Mandlite eemaldamise operatsioon (tonsillektoomia)

Tonsillektoomia (mandlite eemaldamine) nõuab erilisi kirurgilisi oskusi, manipuleerimise täpsust, võimet opereerida suurenenud neelu refleksi ja sageli ka rohke verejooksuga. Igal kogenud kirurgil on oma opereerimisstiil ja tehnikad, mis on välja töötatud praktilise töö käigus.

Tonsillektoomia ettevalmistamine

Mandlite eemaldamise ettevalmistus hõlmab vere hüübimissüsteemi seisundi uurimist (koagulogramm, veritsusaeg, hemogrammi parameetrid, sh trombotsüütide arv jne) koos teiste laboratoorsete testide komplektiga, mis on iga kirurgilise sekkumise standardsed ja mis kujutavad endast teatud riskitegurit võimaliku verejooksu ja muude võimalike tüsistuste tekkeks. Kui need parameetrid erinevad normi piiridest, uuritakse nende põhjust ja võetakse meetmeid nende normaalsele tasemele taastamiseks.

Anesteesia

Enamikul juhtudel tehakse tonsillektoomia noorukitel ja täiskasvanutel kohaliku tuimestuse all. Kaasaegne üldnarkoosi tehnoloogia võimaldab seda operatsiooni teha igas vanuses. Kohaliku tuimestuse jaoks kasutatakse 1% novokaiini, trimekaiini või lidokaiini lahust. Enne operatsiooni tehakse intradermaalne test kasutatava anesteetikumi tundlikkuse määramiseks. Suurenenud tundlikkuse korral saab operatsiooni läbi viia rõhu all, infiltreerides peritonsillaarpiirkonda naatriumkloriidi isotoonilise lahusega. Võimaluse korral tuleks vältida rakendusanesteesiat, eriti pihustamist, kuna see blokeerib larüngofarünni taktiilseid retseptoreid, mis aitab kaasa verevoolule kõri ja söögitorusse. Adrenaliini lisamine anesteetikumilahusele on samuti ebasoovitav, kuna see põhjustab ajutist veresoonte spasmi ja pärast mandli eemaldamist loob illusiooni verejooksu puudumisest, mis võib tekkida juba palatis adrenaliini toime lakkamise tõttu.

Infiltratsioonianesteesia viiakse läbi 10 ml süstla ja pika nõela abil, mis on kinnitatud kirurgi IV sõrmele (et vältida nõela sattumist kurku, kui see kogemata süstlalt "maha hüppab"). Iga süstiga süstitakse 3 ml anesteetikumi, püüdes samal ajal luua selle aine depoo mandli kapsli taha. Lisaks on soovitatav süstida anesteetikumi alumisse poolusesse (piirkond, mille eendis mandlid eemaldatakse) ja tagumise kaare keskosasse. Hoolikalt manustatud anesteesia võimaldab praktiliselt valutut ja kiirustamata operatsiooni mõlemal mandlil ja sellele järgnevat hemostaasi. Mõned autorid soovitavad operatsiooni läbi viia "kuival alal", mille puhul kasutatakse mandlite eraldamiseks raspatoorse lusika asemel Mikulichi klambriga kinnitatud marlipalli, mida kasutatakse mandlite eraldamiseks aluskudedest ja samaaegselt kirurgilise välja kuivatamiseks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tonsillektoomia tehnika

Allpool käsitleme pikemalt tonsillektoomia üldreegleid, mis võivad olla kasulikud algajatele kõrva-nina-kurguarstidele. Tehnilises mõttes koosneb tonsillektoomia mitmest etapist. 5-7 minutit pärast anesteesiat tehakse terava otsaga skalpelliga sisselõige mööda kogu limaskesta paksust (kuid mitte sügavamale!) eesmise kaare (mööda selle tagumist serva) ja suulaemandlite vahel. Selleks haaratakse mandlist klambri või Bruningsi tangidega ülemise pooluse lähedale ja tõmmatakse sissepoole ja tahapoole. See tehnika sirgendab ja venitab kaare ja mandli vahel asuvat limaskesta volti, mis hõlbustab sisselõike tegemist ettenähtud sügavusele. Sisselõige tehakse mööda seda volti mandli ülemisest poolusest keelejuureni, püüdes skalpelliga mitte kaare peale "hüpata", et seda mitte vigastada. Samal ajal lõigatakse lahti ka eesmise suulaekaare alumises otsas asuv limaskesta kolmnurkne volt. Kui seda skalpelliga ei dissekteerita, siis alumise pooluse vabastamiseks dissekteeritakse see kääridega ja seejärel lõigatakse mandl aasaga lahti. Pärast limaskesta läbilõikamist mööda eesmist kaare tehakse sarnane toiming mandli ülemisel poolusel asuva limaskesta suhtes, üleminekuga limaskesta voldile, mis asub tagumise suulaekaare tagumise serva ja mandli vahel; see sisselõige tehakse ka mandli alumisele poolusele.

Järgmine samm on mandli eraldamine kaartest. Selleks kasutatakse raspatoorlusika konksu otsa, mis sisestatakse eelnevalt tehtud sisselõikesse eesmise kaare ja suulaemandlite vahel, süvendatakse seda ja „pehmete“ üles-alla liigutustega mööda kaart, surudes ettevaatlikult mandli vastu, eraldatakse see eesmisest kaarest. Siinkohal tuleb märkida, et õigesti tehtud sisselõige ja kaare sundimatu eraldamine mandlist võimaldavad vältida kaare rebenemist, mis sageli esineb kogenematutel kirurgidel, kellel on kaar armidena mandli kapsli külge kinnitunud. Sellistel juhtudel ei tohiks kaare mandlist eraldamist konksu raspatooringuga sundida, kuna see viib paratamatult kaare rebenemiseni. Kui tuvastatakse kaare armidena mandliga kokkusulamine, lõigatakse arm kääridega lahti, surudes mandli vastu, pärast kirurgilise õõnsuse kuivatamist marlipalliga. Sarnast manipuleerimist tehakse ka tagumise kaare suhtes. Selle kirurgilise sekkumise osa kõige olulisem etapp on mandli ülemise pooluse ekstrakapsulaarne isoleerimine, kuna kõik järgnev ei tekita erilisi tehnilisi raskusi. Suulae mandlite normaalse struktuuri korral toimub ülemise pooluse isoleerimine niši fornixist esialgse eraldamise teel konksukujulise raspatorium'iga ja järgneva raspatoorse lusikaga langetamise teel. Teatud raskused ülemise pooluse isoleerimisel tekivad supratindalaarse lohu olemasolul, milles asub mandli sagar. Sel juhul sisestatakse raspatoorne lusikas kõrgele mööda neelu külgseina suulaekaarte vahele, lateraalselt kumerusega, ja ülalmainitud sagar eemaldatakse mediaalselt ja allapoole reha liigutusega. Seejärel kinnitatakse mandel klambritega 1 või 2, tõmmates seda kergelt mediaalselt ja allapoole, eraldatakse see nišist raspatoorse lusikaga, liigutades lusikat järk-järgult selle ja niši seina vahel ning liigutades seda mediaalses suunas. Selles etapis ei ole vaja kiirustada. Lisaks, kui verejooks segab, tuleks eraldamine peatada ja niši vabanenud osa kuivatada kuiva marlipalliga, mis on kinnitatud Mikulichi klambriga, kasutades hammaslatti. Marli- või vatitupsude, lõigatud mandli jms aspiratsiooni vältimiseks tuleb kõik suuõõnes ja neelus olevad "vabad" esemed kindlalt lukuga klambritega kinnitada. Näiteks ei ole võimalik suulae mandleid aasaga ära lõigata, kinnitades need ainult käe jõul Bruenigsi tangidega, millel pole lukku. Vajadusel klammerdatakse veritsev anum Peani või Kocheri klambriga, vajadusel ligeeritakse see või viiakse läbi diatermokoagulatsioon. Seejärel tuleb mandlid isoleerida kuni põhjani, kaasa arvatud selle alumine poolus, nii et see jääks fikseerituks ainult limaskesta klapile. Pärast seda hemostaasi saavutamiseks...Mõned autorid soovitavad eraldatud (kuid veel eemaldamata) suulaemandli tagasi oma nišši asetada ja 2-3 minutit vajutada. Selle tehnika selgitus põhineb eeldusel, et eemaldatud mandli pinnal (täpsemalt selle niši poole suunatud tagaküljel) vabanevad bioloogiliselt aktiivsed ained, mis suurendavad vere hüübimist ja soodustavad kiiremat trombi teket.

Mandlite eemaldamise viimane etapp on mandli ekstsisioon aas-tonsillotoomi abil. Selleks sisestatakse tonsillotoomi aasa hammaslatiga klamber, mille abil haaratakse kindlalt varre küljes rippuv suulaemandel. Klambriga tõmmates pannakse aas selle peale ja viiakse neelu külgseinani, jälgides samal ajal, et aas ei kinnitaks osa mandlist, vaid kataks ainult limaskesta klapi. Seejärel pingutatakse aasa aeglaselt, pigistades ja purustades oma teel olevaid veresooni, ning viimase pingutusega eemaldatakse mandel ja saadetakse histoloogilisele uuringule. Seejärel teostatakse hemostaas. Selleks sisestatakse nišši suur kuiv vatitups, mis on kinnitatud Mikulichi klambriga, ja surutakse selle seinte vastu 3-5 minutit, mille jooksul reeglina peatub verejooks väikestest arterioolidest ja kapillaaridest. Mõned autorid praktiseerivad nišide töötlemist marlipalliga etüülalkoholiga, viidates sellele tehnikale kui alkoholi võimele koaguleerida väikeseid veresooni.

Tüsistused

Suurematest veresoontest verejooksu korral, mis avaldub õhukese pulseeriva verevooluna, haaratakse verejooksu koht koos ümbritsevate kudedega, milles peaks asuma veritseva veresoone ots, klambriga kinni ja seotakse siidniidiga (mis pole nii usaldusväärne) või õmmeldakse kinni, viies klambri otsa ligatuuri kohale. Kui verejooksu allikat ei ole võimalik kindlaks teha või veritseb samaaegselt mitu väikest veresooni või kogu niši sein, siis tampoonitakse nišš marlitampooniga, rullitakse niši suuruse järgi palliks, leotatakse novokaiini ja adrenaliini lahuses ning fikseeritakse tihedalt, õmmeldes selle kohal olevad suulaekaared - lisaks funktsionaalsele on see veel üks põhjus, miks suulaekaared on hoolikalt terved. Kui operatsioon viiakse läbi nii, et üks või mõlemad palatine'i kaared eemaldatakse koos mandliga ja on vaja nišist verejooks peatada, siis saab kasutada spetsiaalset klambrit, mille üks ots koos sellesse kinnitatud marlipalliga sisestatakse mandli nišši ja teine asetatakse verejooksu niši projektsioonis olevale alalõua piirkonda ja surutakse naha vastu. Klamber põhjustab patsiendile märkimisväärset ebamugavust, seega rakendatakse seda mitte rohkem kui 2 tundi. Kui ülaltoodud protseduurid ei peata verejooksu, mis omandab ähvardava iseloomu, siis pöörduvad nad välise unearteri ligeerimise poole.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Välise unearteri ligeerimine

Välise unearteri ligeerimisel asub operatsiooniruum peamiselt unearteri unearteri lohu ehk kolmnurga piirkonnas, mida piirab sisemiselt ja altpoolt omohüoidlihase ülemine kõht, sisemiselt ja ülalpool kaheharulise lihase tagumine kõht, mis toimib selle lihase eesmise kõhtu jätkuna, olles omavahel ühendatud hüoidluu külge kinnitatud vahepealse kõõluse abil ja tagapool sternocleidomastoidlihase esiservaga.

Operatsioon viiakse läbi lokaalse infiltratsiooninarkoosis, patsiendil lamades selili ja pea pööratuna opereeritud poole vastasküljele. Kaela nahk ja nahaalune lihas lõigatakse mööda sternocleidomastoideus lihase välisserva unearteri kolmnurga piirkonnas, alustades alalõua nurgast kuni kilpnäärme kõhre keskpaigani. Eraldatud naha- ja kaelalihase klappide all leitakse väline kägiveen, mis kas nihutatakse kõrvale või resekteeritakse kahe ligatuuri vahel. Seejärel lõigatakse lahti kaela pindmine fastsi ja alustades esiservast isoleeritakse sternocleidomastoideus lihas, mis liigutatakse väljapoole selleks otstarbeks sobiva retraktoriga (näiteks Farabeufi retraktor).

Sternocleidomastoideus-lihase süvafastsiat lõigatakse läbi raudse sondi abil alt ülespoole mööda kogu haava. Haava keskosas asuva hüoidluu suure sarve tasemel, mis määratakse palpatsiooni teel, paigaldatakse kaks nüri otsaga konksu ja pärast sternocleidomastoideus-lihase väljapoole liigutamist asub ülemises osas ja veidi allpool türeoidluu-näo venoosset tüve, mis nihutatakse allapoole ja sissepoole, keelealune närv. Keelealune närvi, sisemise kägiveeni ja nimetatud venoosse tüve moodustatud kolmnurgas hüoidluu suure sarve tasemel asub väline unearter piki sellest ulatuvaid külgharusid ja harusid. Ülemine kõrinärv läbib kaldus arteri all. Pärast arteri isoleerimist kontrollitakse seda pehme klambriga kinnitades ja kontrollides verevoolu puudumist näo- ja pindmistes oimusarterites. Pulsatsiooni puudumine nendes arterites näitab, et väline unearter on õigesti tuvastatud. Pärast seda ligeeritakse väline unearter kahe ligatuuriga.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]