Osteoartriidi kliiniline diagnoosimine

Osteoartriidi patofüsioloogia ja evolutsiooni mõistmisel tehtud märkimisväärsed edusammud on viinud mitte ainult haiguse diagnostika paranemiseni, vaid ka osteoartriidi kliiniliste uuringute metoodika ja metroloogia ümberhindamiseni. Osteoartriidi kliiniline diagnostika on keeruline. Selle põhjuseks on mitmed tegurid:

• sageli asümptomaatiline haigus,
• radioloogilise pildi ja kliinilise ilmingu vaheline dissotsiatsioon,
• sagedased lahknevused kahjustatud liigeste artroskoopia ja radiograafia andmete vahel,
• kõhre ainevahetuse usaldusväärsete bioloogiliste markerite puudumine, mis peegeldaksid osteoartriidi progresseerumist ja millel oleks prognostiline väärtus,
• individuaalsed hindamiskriteeriumid iga osteoartriidi lokalisatsiooni (käed, põlved, puusaliigesed jne) jaoks, kuid koos võetuna ei sobi need osteoartriidi generaliseerunud vormi puhul.

Seoses osteoartroosi raviks mõeldud uute ravimite ilmumisega farmaatsiaturule ja suure hulga kontrollitud uuringute tulemusi kajastavate publikatsioonidega tekkis vajadus töötada välja ühtsed efektiivsuskriteeriumid. Osteoartroosi kliinilise uuringu protokolli lisatavate näitajate loetelu on üsna pikk. Neid näitajaid saab tinglikult jagada subjektiivseteks (valu, funktsionaalse võimekuse, elukvaliteedi näitajad) ja objektiivseteks - haiguse progresseerumist iseloomustavateks (röntgeni, magnetresonantstomograafia, artroskoopia, ultraheli, radioisotoopskaneerimise põhjal; bioloogilised markerid).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Valu

Osteoartriidiga patsientide valu hindamiseks kasutatakse kõige sagedamini visuaalset valuskaalat (Huskissoni VAS) ja Likerti skaalat. Arvukate uuringute tulemused on näidanud nende suurt infomahtu. Esimene on 10 cm pikkune vertikaalne või horisontaalne joon (0 cm - valu puudub, 10 cm - maksimaalne valu), teine on sama joon, millele on joonistatud "valu skoorid" 0-st (valu puudub) kuni 5-ni (maksimaalne valu). "Klassikaliste" analoogskaalade variante - kromaatilist analoogskaala ja teisi - kasutatakse osteoartriidi kliinilistes uuringutes harva. Kuna valu on subjektiivne sümptom, peaks patsient ise märkima selle raskusastme sobival skaalal.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hommikune jäikus

Osteoartriidiga patsientidel on hommikune jäikus püsiv sümptom; võrreldes reumatoidartriidiga patsientidega on selle kestus oluliselt lühem (mitte üle 30 minuti). Seetõttu on sellel osteoartriidiga patsiendi seisundi hindamisel vähem tähtsust kui näiteks liigesevaludel. N. Bellamy ja WW Buchanan (1986) palusid osteoartriidiga patsientidel selle sümptomi olulisust ise hinnata. Enamik patsiente pidas hommikust jäikust mõõdukalt oluliseks sümptomiks. Arvestades selle sümptomi lühikest kestust, on soovitatav hinnata selle raskusastet, mitte kestust (erinevalt reumatoidartriidist). Hindamise hõlbustamiseks on hommikuse jäikuse indikaatori jaoks kohandatud analoogskaalad.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

50 jala läbimise aeg

See näitaja on rakendatav ainult alajäsemete liigeste osteoartroosiga patsientide uurimisel. N. Bellamy ja WW. Buchanani (1984) uuringu tulemused näitasid, et isegi gonartroosi ja koksartroosiga patsientidel on see näitaja vähese informatsiooniga, mistõttu on 50 jala (15 meetri) kõndimisaja indikaatori kasutamine osteoartroosiga patsientide kliinilistes uuringutes küsitav.

Aeg trepist ronida

Sarnaselt eelmisele on trepist ronimise aja indikaator rakendatav ainult alajäsemete liigeskahjustuse korral. Selle jaoks pole standardeid määratletud (näiteks vajalik astmete arv). Lisaks võivad mitmed kaasuvad haigused ( südame-veresoonkonna haigused, närvisüsteemi haigused ) selle testi tulemust oluliselt mõjutada. Seega on trepist ronimise aja indikaatori kasutamine osteoartriidi korral samuti sobimatu.

Liikumisulatuse määramine

Osteoartriidiga patsientide liikumisulatuse määramine on rakendatav ainult põlveliigesele. Põlveliigese piiratud liikumisulatus võib peegeldada mitte ainult liigesekõhre, vaid ka liigesekapsli, periartikulaarsete lihaste ja sidemete muutusi. Kui jäse on põlveliigesest painutatud, muutub reieluu ja sääreluu telgede suhteline asend nii, et tavaline mehaaniline goniomeeter ei suuda nurka õigesti mõõta. Nõuetekohaselt koolitatud spetsialist saab aga põlveliigese painde- ja sirutusnurki õigesti mõõta ning sellisel juhul saab selle testi uuringuprotokolli lisada. Tuleb märkida, et kliinilised uuringud on leidnud statistiliselt olulise erinevuse põlveliigese liikumisulatuses aktiivset ravi (MSPVA-d) ja platseebot saanud patsientide vahel.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pahkluude vaheline kaugus

Hüppeliigeste vaheline kaugus alajäsemete maksimaalse abduktsiooni korral. See puusaliigese adduktsiooni ulatust iseloomustav test võib olla üsna informatiivne, kui seda teeb oskuslik spetsialist. Selle informatiivsust on tõestatud uuringutes MSPVA-de efektiivsuse kohta koksartroosiga patsientidel. Nagu ka teisi liigese geomeetria näitajaid, ei ole see test kliinilistes uuringutes soovitatav.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Reieluude mediaalsete kondüülide vaheline kaugus

Reieluude mediaalsete kondüülide vaheline kaugus alajäsemete maksimaalse abduktsiooni korral on mitmetahuline test, mis iseloomustab puusaliigeste aduktsiooni ja välise rotatsiooni mahtusid ning põlveliigeste painde mahtu. See saab olla informatiivne ainult siis, kui seda teeb koolitatud spetsialist. Sarnaselt eelmisele näidati selle näitaja informatiivsust kliinilises uuringus MSPVA-de kasutamise kohta osteoartroosi korral. Selle testi lisamise vajadus uuringuprotokolli on küsitav.

Doyle'i indeks

Doyle'i indeks on kohandatud Ritchie indeks, mis on välja töötatud spetsiaalselt reumatoidartriidi ja osteoartroosi jaoks. Testi metoodika hõlmab liigeste tundlikkuse hindamist palpatsioonil, liigutuste ajal ja liigeste turse hindamist punktisüsteemi abil. Teadmata põhjustel ei äratanud see reumatoloogide seas huvi; keegi pole kindlaks teinud selle informatiivset väärtust. Võimalik, et pärast täiendavaid uuringuid soovitatakse Doyle'i indeksit lisada generaliseerunud osteoartroosiga patsientide kliiniliste uuringute protokolli.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liigeste turse hindamine

Liigeste turse hindamine tundub vastuoluline, kuna osteoartriidiga patsientidel võib seda põhjustada lisaks pehmete kudede tursele ka luukasv. Esimesel juhul võib ravi taustal oodata vastavate näitajate dünaamikat, teisel juhul mitte. Hoolimata asjaolust, et liigese ümbermõõdu mõõtmine sentimeetrites oli lisatud mitme uuringu protokolli, on selle testi informatiivne väärtus piiratud ja sõltub uurija väljaõppe tasemest. Ümbermõõdu mõõtmine on rakendatav ainult põlveliigestele ja käte liigestele. Esimesel juhul saab kasutada standardset sentimeetrilinti, teisel - erineva suurusega spetsiaalseid plast- või puidust rõngaid. Isegi kliinilistes uuringutes, kus selle testi kasutamise kogemus on palju suurem, on see uuringuprotokollis harva kaasatud.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Randme tugevuse hindamine

Randme tugevuse hindamine pneumaatilise dünamomeetri abil on osteoartroosi uurimisprotokollides harva kaasatud, ilmselt seetõttu, et need uuringud keskenduvad harva käe osteoartroosile. Selle testi peaks kindlasti läbi viima koolitatud uurija. Dünamomeetrit esimese ja teise sõrmega näpistades saab osteoartroosiga patsiendi käe esimest randme-metakarpaalliigest eraldi hinnata. Randme tugevusnäitaja dünaamika tõlgendamise raskus vähendab testi väärtust kliinilistes uuringutes.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Valuvaigistite tarbimine

Osteoartriidi ravis kasutatavate sümptomaatiliste ravimite efektiivsuse hindamisel on peamiseks kriteeriumiks liigesevalu. Sellistel juhtudel kasutatakse valuvaigisti tarbimise indikaatorit valusündroomi dünaamika täiendavaks hindamiseks. Selleks kasutatakse tavaliselt paratsetamooli. Koos uuritava ravimiga soovitatakse patsiendil uuringu ajal vajadusel võtta paratsetamooli, kusjuures on kohustuslik täita spetsiaalselt selleks loodud päevikut. Mittesümptomaatiliste ravimite (näiteks kondroprotektorite) valuvaigistava toime täiendavaks hindamiseks võib paratsetamooli asemel kasutada MSPVA-sid, mille järel arvutatakse võetud annus ümber diklofenaki ekvivalendiks. Arvestades MSPVA-de väljakirjutamisel suuremat kõrvaltoimete esinemissagedust, tuleks eelistada siiski paratsetamooli. Valuvaigistite arvestuse objektiivseks muutmiseks töötatakse välja spetsiaalseid konteinereid, mille kaane sisse paigutatakse mikrokiip, mis registreerib konteineri avamiste arvu.

MSPVA-de annused, mis on samaväärsed 150 mg diklofenakiga (Prantsuse tervishoiuministeeriumi soovitused osteoartriidi kliiniliste uuringute läbiviimiseks)

MSPVA-d	150 mg diklofenaki annus, mg
Naprokseen	1100
Ibuprofeen	2400
Indometatsiin	100
Flurbiprofeen	300
Ketoprofeen	300
Piroksikaam	20

[ 35 ], [ 36 ]

Üldhinnang

Seda meetodit saab kasutada hindamiseks:

• ravi efektiivsus,
• ravi taluvus,
• patsiendi funktsionaalne võimekus,
• valusündroomi raskusaste.

Esimesi kolme punkti hindavad arst ja patsient eraldi, viimast - ainult patsient. Tavaliselt viiakse üldhindamine läbi punktisüsteemi abil.

[ 37 ], [ 38 ]

Tervise hindamine

Osteoartriidiga patsientide tervise hindamise meetodid võib jagada spetsiifilisteks ja üldisteks. See jaotus on mõnevõrra kunstlik, kuid võimaldab meil eristada meetodeid, mida kasutatakse kõigi liigeste puhul samaaegselt (spetsiifilised) ja üksikute liigeserühmade puhul (üldised).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

WOMAC indeks (Lääne-Ontario ja McMasteri ülikoolide osteoartriidi indeks)

WOMAC-test on patsiendi poolt ise täidetav küsimustik, mis koosneb 24 küsimusest, mis iseloomustavad gonartroosi ja koksartroosiga patsientide valu tugevust (5 küsimust), jäikust (2 küsimust) ja funktsionaalset võimekust (17 küsimust). WOMAC-küsimustiku täitmine võtab aega 5-7 minutit. WOMAC-indeks on väga informatiivne näitaja, mida saab kasutada nii medikamentoosse kui ka mittemedikamentoosse (kirurgilise, füsioterapeutilise) ravi efektiivsuse hindamiseks.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Lequesne'i algofunktsionaalsed indeksid (AFI).

M. Lequesne töötas välja kaks AFI-d - põlve- ja puusaliigeste osteoartroosi jaoks. Lequesne'i testid on samuti patsiendi ise täidetavad küsimustikud, küsimused jagunevad kolme rühma - valu või ebamugavustunne, maksimaalne läbitav vahemaa ja igapäevane aktiivsus. Küsimus patsiendi seksuaalsfääri kohta, mille autor lisas koksartroosi küsimustikku, ei ole reumavastaste ravimite efektiivsuse uurimiseks kohustuslik. Lequesne'i indekseid soovitas EULAR efektiivsuskriteeriumina osteoartroosiga patsientidel läbiviidavate kliiniliste uuringute läbiviimiseks (WHO, 1985) ja koos WOMAC-indeksiga nn aeglase toimega ravimite (SADOA) efektiivsuse hindamiseks. Statistiliselt on WOMACi ja Lequesne'i indeksite informatiivsus ja usaldusväärsus sama.

Dreiseri algfunktsionaalne indeks

Dreiseri algofunktsionaalne indeks töötati välja spetsiaalselt käeliigese osteoartriidi kliinilisteks uuringuteks ja see on kümnepunktiline küsimustik. Kümnest küsimusest üheksa puudutavad käeliigeste funktsiooni ja kümnes (kui meelsasti patsient käepigistusele reageerib) peegeldab pigem valusündroomi raskust. Dreiseri indeks on suhteliselt uus ja vähe uuritud test, seega kuni selle informatiivsus ja usaldusväärsus pole kindlaks tehtud, on parem seda uuringuprotokolli mitte lisada.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Tervise hindamise küsimustik

Tervise hindamise küsimustik (HAQ) töötati välja Stanfordi ülikoolis JF Friesi jt (1980) poolt, mistõttu on sellel ka teine nimetus - Stanfordi küsimustik. Küsimustikku on lihtne kasutada ja patsient saab selle täita 5-8 minuti jooksul ilma arsti sekkumiseta. Küsimustikus olevad küsimused jagunevad kahte kategooriasse: enesehooldus (riietumine, voodist tõusmine, isiklik hügieen jne) ja liikumine. Küsimustik on informatiivne ja usaldusväärne, seda on soovitatav kasutada generaliseerunud osteoartriidiga patsiendi tervise hindamiseks.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

EESMÄRGID

AIMS-i (artriidi mõju mõõtmise skaala) töötasid välja RF Meenan jt (1980). AIMS-i küsimustiku 46 küsimust on jagatud 9 kategooriasse - liikuvus, füüsiline aktiivsus, osavus, sotsiaalne roll, igapäevaelu, valu, depressioon, ärevus. G. Griffiths jt viisid läbi WOMAC-i, HAQ-i ja AIMS-i küsimustike võrdleva uuringu ning leidsid esimese teatud eelise. Autorid soovitavad WOMAC-i küsimustikku kasutada põlve- ja/või puusaliigese osteoartriidi uuringutes ning HAQ-i ja AIMS-i küsimustikke generaliseerunud osteoartriidi uuringutes.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

FSI

FSI (funktsionaalse seisundi indeksi) töötasid välja AM Jette ja OL Deniston (1978) osana geriaatrilise artriidi pilootprojektist. FSI-l on kaks versiooni: "klassikaline" versioon, mis koosneb 45 küsimusest, mis on liigitatud kolme kategooriasse (sõltuvus, valu, igapäevased tegevused) ja mille täitmine võtab aega 60–90 minutit, ning lühendatud (muudetud) versioon, mis koosneb 18 küsimusest, mis on jaotatud 5 rühma (üldine liikuvus, käte liikuvus, enesehooldus, majapidamistööd, inimestevahelised kontaktid) ja mille täitmine võtab aega 20–30 minutit. FSI eripäraks on intervjueerija (arsti, teadlase) kohustuslik osalemine küsimustiku täitmisel. FSI-d saab kasutada kliinilistes uuringutes generaliseerunud osteoartriidiga patsientidel, kuigi eelistada tuleks siiski HAQ-d ja AIMS-i.

[ 63 ]

Elukvaliteedi hindamise meetodid

Elukvaliteedi hindamiseks on praeguseks välja töötatud mitu meetodit. Neist nelja saab kasutada osteoartriidiga patsientide kliinilistes uuringutes: lühike terviseseisundi küsimustik SF-36 (Short Form-36), EuroQol, terviseteenuste indeks ja Nottinghami terviseprofiil.

Lühikese vormi 36 (SF-36) terviseseisundi küsimustik koosneb 36 küsimusest, millele patsient peab vastama 5 minutiga. Allpool olev SF-36 ja EuroQol küsimustik on koostatud nii, et neid saab küsitleja täita telefoni teel või saata patsientidele posti teel.

EuroQol (Euroopa elukvaliteedi küsimustik) koosneb kahest osast - küsimustikust endast, mis sisaldab 5 küsimust, ja VAS-ist, mille abil patsient hindab oma tervist.

Terviseteenuste indeksi küsimustik töötati välja spetsiaalselt pahaloomuliste kasvajatega patsientidele. Küsimustiku küsimused hõlmavad kaheksat tunnust: nägemine, kuulmine, kõne, liikuvus, osavus, kognitiivsed võimed, valu ja ebamugavustunne, emotsioonid. Seda küsimustikku kasutatakse reumaatilise profiiliga patsientide elukvaliteedi hindamiseks väga harva. Tavaliselt eelistatakse SF-36-t, harvemini EuroQol-i.

Nottinghami terviseprofiili küsimustik sisaldab 38 küsimust, mis on jagatud 6 ossa: liikuvus, valu, uni, sotsiaalne isolatsioon, emotsionaalsed reaktsioonid, aktiivsuse tase. Patsient saab selle küsimustiku täita ka iseseisvalt. Nagu eelmist küsimustikku, kasutatakse Nottinghami terviseprofiili reumatoloogias äärmiselt harva.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Visualiseerimismeetodid

Praeguseks ei ole ühegi ravimaine puhul tõestatud kondroprotektiivseid omadusi, mis on defineeritud kui "...võime aeglustada, peatada või tagasi pöörata osteoartroosiga patsientidel hüaliinkõhre degeneratiivset protsessi". See on suuresti tingitud asjaolust, et kondroprotektsiooni fenomeni tuvastamise meetodi küsimust ja radiograafia või alternatiivsete meetodite (artroskoopia, MRI) võimalusi selles osas pole veel laialdaselt arutatud.

Röntgen

Viimastel aastatel on ilmunud suur hulk publikatsioone osteoartroosist mõjutatud liigeste radiograafia kohta. Täiustatud on pildistamistehnikaid, on ilmunud palju kvantitatiivseid (liigesepilu laiuse mõõtmine) ja poolkvantitatiivseid (hinnang punktides, kraadides) meetodeid osteoartroosiga patsientide radiograafia hindamiseks. Suurte kontrollitud uuringute läbiviimisel on radiograafia eelistatuim visualiseerimismeetod, mis võimaldab kaudselt iseloomustada osteoartroosist mõjutatud liigese kudede morfoloogiliste muutuste dünaamikat.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

MRI

MRI kasutamist osteoartroosi kontrollitud uuringutes piirab selle kõrge hind ja madal kättesaadavus. Lisaks on tõendeid vaid osalise vastavuse kohta MRI ja artroskoopia abil tuvastatud liigesekõhre kahjustuste osas. L. Pilch jt (1994) leidsid vigu osteoartroosi korral liigesekõhre volumeetrilisteks uuringuteks kasutatavas arvutitarkvaras. Seega on vaja edasi uurida MRI võimalusi osteoartroosiga patsientide kliinilistes uuringutes.

[ 71 ], [ 72 ]

Stsintigraafia

P. Dieppe jt (1993) kinnitasid stsintigraafia võimet ennustada liigesepilu ahenemist osteoartroosi korral. Selle roll kahjustatud liigeste kudede morfoloogiliste muutuste dünaamika hindamisel kliinilistes uuringutes on aga endiselt küsitav.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultraheli

SL Myers jt (1995) näitasid in vitro, et kõrgsageduslik ultraheli võimaldab täpselt mõõta inimese liigesekõhre paksust ja annab selle pinnast täpse pildi. Lisaks on ultraheli üsna ligipääsetav meetod, mis ei hõlma kiirgusdoosi. Siiski ei ole tõestatud võimet määrata ravimite kondroprotektiivseid omadusi ultraheli abil. Ultraheli võimekust selles valdkonnas on vaja täiendavalt uurida.

Artroskoopia

Artroskoopia annab kõige usaldusväärsemat teavet liigesekõhre ja liigeseõõne kudede seisundi kohta. Välja on töötatud suur hulk kondroskoopia hindamissüsteeme. Vaatamata sellele piirab meetodi kõrge invasiivsus järsult selle kasutamist kliinilistes uuringutes.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]