Mucoceles of the sinuses: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Paranasaalsete siinuste mukotseel on ühe paranasaalse siinuse ainulaadne kinnipidamissakkulaarne tsüst, mis tekib ninaerituskanali hävimise ja limaskestade ning hüaliinsete eritiste kogunemise tagajärjel siinusesse, samuti epiteeli ketenduse elementide tagajärjel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Ninakõrvalurgete mukotseele on haruldane haigus, mis esineb nii naistel kui ka meestel, viimastel sagedamini 15–25 aasta vanuselt. Väga harva esineb ninakõrvalurgete mukotseele alla 10-aastastel ja üle 45-aastastel inimestel. Kõige sagedamini lokaliseerub ninakõrvalurgete mukotseele otsmikuurges, seejärel sõelaluu labürindis või nende vahelisel piiril, mis sageli viib "tsüsti" tungimiseni silmakoopasse, põhjustades eksoftalmot – see asjaolu selgitab selle sagedast avastamist silmaarsti poolt. Väga harva lokaliseerub mukotseele kiilu- ja ülalõualuuurgetes. Kuid hammaste tsüstid lokaliseeruvad sageli viimastes.

Põhjused sinus mucocele

Paranasaalsete siinuste mukotseele ilmsed põhjused on erituskanalite ummistus, mis tekib kas põletikulise protsessi, osteoomi mõju või trauma tagajärgede tagajärjel. Soodustavateks teguriteks võivad olla mitmesugused näoluustiku, sealhulgas paranasaalsete siinuste arengu anomaaliad. Siinuse drenaažifunktsiooni puudumine ja lima ning selle lagunemisproduktide kogunemine sinna, hapnikukeskkonna puudumine, mis on nii vajalik siinuse limaskesta ja selle näärmeelementide normaalseks toimimiseks, viib toksiliste omadustega kataboliitide moodustumiseni, suurendades osteoklastide aktiivsust ja ärritades VNS-i närvilõpmeid, mis omakorda suurendab lima näärmete aktiivsust ja põhjustab suurenenud sekretsiooni. Tekkiv nõiaring aitab kaasa mukotseele kroonilise aseptilise põletiku ja selle nakkuse tekkele - siinuse ägeda empüeemi tekkele. Seega põhjustab siinuse limaskesta ja selle näärmete elementide jääkainete järkjärguline kogunemine rõhu suurenemist selle limaskestale ja luuseintele, nende atroofiat, hõrenemist ja erosiooni teket, mille kaudu mukotseel tungib külgnevatesse õõnsustesse ja anatoomilistesse moodustistesse.

Pathogenesis

Paranasaalsete siinuste mukotseele patogenees. Paranasaalsete siinuste mukotseele patogeneesis on erinevad autorid käsitlenud selle esinemise erinevaid "teooriaid":

1. "Mononäärmeteooria" selgitab mukotseeli esinemist ühe lima näärme blokeerimisega, mille tulemuseks on selle laienemine, epiteelikihi vohamine ja limakoti moodustumine;
2. "Morfogeneetiline teooria" apelleerib etmoidse labürindi rakkude arengu kaasasündinud häiretele analoogia põhjal odontogeensete tsüstidega;
3. "Kompressiooniteooria" soosib erituskanalite banaalset blokeerimist, agressiivse mukotseeli sisu moodustumist ja osteoklastide aktiveerimist, mis viib luude hävimiseni.

Paranasaalsete siinuste mukotseeli patoloogiline anatoomia. Histoloogilised uuringud on näidanud, et mukotseeli moodustumise tulemusena muutub ripsjas sammasepiteel mitmekihiliseks lameepiteeliks, millel puudub ripsaaparaat. Kui tsüstiline moodustis väljub siinusest ümbritsevatesse pehmetesse kudedesse, on selle membraan väljastpoolt kaetud kiulise kihiga. Mukotseeli sisu on viskoosse želatiinitaolise konsistentsiga, kollakasvalge värvusega, aseptiline ja lõhnatu. Luuseinad atroofeeruvad ja muutuvad õhemaks, omandades pärgamentpaberi välimuse, seejärel resorbeeruvad, moodustades defekti. Luukoes on ülekaalus osteoklastid.

Sümptomid sinus mucocele

Paranasaalsete siinuste mukotseeli areng on väga aeglane ja läbib kolm perioodi:

1. latentne periood;
2. eksterritorialiseerumise periood, st tsüsti väljumine siinusest kaugemale;
3. tüsistuste periood.

Latentne periood on täiesti asümptomaatiline, ilma subjektiivsete või objektiivsete tunnusteta. Harvadel juhtudel ilmneb perioodiline ühepoolne rinorröa, mis on põhjustatud otsmikukanali ajutisest avanemisest või tsüsti lima sisu läbimurdest läbi avade, mis ühendavad etmoidse labürindi rakke ninaõõnega. Kui tsüst nakatub sel perioodil, võtab kliiniline kulg tavalise ägeda mädase sinusiidi kulgu.

Eksterritorialiseerumise perioodi iseloomustavad subjektiivsed ja objektiivsed sümptomid. Mukotseeli frontaalse lokaliseerumise korral esinevad kõige sagedamini mitmesugused silmasümptomid, kuna selle lokaliseerimise korral langeb tsüst valdaval enamusel juhtudest silmakoopa. Sellisel juhul märkavad patsient ja tema ümber olevad inimesed silmakoopa ülemise sisemise piirkonna turset, mille järel mõne aja pärast ilmneb diploopia, mis näitab mukotseeli kokkusuruvat mõju silmamunale. Kui tsüst levib silmamuna tagumisse poolusesse, tekib surve nägemisnärvidele, mis põhjustab nägemisteravuse langust ja selle silma perifeerse skotoomi teket. Kui tsüst levib ette ja alla, tekib pisarakanalite düsfunktsiooni tagajärjel pisaravool. Protsessi edasiarenedes tekib tsüstist tingitud kolmiknärvi esimese vegvi sensoorsete närvide kokkusurumise tagajärjel neuralgiline valu, mis võib kiirguda vastava poole silmakoopa, ülemisse lõualuusse ja hammastesse.

Tekkinud turse on sile ja tihe puudutades, luues mulje, nagu oleks see ümbritseva luuga üks tervik. Selle kohal oleva luu märkimisväärse hõrenemise korral on võimalik krepituse nähtus ning kui luus on tekkinud defekt, on selle servad ebaühtlased, lainelised ja väljapoole painutatud. Enamasti ei näita eesmine rinoskoopia mingeid muutusi. Mõnikord, tsüsti olulise allapoole suunatud prolapsi korral, võib keskmises ninakäigus näha normaalse limaskestaga kaetud turset, mis surub keskmist ninakonka ninavaheseina poole.

Tüsistuste perioodi iseloomustavad mitmesugused sekundaarsed patoloogilised ilmingud.

Diagnostika sinus mucocele

Latentse perioodi diagnoosi saab panna vaid juhuslikult kolju röntgenülesvõtte käigus, mis on tehtud mingil muul põhjusel. Sel perioodil avastatud muutused paranasaalsetes siinustes ei viita enamasti otseselt mukotseeli olemasolule; ainult kogenud radioloog saab kahtlustada mahulise protsessi olemasolu siinuses (kõige sagedamini otsmikusiinuses) selliste tunnuste järgi nagu selle täielik varjutus või ümara varju olemasolu, ebatavaliselt suur siinus, selle seinte hõrenemine ja hõrenemine ning vaheseina nihkumine mediaantasandist väljapoole. Mõnikord on sel perioodil kahjustatud siinuse kontuurid kustunud ja ebaselged. Mõnikord määratakse otsmikusiinuse allapoole nihkumine etmoidluu labürindi piirkonda. Kõiki neid tunnuseid ei pruugita aga arvesse võtta, kui röntgenülesvõtte eesmärk on näiteks kolju sisu uurimine, ja neid võib tõlgendada kui "normi individuaalset varianti", eriti kui täheldatakse neuroloogilisi sümptomeid, mis viitavad ajuhaigusele, mis juhivad arsti tähelepanu ninaõõne seisundi hindamiselt kõrvale.

Mukotseeli eksterritorialiseerumise perioodil, tuginedes ainult ülalkirjeldatud tunnustele, võib "mukotseeli" diagnoos ilmneda ainult ühe olemasoleva haiguse versioonina. Teiste versioonide hulgas ei ole välistatud primaarse kaasasündinud silmakoopa tsüsti, näiteks dermoidtsüsti, meningotseeli, entsefalocele'i või mõne kasvaja olemasolu. Sellisel juhul saab lõpliku diagnoosi (mitte alati!) panna ainult röntgenuuringu (KT, MRT) tulemusena.

Valdaval enamusel otsmikusiinuse mukotseeli juhtudest tekivad silmakoopa supermediaalses nurgas ja selle ülemises seinas destruktiivsed luumuutused, mis radiograafiliselt avalduvad siinusest kaugemale ulatuva homogeense ovaalse varju olemasoluna, mille siledad kontuurid on siledad, silmakoopa kontuuride katkemise ja luu hävimise (luukoe resorptsiooni) näol pisaraluu piirkonnas. Samal ajal võib tsüst tungida etmoidse labürindi eesmistesse rakkudesse ja, hävitades ülalõuaurke siinuse ülemise seina mediaalse osa, tungida sellesse siinusesse.

Kõige sagedamini ulatub kiiluluu labürindi mukotseel aga silmakoopa suunas, pigistades sinna paberplaadi ja hävitades selle luu. Kiiluluu mukotseeli lokaliseerumine kiiluluu siinuses simuleerib oma kliinilistes ilmingutes nägemishäirete osas enamasti koljualuse või kiiluluu labürindi kasvajat või tsüstilist arahnoidiiti nägemisnärvi kiasmi piirkonnas. Sellisel juhul võimaldab põhjalik röntgenuuring (sh kompuutertomograafia) või magnetresonantstomograafia (MRI) panna mukotseeli lõpliku diagnoosi. Radioloogiliselt avaldub kiiluluu siinuse mukotseel siinuse mahu suurenemise, homogeense varju olemasolu, resorptsioonikollete ja siinuse seinte, sealhulgas vaheseina hõrenemise näol.

Diferentseeritud diagnoos

Osteoomi diferentsiaaldiagnostikat tehakse mukotseeli eksterritorialiseerumise algstaadiumis, kui viimane on veel kaetud õhukese pehmenenud luukihiga, mis on pigistunud silmakoopa, sõelaluu labürindi või ülalõuaurkevalu sisse. Selles staadiumis tuleks mukotseeli eristada ka osteosarkoomist, süüfilisest osteoperiostiidist või igemepõletikust, mis lokaliseeruvad peamiselt selles piirkonnas. Mukotseeli eksterritorialiseerumise perioodil eristatakse seda kaasasündinud silmakoopa tsüstist, näiteks dermoidtsüstist või mukotseelist ja entsefalotseelist, mis lokaliseeruvad samades kohtades, kus mukotseel tavaliselt avaldub.

Meningotseele iseloomustab ajukelmete eendumine koljust väljapoole, moodustades songakoti, mis on täidetud tserebrospinaalvedelikuga. See kotike täitub seejärel järk-järgult ajuainega, moodustades entsefalotseele. Meningotseele asub tavaliselt keskjoonel, hõivates otsmiku-silmakoevahelise ruumi, mis eristab seda otsmikusaju mukotseelist. Radiograafiliselt on meningotseele visualiseeritud madala intensiivsusega varjuna ninajuurel. Vahetult pärast sündi tekkiv mukotseel deformeerib kasvades otsmiku-silmakoe-nina piirkonnas asuvat luukude, mistõttu supraorbitaal-frontaalprojektsioonis tehtud röntgenülesvõtetel on silmakoe vaheline ruum visualiseeritud oluliselt laienenuna. Oma lokaliseerimise tõttu katab mukotseel silmakoopa supermediaalseid kontuure, deformeerib selle seinu ning lükkab silmamuna ette, alla ja küljele, põhjustades seeläbi eksoftalmot ja diploopiat. Frontaal-ninaprojektsioonis on songaava röntgenülesvõttel oluliselt laienenud dehissentsina, millel on silutud kontuurid.

Mukotseeli tüsistused jagunevad põletikulisteks ja mehaanilisteks. Kui mukotseel nakatub, tekib püotseel, mille tulemusel muutub radiograafiline pilt: toimub olulisem luukahjustus, mis süveneb võrreldes eelmise nakatumata mukotseeliga. Lisaks võib põletikuline protsess levida külgnevatesse ninakõrvalkoobaste ja kudedesse, põhjustades empüeemi.

Mõnel juhul viib mukotselee mädanemine välise fistuli moodustumiseni, kõige sagedamini silmakoopa ülemise sisemise nurga piirkonnas. Kui luuerosioon toimub otsmikusoonuse tagumise seina piirkonnas, levib põletikuline protsess kolju eesmisse lohku, põhjustades korraga ühe või mitu koljusiseset tüsistust: ekstra- või subduraalabstsessi, mädase meningiidi või meningoentsefaliidi, ajuabstsessi või ülemise sagitaalse või kavernoosse siinuse tromboosi.

Mehaanilised tüsistused tekivad mukotseeli surve tõttu, mida see avaldab sellega otseselt kokkupuutuvatele anatoomilistele struktuuridele. Nende struktuuride kokkusurumine viib nende atroofiani ja degeneratsioonini (erosioonide teke luukoes, degeneratiivsed-düstroofsed muutused paranasaalsetes siinustes, veresoonte ahenemine koos vastavate struktuuride toitumise häirega, kolmiknärvi neuralgia jne) ning kasvava mukotseeli pidev surve silmamunale või pisaravoolu organitele viib nende nihkumiseni, deformatsioonini ja düsfunktsioonini (pisaravool, sekundaarne pisarate tsüstiit, diploopia, pisaravool jne). Nagu V. Racovenu (1964) märgib, viivad need mehaanilised tüsistused sageli silmakoopa abstsessi või flegmoni, panoftalmiidi jms tekkeni või kaasnevad nendega.

Ravi sinus mucocele

Mukotseele ravi on ainult kirurgiline. Tavaliselt soovitatakse pöördtransmissiooni (RO) teostada otsmikusoonel koos limaskesta täieliku kuretaažiga ja limakoti eemaldamisega, põhjendades seda lähenemist hirmuga, et limaskesta ülejäänud osad ja nende näärmeaparaat võivad viia mukotseele taastekkeni. Samuti on soovitatav luua otsmikusoonest ninaõõnde lai drenaaž otsmikusoonest kanali hävimise kohas. Kuid nagu mitmete kodumaiste ja välismaiste autorite kogemus on näidanud, ei õigusta otsmikusoonest ninaõõnde kirurgilise sekkumise liigne radikalism ennast. Piisab ainult sakkulaarse tsüsti moodustise eemaldamisest ja ninakõrvaloonest ninaõõnde laia ühenduskoha moodustamisest endonasaalse meetodi abil, samas kui ühelt poolt pole vaja ninakõrvaloonuse limaskesta täielikku kuretaaži, teiselt poolt on kohustuslik etmoidse labürindi endonasaalne avamine koos drenaaži ja postoperatiivse õõnsuse õhutamisega.

Kui mukotseel areneb ainult etmoidlabürindis ja prolapseerub ninaõõnde ilma otsmiku siinusesse ja eriti silmakoopasse tungimata, siis piirduvad nad etmoidlabürindi rakkude avamisega läbi bulla ethmoidalis'e, etmoidlabürindi rakkude võimalikult laialdase väljasõelumisega.

Kiilluu või ülalõualuu siinuse mukotseeli korral avatakse need tavapärasel viisil, limakott eemaldatakse limaskesta piiratud kraapimisega nendes kohtades, kust mukotseel pärineb, ja moodustatakse siinuse stabiilne drenaažiava.

Operatsioonijärgsel perioodil loputatakse siinust 2-3 nädala jooksul endonasaalselt antiseptiliste lahustega läbi äsja moodustunud anastomoosi. Mädaste tüsistuste ilmnemisel, olenevalt nende asukohast, levimusest ja kliinilise kulgu iseloomust, tehakse ulatuslik kirurgiline sekkumine vastavalt mädase kirurgia põhimõtetele.