Väga tugevad opioidid ja krooniline valu

Varem öeldi, et krooniline patoloogiline valu võib muutuda iseseisvaks haiguseks, millel on tõsised tagajärjed paljudele organitele ja süsteemidele. Patoloogiline valu kaotab oma kaitsefunktsioonid, sellel on organismile maladaptiivne ja patoloogiline tähtsus. Ületamatu, tugev, patoloogiline valu põhjustab vaimseid ja emotsionaalseid häireid, kesknärvisüsteemi lagunemist, sagedasi suitsiidikatseid, struktuurilisi ja funktsionaalseid muutusi ja kahjustusi siseorganites ja südame-veresoonkonnas, düstroofilisi koemuutusi, vegetatiivsete funktsioonide ja endokriinsüsteemi häireid, sekundaarset immuunpuudulikkust. Kroonilise valu raviks on olemas suur mittenarkootiliste valuvaigistite arsenal. Kuid olukordades, kus nende kasutamist piirab kõrvaltoimete (gastro-, nefro- ja hepatotoksilisus) esinemine või nende valuvaigistav potentsiaal on ammendunud, tekib küsimus tugevate opioidvaluvaigistite kasutamise võimalikkusest kroonilise mitteonkoloogilise valu raviks. Arstid tunnistasid, et õiguslikust ja eetilisest vaatepunktist ei saa kroonilise valuga patsientidelt keelduda opioidvaluvaigistitest, mis pakuvad maksimaalset valuvaigistust; opioide hakati kasutama reumatoidartriidi, seljavalu ja neuropaatilise valu raviks.

Mitteonkoloogilise valu korral on opioidsete (narkootiliste) valuvaigistite väljakirjutamine võimalik ainult siis, kui arstidel on kõrge teoreetiline väljaõpe ja tõsine kliiniline kogemus krooniliste valusündroomide ravis. Arst peab suutma selgelt kindlaks teha valu olemuse ja põhjuse, kaaluma ja kasutama konkreetse patsiendi puhul kogu ravimite ja mitteravimiliste ravimeetodite arsenali, sealhulgas kirurgilisi.

Opioidsed valuvaigistid on erinevates meditsiinivaldkondades peamine ravimeetod mõõduka ja tugeva somatogeensete valusündroomide korral. Valuvaigistava toime poolest ületavad nad oluliselt kõiki teadaolevaid mitteopioidseid valuvaigisteid. Opioidsetel valuvaigistitel on tsentraalne toimemehhanism, mis realiseerub kesknärvisüsteemi eri osades asuvate opioidretseptoritega suheldes.

Kaasaegsete opioidvaluvaigistite klassi kuuluvad ravimid, millel on erinev valuvaigistav toime ja erinev spekter muid lisaomadusi, millel on suur tähtsus opioidi õige valiku puhul konkreetsetes kliinilistes olukordades. Erinevate opioidide omaduste erinevused tulenevad nende erinevatest suhetest opioidretseptoritega:

1. afiinsus teatud tüüpi retseptorite suhtes (mu-; kappa-; sigma-retseptorid),
2. retseptoriga seondumise aste (toime tugevus ja kestus),
3. konkureeriv võime (antagonism) teatud tüüpi retseptori suhtes.

Seega võivad opioidid olla teatud retseptorite agonistid või stagonistid, mis määrab iga opioidi omaduste spektri.

Erinevate rühmade opioidid erinevad selliste spetsiifiliste omaduste avaldumisastme poolest nagu võime tekitada tolerantsi ja sõltuvust.

Tolerantsus ehk resistentsus opioidanalgeesia suhtes on seotud retseptorite „harjumisega“ kasutatava opioidi annusega ja valuvaigistava toime vähenemisega pikaajalise ravi ajal (morfiini puhul hakkab tolerantsus tekkima 2–3 nädala pärast), mis nõuab opioidi valuvaigistava annuse järkjärgulist suurendamist.

Sõltuvus narkootikumide tarvitamise ajal (füüsiline ja/või vaimne) võib tekkida erineval ajal alates teraapia algusest. Füüsiline sõltuvus avaldub narkootikumide tarvitamise järsul lõpetamisel, millega kaasneb iseloomulik võõrutussündroom (psühhomotoorne agitatsioon, külmavärinad, kõhukrambid, iiveldus, oksendamine, süljevool jne) ja vajab spetsiaalset teraapiat. Vaimset sõltuvust (sõltuvust ehk narkomaaniat) iseloomustab vastupandamatu psühholoogiline vajadus narkootikumi hankida (isegi valu puudumisel), et vältida raskeid emotsionaalseid läbielamisi ja tugevat ebamugavust narkootikumide tarvitamise lõpetamisel.

Narkosõltuvuse tekkeriski tuvastamiseks võite kasutada CAGE ja CAGE-AID küsimustikke. Erinevused seisnevad selles, et esimene küsimustik on loodud alkoholisõltuvuse riski tuvastamiseks, teine aga sisaldab küsimusi narkosõltuvuse tuvastamiseks.

Küsimus	Jah	Ei
Kas olete kunagi (üldiselt või viimase 3 kuu jooksul) tahtnud vähendada alkoholi või ravimite tarbimist?
Kas teie ümber olevad inimesed on teinud kommentaare (üldiselt või viimase 3 kuu jooksul) teie alkoholi või narkootikumide tarvitamise kohta?
Kas oled kunagi tundnud end süüdi alkoholi või narkootikumide tarvitamise pärast?
Kas olete kunagi hommikul esimese asjana joonud või ravimeid võtnud, et närve rahustada või pohmelli ravida (üldiselt või viimase 3 kuu jooksul)?

Sõltuvust tekitav võime (nn narkootiline potentsiaal) avaldub eri rühmade opioididel erinevalt. Mõned opioidid (gramal, butorfanool, nalbufiin) ei ole minimaalse narkootilise potentsiaali tõttu klassifitseeritud narkootilisteks aineteks ja on mitte-narkootilised valuvaigistid. Müü-retseptori agonistidel (välja arvatud tramadool) on suurem sõltuvust tekitav võime. Selle opioidvaluvaigistite ohtliku omaduse suure sotsiaalse tähtsuse tõttu on kõigis riikides narkootiliste ainete kasutamise kontrollimiseks spetsiaalne süsteem, et vältida võimalikku kuritarvitamist. Erinevate opioidide narkootilise potentsiaali erinevused määravad nende arvestuse, väljakirjutamise, väljastamise ja kasutamise iseärasused.

Kroonilise valuga patsientidel opioidide kasutamisel psühholoogilise sõltuvuse tekkimise riski minimeerimiseks on vajalik narkootiliste valuvaigistite soovitatavate annuste esialgne valik ja süstemaatiline jälgimine.

Enamik opioide metaboliseerub maksas ja nende metaboliidid erituvad neerude kaudu, seega võib opioidide toime tugevneda patsientidel, kellel on nende parenhüümorganite funktsioonihäire, ja see võib avalduda kesknärvisüsteemi depressioonina (sedatsioon, hingamisdepressioon).

Kõikide opioidvaluvaigistite kasutamise vastunäidustused on: ülitundlikkus (talumatus) konkreetse ravimi suhtes, alkoholimürgistus või kesknärvisüsteemi pärssivad ravimid (uinutid, narkootikumid, psühhotroopsed ravimid), MAO inhibiitorite samaaegne kasutamine ja 2 nädala pikkune periood pärast nende ärajätmist, raske maksa- või neerupuudulikkus, epilepsia, võõrutussündroom, rasedus ja imetamine. Opioidide määramisel eakatele ja seniilsetele patsientidele tuleb olla ettevaatlik (ohutu valuvaigistava toimega annus võib olla 1,5–2 korda väiksem kui keskealistel inimestel).

Hiljuti on praktilisse meditsiini üha enam kasutusele võetud ravimite (östrogeenide, androgeenide, lidokaini) doseeritud manustamiseks mõeldud transdermaalseid terapeutilisi süsteeme (TTS).

TTS võimaldab patsiendil ravimit iseseisvalt manustada ilma meditsiinipersonali abita; protseduur on mitteinvasiivne, mis kahtlemata aitab kaasa patsiendi paremale ravijärgimisele.

Kõikide narkootiliste valuvaigistite väljakirjutamine peaks toimuma ainult eelnevalt läbi viidud etiopatogeense ravi ebaefektiivsuse või talumatuse ja madala sõltuvuse tekkimise riski korral, kui arst tunneb kõiki väljakirjutatud ravimi omadusi, ravimite koostoimeid ja tüsistusi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]