast koldet, tehakse arvukalt uuringuid ja antibakteriaalset ravi. Ja alles siis, kui pikaajalise palaviku taustal ilmnevad hematuuria või muud neeruvähi sümptomid, suunatakse patsient uroloogi juurde.

Kõige sagedasem sümptom, mis kaasneb palavikuga neerukasvajate korral, on kõrgenenud erütrotsüütide settimiskiirus (ESR). See võib olla neerukasvaja ainus märk ja seetõttu läbivad patsiendid ka uroloogi uuringu.

Üks neerukasvaja protsessi väga omapäraseid ilminguid on neeru polütsüteemia - sekundaarne erütrotsütoos. Kõige sagedamini on erütrotsütoosi põhjuseks selgerakuline vähk.

Sekundaarset erütrotsütoosi kirjeldatakse lisaks pahaloomulistele, vaid ka healoomulistele kasvajatele ja neerutsüstidele, hüdronefroosile ja neeruarteri stenoosile. Hemoglobiini ja erütrotsüütide hulga suurenemise põhjuseks neeruhaiguste korral on erütropoeesi reaktiivne, funktsionaalne ärritus. On teada, et erütrotsütoos tekib erütropoetiini suurenenud tootmise tõttu kasvaja või neeruparenhüümi poolt.

Erütrotsütoosi püsiv kadumine pärast neeruvähi eemaldamist on soodne prognostiline märk. Samal ajal näitab selle sümptomi taastekkimine kas kasvaja retsidiivi või metastaaside teket.

A. Ya. Pyteli (1966) andmetel võib neeruvähiga kaasneda arteriaalne hüpertensioon 15–20% juhtudest. Neerukasvajate hüpertensiooni mehhanism jääb ebaselgeks. Mõned autorid peavad hüpertensiooni tekkes oluliseks endokriinseid häireid, teised aga veresoonte sklerootiliste muutuste mõju, kasvaja asukohta neeruhilumi lähedal ning viitavad kasvaja võimele toota vasopressiivset ainet, mida tõendab rõhu normaliseerumine pärast kasvaja eemaldamist.

Neeruvähiga kaasneb mõnikord hüperkaltseemia, mis võib olla haiguse ainus sümptom, kaob pärast radikaalset nefrektoomiat ja võib uuesti ilmneda metastaaside või kasvaja kordumise korral.

Neeru adenokartsinoomi ja hüperkaltseemiaga patsientide kasvajakoe immunoloogilistes uuringutes on leitud kasvaja sees aineid, mis ei erine antigeenselt paratüreoidhormoonist. Neeruvähk, millega kaasneb hüperkaltseemia, progresseerub kiiresti ja on reeglina halva prognoosiga.

Mõnikord on neeruvähi esimeseks sümptomiks kauged metastaasid (kopsudes, luudes, ajus jne). Tuleb märkida, et enamasti lokaliseeruvad metastaasid haiguse esimeste kliiniliste ilmingutena skeletis ja kopsudes.

Mõnikord avaldub neerukasvaja esmalt „mitteiseloomulike” metastaasidena sellistesse organitesse nagu piimanääre, kusepõie sein, kusejuha sein, kõri, kilpnääre, väline kuulmekanal, südamelihas, otsmikuluu, tupe sein jne.

Üks neerukasvajate olulisi sümptomeid on varikotseel. Neeruvähi korral võivad selle põhjuseks olla järgmised põhjused: neeruveeni kokkusurumine või invasioon kasvaja poolt; alumise õõnesveeni või otse ühe munandiveeni kokkusurumine kasvaja või metastaatiliste sõlmede poolt; alumise õõnesveeni tromboos; neeruveeni painutamine neeru allapoole nihkumise tagajärjel; kasvaja tromb neeruveenis. Nendes tingimustes suureneb rõhk neeru- või alumises õõnesveenis ning vastava poole munandiveeni kaudu toimub külgmine ja venoosne väljavool, mille tagajärjel tekivad seemneköie veenilaiendid.

Varikotseeli esinemissagedus neerukasvajate puhul on erinev. Tavaliselt on see haiguse kliinilise kulgu hiline sümptom.

Teiste venoosse väljavoolu häirele viitavate tunnuste hulka kuuluvad sümptomid, mis tulenevad alakeha õõnesveeni ägedast ja kroonilisest tromboosist. Kasvaja tromb tekib kasvaja kasvu tagajärjel neeruveeni ja alakeha õõnesveeni, kust see võib mõnikord südamesse jõuda.

Neeruveenidest või alumisest õõnesveenist eraldatud trombide histoloogiline uuring näitab, et koos kasvajarakkudega sisaldab tromb verehüübeid.

Alumise õõnesveeni äge tromboos on haruldane nähtus, mida iseloomustab vägivaldne algus koos patsiendi üldise seisundi järsu halvenemisega. Sellisel juhul täheldatakse äkilist rasket vereringehäiret alajäsemetes, kõhuõõne organites ja vaagnas. Kui tromboos on laialt levinud, tekib neerude ja neerupealiste raske düsfunktsioon. Mõlema neeru veenide ummistus viib anuuriani ja kiire surmani. Kui tromboos areneb järk-järgult, hakkab venoosne väljavool taastuma külgteede kaudu ja patsient kannatab vähem.

Alumise õõnesveeni osalise tromboosi korral süvenevad sümptomid aeglaselt, järk-järgult. Alajäsemete turse on oluline märk sellest, et alumine õõnesveen on kasvajamassi poolt paistes ja neeruvähi opereeritavus on küsitav.

Kõige iseloomulikum sümptom alakeha õõnesveeni kroonilise tromboosi korral on alajäsemete turse, mis tõuseb protsessi levikuga ülespoole, haarates ees kõhuseina nabani, taga - nimmepiirkonda, mõnikord rindkere põhja. Sageli levib turse suguelunditesse.

Mõnikord avaldub neeruvähk ägeda kõhu kliinilise pildina, mis tekib ägeda verejooksu tõttu neerupealise koe järsult laienenud veenide rebenemise või kasvajakoesse tungiva massiivse hemorraagia korral. Kui kiulise kapsli terviklikkus on kahjustatud, voolab veri neerupealise koesse, moodustades ulatusliku neerupealise hematoomi.

Patsientide üldine seisund püsib sageli pikka aega rahuldavana ja ei vasta sageli põhihaiguse raskusastmele. Sümptomid nagu üldine nõrkus, isutus, kahheksia on tavaliselt laialt levinud protsessi tunnused.

Neeruvähi diagnoosimine

Ülemiste kuseteede kasvajate diagnoosimine on üsna keeruline, mis on tingitud ühelt poolt haiguse haruldusest ja arstide ebapiisavast onkoloogilisest valvsusest ning teiselt poolt asjaolust, et neeruvähi kliinilised ja laboratoorsed ilmingud on sarnased teiste uroloogiliste ja onkouroloogiliste haiguste omadega.

Diagnostiliste meetodite täiustumine on nüüd viinud selleni, et tuvastatud neeruvähk on väikese suurusega ja piirdub elundiga, mistõttu seda füüsilise läbivaatuse meetodite abil ei avastata.

Ultraheliuuringul (UH) on neerukasvaja tuvastamisel praegu juhtiv roll. Meetod on väga informatiivne, ei vaja eelnevat ettevalmistust ja on ohutu.

Kasvaja olemasolul on neeru kontuurid deformeerunud ja kasvaja sees ilmuvad mitmed kajasignaalid. Doppleri anduri kasutamine võimaldab meil määrata hüpervaskularisatsiooni, mis on neeruvähile tüüpilisem. Ultraheliuuringul on suur tähtsus kasvajaprotsessi diferentsiaaldiagnostikas neeru teistest patoloogilistest muutustest. Ultraheli skaneerimise abil määrame piirkondlike metastaaside tsoonide seisundi.

Röntgen-kompuutertomograafia (XKT) on neeruvähi peamine diagnostiline meetod. Neeruvähk on defineeritud kui sõlm, mis deformeerib neerukoore ja selle õõnsust või levib elundist väljapoole. Meetodi täpsus on 95%. XKT abil on võimalik kindlaks teha kasvajaprotsessi levikut ümbritsevatesse veresoontesse.

Magnetresonantstomograafial (MRI) on neerumasside diagnostikas suur tähtsus. See on näidustatud patsientidele, kellel on raske neerufunktsiooni häire, allergilised reaktsioonid joodi sisaldavatele kontrastlahustele ja vastunäidustused ioniseeriva kiirguse suhtes. MRI eeliseks on võime diagnoosida kasvaja trombi ja määrata selle ülempiir.

MRI vastunäidustuste hulka kuuluvad klaustrofoobia, metallproteeside olemasolu, kirurgilised metallklambrid. Täiendavaks piiranguks on meetodi kõrge hind.

Multispiraalne kompuutertomograafia (MSCT) võimaldab hinnata mitte ainult kasvajaprotsessi levimust, vaid ka neeruvaagna ja veresooni.

Angiograafiat tehakse praegu ainult juhtudel, kui on vaja täpset teavet neeruarterite arvu, neeru veresoonte arhitektuuri kohta ja ka siis, kui kahtlustatakse peamiste veresoonte kaasatust.

Ekskretoorne urograafia võimaldab selgitada kasvaja poolt mõjutatud neeru funktsionaalseid ja morfoloogilisi tunnuseid, samuti vastasneeru seisundit. See meetod võimaldab kahtlustada neerus mahulist protsessi, lahendamata staadiumi küsimust, mistõttu seda praegu harva kasutatakse.

Patsientide uurimise algoritm on muutunud: pärast neoplasmi ultraheli abil tuvastamist tehakse MSCT, mis välistab vajaduse ekskretoorse urograafia ja keeruka veresoonte uuringu järele. Nii MSCT kui ka MRI võimaldavad hinnata kasvaja venoosse trombi olemasolu ja ulatust ning MRI paranefriumist signaali supressiooniga - neeru kiulise kapsli invasiooni, mis hõlbustab haiguse T1a, b ja T3a staadiumi diferentsiaaldiagnostikat.

Vaatamata tomograafia tohutule potentsiaalile on mõnel juhul (kahtlustatav healoomuline kasvaja struktuur, ebaselge organi kuuluvus, raske interkurrentne taust jne) enne operatsiooni vaja kindlaks teha neoplasma morfoloogiline struktuur. Seda saab teha ainult biopsia abil, mille infomaht ulatub 90%-ni. Biopsia infomahu suurendamiseks määratakse telomeraasi aktiivsus. Telomeraasi ensüüm on ribonukleoproteiinide kompleks, mis sünteesib DNA telomeeride terminaaljärjestusi. Telomeerid kaitsevad kromosoomide otsi ensümaatilise hävimise eest, takistavad kromosoomide ühinemist ja on vajalikud geneetilise materjali kahekordistamiseks rakkude jagunemise ajal. Kõrget ensüümiaktiivsust täheldatakse inimese sugu-, tüvi- ja sugurakkudes, samuti makrofaagides ja leukotsüütides. Telomeraasi aktiivsus puudub enamikus somaatilistes rakkudes, kuigi teave selle ensüümi kohta on kodeeritud kõigi rakkude DNA-s. Pahaloomuliste rakkude transformatsiooni protsessi käigus aktiveeritakse telomeraas, mis annab pahaloomulisele rakule võimaluse piiramatult jaguneda. Enamikule pahaloomulistele kasvajatele on iseloomulik kõrge telomeraasi aktiivsus. Neeruvähk pole erand.

Neeruvähi biopsia tegemiseks saab kasutada laparoskoopiat. On palju uuringuid, mis kinnitavad neerubiopsia kõrget diagnostilist väärtust kasvajate puhul. Elundi visualiseerimine on võimalik mitte ainult ultraheliuuringu, vaid ka laparoskoopilise ja retroperitoneoskoopilise juurdepääsu abil. Teostatakse neoplasmi transperitoneaalne laparoskoopiline visualiseerimine ja kasvaja sisu aspireeritakse tsütoloogiliseks uuringuks.

Neeruvähiga patsientidel tuleks määrata kõige olulisemad laboratoorsed parameetrid: hemoglobiin ja ESR, mis toimivad prognostiliste teguritena, kreatiniin, mis võimaldab hinnata neerude funktsionaalset seisundit, aluseline fosfataas, mille suurenemine võib viidata metastaaside esinemisele maksas ja luudes, ning seerumi kaltsiumisisaldus hüperkaltseemia välistamiseks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]