Paanikahäire koos agorafoobiaga või ilma: ravi

Kui diagnoositakse paanikahäire (koos agorafoobiaga või ilma) ja somaatilised või neuroloogilised patoloogiad on välja jäetud, kasutatakse tavaliselt selektiivsete ravimitena SSRI-d, kuid mõnedel juhtudel tehakse erand.

Enamikul patsientidel, kellel on paanikahäire, eriti koos kaasuva suure depressiooniga või varem esinenud väärkasutamist, tuleb ravi alustada SSRI-dega. Esialgu on paanikahäirega patsientidel ette nähtud väga väikesed annused: 5-10 mg fluoksetiini, 25 mg fluvoksamiini, 25 mg sertraliini või 10 mg paroksetiini. Patsient peab olema täielikult informeeritud SSRI-de kõrvalmõjudest, erilist tähelepanu tuleb pöörata võimaliku suurenemisele erutusvõimele. Samuti tuleks mainida kõrvaltoimeid seksuaalvaldkonnas ja maniakaalse seisundi tekkimise ohtu. Arst peaks pöörama tähelepanu samaaegsele ravile. Esialgu on SSRI-d ette nähtud hommikul, võttes arvesse põnevust. Kuid mõnedel patsientidel, vastupidi, tekib unisus - sel juhul on soovitav ravimi üleandmine õhtul.

SSRI-de doosi suurendatakse järk-järgult, tavaliselt üks kord nädalas, hoolikalt jälgides, kas see oli tingitud ärevuse suurenemisest või paanikahoogude suurenemisest. Mõne nädala pärast saab annust kiiremini suurendada. Kasva ärevuse korral vähendatakse annust või suureneb aeglasemalt. SSRI kontsentratsiooni veres kliinilises praktikas ei kasutata, kuid võib osutuda vajalikuks jälgida samaaegselt kasutatavate ravimite, näiteks tritsükliliste antidepressantide kontsentratsiooni.

SSRI-de anksiolüütiline toime ilmneb enamasti mitte varem kui nädal pärast ravi alustamist. Terapeutilist toimet saab maksimaalselt mõne nädala või kuu jooksul - sõltuvalt ravimi taluvusest ja sellest tulenevalt annuse suurenemisest. Paanikahäirega on samad annused efektiivsed nagu suure depressiooni puhul. Efektiivsete annuste alumine piir vastab fluoksetiini ja paroksetiini 20 mg / päevas, sertraliini 50 mg / päevas, fluvoksamiini 150 mg / päevas ja tsitalopraami 40 mg / päevas päevas. Enamiku SSRI-de päevaannust saab võtta üks kord päevas.

Kuigi veenvaid tõendeid kasu ravimi tõhususest ei esine, on mitmeid tegureid, mis mõjutavad valik narkootikumi et konkreetsele patsiendile. Näiteks, kui patsient koos SSRI-peab võtma muid ravimeid, SSRI valik sõltub selle mõju tsütokroom P450 - vajadust vältida väljakirjutamisel ravimi, et ainevahetust mõjutavate muude vahenditega, võib põhjustada komplikatsioone. Lisaks tuleb arvestada farmakokineetiliste parameetrite erinevustega. Seega "Distsiplineerimatu" haige eelistatav kirjutada ravimeid, millel on pikk väljutamise poolestusaeg perioodi, näiteks fluoksetiin. Kui patsient on unustanud ravimi võtmise lühikese eliminatsiooni poolväärtusaeg võib arendada tühistamise tagasilöögi suurenenud ärevus. Kuid ravimi võtmine pika poolest eliminatsiooniperioodi vältel on need nähtused harvad. Aga kui patsient läheb vaja nimetamise teiste ravimitega, see on parim valida SSRI lühikese eliminatsiooni poolväärtusaeg. Seega tänu pikale eluiga kontsentratsioon veres fluoksetiin see jääb piisavalt kõrge mitu nädalat pärast selle valmistamist. See raskendab teiste ravimite manustamisest, eriti MAO inhibiitorid ja tritsüklilised antidepressandid on sageli ette nähtud juhtudel on resistentne ravile.

Kõrge potentsiaaliga bensodiasepiinid on näidustatud paanikahäirete tekkeks, peamiselt kahes olukorras. Esiteks bensodiasepiinide võib olla narkootikumide valik patsientidel, kes ei ole sõltuvust psühhotroopsete ravimite ja kaasuva raske depressiooni, kui teil on vaja kiiresti seisata halvab patsiendi ärevus (SSRI mõju on liiga aeglane). Kuid isegi psühhotroopsete ainete kuritarvitamise anamneetiliste märkide puudumisel tuleb patsienti füüsilise sõltuvuse ohu kohta üksikasjalikult teavitada. Selle riski tõttu loetakse bensodiasepiine paanikahäire raviks teisejärgulisteks ravimiteks. Tavaliselt määratakse patsiendid SSRI-d ja bensodiasepiine kasutatakse sümptomite kiireks leevendamiseks ainult esialgsel etapil.

Lisaks on anamneesis maniakaalse seisundiga patsientidel soovitatav kasutada bensodiasepiine. Erinevalt teistest paanikahäirete raviviisidest ei kutsu bensodiasepiinid välja maania ja neid võib selle seisundi raviks kasutada.

Ravi bensodiasepiinidega ja SSRI-dega alustatakse väikeste annustega. Tavaliselt on klonasepaam eelistatud, osaliselt, kuna alprasolaami võtmise ajal on suurem võõre sündroomi oht. Siiski esineb üksikjuhtumeid, et klonasepaam põhjustab sageli depressiooni suurenemist kui alprasolaam. Paljudel patsientidel on klonasepaam efektiivne annuses 0,25-0,5 mg 2-3 korda päevas (vajadusel on lubatud sama annuse täiendav kogus). Mõõdukalt väljendatud paanikahäire korral ei ületa efektiivne ööpäevane annus tavaliselt 2 mg. Kuid mõnikord tuleb täieliku remissiooni saavutamiseks suurendada annust 4 mg-ni ööpäevas. Ravi alprasolaamiga algab annusega 0,25-0,5 mg 3 korda päevas, millele järgneb tõus 2-6 mg / päevas. Kuid mõnel juhul tuleb annust suurendada kuni 10 mg-ni - maksimaalne soovitatav annus. Lühikese pooldumisperioodi tõttu tuleb alprasolaami määrata 4 korda päevas, vajadusel täiendav annus on lubatud.

Positiivse toime korral tuleb ravimi võtmist pikendada vähemalt 6 kuud. Bensodiasepiinide võtmise lõpetamisel võib tekkida abstinentsi sümptomid. Sellistel juhtudel soovitatakse annuseid aeglasemalt langetada 1-2 kuud. Bensodiasepiinide hülgamist võib hõlbustada kognitiiv-käitumisharjumuste täiendav psühhoteraapia. Kui patsient ei talu isegi aeglast annuse vähendamist, siis on soovitatav ravimi asendamine bensodiasepiiniga pikema poolväärtusajaga või SSRI-de lisamine ja seejärel proovida bensodiasepiini tühistada. Hea toimega on soovitav jätkata ravi pikka aega. Kuid paljud patsiendid eelistavad ravimeid võimalikult kiiresti tühistada.

Kui ebaefektiivsust SSRI-d võivad bensodiasepiinide, tritsüklilised antidepressandid või uue segatud serotoniini tagasihaarde ja noradrenaliini (nt venlafaksiin). Enne tritsüklilise antidepressandi määramist somaatiliste haiguste, laste ja eakatega patsientidel on EKG vajalik südamejuhtivuse häirete välistamiseks. Patsiente tuleb hoiatada kolinolüütiliste kõrvaltoimete ja ortostaatilise hüpotensiooni võimaluse suhtes. Venlafaksiini ja SSRI-de ravi tuleb alustada väikese annusega, kuna see võib põhjustada mööduvat ärevuse suurenemist.

Ärevushäirete korral on tritsüklilised antidepressandid efektiivsed samades annustes kui suur depressioon. Paanikahäire ravi imipramiiniga algab annuses 10 mg 1-2 korda päevas, seejärel suurendatakse seda 200 mg-ni päevas (1,5-3 mg / kg / päevas). Optimaalne annus on 2,25 mg / kg päevas. Nagu SSRI-de puhul, on tritsüklilise antidepressandi annuse suurendamine ravi alguses järk-järgult, tavaliselt 10 mg 1-2 korda nädalas. Optimaalne tase on imipramiin ja N-desmetüülimipramiin vahemikus 110-140 ng / ml.

Hetkel küllalt andmeid optimaalsed annused ja veres teiste tritsükliliste antidepressantidega ravimisel paanikahäire ja ravi ajal tuleb juhinduda doos ja kontsentratsiooni hõivatud depressiooni. Terapeutiline kontsentratsioon veres desipramiinile on 125 ng / ml, nortriptyline - 50-150 ng / ml (see on ainult tritsüklilised antidepressandid, millel on suurem terapeutiline vahemik depressioonis piirideks ülal). Desipramiini algannus on tavaliselt 25 mg ööpäevas, seejärel tõuseb see 150-200 mg / päevas, mõnel juhul - kuni 300 mg päevas. Ravi nortriptüliiniga alustatakse tavaliselt annusega 10-25 mg / päevas, seejärel suurendatakse seda 100-150 mg / päevas. Enamik somaatiliste tervetel täiskasvanutel ei ole vaja jälgida EKG, kuid lapsed ja vanurid tuleb registreerida EKG enne iga annust muuta, arvestades seotud võimalike kõrvaltoimete häirega südame juhteteede.

Kui esimese ja teise seeria ravimid on ebaefektiivsed, võib MAO inhibiitoreid välja kirjutada. MAO inhibiitorid on väga tõhusad paanikahäirete korral, kuid nende kasutamist piirab tõsiste kõrvaltoimete tekkimise oht. Üks olulisi probleeme MAOI ravi on vajalikud ettevalmistused intervalli ( "puhastumiseks" periood) vahel tühistamise määramise SSRI-MAOI. Nende toimet avaldades on võimalik serotoniini sündroom. Pärast ravi lühitoimelise SSRI paus peaks olema vähemalt kaks nädalat pärast ravimi võtmise pika poolväärtusaja jooksul (nt fluoksetiin) pausi ravimite peab jätkuma kuni kaks kuud. MAOI ravi alustatakse tavaliselt madala annusega (15 mg feneltsiini või 10 mg tranüültsüpromiini) ja seejärel suurendatakse seda üks või kaks korda nädalas.

Arutatud võimalust jälgides MAO aktiivsus depressiooni kui ravitoime saavutatakse ainult siis olulist pärssimist ensüümi aktiivsust. Ärevuse ravis tekib vajadus selle tehnika järele väga harva. Paanikahäire MAOIs manustatakse tavaliselt 2-3 korda päevas, ja efektiivne annus fenelsiin 60.75 mg / päevas (umbes 1 mg / kg) ja tranüültsüpromiin - 20-30 mg / päevas.

Kui MAOI kasutamine on ebasoovitav, siis resistentsete juhtude korral kombineeritakse kaks anti-pangaagensi, mis võivad üksteise toime tugevda. Näiteks SSRI-de toime tugevdamiseks lisatakse bensodiasepiini või vastupidi. Tricyclic antidepressantide kombinatsiooni bensodiasepiinidega kasutatakse laialdaselt. Selle lähenemisviisi puuduseks on see, et iga ravimi kõrvaltoimed võivad üksteist võimendada. Lisaks sellele ei ole lõplikke tõendeid, mis kinnitavad selle lähenemise tõhusust. Enamiku kombinatsioonide (sh ühe psühhoteraapiaga ravimi kombinatsiooni jaoks) puhul ei ole randomiseeritud kliinilisi uuringuid läbi viidud, mis kinnitab nende eelist monoteraapia suhtes. Ravimite kombinatsiooniga tuleb hoolikalt jälgida ravimite vältimist, mille koostoime võib põhjustada ohtlikke tagajärgi (nt SSRI-d ja MAO-sid). Kombineeritud ravi korral võib kasutada kolmanda ravimi ravimeid, sealhulgas antikonvulsante (kui esineb bipolaarse häire tunnuseid) või kaltsiumikanali antagoniste.

Kuigi üks neist skeemidest õnnestub enamikul patsientidel, on paanikahäiretel sageli krooniline või korduv kulg, nii et ravi peaks olema pikk. Pärast efekti saamist peab patsient jätkama ravimite kasutamist stabiilse annuse kasutamisel vähemalt 6 kuud. Kui patsient reageeris ravile kiiresti, siis on aasta jooksul ravimi tühistamise katse õigustatud. Kui patsiendi seisund oli raskendatud, siis on vaja pikemat ravi. Soovitav on aeglane annuse vähendamine praktiliselt kõigile ravimitele, et vältida võõrutusnähte. Esialgsete andmete kohaselt võib abipersonali psühhoteraapia hõlbustada annuse vähendamise protseduuri patsientidel, kes on seda või mõnda paranemist juba pikka aega kasutanud.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]