Osteokondroosi diagnoosimine: lihaskonna seisund

Välise läbivaatuse käigus märgitakse lihaste arengu aste ja ühtlus ning selle reljeef. Lihaste arengu aste hinnatakse heaks, rahuldavaks ja nõrgaks.

Väikese lihasmahu, leevenduse puudumise (kui lihaste "muster" ei ole läbi naha välja toodud) ja vähenenud lihastoonuse (lihaste plastilise vastupidavuse vähenemine kokkusurumise ja palpeerimise ajal) korral hinnatakse lihaste arengut nõrgaks.

Keskmine lihaste areng on defineeritud kui mõõdukas maht, rahuldav lihastoonus ja halvasti määratletud reljeef.

Hea lihaste areng tähendab selgelt määratletud lihasreljeefi, -mahtu ja -toonust.

Kliinilise läbivaatuse käigus on vaja märkida, kas lihased on ühtlaselt arenenud, ning näidata, millised lihasrühmad on vähem arenenud ja millised paremini arenenud.

Skeletilihaste seisundi hindamisel on lisaks visuaalsele uuringule vaja läbi viia ka kinesteetiline uuring, mis võimaldab määrata lihastoonust (T), alatoitumust (GT), palpeeritavate valulike sõlmede arvu (KU), tundlikkust (B), tundlikkuse kestust (DP) ja valu kiirituse astet palpeerimise ajal (SI). Uuringu käigus saadud andmete kvantitatiivseks väljendamiseks pakkusid F. A. Khabirov jt (1995) välja lihassündroomi indeksi (MSI), mis määratakse subjektiivsete ja objektiivsete tunnuste punktide summana. Indikaatorite kvantitatiivne väljendamine punktides on esitatud tabelis 3.1, mis põhineb lihassündroomi kliinikus kõige olulisematel tunnustel:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Tavaliselt on IMS = 1 (tervel inimesel on lihastoonus 1 punkt). IMS-i põhjal eristatakse 3 lihassündroomi raskusastet: 1. (kerge) - kuni 8 punkti; 2. (mõõdukas) - 9 kuni 15 punkti; 3. (raske) - üle 15 punkti (Salikhov IG jt, 1987).

On teada, et lihased ei ole pinges kinnituspunktide koondumise hetkel, vaid vastupidi, venitamisel, mis hoiab ära keha kukkumise. Kui torso või pea on 20-30° nurga all, pingestuvad paravertebraallihased üha enam. Patoloogiliste impulsside korral, eriti tagumise pikisideme, liigesekapslite või muude kudede retseptoritest, on lihase tihedust (selle toonust) võimalik tuvastada juba puhkeasendis. Nende retseptorite või refleksikaare teiste osade erutuvust saab hinnata lihase tiheduse järgi nii puhkeasendis kui ka venituse ajal. Lihas- ja sidekoe reaktsioon venitusele on nende düstroofse seisundi kõige olulisem näitaja (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Lisaks suurenenud tihedusele avaldub nimetatud kudede venitus ka valuna.

Seega saab lihaste ja kiudude kudede vertebrogeenseid düstroofseid häireid (neuroosteofibroos) hinnata esiteks tihendusreaktsiooni (lihastoonuse), venitusele avalduva valu ja teiseks palpatsioonivalu järgi. Palpatsioonivalu võib olla erineva raskusastmega.

Paravertebraalpiirkonna valu määramine ja selle palpeerimine toimub üldiselt lõdvestunud vastavate lihastega. See on võimalik patsiendi algasendis – lamades – ja seistes – sirutusasendis, kui tagumine veojõud tagatakse gravitatsioonijõudude abil.

Tugi- ja liikumisorganite funktsionaalse võimekuse määramine hõlmab lihasjõu ja vastupidavuse uurimist. Esimese mulje uuritavate lihaste tugevusest loob arst patsiendi poolt sooritatavate aktiivsete liigutuste iseloomu hindamisel. Kliinilises praktikas on üldiselt aktsepteeritud 6-punktiline lihaste seisundi hindamine.

Patsiendi lihasjõudu hinnatakse ka tema liikumisele osutatava vastupanu tugevuse, samuti teatud massiga koorma tõstmise ja liigutamise võime järgi.

Lihasjõudu määratakse ka dünamomeetria ja dünamograafia abil. Käe sooritusvõime hindamisel on suurim väärtus lihaste - käe sõrmede painutajate - tugevuse mõõtmine. Selleks kasutatakse erineva konstruktsiooniga dünamomeetreid. Kõige täpsemad andmed saadakse käsitsi lamevedruga dünamomeetri (DFSD) abil; see annab näidud (kg) vahemikus 0 kuni 90.

Lihaste seisundi hindamine kuuepunktilisel skaalal

Tehtud liikumine	Skoor punktides
Lihasfunktsiooni täielik kaotus	0
Lihaspinge ilma motoorse mõjuta	1
Võime sooritada uuritava lihasega seotud konkreetset liigutust hõlbustatud funktsiooni tingimustes	2
Liikumine toimub tavalistes tingimustes.	3
Liikumine toimub vastupanu tingimustes	4
Lihasjõud on normaalne	5

Lihastoonuse uurimisel ei ole suurim huvi puhkeseisundi lihastoonuse absoluutsete andmete, vaid pinges ja lõdvestunud lihase toonuse näitude suhte vastu, kuna see iseloomustab teatud määral lihase kokkutõmbumisvõimet. Mida suurem on intervall pinges ja lõdvestunud lihase toonuse näitude vahel, seda suurem on selle võime lõdvestuda ja pingestuda ning sellega seoses ka suurem on selle kokkutõmbumisvõime.

Uuringu jaoks pakuti välja erinevaid tonomeetrite konstruktsioone - Sermai ja Gelleri vedrutonomeeter, elektrotonomeeter, Efimovi skleromeeter, Uflandi tonomeeter jne. Nende seadmete tööpõhimõte põhineb metalltihvti koesse sukeldamise sügavusele: mida pehmem ja painduvam on kude, seda suurem on sukeldamise sügavus. See kajastub seadme skaalal.

Uurimismeetod on järgmine: seade asetatakse uuritavale lihasele või lihasrühmale ja määratakse skaala näidud (lihase või lihaste lõdvestumise seisund). Seejärel palutakse patsiendil lihast kokku tõmmata (lihaspinge seisund) ja näidud määratakse uuesti (müotonites) seadme skaalal. Näitude erinevuse suuruse järgi hinnatakse lihase kontraktiilsust. Saadud andmete võrdlemine dünaamikas võimaldab hinnata lihaste funktsionaalse seisundi muutust.

Lihastoonust saab määrata ka palpatsiooni teel:

• 1. aste - lihas on pehme;
• 2. aste - lihas on tihe, seda palpeeriv sõrm tungib sellesse ainult osaliselt ja raskustega;
• 3. aste - kivise tihedusega lihas.

Vastupidavus ehk võime säilitada töövõimet pikka aega ja suurenenud vastupidavus väsimusele erinevate koormuste korral paraneb füüsilise aktiivsuse mõjul. Neuromuskulaarse süsteemi vastupidavust hinnatakse lihaspinge säilitamise või teatud lihaspingega dünaamilise töö sooritamise kestuse järgi. Staatilise töö vastupidavust uuritakse dünamograafide (VNIIMP-TsITO jne) abil. Esmalt määratakse uuritava lihase maksimaalne jõud ja seejärel palutakse neil säilitada 50–75% maksimaalsest võimalikust pingutusest kuni väsimuse tekkimiseni. Tervetel inimestel on retentsiooni kestus pöördvõrdeline lihaspinge suurusega. Dünaamilise töö vastupidavust määratakse ergograafi abil. Teatud jäseme segmendi liigutusi koormatakse teatud suurusega koormusega, liikumise rütm seatakse metronoomi abil ja väsimuse tekkimist hinnatakse ergogrammi abil. Kui liigutusi sooritatakse ilma raskusteta, saab ergogrammi abil hinnata tahtliku liikumise sagedust või kiirust. Teatud aja jooksul tehakse jäseme segmendi maksimaalne liikumiste arv ja seejärel võrreldakse indikaatoreid terve jäseme uuringu andmetega.

Elektromüograafilist uurimismeetodit kasutatakse ka neuromuskulaarse aparaadi iseloomustamiseks. See meetod võimaldab määrata lihase bioelektrilise aktiivsuse muutusi sõltuvalt kahjustuse tasemest, immobilisatsiooni tüübist ning on objektiivseks kriteeriumiks füüsiliste harjutuste positiivse mõju hindamiseks lihasaparaadile.

Manuaalne lihastestimine (MMT), mille R. Lovett selle sajandi alguses praktikasse võttis, vaatamata tänapäevaste elektrodiagnostiliste ja tensodünaamiliste lihaste seisundi hindamise meetodite kasutuselevõtule, pole kliinikus ja eriti taastusravis oma olulisust kaotanud.

Lihastestimisel kasutatakse iga lihase või lihasrühma jaoks kindlat liigutust, mida nimetatakse testliigutuseks. MMT-meetod on üksikute lihaste ja lihasrühmade jaoks väljatöötatud ja süstematiseeritud liigutus, kusjuures iga liigutus sooritatakse täpselt määratletud lähteasendist – testasendist. Testitavate lihaste tugevust ja funktsionaalset võimekust hinnatakse testliigutuse olemuse ja ületatud vastupanu järgi.

MMT põhiprintsiibid - hindamine kahjustuse astme järgi (6-astmeline skaala), gravitatsiooni ja käsitsi vastupanu kasutamine kriteeriumidena on säilinud tänapäevani. Samal ajal täiendati MMT-d testidega, mis hõlmasid uusi, algpositsioonidele vastavaid lihasgruppe ja täpsemaid testliigutusi. Kõik see andis võimaluse märkimisväärse täpsusega määrata antud lihase või lihasgrupi nõrgenemise või täieliku jõukaotuse astet, samuti eristada vähimaidki asendusliigutusi.

MMT-s kohaldatavad peamised sätted:

• patsiendi algpositsioon testi ajal (testiasend);
• katseliikumine;
• uuritavate lihaste poolt liigutatava kehaosa raskusaste;
• arsti poolt rakendatav manuaalne vastupanu;
• lihasjõu hindamine.

A. Algpositsioon (testpositsioon) valitakse nii, et oleks tagatud tingimused testitava liigutuse isoleeritud sooritamiseks. Testitavate lihaste seisundi õigeks hindamiseks on vaja fikseerida üks nende kinnituskohtadest (alati proksimaalne). Seda saab teha mitmel viisil. Esiteks on testipositsioon ise ja kehakaal mõnikord piisavad, et stabiliseerida segmente, mis on testitava lihase proksimaalseks kinnituskohaks (nt puusaliigese painutamisel). Teine stabiliseerimismeetod on keha proksimaalsete osade täiendav fikseerimine arsti käega (nt puusaliigese röövimise, põlve sirutamise ajal). Kolmas õla- ja puusaliigese rotatsiooni testimisel kasutatav täiendava stabiliseerimise meetod on nn vasturõhk. Selle abil hoitakse testitavat segmenti õiges asendis, võimaldades aksiaalset rotatsiooni, fikseerides võimaliku algpositsiooni rikkumise käsitsi vastupanu rakendamise tõttu.

B. Testiliikumine on uuritavate lihaste töö, mille käigus nad toimivad teatud jäseme segmendile rangelt määratletud liikumise suunas ja amplituudis. Näiteks ühe liigesega lihaste testliigutuse maht on tavaliselt selle liigese täielik liikumisulatus, millele nad toimivad. Testimisel tuleb meeles pidada, et suutmatus vajalikku liigutust täielikult sooritada võib olla seotud mitte ainult lihasnõrkusega, vaid ka mehaaniliste defektidega, nagu antagonistlike lihaste sidemete lühenemine, kapsli fibroos, liigespindade inkongruentsus jne. Seetõttu peab arst enne testimise alustamist passiivse liikumisega kontrollima, kas liiges on vaba.

B. Testitavate lihaste poolt liigutatava kehaosa raskus (gravitatsioon). Sõltuvalt patsiendi algpositsioonist võib testitav liikumine olla suunatud vertikaalselt ülespoole, gravitatsiooni vastu, st olla antigravitatsiooniline. Vastavalt sellele nimetatakse seda asendit antigravitatsiooniliseks. Sellisel juhul peavad testitavad lihased liikumise toimumiseks arendama jõudu, mis ületab liigutatava segmendi raskuse.

Testitud lihaste võimet täielikult teostada antigravitatsioonilist liikumist peetakse MMT hindamisel üheks peamiseks kriteeriumiks - rahuldav aste (3 punkti) näitab funktsionaalset läve, hõivatud keskmist asendit lihasfunktsiooni kaotuse ja normaalse lihaskihi vahel. Samal ajal ei saa gravitatsioonitegur olla määrav lihasjõu astme määramisel, näiteks näo (näoilmed on siin olulised, kuna puuduvad liigesed ja liikumise amplituud), käsivarre pronaatorite ja supinaatorite puhul.

D. Manuaalne vastupanu, mida eksamineerija testimise ajal pakub, on veel üks lihasjõu hindamise põhikriteerium. Reeglina on vastupanu kohaks testitava lihase poolt liigutatava segmendi distaalne osa (näiteks põlveliigese painutamise testimisel - sääreluu distaalne osa). See võimaldab eksamineerijal kasutada võimalikult pikka kangivart ja seega testitavate lihaste ületamiseks vähem jõudu kulutada.

Manuaalse vastupanu rakendamiseks on kolm meetodit:

• pidev ühtlane vastupanu kogu katseliigutuse vältel; seda ei saa kasutada jäikuse, liigeskontraktuuride, valusündroomi jms korral;
• "Ületamise" test. Patsient teeb testliigutuse, pannes vastu esialgsele kergele liigutusele ja suurendades järk-järgult arsti käsitsi osutatavat vastupanu. Seejärel suureneb vastupanu sellisel määral, mis võimaldab ületada testitavate lihaste tugevust. Just ületamiseks vajalik vastupanu on lihasjõu kriteerium;
• Isomeetriline test. Patsient proovib sooritada testliigutust, pannes vastu arsti piisavale ja registreeritud vastupanule. Vastupanu peaks olema veidi suurem kui testitavate lihaste tugevus, nii et viimased oleksid isomeetrilises kokkutõmbumises.

D. Lihasjõudu hinnatakse 6 kraadi järgi.

Lihasgruppide puhul, mille puhul peamine testimiskriteerium on gravitatsioon, viiakse hindamine läbi järgmiselt.

• 5. aste, normaalne (N), määrab vastava normaalse lihase tugevuse. See suudab sooritada täielikku liikumisulatust, vastu seista gravitatsioonile ja maksimaalsele käsitsi vastupanule.
• 4. aste, hea (G). Lihas on võimeline sooritama täielikku liikumisulatust raskusjõu ja mõõduka manuaalse vastupanu suhtes. Vastab ligikaudu 75%-le normaalse lihase tugevusest.
• 3. aste, rahuldav (F). Lihas suudab sooritada täielikku liikumisulatust raskusjõu vastu (lisatakistust ei kasutata). Vastab ligikaudu 50%-le normaalse lihase tugevusest.
• 2. aste, nõrk, halb (P). Lihas on võimeline sooritama täielikku liikumisulatust, kuid gravitatsiooni mõju puudub. Ei suuda ületada testitava kehaosa raskusjõudu. Vastab ligikaudu 25–30%-le normaalse lihase tugevusest.
• 1. aste, liikumisjäljed, tõmblemine, jälg (T). Liigutuse sooritamise katsel on lihase kokkutõmbumine nähtav ja käegakatsutav, kuid jõudu pole piisavalt, et testitavat segmenti liigutada. Vastab ligikaudu 5–10%-le normaalse lihase tugevusest.
• 0. aste, nula (Nu): Lihase liigutamise katsel ei ole nähtavat palpeeritavat kokkutõmbumist.

5., 4. ja 3. kraadi nimetatakse ka funktsionaalseteks.

Lihasgruppide puhul, kus gravitatsioon ei ole hindamisel määrav tegur, iseloomustatakse 5. ja 4. aste arsti poolt pakutava manuaalse vastupanu hulga järgi. 3. aste väljendab täieliku liikumisulatuse sooritust ja 2. aste mittetäielikku liikumisulatust.

Näolihaste puhul, eriti kui puuduvad liigesed ja seega ka liikumisulatus, on ainsaks kriteeriumiks testitava lihase konkreetne näoilme. Kuna objektiivne hindamine on keeruline, pakuti välja lihtsustatud hindamisskeem: normaalne, rahuldav, jäljed ja null.

Ei tohiks unustada, et MMT-s tehtav hindamine on suhteline ja mis kõige tähtsam, funktsionaalne. See ei võimalda otseselt võrrelda kahe erineva lihasrühma, näiteks üla- ja alajäsemete või erinevate patsientide lihaste absoluutselt säilinud lihasjõu taset.

Müofastsiaalne valusündroom. On teada, et skeletilihased moodustavad üle 40% inimese kehakaalust. Enamik teadlasi, tuginedes Baseli anatoomilisele nomenklatuurile, tuvastab 696 lihast, millest 347 on paarislihased ja 2 paarimata. Müofastsiaalsed päästikpunktid (TP) võivad tekkida ükskõik millises neist lihastest, kust valu ja muud sümptomid kanduvad tavaliselt keha kaugematesse osadesse.

Tavaliselt ei sisalda lihased TT-d, neil ei ole tihendusi, nad ei ole palpeerimisel valusad, ei anna kramplikke reaktsioone ega peegelda pigistamisel valu.

Müofastsiaalne päästikpunkt on suurenenud ärrituvusega piirkond (tavaliselt pinges skeletilihaste kimpudes või lihasfastsias). See on kokkusurumisel valulik ja võib peegeldada valu, suurenenud tundlikkust ja vegetatiivseid ilminguid iseloomulikes tsoonides. Esinevad aktiivsed ja latentsed päästikpunktid:

• aktiivsed TT-d põhjustavad valu;
• Latentsed TT-d võivad püsida aastaid pärast lihasluukonna kahjustust, põhjustades perioodiliselt ägedaid valuhooge isegi lihase väiksema ülepingutuse, ülekoormuse või hüpotermia korral.

Konkreetsest lihasest lähtuval müofastsiaalsel valul on sellele lihasele omane jaotustsoon (muster):

• spontaanne valu lokaliseerub harva selle eest vastutavas TT-s - valu on tuhm ja pikaajaline;
• Müofastsiaalsest TP-st peegelduv valu ei ole oma olemuselt segmentaalne: see ei ole jaotunud vastavalt tuttavatele neuroloogilistele tsoonidele ega vistseraalsetest organitest lähtuvatele valu kiiritusvöönditele.

Nimetatud valumustri intensiivsus ja levimus sõltuvad TP ärrituvuse astmest, mitte lihase mahust;

TT-d aktiveeritakse otse, kui:

• äge ülekoormus;
• füüsiline väsimus;
• otsene kahju;
• lihaste jahutamine;

TT-sid aktiveeritakse kaudselt järgmiselt:

• muud päästikpunktid;
• vistseraalsed haigused (siseorganite haigused);
• liigeseartriit, artroos;
• emotsionaalsed häired;

Sekundaarsed TP-d moodustuvad ilmselt külgnevas või sünergistlikus lihases, mis on pidevalt ülekoormatud, kuna see on "kaitsva" spasmi seisundis, mis võimaldab vähendada koormust ülitundlikule kontraktsiooniga ja nõrgenenud lihasele, mis sisaldab primaarseid TP-sid.

Müofastsiaalsed TP-d põhjustavad mõjutatud lihastes jäikust ja nõrkust.

Patsiendi läbivaatus:

• aktiivse TP juuresolekul lihases põhjustab selle aktiivne või passiivne venitus suurenenud valu;
• Mõjutatud lihase venitamisega seotud liigutused on piiratud; selle liikumise amplituudi suurendamisel tekib tugev valu;
• valu intensiivistub, kui kokkutõmbuv lihas ületab mõõdetud takistuse (näiteks arsti käsi).

Kahjustatud lihase palpeerimisel:

• selgub TT vahetus läheduses asuvate lihaskiudude pinge;
• TT-d tuntakse selgelt piiritletud ägeda valuga piirkonnana, mis on selle punkti piirist isegi mõne millimeetri kaugusel vähem väljendunud;
• Aktiivse TT-le sõrme vajutamine põhjustab tavaliselt „hüppe sümptomi“;
• Mõõdukas pidev surve üsna ärritunud TP-le põhjustab või suurendab valu viidatud valu piirkonnas.

Palpatsiooni tehnika:

• näpitspalpatsioon - lihase kõhtu haaratakse pöidla ja teiste sõrmede vahel, pigistatakse ning seejärel "rullitakse" kiude sõrmede vahel, et tuvastada pingul ribasid; pärast riba tuvastamist palpeeritakse seda kogu pikkuses, et määrata maksimaalse valu punkt ehk TT;
• sügav libisev palpatsioon - naha liigutamine lihaskiudude kohal sõrmeotsaga. See liigutus võimaldab määrata muutusi aluskudedes. Arst liigutab nahka palpeeritud kiudude ühele küljele sõrmeotsaga ja seejärel teeb libiseva liigutuse üle nende kiudude, tekitades kiudude teisele küljele nahavoldi. Igasugune tihendatud struktuur (pingul nöör) lihases seda tüüpi palpatsiooni ajal on tunda kui "midagi, mis pöörleb sõrmede all";
• näpistav palpatsioon - sõrmeots asetatakse pinges nööri vastu selle suuna suhtes täisnurga all ja langetatakse järsult koesse, seejärel tõstetakse sõrm kiiresti üles ja nöör "konksu otsa" pannakse. Sõrmeliigutused on samad, mis kitarrikeele näppimisel. Seda tüüpi palpatsioon on kõige efektiivsem lokaalse konvulsiivse reaktsiooni esilekutsumiseks.

TÄHELEPANU! Pingul nööri välja rookimiseks tuleb lihast venitada 2/3 ulatuses selle normaalsest pikkusest. Palpeeritavat nööri on tunda pingul nöörina tavaliselt lõdvestunud kiudude vahel;

• siksakiline palpatsioon - arst liigutab sõrmeotsa vaheldumisi lihaskiudude vahel ühele ja seejärel teisele küljele, liigutades seda mööda lihast.

TÄHELEPANU! Siksakilisel palpeerimisel ilmneb tihe nöör, mis hõlmab TT-d; sügav palpeerimine mööda neid kiude paljastab TT enda lokaliseerimise sõlme kujul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]