Osteoartriidi diagnoosimine: radioisotoopiline stsintigraafia ja termograafia

Liigeste radioisotoopstsintigraafia tehakse osteotroopsete radiofarmatseutiliste ainete (pürofosfaat, fosfoon, märgistatud ^99mTc -ga) abil. Need ravimid akumuleeruvad aktiivselt aktiivse luu- ja kollageenimetabolismi piirkondades. Eriti intensiivselt akumuleeruvad nad põletikulistes liigesekudedes, mis kajastub liigeste stsintigrammides.

Radioisotoop-stsintigraafia meetodit kasutatakse artriidi varajaseks diagnoosimiseks, liigesekahjustuse subkliiniliste faaside avastamiseks, põletikuliste ja degeneratiivsete kahjustuste diferentsiaaldiagnostikaks.

Liigeste patoloogiliste muutuste varajaseks diagnoosimiseks ja reaktiivse põletiku avastamiseks saab kasutada skeleti stsintigraafiat ^99mTc -ga märgistatud pürofosfaadiga. Reaktiivse sünoviidi korral täheldatakse hüperfiksatsiooni koos radioisotoobi difuusse jaotumisega. Luu epifüüsi hüpovaskulaarsetes piirkondades näitavad isheemiliste tsoonide stsintigrammid radiofarmatseutikumi akumuleerumise vähenemist, samas kui suurenenud verevarustusega piirkondades, mis vastavad luu remodelleerumise piirkondadele, on selle akumuleerumine ühtlaselt suurenenud. Stsintigraafia andmete võrdlemisel intraosseaalse flebograafia ja intraosseaalse rõhu mõõtmise tulemustega täheldati, et venoosne staas ja suurenenud rõhk medullaarses kanalis on kombineeritud radiofarmatseutikumi ebanormaalselt kõrge imendumisega. Sellisel juhul on selle imendumise aste otseselt proportsionaalne degeneratiivse-düstroofse protsessi staadiumiga. Radionukliidide jaotuse analüüs koksartroosi korral näitas märgistatud ühendi suurenenud akumuleerumist suurenenud koormusega piirkondades, peamiselt tsüstide ja osteofüütide seintes, samuti uue luu moodustumise piirkondades.

Laiemas tähenduses on termograafia objektide soojusvälja ehk nende infrapunakiirguse välja graafiline jäädvustus, mis on tehtud erinevate meetoditega. Termogramm on fikseeritud kahemõõtmeline kujutis uuritava kehaosa või kogu keha temperatuuriväljast.

Termograafia on abidiagnostiline test, mida tuleb tõlgendada ühtses seoses diagnostilise algoritmi kohaselt saadud kliiniliste, laboratoorsete ja anamneesiliste andmetega. L. G. Rosenfeldi ja kaasautorite (1988) sõnul on termograafia peamised eelised järgmised:

1. Absoluutne ohutus. Inimkeha ei puutu kokku kiirguse ega kahjustustega. Sama subjekti kohta on võimalik teha mitu uuringut.
2. Uuringu kiirus. Sõltuvalt termograafi tüübist võtab see aega 1 minutist kuni 4 minutini. Patsiendi nahatemperatuuri ja ümbritseva õhu temperatuuri tasakaalustumiseks kuluvat aega (15 minutit) saab oluliselt lühendada, kui termograafiaruum on sobivalt varustatud.
3. Suur täpsus. Minimaalne registreeritud temperatuurigradient kahe punkti vahel ühe millimeetri kaugusel on 0,1 °C. Selline täpsus võimaldab kahjustuse esialgset paikset diagnoosimist.
4. Võimalus valida rasedatele ja lastele ohutute uurimisprotseduuride jada.
5. Mitme kehasüsteemi funktsionaalse seisundi samaaegse hindamise võimalus (koos ülevaatliku termograafiaga).

Termograafia täpse teostamise oluline punkt on kabineti õige varustus ja patsiendi ettevalmistamine uuringuks. Kabinet peab looma tingimused keskkonnategurite mõju stabiliseerimiseks termodiagnostilisele seadmele ja patsiendile. Selleks kaetakse uksed ja aknad paksude valguskaitsekardinatega. Võimalikud infrapunakiirguse allikad (keskkütte patareid) on varjestatud. Uuringuruumis on soovitatav hoida temperatuuri 22+1 °C, kuna kõrgemal temperatuuril väheneb termogrammide kontrastsus ja madalamal temperatuuril tekib patsientidel vasokonstriktsioon, mis vähendab järsult meetodi infomahtu. Kabineti suhteline õhuniiskus peaks olema vahemikus 40–70%. Õhuvoolu kiirus ruumis ei tohiks ületada 0,15–0,2 m/s. Konditsioneeriga varustatud suletud ruum vastab neile nõuetele.

Erinevate lokalisatsioonidega liigesehaiguste korral tuleb patsiendi termograafiliseks uuringuks ettevalmistamisel järgida järgmisi reegleid:

A. Ülajäsemed:

• Käed peavad olema puhtad, eemaldage küünelakk.
• Uuringule eelneval päeval ei tohi kasutada kreeme, füsioteraapiat, vasodilataatoreid ega vasokonstriktoreid.
• Uuringu ajal vabastatakse käed riietest ja asetatakse lauale-alusele.

B. Alajäsemed:

• Jalad vabastatakse sidemetest ja kompressidest ning paljastatakse, et nahk saaks toatemperatuuriga kohaneda.
• Päev enne uuringut ei tohiks võtta ravimeid ega läbida füsioteraapia protseduure.
• Eelmisel õhtul on vaja teha jalavann, et eemaldada rasu ja kooritud epidermis; eemaldada küünelakk.
• Patsienti uuritakse lamavas asendis, harvemini seisvas asendis.

Uuringule peaks eelnema temperatuuriga kohanemise periood, mis täiskasvanutel on 10–15 minutit. Kuna inimese keha temperatuurinäitajad muutuvad päeva jooksul iga 3–4 tunni järel kõikumisega 0,2–0,4 °C, on soovitatav samal ajal läbi viia võrdlevad (dünaamilised) uuringud. Samuti on vaja arvestada, et tervetel inimestel on maksimaalne kehatemperatuur 15–16 tunni pärast.

Termogrammide õigeks tõlgendamiseks on vaja teadmisi üldisest füsioloogiast, anatoomiast ja meditsiini erivaldkondadest. Tavaliselt esineb tervel inimesel hüper- ja hüpotermiatsoonid, mis on põhjustatud mitmel põhjusel. Hüpertermiatsoonide ilmnemist võivad põhjustada:

• suurenenud ainevahetus teatud elundis või koes teatud aja jooksul (näiteks piimanäärmetes imetamise ajal),
• "õõnsuste efekt" (orbiitide, naba, tuharatevahelise voldi, aksillaarse, kubemepiirkonna, varbavaheliste ruumide, alajäsemete mediaalsete pindade kokkuviimise või keha külge tihedalt surutud ülajäsemete piirkonnad).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tavaliste termogrammide topograafilised tunnused

Termogrammidel on selg ja selgroog homogeense termotopograafiaga, nimmepiirkonna keskosas on kerge hüpertermia. Mõnikord on täheldatud abaluudevahelise ruumi mõõdukat hüpertermiat.

Selja termogrammil saab eristada 4 püsivat hüpertermia tsooni:

1. ogajätkete projektsioonis, alates rindkere keskosa selgroost; esimese tsooni laius on alumises rindkere ja ülemises nimmepiirkonnas mõnevõrra suurem võrreldes alumise nimmepiirkonnaga,
2. intergluteaalse voldi projektsioonis,
3. kaks sümmeetrilist tsooni sakroiliakaalliigeste projektsioonis (külgsuunas ja veidi tuharatevahelise voldi kohal),
4. neerude projektsioonis (ebaühtlase intensiivsusega hüpertermia sümmeetriliselt paiknevad piirkonnad).

Nimme-ristluu radikulaarne sündroom põhjustab jala nahatemperatuuri langust selle juure innervatsioonitsoonis 0,7–0,9 °C võrra koos samaaegse segmendi kerge hüpertermiaga sümpaatilise tüve vastavate ühendusharude tasandil. Kahjustatud juure novokaiiniblokaad normaliseerib jäseme adekvaatse dermatoomi pinnatemperatuuri ja alandab segmendi temperatuuri nimme-ristluu piirkonnas 0,2–0,3 °C võrra. 10–12 minutit pärast novokaiini või trimekaiini blokaadi lõpetamist nimmepiirkonna sümpaatiliste sõlmede puhul tõuseb vastava poole jala ja sääre nahatemperatuur 0,7–0,9 °C võrra, mis kestab 2–3 minutit.

Selja ja selgroo piirkonnas on naha keskmine temperatuur 33,5–34,2 °C.

Ülajäsemed

Mõlema ülajäseme termograafilisi kujutisi iseloomustab sümmeetria, kuigi G. M. Frolovi ja kaasautorite (1979) andmetel on täheldatud ülajäsemete kerget termilist asümmeetriat, mis on põhjustatud parema või vasaku jäseme domineerivast arengust või arteriaalse rõhu erinevusest.

Ülajäsemete termogrammidel olevad hüpertermia tsoonid määratakse tavaliselt veresoonte kimpude piirkonnas - õla sisepinnal, küünarliigeses, käsivarrel ja kaenlaaluses piirkonnas. Suhteline hüpotermia on iseloomulik õla ja käsivarre välispinnale ning sõrmedele (võrreldes peopesadega). Käe esimese sõrme piirkonnas, sõrmedevahelistes ruumides, käeseljal asuvate suurte veenide ääres täheldatakse mõõdukat hüpertermiat. Keskmine nahatemperatuur ülajäsemete piirkonnas (välja arvatud sõrmed) on 31,2–32,6 °C, sõrmedel 27,2–28,6 °C.

Alajäsemed

Mõlema alajäseme termograafiline pildistamine on samuti sümmeetriline. Sääre ülemises ja keskmises kolmandikus määratakse väljendunud hüpertermia tsoonid, põlveliigese, sääre alumise kolmandiku ja jala piirkonnas aga hüpotermia piirkonnad.

Jalgade seljapinna termogrammid näitavad heterogeenset pilti, kus hüpertermia kaldub ülalt alla vähenema - varvaste piirkonnas määratakse hüpotermia tsoon. Jalgade tallapinnal on hüpertermia intensiivsus rohkem väljendunud piki mediaalset serva, eriti jala võlvi projektsioonis. Hüpotermia tsoonid registreeritakse piki külgmist serva ja varvaste piirkonnas.

Reie tagaküljel on tuharate projektsioonis väljendunud hüpotermia tsoon ja reite ülemises kolmandikus, põlvelohus ja säärte ülemises kolmandikus hüpertermia tsoon. Sääridele on iseloomulik kalduvus hüpertermia intensiivsuse vähenemisele distaalses suunas. Hüpotermia tsoon on määratud Achilleuse kõõluse kohal. Alajäsemete (välja arvatud varbad) nahatemperatuuri keskmine väärtus on 32,1–32,4 °C ja varvastel 23,3–23,9 °C.

Termogrammide analüüs ja töötlemine toimub järgmiste termograafiliste tunnuste järgi:

• termilise asümmeetria tuvastamine,
• asümmeetrilise sektsiooni (hüpo- või hüpertermia tsooni) pindala uurimine: mõõtmed, homogeensuse aste, piiride omadused jne,
• temperatuurigradiendi määramine ja selle koefitsiendi arvutamine, väljendades punktide vahelise temperatuuride erinevuse ja nendevahelise kauguse suhet,
• sümmeetriliste sektsioonide maksimaalse, minimaalse ja keskmise absoluuttemperatuuri määramine,
• termograafilise indeksi (TI) määramine, mis on igale isotermilisele väljale vastava temperatuuride summa ja patoloogilise termilise asümmeetria tsooni kogupindala suhe.

Tavaliselt jääb termograafiline indeks vahemikku 4,62–4,94, keskmiselt 4,87.

N. K. Ternovoy ja kaasautorite (1988) andmetel täheldatakse N. K. Kosinskaja andmetel esimese radiograafilise staadiumi osteoartroosi korral liigeste termilist asümmeetriat, liigesepiirkonna kohal paiknevat hüpotermia tsooni, mis järk-järgult muutub jäsemete segmentide kohal ja all paiknevaks hüpertermia tsooniks. Temperatuurigradient hüpotermia tsoonis on 0,6+0,2 °C.

II-III staadiumi osteoartroosiga patsientide termogrammidel on näha termilist asümmeetriat, kahjustatud liigese kohal erineva reljeefsuse ja raskusastmega hüpertermia tsooni, mis viitab liigese hüpervaskularisatsioonile ja aseptilisele põletikule liigese sünoviaalmembraanis ja paraartikulaarses koes. Patoloogiliselt muutunud liigese temperatuurigradient on 1±0,2 °C.

Efektiivse ravi korral iseloomustab termogrammi temperatuuri asümmeetria vähenemine, hüpertermia intensiivsuse vähenemine ja temperatuurigradienti langus 0,4–0,8 °C-ni.

Ukraina Reumatoloogiakeskuses viidi läbi uuring osteoartriidi poolt mõjutatud põlveliigeste kaugarvutitermograafia (RCT), radiograafia ja ultraheli andmete vahelise seose kohta.

Uuringus osales 62 ACR-i klassifikatsioonikriteeriumidele (1986) vastavat põlve osteoartriidiga patsienti, kellest 43 (69,4%) naist ja 19 (30,6%) meest vanuses 47–69 aastat (keskmine vanus 57,4±6,2 aastat), kes olid haiged olnud 1,5–12 aastat (keskmine vanus 5,6±2,6 aastat). Põlveliigeste monoartikulaarsed kahjustused tuvastati 44-l (71%) patsiendil, bilateraalsed kahjustused 18-l (29%), seega uuriti põhirühma patsientidel kokku 80 põlveliigest. Kellgreni ja Lawrence'i järgi röntgenstaadium 1 diagnoositi 23-l (28,8%), II staadiumis 32-l (40%), III staadiumis 19-l (23,8%) ja IV staadiumis 6-l (7,4%) patsiendil. Võrdluseks kasutati kontrollrühma kuuluvate 27 inimese põlveliigeste 54 röntgenülesvõtet, kelle anamneesis puudusid andmed põlveliigeste, samuti alajäsemete veresoonte, pehmete kudede, luude ja muude liigeste traumaatiliste või muude kahjustuste kohta. Kontrollrühma kuuluva 27 inimese seas oli 18 (66,7%) naist ja 9 (33,3%) meest vanuses 31–53 aastat (keskmiselt 41,5 + 4,9 aastat).

Põlveliigeste röntgenuuring tehti anteroposterior-projektsioonis standardmeetodi abil. Osteoartroosi röntgenkriteeriumide gradatsioon 0 kuni 3 kraadi (liigesepilu kõrguse vähenemine ja osteofütoos) viidi läbi Y. Nagaosa jt (2000) põlveliigese osteoartroosi gradatsiooni atlase abil.

DCT läbiviimisel Raduga-1 termokaameraga kasutasime L. G. Rosenfeldi (1988) soovitusi. Põlveliigese termogrammil valiti kaks sümmeetrilist ala mõõtmetega 35x35 mm, mis vastasid põlveliigese sääreluu-reieluu segmendi (TFKJ) mediaalsele ja lateraalsele osale, kus määrati keskmine temperatuur. DCT tulemuste matemaatiliseks töötlemiseks määrati temperatuurigradiendi indeks järgmise valemi abil:

ATm = Tm - Trm ja ATl = Tl - Trl,

Kus AT on temperatuurigradient, Tm ja Tl on TFKS-i mediaalse ja lateraalse piirkonna projektsioonis olevate alade temperatuurid ning Trm ja Trl on TFKS-i mediaalse ja lateraalse piirkonna projektsioonis olevate alade temperatuuride võrdlusväärtused, mis on saadud kontrollrühma tervete isikute uurimisel.

Kõigil uuritud isikutel tehti põlveliigeste ultraheliuuring SONOLINE Omnia (Siemens) aparaadiga, millel oli 7,5L70 lineaarne andur (sagedus 7,5 MHz) "orto" režiimis standardasendites. Hinnati luu liigespindade seisundit (sealhulgas kortikaalse kihi "lõtvumise" olemasolu ja selle defektid), liigesevahesid, periartikulaarseid pehmeid kudesid, efusiooni olemasolu, sidemete muutusi ja mõningaid muid parameetreid.

Põhirühma patsientidel uuriti ka liigesesündroomi kliinilisi tunnuseid. Selleks kasutati gonartroosi raskusastme Lequesne'i algofunktsionaalset indeksit (LAI), mis määrati valusündroomi olemuse (tekkimise aeg, maksimaalne läbitud vahemaa ilma valuta), hommikuse jäikuse kestuse jne järgi. Gonartroosi raskusaste kodeeriti punktides (1-4 - nõrk, 5-7 - mõõdukas, 8-10 - raske, 11-13 - oluliselt raske, üle 14 - raske). Valusündroomi intensiivsust hinnati visuaalse analoogvalu skaala (VAS) abil, kus valu puudumine vastab 0 mm-le ja maksimaalne valu - 100 mm-le.

Saadud tulemuste statistiline analüüs viidi läbi arvutiprogrammi STATGRAPHICS plus v.3 abil. Korrelatsioonianalüüsi läbiviimisel näitas korrelatsioonikordaja r < 0,37 nõrka, 0,37 < r < 0,05 mõõdukat, 0,5 < r < 0,7 olulist, 0,7 < r < 0,9 tugevat ja r > 0,9 väga tugevat seost. Väärtust p < 0,05 peeti usaldusväärseks.

Patsientide kliinilisel läbivaatusel ilmnes kerge gonartroosi raskusaste 8-l (12,9%), mõõdukas 13-l (20,9%), raske 21-l (33,9%), oluliselt raske 15-l (24,2%) ja järsult raske 5-l (8,1%) patsiendil. Üheksa (14,5%) patsienti ei kurtnud kahjustatud liigeste valu üle, samas kui veel 53 (85,5%) hindasid valu intensiivsust VAS-skaala järgi 5–85 mm-ni. Liikumisulatuse piiratus 75–125° leiti 38-l (61,2%) patsiendil ja sirutusulatuse suurenemine 5–20° 19-l (30,6%) patsiendil.

Liigesündroomi kliinilised tunnused osteoartriidiga uuritud patsientidel

Indikaator	M±sg
AFI Lekena	8,87±3,9
SINU valu, mm	35,48±23,3
Paindeulatus, ° (normaalne 130–150°)	128,15+20
Laiendusulatus, ° (tavaline 0")	3,23±5,7

Osteoartroosiga uuritud patsientide põlveliigese termogrammide uuring näitas, et keskmiselt oli DTM 0,69±0,26 °C ja DTL 0,63+0,26 °C (p=0,061). Korrelatsioonianalüüs näitas statistiliselt olulist seost DTM-i ja kõigi uuritud kliiniliste parameetrite vahel, samuti DTL-i ja Lekeni AFI, VAS-i valu ja paindeulatuse vahel.

Korrelatsioonianalüüsi läbiviimisel leiti statistiliselt oluline otsene seos mediaalse TFJ temperatuurigradiendi ja mediaalse piirkonna liigesevahe kõrguse vähenemise, samuti mediaalse ja lateraalse piirkonna osteofütoosi vahel, samas kui lateraalse TFJ temperatuurigradient korreleerus liigesevahe kõrguse vähenemise ja osteofütoosiga ainult lateraalses TFJ-s.

Ultraheli andmetel leiti osteoartroosiga patsientidel liigesevahe ahenemist liigesekõhre kõrguse vähenemise tõttu (anduri põikiasend), luukasvajaid (osteofüüte) ja/või luude liigespinna defekte, sünoviaalmembraani muutusi ja efusiooni esinemist liigeses, paraartikulaarsete pehmete kudede muutusi (kõik positsioonid). Muutused luude liigespinna kortikaalse kihi pindadel (ebatasasused, pinnadefektide teke) registreeriti juba haiguse algstaadiumis (I staadium) ja saavutasid oma maksimaalse ekspressiooni III-IV staadiumis.

Liigesefusioon registreeriti 28 patsiendil (45,16%), peamiselt osteoartroosi II ja III staadiumis, mis lokaliseerus peamiselt ülemises süvendis (32,3% patsientidest) liigesepilu lateraalses osas (17,7%), harvemini mediaalses (9,7%) ja tagumises süvendis (3,2%). Efusioonil oli homogeenne ahogeenne ehhostruktuur kliiniliste sümptomite korral, mis kestsid kuni 1 kuu, ja püsiva põletiku kliiniliste tunnustega patsientidel - mittehomogeenne, erineva suuruse ja ehhotihedusega inklusioonidega. Sünoviaalmembraani paksus oli suurenenud 24 (38,7%) patsiendil ja selle ebaühtlane paksenemine registreeriti 14-l neist. Haiguse keskmine kestus selles rühmas oli pikem kui kogu patsiendil (6,7±2,4 aastat) ja patsientidel, kellel oli sünoviaalmembraani ebaühtlane paksenemine, oli see veelgi pikem (7,1 + 1,9 aastat). Seega peegeldasid sünoviidi omadused haiguse kestust ja kulgu raskusastet uuringu ajal. DCT ja ultraheli tulemusi võrdlevad andmed on tähelepanuväärsed.

Korrelatsioonianalüüsi andmete kohaselt täheldati tugevat või väga tugevat otsest seost ühelt poolt mediaalse ja lateraalse TFJ temperatuurigradiendi ning teiselt poolt ultraheliandmetel põhineva liigese efusiooni ja sünoviaalmembraani paksenemise vahel. Nõrgem seos leiti luukasvajate esinemise vahel TFJ mediaalses piirkonnas (ultraheliandmed) ja temperatuurigradiendi vahel kõigis uuritud liigesepiirkondades.

Leiti korrelatsioon DCT andmete ja uuritud osteoartroosiga patsientide liigesesündroomi kliiniliste tunnuste, haiguse radiograafilise staadiumi ja ultraheli tulemuste vahel. Saadud andmed näitavad instrumentaalsete diagnostiliste meetodite, sealhulgas radiograafia, DCT ja ultraheli kasutamise otstarbekust, mis annab suurema hulga teavet mitte ainult liigesesiseste, vaid ka liigeseväliste kudede seisundi kohta.