Paks-raku aneemia: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Sirprakuline aneemia (hemoglobinopaatiaga) on krooniline hemolüütiline aneemia, esineb valdavalt must inimesed Ameerikas ja Aafrikas tõttu homosügootsete pärandist HbS. Crescent erütrotsüüdid blokeerivad kapillaare, põhjustades organite isheemiat. Perioodiliselt arenevad kriisid, millega kaasneb valu. Nakkuste tüsistused, luuüdi aplaasia, kopsu komplikatsioonid (äge respiratoorne sündroom) on iseloomulikud ägeda arenguga ja surmaga. Kõige tüüpilisem on normotsüütiline hemolüütiline aneemia. Diagnoosimiseks on vaja hemoglobiini elektroforeesi ja sirpjoonelise erütrotsüütide vormi demonstreerimist värvimata vere tilga. Kriiside ravi seisneb analgeetikumide ja hooldusravi määramises. Mõnikord on vajalik transfusioonravi. Vaktsineerimine bakteriaalsete infektsioonide vastu, antibiootikumide profülaktiline kasutamine ja nakkavate komplikatsioonide intensiivne ravi pikendab patsientide ellujäämist. Hüdroksüuurea vähendab kriiside esinemist.

Homosügootide (umbes 0,3% inimestest mustad) haiguseks on raske hemolüütiline aneemia, heterosügootse kujul (8-13% isikute mustad) aneemia ei näidata.

[1], [2], [3], [4]

Pathogenesis

Hemoglobiin S-glutamiinhape beeta-ahela 6. Asendis asendatakse valiiniga. Lahustuvus deoxygenated hemoglobiini S oluliselt väiksem deoxygenated hemoglobiini, mis viib moodustamine pooltahke geeli sirp ja erütrotsüütide deformatsiooni madala po ₂. Deformeeruda mitteelastsest erütrotsüüdid kinni vaskulaarse endoteeli ja ummistuse väiksemad arterioolide ja kapillaaride, mis viib isheemia. Erütrotsüütide venoossed agregaadid soodustavad tromboosi arengut. Kuna poolkuu erütrotsüüdid on suurendanud õnnetust, põhjustab anumate mehaaniline vigastus hemolüüsi. Krooniline kompenseeriv luuüdi hüperplaasia põhjustab luude deformeerumist.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Sümptomid sirprakuline aneemia

Ägedad ägenemised (kriisid) tekivad perioodiliselt, sageli ilma nähtava põhjuseta. Mõnel juhul suurendab kehatemperatuur, viirusnakkus, kohalik trauma haiguse ägenemist. Kõige sagedasem haiguse ägenemise tüüp on valulik kriis, mis on põhjustatud isheemiatest ja luude südameatakist, kuid see võib esineda ka põrnas, kopsudes ja neerudes. Aplastiline kriis esineb luuüdi erütropoeesi aeglustumisel ägeda infektsiooni (eriti viirusnakkuse) korral, kui akuutne erütroblastopenia võib ilmneda.

Enamik sümptomeid ilmneb homosügootides ja on tingitud aneemiatest ja anuma oklusioonist, mis põhjustab koeisheemiat ja südameatakki. Aneemia on tavaliselt raske, kuid patsientide seas on see väga erinev. Tüüpilised ilmingud on kerge ikterus ja kõhupuhitus.

Patsiendid võivad olla halvasti arenenud ja neil on sageli suhteliselt lühike keha pikkade jäsemetega ja "torni" kuju kolju. Hepatosplenomegaalia on tüüpiline lastele, kuid sagedaste südameinfarktude ja järgnevate fibrootiliste muutuste (autosplenektoomia) tõttu on täiskasvanute põrn tavaliselt väga väike. Sageli on märgatav kardiomegaalia ja süstoolse väljutusmüra, samuti südame rütmihäired ja küünarvarre kroonilised haavandid.

Valulised kriisid põhjustavad tugevat valu torukujuliste luude (nt sääreluu), käte, käte ja jalgade ("pintsli-stopp") sündroom, liigesed. Tavaliselt esineb reieluu hemartroos ja nekroos. Raske kõhuvalu võib areneda koos iiveldusega või ilma ja kui need on põhjustatud sirpjarakkadest erütrotsüütidest, millega tavaliselt kaasneb valu seljas või liigeses. Lastel võib aneemia halvendada põrna kaudu sirpjarakkade erütrotsüütide ägedat hävitamist.

Mürovaskulaarse oklusiooni põhjustav äge "rindkere" sündroom on peamine surmapõhjus ja esineb 10% patsientidest. See sündmus esineb igas vanuses, kuid see on lastele kõige tüüpilisem. Kirjeldab äkilist palavikku, valu rindkeres ja kopsuinfiltraatide esinemist. Infiltreeruvad alumised läätsed, 1/3 juhul mõlemalt poolt, ja sellega võib kaasneda pleuraefusioon. Seejärel võib tekkida bakteriaalne kopsupõletik, kiiresti arenev hüpoksemia. Korduvad episoodid soodustavad kroonilise pulmonaalse hüpertensiooni tekkimist.

Priapism on tõsine komplikatsioon, mis võib põhjustada erektsioonihäireid ja on noorematel meestel sagedasem. On võimalik arendada isheemilisi insuldi ja kesknärvisüsteemi vaskulaarseid kahjustusi.

Kui heterosügootne vorm (HbAS) ei arenda hemolüüsi, valu-kriisid või trombootilisi komplikatsioone, välja arvatud võimalikud hüpoksilised seisundid (näiteks mägede ronimisel). Rabdomüolüüs ja äkksurm võib tekkida väljendunud füüsilise koormuse perioodil. Uriini (hypostenuria) kontsentreerumise võime häired on tüüpiline komplikatsioon. Poolhaaval võib tekkida ühepoolne hematuria (teadmata loodus ja tavaliselt vasakpoolne neer). Mõnikord diagnoositakse neerude papillaarenekroos, kuid see on pigem iseloomulik homosügootidele.

Tüsistused ja tagajärjed

Hiljutised komplikatsioonid ilmnevad kasvu ja arengu pidurdumisel. Samuti on suurenenud tundlikkus infektsioonide, eriti pneumokoki ja salmonelloosi suhtes (sealhulgas Salmonella põhjustatud osteomüeliit ). Need nakkused on eriti tüüpilised varases lapsepõlves ja võivad olla surmavad. Muud komplikatsioonid võivad hõlmata reieorääri avaskulaarset nekroosi, neerude kontsentratsioonifunktsiooni, neerupuudulikkuse ja kopsufibroosi kahjustamist.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostika sirprakuline aneemia

Patsiendid, kellel on perekonna ajalugu, kuid ilma haiguse tunnusteta, skriinitakse kiirtestiga, mis sõltub HbS-i erinevast lahustuvusest.

Patsiendid, kellel sümptomitega haiguse või selle tüsistuste (nt kängumine, äge seletamatu valud luudes aseptilise nekroosi reieluupea) ja mustad koos normotsütaarne aneemia (eriti juuresolekul hemolüüs) vajaval laboratoorsed uuringud hemolüütiline aneemia, hemoglobiin elektroforees ja uuringu erütrotsüüdid sirpjukindluse olemasolu jaoks. Arvu punaste vereliblede on tavaliselt umbes 2-3 miljonit liitrini võrdeline hemoglobiin, tavaliselt mingi normocytes (kaasas microcytes soovitada kohalolekul-thalassemia). Vere avastatakse sageli tuumaga erütrotsüüdid, retikulotsütoos> 10%. Leukotsüüdid on tõhustatud, sageli nihe vasakule kriisi ajal või bakteriaalne infektsioon. Trombotsüütide arv suureneb tavaliselt. Bilirubiini sageli ka tavalisest kõrgem (nt 34-68 mol / l), uriin sisaldab urobilinogeen. Kuivatatud värvitud äigepreparaatide võib sisaldada ainult väike kogus sirp erütrotsüüdid (sirbikujulist teravate otstega või venitatud). Patognoomilise kriteeriumiks kõik S-hemoglobinopaatiatega kumerus on ka värvimata veretilga, mis kaitsevad kuivamist või töödeldi säilitades reagendiga (näiteks, naatriummetabisulfit). Camberi võib olla põhjustatud ka pinge alanemisel O ₂. Sellised seisundid sulgemisefekti veretilga alusel katteklaasil õli geeliks.

Luuüdi uurimisel vajadusel diferentsiaaldiagnoosimist teiste anemias näitab hüperplaasia domineerimisega normoblasts kui Kriiside või raskete infektsioonide võib määrata aplaasia. ESR-i mõõtmine, et välistada teiste haiguste (näiteks noorukite reumatoidartriit, mis põhjustab valu kätes ja jalgades), on madal. Luuradiograafia juhusliku avastamise võib tuvastada diplopiliste ruumide laienemine kolju luudesse, mille struktuur on "päikesekiirgus". Torukujulistes kondades tuvastatakse tihti kortikaalkihi hõrenemine, ebaühtlane tihedus ja uued luukoosmed medulla kanalis.

Homosügootne seisund eristub teistest sirpikujulistest hemoglobinopaatiatest, tuvastades elektroforeesi ajal ainult HbS-d, mille muutuv kogus HbF-sid. Heterosügootne vorm määratakse elektroforeesi käigus HbA-ga rohkem kui HbS tuvastamisel. HbS tuleb eristada teistest hemoglobiinidest, millel on sarnane elektroforeesi struktuur, avaldades punavereliblede patognomoonilist morfoloogiat. Diagnoosimine on oluline järgnevate geneetiliste uuringute jaoks. Prenataalse diagnoosi tundlikkus võib PCR-tehnoloogia abil oluliselt parandada.

Haigusperioodil tekkinud sirprakulise aneemiaga patsientidel, millega kaasneb valu, palavik, infektsiooni sümptomid, loetakse aplastilise kriisi tekkimise võimaluseks hemoglobiini uuringud ja retikulotsüüdid. Rindkerevalu ja hingamisraskustega patsientidel kaalutakse ägeda rindkere sündroomi ja kopsuemboolia tekkimise võimalust; on vaja läbi viia kopsuuring ja hinnata arteriaalse hapnikuga varustamist. Hüpokseemia või infiltratsioonide esinemine kopsuradiograafias näitab ägeda "rindkere" sündroomi või kopsupõletiku tekkimist. Hüpokkeemiaga, kui kopsudes infiltreerub, peaks kaaluma kopsuarteri emboolia tekkimist. Palaviku, infektsiooni või ägeda rindkere sündroomiga patsientidel viiakse läbi põllukultuurid ja muud asjakohased diagnostilised testid. Seletamatu hematuriaga, isegi kui patsiendil ei ole kahtlust, et on sirprakuline aneemia, tuleks kaaluda selle haiguse tekkimist.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Ravi sirprakuline aneemia

Sirprakulise aneemia raviks ei ole tõhusaid ravimeid, splenektoomia on samuti ebaefektiivne. Tüsistuste korral viiakse läbi sümptomaatiline ravi. Kriisi ajal on välja kirjutatud valuvaigistid, võib-olla ka opioidid. Morfiini pidev intravenoosne manustamine on efektiivne ja ohutu meetod; samal ajal tuleb vältida meperidiini määramist. Ehkki dehüdratsioon aitab kaasa haiguse arengule ja võib põhjustada kriisi, on ka hüperhüdratatsiooni efektiivsus ebaselge. Sellest hoolimata on haiguse ravi aluseks normaalse intravaskulaarse ruumala säilitamine. Kriisi ajal võib valu ja palavik kesta kuni 5 päeva.

Näidustusteks hospitaliseerimine kahtlusega tõsine (kaasa arvatud süsteemne) nakkuse, aplastiline kriisi, äge "rindkere" sündroom, püsiva valu või vereülekannete vajadust. Patsiendid, kellel kahtlustatakse raske bakteriaalnakkus või äge "rindkere" sündroom nõuab viivitamatut nimetamise kohta laia spektriga antibiootikume.

Sirprakulise aneemia korral on näidustatud transfusioonravi, kuid enamikul juhtudel on selle efektiivsus väike. Siiski pikaajalise vereülekannet on kordumise vältimiseks peaaju tromboos, eriti lastel alla 18 eluaasta. Transfusioon on näidatud ka hemoglobiiniga alla 50 g / l. Erilist näidustused on vaja taastada veremahtu (nt ägeda sidumise põrnas), aplastiline kriiside kardiopulmonaarset sündroom (näiteks ebapiisavat väljutuse, hüpoksia koos PO ₂ <65 mm Hg. V.), Enne operatsiooni priapismi eluohtlikke seisundid, mida saab parandada, suurendades kudede hapnikuga (näiteks sepsis, rasked infektsioonid, äge rindkere sündroom insuldi, ägeda isheemia). Trasnfuzionnaya ravi on ebaefektiivne tüsistusteta valukriiside, kuid see võib katkestada tsükli alguses tihe valus kriis. Transfusioon võib olla näidustatud raseduse ajal.

Ülekandmisel osaline asendamine üldiselt eelistatakse kui tavalised transfusiooni, kui on olemas vajadus pika ülekandmisest. Osaliselt asendatud üleminekud vähendavad raua akumuleerumist või suurendavad vere viskoossust. Neid täiskasvanutel järgmiselt: 500 ml exfusion toodang, verelaboris infuziruya 300 ml füsioloogilist lahust, 500 ml järgmist eksfuziruyut poolt verelaboris ja seejärel immutatud 4-5 annuseks RBC. Hematokriti tuleks hoida vähem kui 46% ja HbS alla 60%.

Pikaajalise ravi korral on vajalik vaktsineerimine pneumokoki, Haemophilus influenzae ja meningokoki infektsioonide vastu, varajane diagnoosimine ja tõsiste bakteriaalsete infektsioonide ravi; antibiootikumide ennetav manustamine, sealhulgas pikaajaline profülaktika penitsilliini ravimitega vanuses 4 kuud kuni 6 aastat, mis vähendab suremust, eriti lapsepõlves.

Sageli manustatakse foolhapet 1 mg päevas sees. Hüdroksüuureat suurendab tase lootehemoglobiini, vähendades seeläbi kumerus, vähendab sagedust valukriiside (50%) ja vähendab ägedat "rindkere" sündroom ning vajadust vereülekannet. Hüdroksüuurea annus varieerub ja valitakse HbF taseme tõstmiseks. Hüdroksüuurea võib olla efektiivsem kombinatsioonis erütropoetiiniga (nt 40 000-60 000 ühikut nädalas).

Tüvirakkude siirdamise abil saab väikest arvu patsiente ravida, kuid selle ravimeetodi korral on letaalsus 5-10%, seetõttu ei leitud seda meetodit laialdaselt. Geeniteraapia võib olla häid väljavaateid.

Prognoos

Homosügootsete patsientide keskmine oodatav eluiga püsib stabiilselt üle 50 aasta. Kõige sagedasemad surmapõhjused on akuutne "rindkere" sündroom, interaktiivsed infektsioonid, kopsuemboolia, elutähtsate elundite südamega sümptomid ja neerupuudulikkus.

[29], [30], [31]