Pankreatektoomia: kõhunäärme eemaldamine

Pankreatektoomia on kõhunäärme osaline või täielik kirurgiline eemaldamine. See üldmõiste hõlmab mitmeid protseduure: pankreatoduodenektoomia (Whippi protseduur), distaalne pankreatektoomia, tsentraalne resektsioon ja täielik pankreatektoomia põrna säilitamisega või ilma. Operatsiooni eesmärk on kasvaja täielik eemaldamine, kroonilise pankreatiidi tüsistuste kõrvaldamine või tüsistuste ravimine, mis ei allu konservatiivsele ravile.

Resektsioonimahu valiku määravad protsessi asukoht, ulatus, patsiendi seisund ja kirurgiline eesmärk: palliatiivne või radikaalne. Tehniliselt keerukad sekkumised nõuavad täpset planeerimist: veresoonte struktuuride visualiseerimist, maksa ja neerude funktsiooni hindamist ning seedetrakti rekonstrueerimise arutamist. [1]

Pankreatektoomiat tehakse onkoloogilises praktikas kõhunäärme pea pahaloomuliste kasvajate, keha ja saba piiratud kasvajate, kroonilise ravile allumatu pankreatiidi korral, millega kaasneb refraktaarne valu, ning trauma või nekroosi tüsistuste korral, mis vajavad resektsiooni. Protseduuri läbiviimise otsuse teeb multidistsiplinaarne komisjon. [2]

Operatsiooniga kaasneb kõrge postoperatiivsete tüsistuste määr ja see nõuab spetsialiseeritud keskust, kus töötab kirurgide, anestesioloogide ja postoperatiivse rehabilitatsiooni spetsialistide meeskond. Operatsioonide tsentraliseerimine ja keskuse kogemused parandavad tulemusi. [3]

Näidustused ja vastunäidustused - kuidas patsienti valida

Peamised näidustused jagunevad onkoloogilisteks ja mitteonkoloogilisteks. Onkoloogiliste näidustuste hulka kuuluvad pea, keha ja saba resekteeritavad kasvajad ilma kaugete metastaasideta ja radikaalse lümfisõlmede dissektsiooni võimalusega. Mitteonkoloogiliste näidustuste hulka kuuluvad keeruline krooniline pankreatiit, keeruline nekrotiseeriv pankrease nekroos ja pankrease tsüstilised kahjustused, mille näidustused on resektsioon. [4]

Vastunäidustuste hulka kuuluvad olulised kaasuvad haigused, raskelt halvenenud üldine tervislik seisund, mitmed kauged vähi metastaasid ja kontrollimatu raske maksa- või neerupuudulikkus. Sekkumisotsuse langetamiseks on vaja iga üksikjuhu puhul hinnata riski ja kasu suhet. [5]

Onkoloogilise patoloogia korral on oluline preoperatiivne staadiumi määramine: kontrastainega kompuutertomograafia või mitmefaasiline kompuutertomograafia; veresoonte interaktsiooni kahtluse korral kompuutertomograafia angiograafia; ja vajadusel multidistsiplinaarne konsultatsioon veresoontekirurgiga. Mõnel juhul on enne resektsiooni proovimist näidustatud neoadjuvantne keemiaravi. [6]

Ohutuse võti on eesmärgiga sobiv raviplaan: radikaalne onkoteraapia või palliatiivne resektsioon elukvaliteedi parandamiseks. Enne operatsiooni arutatakse võimalikku vajadust veresoonte rekonstruktsiooni, vereülekannete ja operatsioonijärgse toe järele. [7]

Kirurgilised võimalused ja tehnilised omadused

Pankreatoduodenektoomia on peakasvajate standardprotseduur. See hõlmab pankrease pea, kaksteistsõrmiksoole, osa ühisest sapijuhast ja vajadusel ka osa maost eemaldamist, millele järgneb seedetrakti rekonstrueerimine. Tehniline keerukus on seotud pankreatoenteroanastomoosi ja verevarustusega. [8]

Distaalne pankreatektoomia on näidustatud kehas ja sabas paiknevate kasvajate korral ning seda tehakse enamasti põrna säilitamise või eemaldamisega, olenevalt kahjustusest. Tsentraalset osalist resektsiooni kasutatakse healoomuliste või madala astme kasvajate korral, kui on oluline säilitada järelejäänud elundikude. [9]

Täielik pankreatektoomia on viimane abinõu multifokaalsete kahjustuste või ravimatu pankrease nekroosi korral; see tagab patoloogilise fookuse likvideerimise, kuid sellega kaasneb täielik endokriinne ja eksokriinne puudulikkus ning see nõuab elukestvat asendusravi. Otsus tehakse pärast põhjalikku arutelu patsiendiga. [10]

Viimastel aastatel on minimaalselt invasiivsete lähenemisviiside, näiteks laparoskoopilise ja robotiga assisteeritud pankreatektoomia, roll kasvanud. Nende eeliste hulka kuuluvad vähenenud verekaotus ja lühem haiglas viibimine võrreldavate onkoloogiliste tulemustega, eeldusel, et meeskonnal on kogemusi. Komplekssete veresoonte rekonstruktsioonide puhul jääb avatud juurdepääs standardiks. [11]

Peamised operatsioonijärgsed tüsistused ja nende ravi põhimõtted

Kõige sagedasemad ja kliiniliselt olulisemad tüsistused on postoperatiivne pankrease fistul, pankreatektoomiajärgne verejooks, mao tühjenemise aeglustumine ning haava ja kõhuõõne nakkuslikud tüsistused. Piisav diagnostiline taktika ja varajane sekkumine vähendavad suremust ja haiglas viibimise pikkust. [12]

Postoperatiivne pankrease fistul on defineeritud kui vedeliku leke drenaažisüsteemist, mille amülaasi aktiivsus on üle 3 korra üle normi ülempiiri ja millega kaasnevad kliiniliselt olulised ilmingud. See definitsioon ja klassifikatsioon moodustavad kaasaegsete diagnostika- ja ravialgoritmide aluse. Kergeid fistuleid ravitakse konservatiivselt, rasked fistulid aga vajavad endoskoopilist või radioloogilist sekkumist ja mõnikord ka kirurgilist sekkumist. [13]

Pankreatektoomiajärgne verejooks vajab kiiret diferentseerimist verejooksu tekkimise aja ja koha põhjal ning see võib vajada endoskoopilist või angiograafilist emboliseerimist, kordusoperatsiooni või kombineeritud lähenemist. ISGPS on välja pakkunud standardiseeritud klassifikatsiooni, mida kasutatakse kliiniliselt ravistrateegia määramiseks. [14]

Mao hilinenud tühjenemist ravitakse konservatiivselt ja vajadusel endoskoopiliste või kirurgiliste meetoditega. Infektsioone ravitakse mikrobioloogiliste testide tulemuste põhjal, võttes arvesse asukohta ja raskusastet. Põhjalik ravi hõlmab toitumise kohandamist, glükeemilist kontrolli ja asendusravi eksokriinse või endokriinse puudulikkuse korral. [15]

Tüsistuste ennetamine ja operatsioonijärgse taastusravi põhimõtted

Ennetusmeetmete hulka kuuluvad hoolikas pankreatoenteroanastomoosi tehnika, piisav hemostaas, suletud drenaažide kasutamine ja varajaste mobiliseerimisprotokollide kasutuselevõtt. Varajane elustamine ja vedeliku tarbimise juhtimine vähendavad trombemboolia ja vedeliku ülekoormuse riski. [16]

Kiire taastumise programmid (ERAS) on näidanud, et need vähendavad haiglas viibimise aega ja parandavad funktsionaalset taastumist pärast pankreatektoomiat. ERAS-i elementide – premedikatsiooni, toitumisseisundi optimeerimise, lühikeste paastuperioodide ja varajase enteraalse toitmise – range rakendamine mõjutab tulemust positiivselt. [17]

Kogenud keskustes rakendatavad minimaalselt invasiivsed meetodid on seotud väiksema verekaotuse ja lühema haiglas viibimisega, kuid nõuavad väljaõpet ja ohutusstandardite järgimist. Operatsioonide tsentraliseerimine spetsialiseeritud keskustes suurendab „õpikutulemuste” määra ja vähendab tüsistusi. [18]

Väljakirjutamisjärgne plaan hõlmab laboratoorsete parameetrite jälgimist, kõhunäärme funktsiooni varajast hindamist, kõhunäärme ensüümide asendusravi programmi eksokriinse puudulikkuse korral ja endokriinset jälgimist postoperatiivse suhkurtõve korral. Konsultatsioon dietoloogi ja endokrinoloogiga on hädavajalik. [19]

Praktilised algoritmid kliiniku jaoks - lühike ja asjakohane

1. Preoperatiivne ettevalmistus: täielik visualiseerimine, maksa- ja neerufunktsiooni hindamine, toitumisseisundi korrigeerimine, vereülekandevõimaluste pakkumine. [20]
2. Intraoperatiivselt: verekaotuse minimeerimine, pankrease serva usaldusväärne rekonstrueerimine, dreenide paigaldamine vastavalt näidustustele. [21]
3. Postoperatiivne periood: jälgimine vastavalt eelnevalt kindlaksmääratud näitajatele, enteraalse toitmise varajane alustamine, tegevuste algoritm fistuli või verejooksu kahtluse korral. [22]
4. Väljakirjutamine ja järelkontroll: ensüümide asendamise plaan, glükoositaseme kontroll, rehabilitatsioon ja rutiinsete läbivaatuste ajastus. [23]

Lauad

Tabel 1. Pankreatektoomia võimalused ja peamised näidustused

Valik	Peamised näidustused
Pankreatoduodenektoomia	Glansi resekteeritavad kasvajad, mõned perivampillaarvööndi kasvajad
Distaalne pankreatektoomia	Keha ja saba kasvajad, pahaloomulisuse riskiga tsüstid
Tsentraalne pankreatektoomia	Keha healoomulised lokaalsed kasvajad, kui soovitakse elundit säilitada
Täielik pankreatektoomia	Multifokaalsed kahjustused, refraktaarne nekroos, raske krooniline pankreatiit

Tabel 2. Lähenemisviiside võrdlus – avatud versus minimaalselt invasiivne

Parameeter	Avatud kirurgia	Laparoskoopiline või robot-assisteeritud
Verekaotus	Reeglina kõrgem	Kogemusega sagedamini madalam
Tööaeg	Kogemusega võib see lühemaks minna.	Pikem, kui oskused arenevad
Haiglaravi kestus	Pikem	Õige kasutamise korral lühem
Näidustused	Komplekssed veresoonte rekonstruktsioonid	Sobib lokaliseeritud resektsioonideks meeskonnatöö kogemusega

Tabel 3. Peamised postoperatiivsed tüsistused ja ravijuhised

Tüsistus	Märk	Peamised meetmed
Pankrease fistul	Amülaasiga drenaaživedelik > 3 × normaalne	Konservatiivne ravi, antibiootikumid, vajadusel endoskoopiline puhastamine
Pankrea eemaldamise järgne verejooks	Hemoglobiini järsk langus, hemodünaamiline ebastabiilsus	Angiograafiline emboliseerimine, ebaefektiivsuse korral korduvoperatsioon
Mao tühjenemise aeglustumine	Iiveldus, oksendamine, hilinenud söötmine	Konservatiivne ravi, prokineetika, endoskoopia vastavalt näidustustele
Infektsioonid	Palavik, leukotsüütide muutused	Mikrobioloogiline kultuur, antibakteriaalne ravi vastavalt tundlikkusele

Tabel 4. ISGPS – peamised definitsioonid

Kontseptsioon	Kriteerium
Postoperatiivne pankrease fistul	Vedeliku väljavool amülaasiga > 3 × normaalne pluss kliiniliselt olulised tunnused
Pankrea eemaldamise järgne verejooks	Määratakse algusaja, asukoha ja raskusastme järgi

Tabel 5. ERAS-programmi elemendid pankreatektoomia korral

Element	Soovitus
Preoperatiivne toitumise optimeerimine	Valgu- ja kaloripuuduse korrigeerimine
Paastuperioodi minimeerimine	Selgesõnaline luba enne operatsiooni vedelike ja süsivesikute tarbimiseks
Valu kontroll	Multimodaalne analgeesia, epiduraalne, kui on näidustatud
Varajane enteraalne toitumine	Alustage esimese 24–48 tunni jooksul, kui talutav

Tabel 6. Kasulikud koodid dokumenteerimiseks

Klassifikatsioon	Kood
RHK-10	C25 - Kõhunäärme pahaloomulised kasvajad
ICD-10 (healoomulised ja tsüstid)	D13.7 - Kõhunäärme healoomulised kasvajad

Kokkuvõte

Pankreatektoomia on endiselt tehniliselt keeruline protseduur, millel on suur tüsistuste risk ja mis nõuab multidistsiplinaarset lähenemist. Protseduuride tsentraliseerimine ja kaasaegsete protokollide, sealhulgas ERAS-i ja ISGPS-i standardite järgimine vähendab riski ning parandab funktsionaalseid ja onkoloogilisi tulemusi. Ulatus ja tehnika valiku määravad kirurgiline eesmärk, kaasuvate haiguste esinemine ja keskuse kogemus. [24]