Neuropaatilise valu ravi

Praegu hõlmab neuropaatilise valu ravi järgmiste ravimite kasutamist:

• antidepressandid,
• krambivastased ained
• tramadool
• opioidid
• lokaalanesteetikumid.

Euroopa neuropaatilise valu ravijuhised

Probleemi olek

• Neuropatiline valu on populatsioonis laialt levinud
• Neuropatiline valu saavutab sageli kõrge intensiivsuse astme
• Neuropatilist valu seostatakse sageli kaasuvate haigustega (depressioon, ärevus, unehäired), raske puudega, elukvaliteedi languse ja töövõime langusega.

Neuropatilist valu diagnoositakse ja ravitakse terapeutilises praktikas halvasti.

Meditsiiniline taktika

• Kuulake patsienti tähelepanelikult (sõnad, mis kirjeldavad neuropaatilist valu);
• Hinnake valu tüüpi (neuropatiline, notsitseptiivne, kombineeritud, kumbki mitte);
• Neuropatilise valu tekkimiseni viinud haiguse diagnoosimine ja võimaluse korral selle ravi;
• Valu vähendamiseks, patsiendi funktsionaalsete võimete suurendamiseks ja elukvaliteedi parandamiseks mõeldud ravistrateegia väljatöötamine;
• Ravi peaks algama võimalikult varakult ja olema aktiivne.

Neuropatilise valu diagnoosimine

Sõelumismeetodite kasutamine võimaliku neuropaatilise valu tunnuste tuvastamiseks. Neuropatilise valu kriteeriumid:

• Valu lokaliseerimine vastab innervatsiooni anatoomilistele tsoonidele;
• Kliinilise läbivaatuse käigus ilmnevad sensoorsed häired (puudutus, nõelatorge, kuumus, külm stiimulid);
• Neuropatilise valu põhjus on kindlaks tehtud (kliiniliste või instrumentaalsete meetodite abil).

Farmakoteraapia on neuropaatilise valu peamine ravi.

Farmakoteraapia põhimõtted on järgmised:

• Ravimi määramine raviks ja selle väljakirjutamine;
• Patsiendi teavitamine haigusest, ravitaktikast, võimalikest kõrvaltoimetest, ravi kestusest;
• Patsiendi arsti ettekirjutuste järgimise jälgimine. 50

Valulik polüneuropaatia (välja arvatud valulik polüneuropaatia pärast keemiaravi ja HIV-polüneuropaatia)

• Efektiivsuse tõendid: tritsüklilised antidepressandid (TCA-d), duloksetiin, venlafaksiin, pregabaliin, gabapentiin, opioidid, tramadool (tase A);
• NNT*: TCA-d = 2,1–2,5, venlafaksiin = 4,6, duloksetiin = 5,2, risedronaatsepaam = 3,9, opioidid = 2,6, tramadool = 3,4; I
• pole näidustatud: kapsaitsiinipreparaadid, meksiletiin, okskarbasepriin, SSRI-d, topiramaat (tase A), memantiin, mianseriin, paikselt manustatav klonidiin (tase B); mittemääravad/vastuolulised tulemused: karbamariin, valproaat, SSRI-d.

Soovitused:

• TCA-d, pregabaliin, gabapentiin (esmavaliku ravimid);
• IOZN - teise rea ravimid (südamehaiguste tüsistuste ohu puudumisel);
• Tramadool või tugevad opioidid on kolmanda rea ravimid.
• NNT - raviks vajalik arv. Näitaja, mis näitab uuringus osalenud patsientide arvu ja nende patsientide arvu suhet, kellel valu intensiivsus vähenes 50% või rohkem. Mida madalam on NNT suhe, seda tõhusam on ravi.

Postherpeetiline neuralgia

• TCA-de, pregabaliini, gabapentiini ja opioidide efektiivsus on tõestatud (tase A);
• Tõenäoliselt efektiivsed: paikselt manustatav lidokaiin, tramadool, valproaat, paikselt manustatav kapsaitsiin (tase B);
• NNT: TCA-d = 2,6, pregabaliin = 4,9, gabapentiin = 4,4, opioidid = 2,7, tramadool = 4,8, valproaat = 2,1;
• Ei ole soovitatav: NMDA antagonistid, mesiletiin, lorasepaam (tase A).

Soovitused:

• TCA, pregabaliin, gabapentiin on esmavaliku ravimid;
• Lidokaiin lokaalselt (eriti eakatel ja allodüünia esinemise korral);
• Tugevad opioidid on teise rea ravimid.

Kolmiknärvi neuralgia

Karbamasepiin on osutunud efektiivseks (Tase A), NNT = 1,8; Okskarbasepiin on tõenäoliselt efektiivne (Tase B);

• Teisi ravimeid (baklofeen, lamotrigiin) võib määrata ainult juhul, kui karbamasepiin või okskarbasepiin on ebaefektiivsed või kirurgiline ravi on ebasoovitav.
• Ei ole soovitatav: anesteetikume sisaldavad silmatilgad (tase A).

Soovitused:

• Karbamasepiin 200–1200 mg päevas või okskarbasepiin 600–1800 mg päevas;
• Ravimitele allumatutel juhtudel - kirurgiline ravi.

Keskne neuropaatiline valu

Keskne insuldijärgne valu, valu pärast selgroovigastust:

• Tõenäoliselt efektiivsed: pregabaliin, lamotrigiin, gabapentiin. TCA-d (tase B)
• Ei ole soovitatav: valproaat, meksiletiin (tase B).

Neuropatiline valu sclerosis multiplex'i korral:

• Kannabinoide (A-tase) soovitatakse ainult siis, kui muud ravimid on ebaefektiivsed.
• Pregabaliin – tsentraalse valu korral:
• Kannabinoidid sclerosis multiplex'i valu korral.
• Radikulaarne seljavalu: randomiseeritud kliinilisi uuringuid ei ole;
• Postoperatiivne/posttraumaatiline neuropaatiline valu: väga vähe uuringuid;
• Kompleksne regionaalne valusündroom 2. tüüp: randomiseeritud kliinilisi uuringuid pole.
• Neuropatiline valu infiltratiivse kasvaja korral: gabapentiin või amitriptüliin lisaks opioididele,
• Posttraumaatiline/postoperatiivne neuropaatiline valu: amitriptüliin või venlafaksiin;
• Fantoomvalu: gabapentiin või morfiin (?);
• Guillain-Barre'i sündroom: gabapentiin.

Ravi efektiivsuse hindamine

1. Kliiniline tähtsus on valu vähenemine enam kui 30%;
2. Neuropatilise valuga kaasnevate nähtuste vähendamine (patsiendi küsitlus, allodüünia hindamine korduvate visiitide ajal);
3. Paranenud uni ja meeleolu;
4. Funktsioonide parandamine (patsiendi küsitlemisel selgitatakse, mida ta teha saab, hinnatakse patsiendi käitumist ja tegevusi arsti vastuvõtul);
5. Elukvaliteedi parandamine;
6. Võimalikud kõrvaltoimed.

Punktid 1, 2, 3, 4, 5 - punkt 6 = üldine rahulolu. Kui ravimravi on ebaefektiivne, on näidustatud neurostimulatsioon.