Osteoartriidi ravi: glükokortikosteroidide kasutamine

Kortikosteroidide süsteemne kasutamine osteoartriidi korral ei ole näidustatud, kuid kortikosteroidide pikaajaliste (depoo)vormide intraartikulaarsed ja periartikulaarsed süstid annavad märkimisväärse, ehkki ajutise sümptomaatilise efekti.

MSPVA-de mitmekesisus tänapäeva farmaatsiaturul ja sageli vastuolulise teabe rohkus nende farmakodünaamika, efektiivsuse ja ohutuse kohta raskendab ravimi valimist. Mitmekeskuselise kontrollitud efektiivsusuuringu tulemusi ei ole alati võimalik konkreetsele patsiendile ekstrapoleerida. Nagu eespool märgitud, on MSPVA-de peamine erinevus nende talutavus.

Puuduvad tõendid mõnede MSPVA-de paremuse kohta teiste ees valuvaigistavate ja põletikuvastaste omaduste osas. Lisaks, arvestades hiljutisi avastusi COX-1 ja COX-2 keerukamate mehhanismide kohta patoloogilistes ja füsioloogilistes protsessides, on ilmne, et selektiivsed ja isegi spetsiifilised (koksiibid) COX-2 inhibiitorid ei ole "ideaalsed" MSPVA-d. Tõhusa ja ohutu ravi tagamiseks on kõigepealt vaja patsienti põhjalikult uurida, et välistada kõrvaltoimete tekke riskifaktorid. Kui tuvastatakse gastropaatia oht, on otstarbekas määrata selektiivseid või spetsiifilisi COX-2 inhibiitoreid. Kui mitteselektiivne MSPVA näitab konkreetsel patsiendil märkimisväärset efektiivsust, võib seda määrata koos misoprostooli, prootonpumba inhibiitorite või H2 retseptori antagonistidega.

Neerupuudulikkuse tunnuste esinemisel ei ole MSPVA-de määramine kohane, kuid kui MSPVA-de määramine on vajalik, tuleks eelistada spetsiifilisi COX-2 inhibiitoreid ja ravi tuleks läbi viia vereseerumi kreatiniini taseme hoolika jälgimise all. Patsiendid, kellel on COX-2 inhibiitoritega ravi ajal tromboosirisk, peaksid jätkama atsetüülsalitsüülhappe võtmist väikestes annustes ja hoolikalt jälgima seedetrakti seisundit.

Eakal patsiendil mitteselektiivsetest MSPVA-dest valides tuleks eelistada propioonhappe derivaate, mis on lühikese elueaga MSPVA-d (imenduvad ja elimineeruvad kiiresti) ning ei akumuleeru ainevahetusprotsesside hääbumisel. Kui patsient ei kuulu kõrvaltoimete tekke riskirühma, võib ravi alustada kas mitteselektiivse või selektiivse või spetsiifilise COX-2 inhibiitoriga. Kui ravim on ebaefektiivne või ebapiisavalt efektiivne, tuleb seda vahetada.

Kortikosteroidide depoovormide peamised ravimid

Ettevalmistus	Toimeaine sisaldus 1 ml suspensioonis
Kenalog 40	40 mg triamtsinoloonatsetoniidi
Diprospan	2 mg betametasoondinaatriumfosfaati ja 5 mg betametasoondipropionaati
Depo-medrol	40 mg metüülprednisoloonatsetaati

Intraartikulaarseks manustamiseks kasutatavate kortikosteroidpreparaatide eripäraks on pikaajaline põletikuvastane ja valuvaigistav toime. Arvestades toime kestust, saab depookortikosteroide järjestada järgmises järjekorras:

1. hüdrokortisoonatsetaat - on saadaval mikrokristallilise suspensiooni kujul 5 ml viaalides (125 mg ravimit); intraartikulaarselt manustatuna ei imendu see õõnsusest praktiliselt, toime kestab 3 kuni 7 päeva; suhteliselt nõrga ja lühikese toime tõttu on seda viimasel ajal äärmiselt harva kasutatud;
2. triamtsinoloonatsetoniid - on saadaval vesilahuselise kristallilise suspensiooni kujul, 1 ja 5 ml ampullides (40 mg/ml); põletikuvastane ja valuvaigistav toime ilmneb 1-2 päeva pärast süstimist ja kestab 2-3 (harvemini 4) nädalat; peamine puudus on naha ja nahaaluse rasvkoe atroofia sagedane teke, kõõluste, sidemete või lihaste nekroos süstekohas;
3. metüülprednisoloonatsetaat - on saadaval vesisuspensiooni kujul 1, 2 ja 5 ml ampullides (40 mg/ml); toime kestuse ja raskusastme poolest ei erine see peaaegu üldse ravimist triamtsinoloonatsetoniidist; soovitatavates annustes kasutamisel on pehmete kudede atroofia ja nekroosi tekkimise oht süstekohas minimaalne; mineralokortikoidse aktiivsuse puudumine on praktiliselt puudub;
4. Kombineeritud ravim (Ukrainas registreeritud kaubanimed - Diprospan, Flosteron), mis sisaldab 2 mg betametasoondinaatriumfosfaati (hästi lahustuv, kiiresti imenduv ester, annab kiire toime) ja 5 mg betametasoondipropionaati (halvasti lahustuv, aeglaselt imenduv depofraktsioon, omab pikaajalist toimet), saadaval 1 ml ampullides, ravimi koostis määrab kiire (juba 2-3 tundi pärast intraartikulaarset manustamist) ja pikaajalise (3-4 nädalat) toime; suspensioonikristallide mikroniseeritud struktuur tagab valutu süstimise.

Triampinoloonheksatsetoniidi lokaalne intraartikulaarne süstimine põhjustas osteoartroosist mõjutatud põlveliigestes lühiajalist valu vähenemist; ravitulemused olid paremad juhtudel, kui enne süstimist liigeseõõnest eksudaati eelnevalt aspireeriti. RA Dieppe jt (1980) näitasid, et kortikosteroidide lokaalne intraartikulaarne süstimine viib valu väljendunuma vähenemiseni kui platseebo.

Kortikosteroidide kasutamise peamised näidustused osteoartroosi korral on püsiv sünoviit vaatamata konservatiivsele ravile, samuti püsiv periartikulaarsete kudede põletik (tendovaginiit, bursiit jne). Pikaajaliste glükokortikosteroidide intraartikulaarse manustamise planeerimisel tuleb meeles pidada, et selle rühma ravimid on vastunäidustatud mitmesuguste etioloogiatega infektsioosse artriidi, naha ja nahaaluse rasvkoe või lihaste infektsioonide korral süstekohas, sepsise, hemartroosi (hemofiilia, trauma jne) ja intraartikulaarsete luumurdude korral. Püsiva valu ja sünoviidi puudumise korral, mida konservatiivne ravi ei leevenda, ei tohiks glükokortikosteroide liigesesse süstida, vaid need tuleks manustada periartikulaarselt. Kellgreni ja Lawrence'i andmetel tuleks III-IV staadiumis glükokortikosteroidide intraartikulaarseid süste kasutada äärmise ettevaatusega, ainult juhul, kui konservatiivsed meetmed on ebaefektiivsed.

Liigesesisese süstimise tegemisel on oluline nõue aseptiliste reeglite järgimine:

• arsti käed peavad olema puhtad, eelistatavalt kirurgiliste kinnaste kandmisel,
• Kasutatakse ainult ühekordselt kasutatavaid süstlaid,
• pärast ravimi süstlasse tõmbamist, vahetult enne manustamist, vahetatakse nõel steriilseks,
• Liigesesisese vedeliku evakueerimine ja ravimi manustamine tuleb teha erinevate süstaldega,
• süstekohta töödeldakse 5% joodilahusega, seejärel 70% alkoholiga,
• Pärast manustamist surutakse süstekohta 70% alkoholiga leotatud vatitupsuga ja fikseeritakse kipsi või sidemega vähemalt 2 tunniks.
• Protseduuri ajal ei tohiks personal ja patsient omavahel rääkida.

Pärast nõela sisestamist liigeseõõnde on vaja aspireerida maksimaalne kogus sünoviaalvedelikku, mis juba aitab kaasa teatud valuvaigistavale toimele (liigesesisene rõhk väheneb, põletiku mehaanilised ja biokeemilised indutseerijad eemaldatakse õõnsusest koos sünoviaalvedelikuga) ning vabastab ruumi ka ravimi järgnevaks manustamiseks.

HJ Krederi jt (1994) andmetel võimendas küülikutel glükokortikosteroidide intraartikulaarsete süstide negatiivset mõju nende motoorne aktiivsus. Pärast glükokortikosteroidide depoovormide intraartikulaarset manustamist on soovitatav liigest mõnda aega mitte koormata, kuna süstimisjärgne puhkeperiood aitab kaasa selgemale ja pikaajalisemale toimele.

Kuna loomkatsed on näidanud glükokortikosteroidide võimet kahjustada liigesekõhre ja glükokortikosteroidide depoovormide sagedased liigesesisesed süstid on seotud liigesesiseste kudede hävimisega, ei ole soovitatav süste manustada sagedamini kui 3-4 korda aastas. Siiski väitsid HW Balch jt (1977), kes hindasid retrospektiivselt liigeste röntgenülesvõtteid pärast korduvaid süste 4-15 aasta jooksul, et nende ravimite korduvate süstide ratsionaalne kasutamine ei kiirenda radiograafiliste andmete kohaselt haiguse progresseerumist.

Kohaliku glükokortikosteroidravi tüsistused võib jagada intraartikulaarseteks ja ekstraartikulaarseteks:

Liigesisene:

• Liigese kudede glükokortikosteroidide resistentsuse tõttu on liigesesisese GCS-ravi ebaefektiivsust täheldatud 1–10% patsientidest. Arvatakse, et selle protsessi mehhanism põhineb GK-retseptorite puudulikkusel põletikulises sünoviaalkoes.
• 2-3% patsientidest täheldatakse liigese suurenenud valu ja turset, mis on seotud hüdrokortisooni kristallide fagotsütoosi tekkega sünoviaalvedeliku leukotsüütide poolt;
• osteoporoos ja osteokondraalne hävimine. J. L. Hollander, analüüsides 200 patsiendi pikaajalise ravi tulemusi koos hea kliinilise efektiga, täheldas 16% patsientidest osteoporoosi kiiret progresseerumist, 4% patsientidest liigesekõhre erosiooni ja 3% patsientidest liigespindade luukoe hävimise suurenemist.
• hemartroos; GP Matveenkov ja kaasautorid (1989) täheldasid 19 000 liigesepunktsiooni käigus kahte hemartroosi juhtu;
• Liigeseõõne infektsioon koos järgneva mädase artriidi tekkega; kõige sagedamini tekib infektsioon põlveliigeses, reeglina ilmnevad põletiku tunnused 3 päeva pärast süstimist.

Liigeseväline:

• Naha atroofia süstekohas tekib siis, kui ravim siseneb ekstraartikulaarsetesse kudedesse ja seda täheldatakse peamiselt pärast glükokortikosteroidide süstimist väikestesse liigestesse: lõualuu, interfalangeaal-, metakarpofalangeaal-liigestesse; naha atroofiat on kirjeldatud ka pärast süstimist põlveliigesesse;
• lineaarne hüpopigmentatsioon, mis ulatub liigesest proksimaalselt;
• periartikulaarne kaltsifikatsioon - võib kaasneda naha atroofia liigeste kohal,
• kudede granulomatoossed reaktsioonid,
• sidemete ja kõõluste rebendid, patoloogilised luumurrud.