Osteoartriidi ravi: glükokortikosteroidide kasutamine

Süsteemsed kortikosteroidid osteoartroosi ei kuvata siiski liigesesisesene ja Periartikulaarse süstimist pikatoimelised (depoo) vorme kortikosteroide ja annavad olulise, ehkki ajutise sümptomaatilist toimet.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite mitmekesisus tänapäeva farmaatsiatoodete turul ja sageli vastandlike andmete rohkus nende farmakodünaamikast, efektiivsusest ja ohutusest raskendavad ravimi valimist. Mitmekesindatud kontrollitud efektiivsusuuringu tulemusi konkreetsele patsiendile ei ole alati võimalik ekstrapoleerida. Nagu eespool mainitud, on peamine märk sellest, et mittesteroidsed põletikuvastased ravimid omavahel erinevad, on nende taluvus.

Puuduvad tõendid mõnede mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite eeliste kohta teiste analgeetiliste ja põletikuvastaste omaduste osas. Lisaks tuleb lähtuda viimastest avastustest keerulisem mehhanismide kaasamine COX-1 ja COX-2 patoloogiliste ja füsioloogilisi protsesse, on ilmne, et isegi selektiivset ja spetsiifilist (koksibid) COX-2 inhibiitorid ei "ideaalne" mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega. Efektiivse ja ohutu ravi tagamiseks on kõigepealt vaja patsienti põhjalikult uurida kõrvalnähtude tekke riskitegurite kõrvaldamiseks. Kui leitakse gastropathia tekke oht, on mõistlik määrata selektiivsed või spetsiifilised COX-2 inhibiitorid. Kui konkreetse patsiendi mitteselektiivsed MSPVA eksponeerida väljendunud efektiivsust saab määrata kombinatsioonis misoprostooliga prootonpumba inhibiitorid või antagonistid H ₂ retseptoritele.

Kui on olemas tõendid neerupuudulikkuse ette mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ebapraktiline, kuid kui eesmärk mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite on vajalik, tuleks eelistada spetsiifilised inhibiitorid COX-2, raviks tuleb hoolikalt jälgida kreatiniini tase vereseerumis. Patsiendid, kellel on oht tromboosi ravi ajal COX-2 inhibiitorid peaksid jätkama atsetüülsalitsüülhapet väikestes annustes ja hoolikalt seisundi jälgimiseks seedetrakti.

Valides mitteselektiivsed MSPVR-d rühmast eakate patsientide tuleks eelistada derivaadid propioonhappesisalduse seotud lühikeseks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (imendub kiiresti ja elimineeritud), mis ei kuhju rikkumise ainevahetusprotsesse. Kui patsiendil ei esine kõrvaltoimete tekkimise ohtu, võib ravi alustada nii mitteselektiivse kui ka selektiivse või spetsiifilise COX-2 inhibiitoriga. Kui ravimi ebatõhusust või ebapiisavat efektiivsust tuleb muuta.

Kortikosteroidide depot vormide põhilised ettevalmistused

Ravim	Toimeaine sisaldus 1 ml suspensioonis
Kenalog 40	40 mg triamtsinoloonatsetoniidi
Diprospan	2 mg beeta-metaasina dinaatriumfosfaati ja 5 mg beetametasooni dipropionaati
Depot-Medrol	40 mg metüülprednisoloonatsetaati

Ühisartikulaarseks manustamiseks kasutatavate kortikosteroidide tunnuseks on pikaajaline põletikuvastane ja analgeetiline toime. Võttes arvesse depot kortikosteroidide toime kestust, võite korraldada järgmises järjekorras:

1. hüdrokortisoonatsetaat - vabaneb mikrokristallilise suspensiooni vormis 5 ml viaalides (125 mg ravimit); kui õõnesse sisenev intraartikulaarne süstimine praktiliselt ei imendu, mõjutab see toime 3 kuni 7 päeva; seoses hiljutise suhteliselt nõrga ja lühikese mõjuga on äärmiselt haruldane; 
2. triamtsinoloonatsetoniid - vabaneb kristalse vesilahuse kujul, 1 ja 5 ml (40 mg / ml) ampullides; põletikuvastane ja valuvaigistav toime tekib 1-2 päeva pärast süstimist ja kestab 2-3 (harva 4) nädalat; Peamine puudus on naha ja nahaaluse rasva atroofia sagedane areng, süstekohas kõõluste, sidemete või lihaste nekroos;
3. metüülprednisoloonatsetaat - vabaneb vesisuspensiooni vormis ammoonides 1, 2 ja 5 ml (40 mg / ml); toime kestus ja raskus ei erine peaaegu triamtsinoloonatsetoniidi valmistamisest; kui seda kasutatakse soovitatud annustes, on pehmete kudede atroofia ja nekroosi oht süstekohas minimaalne; praktiliselt ei ole mineralokortikoidset aktiivsust;
4. kombineeritud preparaat (ärinimi, registreeritud Ukraina - Diprospan, Flosteron), mis sisaldas 2 mg betametasoon Dinaatriumortofosfaat (hästilahustuv bystrovsasyvayuschiysya eetris sätestab kiire mõju) ja 5 mg beetametasoondipropionaadiga (vähelahustuva aeglaselt absorbendi depoo fraktsioonis on pikaajalise mõjuga) suuunatakse 1 ml ampulli ravimit põhjustab kiire (2-3 tunni jooksul pärast liigesesisesene manustamine) ja pikaajaline (3-4 nädalat) toime; Suspensioonkristallide mikroniseeritud struktuur tagab valutute süstide.

Triampinoloonheksatsetoniidi lokaalne intra-artikulaarne manustamine põhjustas osteoartriidi poolt mõjutatavate põlveliigeste valu lühiajalist vähenemist; ravi tulemused olid kõige paremad juhtudel, kui enne süstimist esineb eksudaat eksudaadist esialgselt aspireerimiseks. R.A. Dieppe et al (1980) näitasid, et kohalikud intraosikulaarsed kortikosteroidid põhjustavad valu tunduvalt rohkem kui platseebo.

Peamised näidustused kortikosteroidide kasutamisega in osteoartriit - liigesepõletik püsivust foonil konservatiivse ravi, samuti püsiv põletik periartikulatoorset kudedes (bursiidi jne). Planeerimisel intraartikulaarne süstimine depoo kortikosteroide, tuleb meeles pidada, et see rühm ravimeid vastunäidustatud nakkusliku artriidi erinevate etioloogiate, nahainfektsiooni- ja nahaaluse rasva ja lihaste süsti tsooni, sepsis, hemarthrosis (hemofiilia, trauma jne), Liigesesisene luumurde. Kui püsiv valu ja puudumisel liigesepõletik, ei kärbitud konservatiivne ravi, kortikosteroidid ei tohi manustada ühisesse on vaja sisestada periartikulatoorset. At III-IV staadiumi kohta Kellgren ja Lawrence intraartikulaarne süstid kortikosteroidide tuleks kasutada äärmiselt ettevaatlikult, ainult rikke konservatiivne meetmed.

Üheosakeste süstimise oluline nõue on aseptiliste reeglite järgimine:

• arsti käed peaksid olema puhtad, eelistatult kirurgiliste kindadena,
• Kasutatakse ainult ühekordselt kasutatavaid süstlaid,
• pärast ravimi valimist süstlas vahetult enne nõela manustamist muudetakse steriilseks,
• intraartikulaarse vedeliku evakueerimine ja ravimi manustamine tuleb teha erinevate süstaldega,
• süstimistsooni töödeldakse joodi 5% alkoholisisaldusega, seejärel 70% alkoholiga,
• pärast süstimist süstekohta pressitakse 70% alkoholiga immutatud vatitupsuga ja kinnitatakse sidemega või sidemega vähemalt 2 tundi,
• Manipulatsiooni läbiviimisel ei tohiks töötajad ja patsient rääkida.

Pärast sisestamist nõel liigeseõõs vaja imeda maksimumsumma liigesevedeliku, mis aitavad juba teatud valuvaigistavat toimet (alandatud rõhul intraartikulaarne, liigesevedelikuprobleemid eemaldatakse õõnsusesse mehaanilisi ja biokeemiliste indutseerijad põletik) ning vaba ruumi järgnevaks ravimi manustamist.

HJ Krederi ja kaasautorite (1994) sõnul tugevdas nende motoorne aktiivsus glükokortikosteroidide intraartikulaarsete süstimiste negatiivset mõju küülikutel. Pärast liigesesisesene manustamist depoopreparaatidele glükokortikosteroidid kaasas soovitatav mitte last ühiseks sest vastavuse puhkeperiood pärast süstimist soodustab veelgi suuremaks ja pikaajalise mõjuga.

Tulenevalt asjaolust, et läbiviidud uuringud loomadel on demonstreerinud võimet glükokortikoidide liigeskõhre kahjustust ja sagedaste liigesesisesene süstidega depoopreparaadid kortikosteroidide hävimisega seotud siseste koe süstelahust ei soovitata sagedamini kui 3-4 korda aastas. Kuid N.W. Balch jt (1977), mis on tagantjärele hinnata ühiseid röntgenkiirtega pärast korduvat süstimist üle 4-15 aastat, väitis, et ratsionaalset korduvsüstimine nendest ravimitest ei vii kiirema haiguse progresseerumise esitatud radiograafia.

Glükokortikosteroidide lokaalse ravi komplikatsioone saab jagada intraartikulaarseks ja ekstraartikulaarseks:

intraartikulaarne:

• 1 ... 10% -l patsientidest täheldatakse liigeste kudede resistentsust glükokortikosteroidide suhtes ebaefektiivses intraartikulaarses GCS-ravites. Usutakse, et selle protsessi mehhanism põhineb GC retseptorite puudumisel põletikulises sünoviaalkoes,
• 2-3% -l patsientidest on täheldatud liigesevalu ja liigese turset, mis on seotud hüdrokortisoonkristallide fagotsütoosi arenguga sünoviaalvedeliku leukotsüütide poolt;
• osteoporoos ja luu-kõhre hävitamine. JL Hollander, tulemuste analüüsimine pikaajalist ravi 200 patsienti, koos hea kliinilise toime märgatav jõudsalt Osteoporoosi 16% patsientidest erozirovanie liigesekõhre - 4% ja suurendada luu hävitamise liigesepinnad - 3% patsientidest,
• hemartroos; G.P. Matveenkov ja kaasautorid (1989) täheldasid kahte hemartroosi juhtumit 19 000 liigesekraaniga;
• liigesõõne nakkus koos järgneva luuüdi artriidi tekkimisega; kõige sagedasem infektsioon esineb põlveliiges, reeglina ilmnevad põletiku sümptomid 3 päeva pärast süstimist.

ekstraartikulaarne:

• Nahaatroofia süstekohal esineb kokkupuudet ravimiga liigesevälistes kudede ja soodsalt tähistatud pärast süstimist kortikosteroidide väikeses liigesed: haarats interfalangeaalliigeste, metacarpophalngeal; kirjeldab naha atroofiat pärast süstimist põlveliigesesse;
• lineaarne hüpopigmentatsioon koos liigese proksimaalse proliferatsiooniga;
• periartikulaarne kaltsifikatsioon - võib liituda naha atroofiaga liigeste kaudu
• kudede granulomatoosreaktsioonid
• sidemete ja kõõluste rebendid, luu patoloogilised luumurrud.